R E V I S O R
D R . J U A N J O S E L O P E Z M A R T I N E Z M A C G
D R . J A V I E R P E R E Z G A R C I A R 4 C G
D R . O S C A R C A S T A Ñ E D A L E R M A R 2 C G
D R . H E C T O R V A L D E Z G R A J A L E S R 1 C G
CASO CLINICO
HOSPITAL REGIONAL “DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA”
FICHA DE IDENTIFICACION
RGD
6 meses de edad
Sexo femenino
Originario de Unión Zaragoza,Ocozocuatla
Religión séptimo día.
informante: madre
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre de 25 años, ama de casa G5, P5, A0, sin antecedentes de importancia.
Padre de 25 años campesino, sin escolaridad, sin antecedentes de importancia.
4 hermanos vivos aparentemente sanos
ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la gesta 5
Embarazo Normo evolutivo
40 SGD
Parto
Peso desconocido.
Talla desconocido.
APGAR desconocido
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación lactancia materna
Paciente que habita en casa propia, piso de tierra, con eliminación de excretas dranaje, agua de pozo, luz eléctrica
animales en casa (pollos).
Casa con dos cuartos, 7 habitantes.
Sin vacunas para la edad.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia a los dos meses de edad con crecimiento de perímetro abdominal progresivo, así como dolor ala movilización de paciente, el cual fue aumentando de manera progresiva, con disminución de la ingesta de alimentos, perdida de peso.
7 días previos al ingreso comienza con fiebre no cuantificada, constante, sin mejoría con paracetamol, así como exacerbación de dolor abdominal, con disminución del consumo de alimentos e ictericia. Motivo por lo que es traída a esta unidad
EXPLORACION FISICA DE INGRESO
Paciente alerta, con palidez de tegumentos, mucosas semihumedas con ruidos cardiacos de buena tonalidad y frecuencia, sin datos de dificultad respiratoria, con abdomen distendido, matidez a la percusión, con perístalsis presente, dolor a la palpación superficial y media generalizado de predominio hemiabdomen derecho, con masa palpable fosa iliaca derecha dolorosa, no movible, con extremidades integras.
LABORATORIOS DE INGRESO
Hb de 9.1, plaq: 477, leucos de 26330, neutros: 49%
TP 33, TTP 36
Na 137, k 3.9, Cl 101
PFH: PT5.6, alb:2.4, AST 298, ALT 240, FA 1380, GGT 998, BT 4.7, BD 3.8, BI 0.9
Gluc 72, BUN 4, creat: 0.4
PADECIMIENTO ACTUAL
Se decide intervención, con el DX pre quirúrgico de oclusión intestinal vs perforación intestinal
SV 60/30, FC 93, FR 29, T 35c
INTERVENCION QUIRURGICA
LAPE (04-09-13)
Encontrándose dilatación de colédoco en todo su trayecto de aproximadamente 15x15cm, dilatación del conducto cístico, necrosis y material purulento en porción intrapancreatica del colédoco. Desplazamiento de asas intestinales a hemiabdomenizquierdo
INTERVENCION QUIRURGICA
NOTA POSTQUIRUGICA
Qx realizada: colecistectomía, resección de quiste de colédoco, Derivación biliodigestiva con hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux
Sangrado:160ml
Tiempo quirurgico:320 min.
Se transfunden 2PG en el transquirurgico.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente con intubación endotraqueal y uso de aminas se transfiere a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Con signos vitales de fc 120, fr 28, ta 95/62, sat O2 100%, dxtx 136.
PADECIMIENTO ACTUAL
Evolución 05-10-13
SV fc 120, fr 28, ta 95-62, sat O2 100%, t 36c,
Reactiva con ventilador, uso de dobutamina, pupilas hiporeflexicas, taquicardia, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, distensión abdominal, con perístalsis ausente, penrose seroso gasto 220ml/24hrs, extremidades integras.
PADECIMIENTO ACTUAL
DX ACTUALES:
Choque séptico foco abdominal en remisión
Colecistectomía. Resección de quiste de colédoco, derivación biliodegistiva, colangitis
PADECIMIENTO ACTUAL
Actualmente con uso de aminas, pupilas normoreactivas, fontanela normotensa, sin ventilación mecánica, sin agregados pulmonares,ruidos cardiacos normales, con abdomen blando, perístalsis disminuida, no megalias palpables, herida quirúrgica afrontada sin datos de infección, no megalias palpables, penrose gasto de 40ml-seroso en 24hrs, uresis de 5ml-kg-hr, BT negativo de 31ml-24hrs.
SV fc 74, fr 25, ta 97-50, t 36.3
PADECIMIENTO ACTUAL
Labs de 15-10-13
HB de 18 , plaq: 31 mil, leucos de 19950mil, neutros 69.9%
PCR 4mg/dl
Na 138, k: 4.4, creat: 0.2, BUN 4, urea 8
PT: 6.5, Alb: 4.6, Fa: 175, BT 1, BD 0.6, BI: 0.4, GGT: 498, amilasa 30, lipasa 30.
Amilasa y lipasa por gasto del penrose: 30 y 600
LABORATORIALES
00.5
11.5
22.5
33.5
44.5
5
03
/10
/20
13
04
/10
/20
13
05
/10
/20
13
06
/10
/20
13
07
/10
/20
13
08
/10
/20
13
09
/10
/20
13
10/1
0/2
013
11/1
0/2
013
12/1
0/2
013
13/1
0/2
013
14/1
0/2
013
15/1
0/2
013
BILIRRUBINAS
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