Download - Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

Transcript
Page 1: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

Universidad de la Frontera

Facultad de Medicina Dpto. de Ciencias Básicas

Unidad de anatomía Temuco

Caso Clínico - 2004 Juan Gómez, Bárbara González, Rubén González, Daniel Gutiérrez, Laura Hinojosa,

Igor Jara, Luis Jara. Introducción Paciente 32 años, obrero de la construcción, bruscamente vomita y se lleva las manos a la cabeza, dice tener mucho dolor. Presenta compromiso de conciencia. Al ingreso al hospital esta en coma. Al examen físico se evidencia anisocoria con midriasis paralítica. Sinergias de descerebración al fondo del ojo se ven hemorragias retinales en llama de bujía, poco después el enfermo muere Objetivo general. Relacionar las estructuras neuroanatómicas involucradas de acuerdo a la sintomatología del paciente Objetivos específicos

• Examinar los síntomas • Reconocer la patología del paciente • Establecer un diagnostico • Analizar neuroanatómicamente las estructuras afectadas por esta patología • Relacionar el funcionamiento de estas estructuras con la sintomatología de este

caso

Page 2: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

Círculo arterial del cerebro (polígono de Willis)

Es una anastomosis poligonal de los vasos cerebrales principales situada en la base del encéfalo, entre las arterias carótidas internas y vertebrales. Está constituido anteriormente por la arteria comunicante anterior y la parte inicial de ambas arterias cerebrales anteriores, lateralmente por las arterias comunicantes posteriores derecha e izquierda que anastomosan en cada lado carótida interna y cerebral posterior, posteriormente por ambas arterias cerebrales posteriores. � Arteria Vertebral: nace de la

parte posterosuperior de la subclavia. Posee las siguientes secciones: una prevertebral; una parte cervical, en la cual asciende por los forámenes transversos de las seis

vértebras cervicales superiores; una parte atlántica, en la cual la arteria contornea por detrás de la masa lateral del atlas, formando el sifón de la arteria vertebral; y por último, una parte intracraneana, donde la arteria vertebral atraviesa la duramadre y la aracnoides, y se dirige por delante del bulbo para unirse a la arteria vertebral del lado opuesto y formar, en el borde inferior del puente, la Arteria basilar, que asciende por la cara anterior del puente, dividiéndose en las dos arterias posteriores del cerebro, de las que salen las arterias comunicantes posteriores.

� Arteria carótida interna: principia en la bifurcación de la carótida común. Posee las siguientes secciones: parte cervical, en la cual asciende hacia la base del cráneo; parte petrosa, en la cual recorre el canal carotídeo del hueso temporal; parte cavernosa, en la cual la arteria atraviesa la pared inferior del seno cavernoso y se dirige hacia delante dentro de este, luego se incurva hacia arriba cruzando el borde medial del proceso clinoides anterior y perfora la duramadre del techo del seno, conformando el sifón carotídeo; por último la parte cerebral, en la cual la arteria se incurva hacia atrás, por debajo del nervio óptico, luego pasa entre los nervios óptico y oculomotor hacia el espacio perforado anterior donde se une a la arteria comunicante posterior, y donde se divide en sus ramas terminales, las arterias cerebrales media y anterior.

Las arterias vertebrales irrigan principalmente el cerebelo y tronco encefálico. Las tres

arterias cerebrales proveen el cerebro; cada una de ellas se distribuye, de manera general, a una cara y un polo del hemisferio correspondiente: La cerebral anterior, a la cara medial y al polo frontal; la cerebral media, a la cara superolateral y al polo temporal; la cerebral posterior, a la cara inferior y al polo occipital. Cada rama cerebral provee ramas corticales y centrales. Las ramas corticales se ramifican en la piamadre e irrigan al cortex y sustancia blanca subyacente; las ramas centrales, finas y numerosas, nacen del círculo arterioso, penetran por el espacio perforado anterior o posterior e irrigan: un grupo medial, al diencéfalo, un grupo lateral, los núcleos basales.

Todo el teleencéfalo excepto el lóbulo occipital y parte del lóbulo temporal son territorios irrigados por la arteria carótida. El diencéfalo está irrigado por ambos sistemas arteriales. El rombencéfalo con el cerebelo son territorios del sistema vertebral.

La importancia que tiene esta anastomosis es que cuando se ocluye cualquiera de las arterias carótidas internas (circulación anterior) o el sistema vertebrobasilar (circulación posterior), la circulación colateral en el círculo arterial cerebral proporcionará sangre al área privada de irrigación.

Page 3: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

Otro aspecto importante sobre el circulo arterial del cerebro es que, por regla, los aneurismas cerebrales saculares, se desarrollan en las bifurcaciones o ramificaciones de los vasos arteriales del círculo arterial del cerebro o sus ramas principales. Estos aneurismas pueden reventar y producir una hemorragia subarcnoidea, la cual a su vez produce un síndrome de hipertensión aguda, el cual puede llevar a la muerte en cosa de días u horas si no es tratado, o la causa es incurable.

Un 90 a 95% de los aneurismas saculares se localizan en la parte anterior del círculo arterial del cerebro. Las cuatro ubicaciones más frecuentes son: en relación a la arteria comunicante anterior, en el origen de la comunicante posterior, en la primera bifurcación de la arteria cerebral media, y en la bifurcación de la carótida interna en arteria cerebral anterior y media.

Vascularización de la retina

La vascularización de la retina

depende de la arteria central de la retina. Es la primera rama de la arteria oftálmica (rama de la arteria carótida interna), después de un trayecto orbitario entra al nervio óptico a través del cual llega a la retina. Antes de emerger en la superficie de la papila óptica se divide en dos arterias papilares, superior e inferior que se subdividen en una arteria nasal y una temporal. La vena central de la retina presenta la misma organización. La vena central de la retina suele desembocar directamente en el seno cavernoso, pero puede unirse a alguna

de las venas oftálmicas generalmente en la oftálmica superior. La vecindad de la vena y la arteria en el nervio óptico determina una adventicia común para ambos vasos.

La retina es una prolongación del diencéfalo y el nervio óptico un tracto nervioso que se encuentra protegido por duramadre que se extiende sin solución de continuidad con la esclerótica del ojo. Entre la esclerótica y el nervio óptico se continúa el espacio subarcnoideo desde la base del cerebro hasta el globo ocular. La arteria central de la retina ingresa al nervio óptico 1,25 cm por detrás del fondo de ojo, y por el centro del mismo penetra al interior del ojo, desde el

Page 4: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

centro de la papila se distribuyen sus ramas hacia arriba y hacia abajo, las arterias retinales. Las venas retinales, van paralelamente a las arterias, pero en sentido contrario y forman la vena central de la retina, la cual se introduce por el interior del nervio óptico hacia atrás (hacia el seno cavernoso).

Espacio subaracnoideo

La aracnoides es una membrana impermeable extendida a manera de sándwich entre la duramadre por fuera y la piamadre por dentro. De la dura la separa una capa de liquido y de la pía el llamado espacio subaracnoideo lleno de LCR, comunicándose con esta ultima capa por numerosas trabéculas. Precisamente, debe su nombre a la presencia del trabeculado en forma de tela de araña que se extiende entre las dos capas antes citadas.

La aracnoides salta en puente sobre los surcos y cisuras de los diferentes órganos del SNC y en algunos lugares se separa de la piamadre formando las cisternas subaracnoideas (como por ejemplo la cisterna pontica, la cisterna lumbar, la cisterna interpeduncular, la cisterna magna, etc.). Todas las cisternas están comunicadas entre si y con el espacio subaracnoideo.

A nivel del seno venoso longitudinal superior la aracnoides se evagina y atraviesa la duramadre formando las granulaciones

aracnoideas de Paccioni donde se reabsorbe el LCR. Todas las estructuras que

penetran al encéfalo deben atravesar el espacio subaracnoideo. Además, por ello todas las arterias, venas y nervios discurren por este espacio. La aracnoides se continua con el epineuro de los pares craneales en el momento en que estos abandonan el cráneo. No obstante, con el II par se comporta de manera peculiar, puesto que le forma una vaina que llega hasta la orbita pasando por el agujero óptico hasta fusionarse con la esclerótica del globo ocular. El LCR se introduce desde el sistema ventricular al espacio subaracnoideo por los forámenes de Magendie (medial) y Luschka (laterales) ubicados en el techo del IV ventrículo, para una vez allí circular hacia arriba a los hemisferios cerebrales y abajo

hacia la medula espinal. En longitud, el espacio subaracnoideo llega hasta la segunda vértebra sacra. La aracnoides brinda merced al espacio subaracnoideo, flotabilidad al encéfalo y medula, y los protege de las fuerzas mecánicas normales y traumáticas.

Page 5: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

El nervio oculomotor Como su propio nombre lo indica, este nervio mueve el ojo. Se trata de un nervio somático motor para los músculos oculares estriados y viceromotor para los músculos lisos del ojo. El nervio oculomotor se inserta en la base del mesencéfalo, cerca del plano medio. La división superior del nervio oculomotor dará inervación somática para los músculos recto superior y elevador palpebral y la división inferior Inervación somática para los músculos recto medial e inferior. La división inferior también lleva fibras parasimpáticas, vía el Nervio ciliar corto, para el esfínter de la pupila y los músculos

ciliares (constricción del ojo y acomodación de la visión cercana). A su salida por el encéfalo, el nervio oculomotor se introduce en el espacio subaracnoideo y sigue su curso anterior por la cisterna interpeduncular. Este nervio camina entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior, lateral a la arteria comunicante posterior. Luego, atraviesa la túnica interna de la duramadre y se introduce en la pared lateral del seno cavernoso. En este lugar, se encuentra superior al nervio troclear y a la arteria carótida interna. El nervio oculomotor inerva los músculos recto medial e inferior y termina en el músculo oblicuo inferior. Así mismo, envía una raíz parasimpática motora para el ganglio ciliar. Las fibras

postganglionares pasan con los nervios filiares cortos hasta los músculos esfínter de la pupila y ciliar.

Ganglio ciliar Lleva ramos parasimpáticos desde el Nervio Oculomotor (III). Se localiza en la región posterior de la órbita. Su inervación parasimpática va para:

• Músculos Ciliares (para la Acomodación). • Esfínter de la pupila (constricción, o miosis).

Page 6: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

Recorre el mismo haz con el ramo oftálmico del nervio trigémino (V1).

Núcleos del nervio oculomotor: existen dos núcleos motores. El núcleo somático motor

esta localizado en la sustancia gris del mesencéfalo, ventral al acueducto del cerebro, a nivel del colículo superior. El núcleo somático visceral se encuentra dorsal a los dos tercios rostrales del núcleo somático motor.

El nervio oculomotor común puede ser comprimido por una aneurisma que se ha

dilatado, o cuando esta se ha roto, el aumento de presión en la zona puede comprimir a este nervio, produciendo parálisis de los músculos inervados por este nervio, midriasis, y algunas veces dolor localizado sobre o bajo el ojo. La presencia de estos síntomas orientan a la existencia de una dilatación aneurismática en la unión de la arteria comunicante posterior con la carótida interna. La midriasis se produce porque las fibras parasimpáticas que inervan el músculo esfínter de la pupila, que viajan en la superficie del nervio oculomotor, pueden ser comprimidas por masas extraneurales, como los aneurismas de la arteria comunicante posterior, lo cual produce que se corte la inervación del músculo esfínter de la pupila, y esta se dilate.

Formación reticular

La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior, y en medio de estas fibras se ubican núcleos difusos de sustancia gris no muy bien definidos, lo que representaría los núcleos de la formación reticular. Esta estructura es filogenéticamente muy antigua y recorre todo el tronco encefálico extendiéndose hacia la médula espinal. Pero la formación reticular también se prolonga hacia rostral (hacia arriba), hacia el cortex cerebral, pasando a través del Tálamo. Esta organización de la formación reticular tan nítida, rellena el espacio entre los núcleos de los nervios craneanos, permitiendo

cumplir un rol de asociación entre los núcleos de los nervios craneanos (entre los núcleos del nervio hipogloso, del vago, del fascículo solitario, del núcleo del tracto espinal del trigémino, del fascículo espinocerebeloso, etc), sirviendo

entonces como coordinador de reflejos donde participan nervios craneanos. En general la formación reticular recibe una continua información sensorial y sensitiva tanto de nervios

Page 7: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

craneanos como de médula espinal, luego la información se propaga ampliamente a diferentes áreas del sistema nervioso.

La formación reticular se distribuye en tres zonas del tronco encefálico: 1) zona paramediana 2) zona medial 3 ) zona lateral

Se ha descrito que la formación reticular participa en variadas funciones. Entre ellas están: 1) Control de la actividad de la musculatura estriada (vía retículoespinal y retículo bulbar), manteniendo el tono de la musculatura antigravitatoria o regulando la musculatura respiratoria por medio del centro respiratorio del bulbo raquídeo. 2) Control de la sensibilidad somática y visceral, por ejemplo a través de mecanismos de compuerta de control de la entrada del dolor. 3) Control del sistema nervioso autonómico como por ejemplo en la regulación de la presión sanguínea por activación del centro cardiovascular. La formación reticular cumple un rol importante en la coordinación del reflejo de vómito, el cual es un reflejo defensivo que consiste en la estimulación de fibras vagales que inervan las paredes del estómago, luego va hacia el tronco encefálico donde se elabora una respuesta que significa activar el nervio hipogloso para sacar la lengua, luego se activa el vago y glosofaringeo para que se levante el paladar, activación de músculos del abdomen y diafragma. Otro reflejo coordinado por la formación reticular es el vasomotor, que regula la presión arterial y funcionamiento cardíaco. La frecuencia respiratoria y la amplitud de la maniobra respiratoria también esta siendo regulada en esta zona. 4) Control del sistema endocrino ya sea directa o indirectamente vía hipotálamo, influyendo en la regulación de la liberación de los factores tróficos hormonales. 5) Influencia sobre los relojes biológicos, regulando los ritmos circadianos. 6) Control del ciclo sueño vigilia por medio del sistema reticular activador ascendente. Cuando aumenta la actividad de la formación reticular la persona se pone más alerta, porque ella comienza a bombardear estímulos inespecíficos sobre la corteza cerebral.

Regulación del fenómeno sueño-vigilia:

De las múltiples guías sensitivas y sensoriales y a través de los receptores periféricos, el núcleo mesencefálico o activador, recibe fibras y ramas colaterales. Estas fibras conducen impulsos inespecíficos al núcleo mesencefálico, la intensidad de estas sensaciones no varía, aunque la sensación sea dolorosa, molesta, o sea una impresión visual, olfativa, etc. A partir del núcleo mesencefálico o activador salen unas fibras sensoriales, que, haciendo múltiples sinapsis en su recorrido, se dirigen en sentido ascendente al territorio reticular talámico. El número de estas sinapsis no se conoce con exactitud.

A partir del territorio reticular talámico salen fibras que se distribuyen por todas las áreas de la corteza cerebral, de manera que esta recibe impulsos constantemente. A todo este conjunto neuronal se le conoce con el nombre de Sistema Reticular Activador Ascendente (de Magoun y Moruzzi).

Fisiológicamente, este sistema va agotando su capacidad funcional, llegando un momento en que el tálamo no puede enviar más impulsos a la corteza cerebral, y sobreviene el sueño. Por otra parte, el sistema, puede activarse por la llegada de impulsos a la corteza y contrariamente aparece la vigilia o estado de alerta.

La anestesia se basa precisamente en paralizar el centro activador, mediante sustancias farmacológicas. Por otra parte puede ser intoxicado y paralizado por trastornos metabólicos, en el coma hiperglucémico, se anula entonces la acción activadora y se produce el estado de coma por pérdida de la conciencia.

Page 8: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

Regulación del tono muscular:

El centro bulbo-protuberancial o centro inhibidor recibe conexiones procedentes de las áreas supresoras del cortex cerebral. A partir del núcleo bulbo-protuberancial, parten fibras en sentido descendente hacia las astas anteriores de la médula espinal y en particular a las células gamma de estas, encargadas de inervar al huso muscular.

A este fascículo que desde el núcleo bulbo-protuberancial llegan hasta la médula se le conoce con el nombre de fascículo retículo-espinal. Este fascículo, durante su recorrido, va acompañado por otros axones que parten del centro activador.

A todo este conjunto de fibras se le conoce con el nombre de Sistema Reticular Activador-Inhibidor Descendente (de Magoun y Moruzzi), cuya misión es la de regular el tono muscular. Las fibras del sistema activador-inhibidor descendente, al llegar a las células gamma, hacen sinapsis en ellas y de esta sinapsis parten unas fibras que siguiendo a los nervios raquídeos, llegan a la musculatura y terminan en el huso muscular.

El huso muscular ejerce una influencia motora que condiciona la alerta de la musculatura para que, cuando llegue un impulso a la placa muscular, ésta se contraiga. Es decir, mantiene el músculo en un estado de semicontracción o tono muscular.

Del buen equilibrio entre las fibras activadoras e inhibidoras depende el buen tono muscular de tal manera que según el predominio de una de ellas se producirá una hiper o hipotonía respectivamente. Regulación del vómito:

Función del sistema reticular en la regulación de algunos reflejos imprescindibles para el mantenimiento de la función vital. Así por ejemplo, a nivel protuberancial existen centros que regulan el vómito (centro emético) y la respiración (centro motor respiratorio) y a nivel bulbar existen de la misma manera centros destinados a la regulación de los reflejos de la deglución, salivación y sudoración. El vómito constituye un complejo proceso de naturaleza preferentemente refleja, mediante el cual se produce la expulsión

violenta al exterior del contenido gástrico cuando hay irritación, distensión o excitación excesiva. Existe una zona situada en la formación lateral reticular del bulbo, cerca del haz solitario y a nivel del núcleo motor dorsal del vago,

conocida como el centro del vómito (CV) que controla, coordina e integra el acto propio de la emesis.

Se ha demostrado la existencia en él, de receptores dopaminérgicos, histaminérgicos y colinérgicos de tipo muscarínico. Más que un centro, probablemente constituya un sistema regulador de las relaciones complejas que existen entre la formación reticular parvicelular, el núcleo del tracto solitario y los núcleos somáticos y vegetativos que intervienen en la respuesta emética. Este centro recibe aferencias de varias fuentes: 1-La zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ), 2-Aferencias simpaticomiméticas provenientes de las vísceras, 3-Estructuras del sistema nervioso central (SNC) superior (ejemplo, el sistema límbico), 4-Aparato laberíntico.

Las abundantes aferencias vagales que recibe la ZQG, son proyectadas en gran parte, al núcleo del tracto solitario, al subnúcleo gelatinoso y a los núcleos parabraquiales.

Aunque no se conoce exactamente cómo el área postrema actúa como quimiorreceptor, existen experiencias que postulan la identificación de una parte de ella como estructura ligada al CV. Cuando la misma es estimulada por vía sanguínea o del líquido cefalorraquídeo aparece el vómito medicamentoso, mientras que su lesión suprime el vómito provocado por estímulos químicos, pero no los inducidos por otro tipo de estímulos. La ZGQ no tiene capacidad autónoma para provocar el vómito, pero una vez estimulada "activa" el CV, responsable principal de la emesis.

Page 9: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

Otras de las vías por las que frecuentemente se inicia el arco reflejo emético es la activación de neuronas aferentes del vago o del simpático por sustancias neuroactivas. Dentro de los sitios periféricos relacionados con el desarrollo del vómito se destaca el sistema digestivo, donde pueden ser liberados numerosos neurotransmisores (NT) que activan las neuronas aferentes ya mencionadas, y el impulso es conducido hacia el CV o ZQG.

El CV puede también ser estimulado por algunas vías aferentes que incluyen los nervios frénicos y los nervios espinales que inervan diafragma y musculatura abdominal. Dichos músculos, al contraerse, provocan un aumento de la presión intraabdominal, lo cual constituye la fuerza principal que interviene en la expulsión del contenido gástrico. Los nervios viscerales que inervan estómago y esófago, por su parte, provocan contracción del píloro y relajación del cuerpo del estómago, cardias y esófago, lo que facilita la dirección del flujo de expulsión.

Ciertos factores psicológicos y situaciones desagradables también pueden originar vómitos. En este caso se desconocen los circuitos neuronales implicados, pero se supone que los impulsos llegan a la corteza cerebral y luego al CV.

El aparato vestibular es otra estructura que suele generar vómito. Está interrelacionado con el CV y contiene también receptores colinérgicos e histaminérgicos. El mecanismo causal es la estimulación de los receptores laberínticos por cambios bruscos de movimientos, y los impulsos son

transmitidos al núcleo vestibular del cerebelo, de allí a la ZQG, y, por último, al CV.

Hemorragia subaracnoidea

En este caso, la presencia de síntomas como la cefalea intensa, el vómito, la alteración de la conciencia y las hemorragias subretinales (en llama de bujía) nos indican que el paciente presenta un síndrome de hipertensión intracraneana (SHI). Este SHI puede ser producido por varias causas, como por ejemplo la hidrocefalia, hemorragias y hematomas (ruptura de vasos sanguíneos por traumatismos, aneurismas, malformaciones vasculares, enfermedades degenerativas vasculares), procesos expansivos (tumores, abscesos, quistes parasitarios, teratomas, etc.), obstrucción de grandes venas. Este SHI se clasifica en SHI subagudo o agudo, según su causa. El SHI subagudo se presenta cuando el agente causal es un proceso expansivo que crece en forma gradual (Ej: un tumor). En nuestro caso se presenta un SHI agudo, ya que

su causa es de instalación aguda, en este caso una hemorragia subaracnoidea (HSA). La hemorragia subaracnoidea se refiere a la invasión abrupta de sangre en el espacio

subaracnoideo, como consecuencia de la ruptura de aneurismas saculares, malformaciones vasculares arteriovenosas, u otras. Esta HSA puede ser causada por un trauma, o puede ser espontánea (como en nuestro caso). En el caso de hemorragia subaracnoidea espontánea, en el 95% de los casos es el resultado de la ruptura de un aneurisma.

Formación reticular a nivel de mescencéfalo

Page 10: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

Los aneurismas cerebrales saculares (en forma de saco), llamados también congénitos, se desarrollan como regla en las bifurcaciones o ramificaciones de los vasos arteriales del círculo arterial del cerebro o sus ramas principales. Se presume que se desarrollan a partir de un defecto congénito en las capas medias y elástica interna de las arterias comprometidas. También se postula alternativamente que se desarrollan a partir del debilitamiento de la elástica interna, por factores y fuerzas hemodinámicas en el ápice de las bifurcaciones. Como resultado del compromiso parietal debilitante, la íntima protruye cubierta por la adventicia, dilatándose el vaso localmente como una prominencia.

Los aneurismas intracraneales son más comunes que los de arterias de igual tamaño de otras localizaciones. Esto podría ser debido a que las arterias intracraneales tienen la capa media muy delgada o ausente .Un 90 a 95% de los aneurismas saculares se localizan en la parte anterior del círculo arterial del cerebro.

La incidencia de HSA asciende gradualmente con la edad para alcanzar su máximo entre los 35 y 65 años de edad. En nuestro caso clínico, el paciente tenía 32 años de edad, estando cerca de la edad de alto riesgo.

El síntoma característo de una ruptura aneurismática es la cefalea intensa de presentación brusca y violenta, habitualmente en un paciente previamente sano y asintomático.

Se considera que el aneurisma preexistente se rompe en relación a un alza transitoria de la presión arterial, en particular la producida por el esfuerzo físico, actividad sexual, pujo u otra circunstancia. Los aneurismas saculares muestran una clara tendencia a la ruptura si su tamaño es superior a los 10 mm, pero menores de 20 mm.

El cerebro es virtualmente insensible al dolor, por lo que la cefalea se origina por la dilatación que sufren las meninges, en consecuencia al aumento de presión en el espacio subaracnoideo. Esta cefalea es agravada por el esfuerzo, ya que cualquier movimiento o fuerza que haga la persona aumenta la presión arterial, y con ello la intracraneana. Es por esto último que las personas tratan de no moverse y hablan despacio. La duramadre se halla inervada sensitivamente por ramas del V (principalmente), del X y por raíces de los

tres primeros nervios espinales y del tronco simpático. Posee numerosas terminaciones sensibles al estiramiento, lo cual es el causal de la producción de las cefaleas.

Como ya se ha dicho, ciertos factores psicológicos y situaciones desagradables también pueden originar vómitos. En este caso, la cefalea, descrita por algunos afectados por este mal como “el peor dolor de su vida” ciertamente debe ser muy desagradable y perturbadora, como para causar vómitos.

La presencia de una parálisis del III par con midriasis, pérdida del reflejo fotomotor, y dolor localizado sobre o bajo el ojo, orientan a la presencia de una dilatación aneurismática en la unión de la arteria comunicante posterior con la carótida interna. El compromiso del III par traduce en estos casos el brusco crecimiento de la aneurisma o una hemorragia local. Las fibras parasimpáticas relacionadas con el reflejo pupilar a la luz viajan en la superficie del nervio oculomotor y por ello son más susceptibles a la compresión extrínseca por masas extraneurales como los aneurismas de la arteria comunicante posterior, por lo cual si la compresión no es tanta, pueden verse afectadas solo las fibras parasimpáticas y producirse la midriasis sin el dolor o la parálisis. La anisocoria es un diámetro desigual de las pupilas, que se produce porque, en este caso, la comprsión del nervio, y por ello la midriasis, es unilateral, aumentando el diámetro de una pupila y de otra no.

El volumen de sangre extravasado, al romperse una aneurisma varia de unos pocos cm3 a una hemorragia fatal, produciéndose los eventos en pocos segundos. La hemorragia tiene como consecuencia, principalmente, el daño directo al encéfalo por el sangramiento a presión.

Al momento de producirse la ruptura del aneurisma, la sangre irrumpe bruscamente en el espacio subaracnoideo. Por breves instantes la presión intracraneal (que normalmente es 15

Page 11: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

mm Hg) se eleva considerablemente, incluso alcanzando la presión arterial media de la arteria carotídea (100 mm Hg), lo que conduce a la caída de la perfusión cerebral por la igualación de las presiones. Estos cambios son responsables de la brusca pérdida del conocimiento.

Se puede desarrollar hidrocéfalo agudo si una cantidad importante de sangre fluye y se acumula en las cisternas de base. Se puede formar un hemoventrículo, por la sangre que fluye en forma retrógrada a través de los forámenes laterales y medio del cuarto ventrículo al sistema ventricular. El hidrocéfalo agudo es en parte responsable de la magnitud del compromiso de conciencia y de la persistencia del sopor o estado comatoso.

Asociado a la HSA se encuentra el síndrome de Terson, que corresponde a las hemorragias retinales en llama de bujía, que se aprecian en examen de fondo de ojo. Estas son hemorragias sub-hialohídeas (tambien conocidas como pre-retinales) asociadas al HSA. Un incremento repentino de la presión en el espacio subaracnoideo aumenta la presión en el espacio entre el nervio óptico y la duramadre que lo recubre, comprimiendo al nervio óptico, y con ello a la vena central de la retina, por lo cual se disminuye el retorno venoso de las venas retinales hacia el seno cavernoso. El aumento de la presión de estas venas resulta en un estasis venoso (las venas se dilatan y pierden el latido venoso, que normalmente es apreciable) seguido por ruptura vascular. La ruptura de estas venas produce hemorragias peripapilares a modo de flamas o llamaradas (hemorragias retinianas en llama de bujía). Coma es el grado máximo de degradación de la conciencia. No hay ninguna reacción motora ni esbozo de alerta. Solamente es posible apreciar actividad refleja o movimientos anormales. Hay distintos tipos de coma entre ellos: Coma bulbar, coma protuberancial, coma mesencefálico, coma diencefálico. Sin embargo los más asemejables al caso son el protuberancial y el mesencefálico. En el coma protuberancial los núcleos oral y caudal de la formación reticular de la protuberancia ejercen una acción exitadora intensa sobre los núcleos somatomotores segmentarios de la medula espinal. Esta acción supera a la inhibitoria ejercida por el núcleo giganto celular del bulbo y que afecta especialmente a los grupos musculares antigravitatorios y extensores de las extremidades, es decir, el paciente ya no está hipotónico y flácido. En ambos comas se caracteriza un patrón postural de sinergia de descerebración, es decir, con tronco, cabeza y extremidades extendidas. Los brazos además de extendidos poseen rotación interna(pronación) y se encuentran pegados al cuerpo(aducción). Las manos y los dedos están flectados y con el pulgar incluido entre los dedos y la palma de la mano. Las piernas y pies juntos y rígidamente extendidos Conclusión

Como sabemos, el trabajo de un obrero de la construcción demanda mucho esfuerzo físico, por lo que suponemos que presenta una aneurisma sacular congénita, la cual reventó,

Aneurisma de la arteria comunicante posterior en su unión con la arteria carótida interna

Page 12: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

posiblemente por algún sobresfuerzo que tuvo que realizar. Esta aneurisma, localizada en la unión de la arteria comunicante posterior con la carótida interna, al aumentar de tamaño, comprimió al nervio oculomotor común que está proximo a esta arteria. La compresión de la parte parasimpática del nervio produce la midriasis paralítica y la anisocoria (diámetro distinto de las pupilas), que se produce porque el problema afecta a solo ún nervio oculomotor común. Al reventarse esta aneurisma aumenta la presión dentro del espacio subaracnoideo, pudiendo esta hemorragia comprimir al nervio oculomotor común. El aumento de la presión en el espacio subaracnoideo produce estiramiento de la duramadre, lo cual conduce a una cefalea proporcional a la presión, que en este caso es muy alto, produciendo una cefalea intensísima, la cual conduce a vómitos repentinos. La duramadre y todas las meninges acompañan al nervio óptico, por lo cual el aumento de la presión en el líquido cefaloraquideo produce comprensión del nervio óptico. Dentro de este nervio óptico viajan la vena y arterias centrales de la retina, por lo cual al comprimirse este nervio se comprimen estos vasos, lo cual produce una disminución en el retorno venoso (síndrome de Terson), produciéndose estasis y rompimiento de las venas retinales (hemorragia retinal en llama de bujía). El aumento de la presión intracraneana, igualándose a la presión arterial media, hace que disminuya la perfusión sanguínea al tejido nervioso, lo cual produce pérdida del conocimiento y coma – el último produce las sinergias de descerebración - . Por último, la falta prolongada de perfusión sanguínea produce una isquemia generalizada del tejido nervioso y necrosis, produciendo la muerte del individuo.

Page 13: Caso Clínico - 2004 · Formación reticular La formación reticular está constituida por fibras dispuestas en todos los sentidos del espacio, verticales, horizontales, anteroposterior,

Glosario

- Espacio subhialoideo: La sangre queda atrapada entre la retina y la hialoides posterior desprendida en el denominado espacio prerretinal o subhialoideo.

- Estasis venoso (enlentecimiento del flujo sanguíneo,no laminar,con incremento

anormal del contacto de la sangre venosa con el endotelio). - Zona gatillo quimioreceptora (ZGQ): es una región quimiosensible situada en el

tronco cerebral, y posee la capacidad de activar el Centro del Vómito. Se localiza, específicamente, en una pequeña zona bilateral situada en el suelo del IV ventrículo por encima del área postrema.

- Emesis: sinónimo de vómito.

- Sinergia descerebracional: Es una postura corporal anormal que se manifiesta por

extensión rígida de los brazos y piernas, inclinación de los dedos de los pies hacia abajo y arqueo hacia atrás de la cabeza, causada generalmente por una lesión cerebral severa a nivel del tronco encefálico.

- Anisocoria: diametro desigual de las pupilas. - Aneurisma sacular: Ensanchamiento anormal de la luz de un vaso sanguineo. Puede

producirse por una alteracion congenita en la pared del mismo o por efecto de distintas enfermedades (hipertension, ateroesclerosis, traumatismo arterial, enfermedad de Marfan, etc.). Posee forma de saco.

- Síndrome de hipertensión intracraneana: aumento de la presión intracraneana por

distintas causas, como tumores, hemorragias, etc. - Midriasis: aumento del diámetro de la pupila.