Caso clínico Infección por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa

Evelyn Shaw – Servicio de Enfermedades Infecciosas

Sara Cobo Sacristán – Servicio de Farmacia

Hospital Universitari de Bellvitge

Caso clínico 1

• Antecedentes: obesidad morbida, apendicectomía, esteatosi hepática

• 28/01/17: Ingreso de postoperatorio inmediato de hernioplastia umbilical por hernia encarcerada • Acude a urgencias por clínica de dolor abdominal, vómitos y ausencia de deposiciones y

ventosidades de 3 días sin fiebre.

• TAC abdominal: "Hernia umbilical complicada que condiciona oclusión mecánica de intestino delgado, sin signos concluyentes de sufrimiento de asas“

• LAPAROTOMIA: mínima cantidad de líquido ascítico serohemático inicio terapia empírica con PIPERACILINA/TAZOBACTAM + cultivos

• 29/01/17: shock multifactorial • emperoramiento función renal, Fc 150 lpm. Lactato en aumento hasta 6.16, y

requerimientos de NA y DA.

• Febricular, leucos 5.100 y PCR 363. En tto con pipertazo y dosis puntual amikacina

Caso clínico 1

• 30/01/17: emperoramiento función renal -> HDFVVC

• 01/02/17: BAS Enterobacter aerogenes -> cobertura con P/T

• 02/02/17: Febre alta +NA -> nuevos cultivos

• Inicio de MEROPENEM 1g/8h

• 03/02/17: hemocultivo positivo para BGN (probable enterobacteria)

Tipo de carbapenemasa?

Hemocultivo

¿Qué tipo de carbapenemasa tiene la Klebsiella aislada?

A. Tipo KPC

B. Tipo metalobetalactamasa (NDM)

C. Tipo OXA-48

D. Tipo BLEE + OXA-48

OXA-48

Hemocultivo

• IMIPENEM “I”

• TIGECICLINA “I”

• FOSFOMICINA

• COLISTINA

BLEE

Treatment Options for Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections

Rafailidis et al Curr Opin Infect Dis 2014, 27:479–483 Morrill HJ, Pogue JM, Kaye KS and LaPlante KL. Open Forum Infectious Diseases 2017

¿Qué tratamiento seleccionarías?

A. Imipenem 1g/6h en IE de 3h

B. Imipenem 1g/6h en IE de 3h + Tigeciclina 50mg/12h

C. Imipenem 1g/6h en IE de 3h + Tigeciclina 100mg/12h

D. Imipenem 1g/6h en IE de 3h + Colistina 4.5MUI/12h

Martisonov D Diagn Microbiol Infect Dis 2016

La mejor combinación de tratamiento no esta bien definida. El tratamiento de infecciones graves debe incluir 2 o + antibióticos activos in vitro

Tumbarello M CID 2012; J Antimicrob Chemother 2015

N= 661 ; 447 bacteraemias

• Selección de IMIPENEM + TIGECICLINA

• Fx renal alterada-> colistina No recomendada

Yahav D. J Antimicrob Chemother 2011

Evitar en monoterapia en infecciones graves

Tsala M. J Antimicrob Chemother 2017

MICs of carbapenemase- producing KPC/VIM = 1 or 2 mg/L

We should use it associated with another drug susceptible to the bacteria

¿Qué opciones de tratamiento tenemos?

A. Añadir fosfomicina al tratamiento (=3 fármacos)

B. Añadir fosfomicina + colistina al tratamiento (=4 fármacos)

C. Búsqueda de estrategias terapéuticas in vitro

D. Rezarías un padre nuestro

Fiebre persistente + inestabilidad hemodinámica Requerimientos vasoactivos

Int J Antimicrob Agents 2014

N= 48

Successful =54% Combination mainly with colistin or tigecycline Resistance developed in three cases

Testar in vitro sensibilidad CEFTAZIDIMA/AVIBACTAM

- Actividad frente BLEE y AmpC - Actividad Klebsiellas KPC y OXA48 - NO actividad frente a metalobetalacmasas

Combined therapy is better?

Shields RK Clin Infect Dis 2016; Temkin E Antimicrob Agents Chemother 2017

11/37 (30%) Clinical success: 15/26 (58%) y 7/11 (64%)

25/36 (69%) Clinical success: 9/13 (69%) y 19/25 (76%)

• CEFTAZIDIMA/AVIBACTAM 1000mg/8h

+TIGECICLINA (focus abdominal)

• Evolución paciente -> fracaso multiorgánico -> exitus

• Sepsis intrahepática secundaria a colecistectomía complicada con lesión completa de vía biliar.

• Múltiples complicaciones infecciosas con formación de múltiples abscesos hepáticos y bacteriemias persistentes a Enterococo Faecium y Bacteroides, trombosis de arteria hepática derecha, porta izquierda.

• THO

• +1 semana: fiebre

• Hemocultivos preTHO crecimiento de BGN -> Meropenem + Tigeciclina

Caso clínico 2

Tipo de carbapenemasa?

¿Qué tipo de carbapenemasa tiene la Klebsiella aislada?

A. Tipo KPC

B. Tipo metalobetalactamasa (NDM)

C. Tipo OXA-48

D. Tipo metalobetalactamasa (NDM) + BLEE + OXA-48

OXA-48 • TIGECICLINA “I”

• FOSFOMICINA

NDM

BLEE

¿Qué tratamiento seleccionarías?

A. Tigeciclina 50mg/12h + Fosfomicina 4g/6h

B. Tigeciclina 100mg/12h + Fosfomicina 4g/6h

C. Combinación de Meropenem + Ertapenem

D. Meropenem 2g/8h en IE de 4h + Tigeciclina 100mg/12h

Oliva A Clin Microbiol Infect 2016

Clinical response 12/15 (80%) Global mortality 1/15 ( 6.7%)

KPC-3

Synergistic effect at 24h

Ertapenem 1g + meropenem 2g/8h 1-h infusion 3-h infusion

Poirel L. J Antimicrob Chemother 2016

Klebsiella pneumoniae N=20 isolates

Oxa 48 6

NDM-1 4

NDM- 1 + Oxa-48 2

KPC-2 8

Most isolates showed MIC s to carbapenems >32mg/dl

It could have a role in treating serine-β-lactamases: KPC, Oxa-48

Sinergia TIGE + FOSFO Experiencia clínica muy escasa

Int J Antimicrob Agents 2017

N= 136 cepas

Tratamiento caso clínico?

!!! PERSISTENCIA DE BACTERIEMIA!!!

¿Qué opciones de tratamiento tenemos?

A. Añadir colistina EV al tratamiento a dosis plenas (4.5MUI/12h)

B. Búsqueda de estrategias terapéuticas in vitro

C. Drenaje de cavidades infectadas + tratamiento igual

D. Rezarías un padre nuestro

Cedido Dra. Tubau

Búsqueda de estrategias in vitro

• Ceftazidima/Avibactam 2000mg/ 8h + Aztreonam 1g/8h • FG>90 ml/min

• Curación clínica

• Persistencia de colonización • Riesgo de recurrencia de infección

Tratamiento caso clínico?

Nuevos antibióticos

Seguimiento clínico – marco

PROA

Estrategias sensibilidad

in vitro

Optimización posológica

• Niveles plasmáticos antibióticos

Gracias por vuestra atención