INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPASESCUELA DE MEDICINA

JEFATURA DE INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL

Caso Clínico Febrero 2010

NOMBRE ______________________________________________________________

Indicaciones: Imprimir y traer contestado en la próxima reunión.

INSTRUCCIONES.- CUAL SERIA EL DIAGNOSTICO CORRECTO y SU MANEJO. SUSTENTE SU RESPUESTA.

1.- Paciente femenina de 60 años de edad ,quien inicia su padecimiento dos meses antes de acudir a consulta, al presentar dolor en cara lateral de muslo derecho ,el cual aumentaba al realizar actividades como caminar, apoyarse sobre la cadera derecha. El comienzo fue insidioso y no hubo mejoría a la aplicación local de gel analgésico. Actualmente el dolor ha aumentado de intensidad y se ha vuelto continuo limitando la deambulación, la paciente no tiene antecedentes médicos de importancia, a excepción de ligero sobrepeso.

A la exploración física existe dolor a la palpación del trocánter mayor derecho. El dolor aumenta al realizar maniobras de rotación externa y abducción contra resistencia.

Se solicitan radiografías de pelvis y columna lumbosacra, las cuales muestran datos de osteoartritis incipiente de columna y escoliosis leve. Llama la atención que existe una leve calcificación en la Bursa trocanterica derecha.

1.- Bursitis del Iliopsoas2.- Bursisitis Trocanterea 3.- Gota

2.-Se trata de paciente masculino de 55 años de edad. Ha laborado como obrero en una fabrica por los últimos 25 años, permaneciendo de pie la mayor parte de su jornada laboral. Comenta que desde hace años ha presentado dolor de leve a moderada intensidad en ambas rodillas, el cual aumenta al subir escaleras o agacharse. Refiere que las rodillas “le truenan”. Ha recibido varios tratamientos médicos, a base de pomadas y analgésicos, sin embargo, no los ha llevado a cabo de manera continua. Tiene sobrepeso con un índice de masa corporal de 31. Refiere que hace un año le diagnosticaron diabetes mellitus le hipercolesterolemia. Sus últimos análisis de laboratorio muestran glucemia y colesterol sérico en cifras cercanas a lo normal. Comenta que un hermano tiene un problema similar en las rodillas.

1.- Gota2.- Gonartrosis 3.- Bursitis Anserina

3.- Paciente femenina de 50 años de edad, quien manifiesta dolor bilateral en articulaciones metacarpo falángicas. El dolor se ha presentado desde hace varios años, siendo insidioso y progresivo, con periodos ocasionales de remisión.

Generalmente aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo y ocasionalmente se acompaña de rigidez moderada, la cual cede después de algunos minutos de movimiento.

A la exploración física se encuentra con dolor leve a la palpación de articulaciones metacarpos falángicos e interfalangicas distales, con ligera crepitación y sin limitación de los movimientos. Se aprecia la presencia de nódulos de Heberden y Bouchard.

1.- Artritis Reumatoide2.- Osteoartritis3.- Síndrome del Túnel del Carpo

4.- Paciente masculino de 55 años de edad, entrenador de lanzamiento en un equipo de baseball, que realizo sesiones intensas de entrenamientos por 3 semanas, posterior a lo cual inicio con dolor en hombro derecho.

El dolor persistió 4 semanas después a pesar de haber llevado un tratamiento con naproxeno 250mg c/12 horas. Se ha agrega perdida del arco del movimiento pasivo en la rotación externa y abducción, así como elevación del brazo por encima de la horizontal. Al poner el hombro en abducción de 90º con el codo flexionado y el antebrazo pronado, existe dolor y debilidad en el hombro. La radiografía simple del hombro es normal.

1.- Luxación anterior del hombro2.- Síndrome del mango rotador3.- Osteoartrosis

Para sustentar respuestas anteriores

1.-

Bursistis trocanterica.- Esta entidad clínica por lo regular se presenta en mujeres en edad media y adultos mayores. Se caracteriza por dolor en la cara lateral del muslo, el cual puede manifestarse en todo el trayecto de la facia lata, se exacerba al palpar el trocánter mayor y se acentúa al caminar, cede al reposo. En algunos casos de bursitis aguda el dolor es tan intenso que el paciente no puede deambular.

Se pueden encontrar como padecimientos asociados datos de osteoartritis de cadera y columna lumbar, escoliosis y acortamiento del miembro pélvico afectado.El tratamiento se establece con la inyección de la bursa con esteroides y anestésico local (betametasona y xilocaina) reforzada con antiinflamatorios no esteroideos, reposo, ejercicios pélvicos y de los glúteos así como reducción de peso.

Bursisits del iliopsoas.- La bursa localizada por detrás del músculo psoas iliaco o iliopsoas comunica con la cadera en un porcentaje reducido de personas y debido a que tiene relación por su cercanía con los vasos femorales, cuando la bursa se inflama puede producir obstrucción de la vena femoral. Al examen físico se encuentra dolor local a la palpación y a la flexión de la cadera. En ocasiones se acompaña de formación de quistes en la bursa. El tratamiento de lección es la inyección de esteroides en la zona de la lesión.

Gota.- La cadera no es una articulación que se afecte de manera frecuente en la gota. En la gota las exacerbaciones por lo regular se acompaña de flogosis articular y gran hipersensibilidad, lo que no presentaba esta paciente .El dolor es de gran intensidad, la articulación afectada se toma roja caliente inflamada y sumamente dolorosa. Con o sin tto el cuadre remite en pocos días o

semanas. Tto a base de dieta, fármacos que disminuyen los niveles de acido úrico y antiinlfmatorios.

2.-

Gonartrosis.- La gonartrosis o artrosis de la rodilla es una de las localizaciones mas frecuentes de la osteoartrosis y se caracteriza por ser una enfermedad crónica, evolutiva, que compromete de manera secundaria al resto de los tejidos que componen la articulación y produce fenómenos degenerativos ,tanto a nivel osteoarticular (osteofitos) como sinovial (sinovitis e hidrartrosis).Sobreviene por por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación.

Dentro de los factores que pueden favorecer su aparición o acelerar el proceso evolutivo se encuentran factores locales, obesidad, herencia, elementos climáticos, factores laborales y alteraciones hormonales y metabólicas. Dentro de los factores locales destacan: desviación del eje de la extremidad (genu varo y valgo) y afecciones locales de la articulación.

Existen cambios degenerativos del cartílago articular asociados a fenómenos óseos reactivos.

Es una enfermedad propia del adulto mayor de instalación lenta,(meses o años) con periodos de exacerbación, el síntoma cardinal es dolor articular mecánico que aumenta con la actividad y la marcha; disminuye con el reposo y el descanso nocturno, se acompaña de rigidez articular progresiva.

A la EF. Se encuentran alteraciones del eje articular, disminución de la movilidad articular, hidrartrosis crepitación. El estudio Rx disminución del espacio articular, osteofitos marginales, osteoesclerosis con eburnizacion del hueso subcondral y presencia de quistes subcondrales.

El TTO medico.- Se enfoca a mejorar las mejorar los factores generales como: modificar condiciones laborales, reducción de peso y reposo. Uso de analgésicos y antiinflamatorios, los esteroides por vía oral por periodos cortos en las etapas de agudización. La fisioterapia ejercicios para mejorar la fuerza muscular, aplicación de calor local (diatermia, ultrasonido)

Bursitis.- Llamada también “pata de ganso” es la región comprendida por los músculos sartorio, grácil y semitendinoso; entre ellos se encuentra la bursa anserina ,la cual se inflama y desencadena dolor en la cara posterior y medial de la rodilla y se presenta principalmente en mujeres obesas maduras y ancianas, quienes manifiestan dolor al caminar y principalmente al subir escaleras.

Artritis Reumatoide.- El inicio puede ser insidioso o agudo de predominio en la edad adulta se afectan varias articulaciones en forma simultánea (la presentación mono articular solo se da en 15 % de los casos .La inflamación y el dolor articular se acompañan de rigidez. La rigidez puede durar varias horas; las articulaciones interfalangicas distales, frecuentemente están respetadas a diferencia de la osteoartrosis. En la enfermedad crónica existen desviación cubital y subluxación en articulaciones metacarpofalangicas. Existe dolor articular, flogosis evidente, limitación de los movimientos, debilidad e hipersensibilidad a la palpación. La afectación es simétrica, existe eritema palmar y debilidad muscular no relacionada con el dolor. La presencia de nódulos reumatoideos subcutáneos, en forma progresiva se presenta deformidad articular importante.

3.-

Osteoartrosis en Artidulación Metacarpofalángica.- Afecta a las articulaciones interfalangicas distales y proximales, produciendo nódulos de Heberden y

Bouchard, discreta limitación de la movilidad articular, pero no limita las actividades diarias, con frecuencia se presenta en la primera articulación metacarpofalangica. El tratamiento es solo sintomático a base de fisioterapia, ejercicios isométricos, uso de antiinflamatorios no esteroideos.

Síndrome del Tunel del Carpo.- Denominada como neuropatía de atrapamiento, causa frecuente de parestesias de manos,Afecta el nervio mediano lo que ocasiona episodios mde dolor urente y “hormigueo” de predominio nocturno y que remite al agitar la mano o utilizar la mano.Con frecuencia existe hipoestesia del dedo medio o en los tres radiales.El paciente refiere hinchazón sin que se documente.Puede ocasionar debilidad de los musculos de la eminencia tenar.El signo de TINEL nos sugieren el diagnostico.

Luxación Anterior del Hombro.- Es la mas frecuente en los atletas y generalmente es precedida por una rotación externa forzada, acompañada de extensión del hombro..EF.- El hombro se observa “muy cuadrado” por haber quedado desplazado la cabeza humeral hacia delante y adentro en posición subcoracoidea. El Dx se confirma con RX simples.El Tto.- Reduccion de la luxación y el uso de antiinlfmatorios.

Síndrome del Mango Rotator.- La prueba de la “botella vacia” sugiere que la lesión primaria del paciente es un pinzamiento del tendón del mango rotador. La perdida de movimiento puede desarrollar un “hombro congelado”. El Dx con el cuadro clínico y una Resonancia magnetica. Tto.- inyección subacromial, fisioterapia para mejorar el arco de movimiento, y prescripción de antiinlfmatorios no esteroideos.

Osteoartrosis.- No es frecuente que afecte la articulación glenohumeral, en este grupo de edad, salvo que se deba a trauma repetitivo por cuestiones laborales, las Rx se reporta normal.

Luxación Congénita de Cadera.- Llamada también displasia luxante, miodisplasia congénita, o malformación congénita que puede producir deterioro de la articulación afectada, con perdida de la función. En los países de Europa, Le Demany señala 3 por cada 1000 nacimiento, siendo menor en los chinos y casi desconocidoa en los negros. Es predominante en niiñas de 3 a 6 por varon.

Desde el punto de vista anatompatologico es una displasia del acetábulo que lo hace plano e incontinente para la cabeza femoral que se encuentra hipotrofica, con inestabilidad articular, propiciando elongación de la capsula y de los ligamentos articulares y del ligamento redondo,que se estrechan e hipertrofian en forma de un reloj de arena, impidiendo el regreso dela cabeza femoral al acetábulo.

En el RN no produce sintomatología ,no hay deformidad aparente, ni dolor ni defensa al movimiento. Cuando inicia la marcha es claudicante, a mayor edad la claudicación es mas aparente con minimas molestias.

Signos significativos.- La asimetría de los pliegues del muslo, la desigualdad en la altura de las rodillas: con el niño en decúbito dorsal con sus miembros inferiores flexionados a 90 grados, la rodilla mas baja corresponde a la cadera lucada,la limitación en la abducción de la cadera comparaivamente con el lado opuesto.

Signo de Trendelemburg.- Cuando el niño ya deambula se hace con el paciente de pie,de espaldas al explorador,se le ordena que encoja una una extremidad.- cuando el pliego opuesto se eleva .- la cadera de apoyo es normal; cuando la cadera esta luxada no se sostiene y el pliegue glúteo desciende.

Signo de Duchenne.- El balanceo que hace hacia el lado luxado ,para mantener el equilibrio sobre el miembro de apoyo.

Dx Radiologico.- Importante para el diagnostico, valorar las alteraciones existentes y que condicionaran el tto.

La Rx de pelvis del Rn muestra una imagen muy especial por encontrarse sus nucleos de osificación del isquion, del ilion y el pubis separados por el cartílago onrirradiado que no es visible. La cabeza femoral aparece a los 7 u 8 meses de edad por ello la interpretación por el especialista es importante.

Tratamiento.- El objetivo es hacer la reducción de la cabeza femoral dentro del acetábulo, conseguir la estabilización de la cadera conservando su movilidad.

Se puede utilizar el cojin de Frejka que mantiene las caderas en abducción y rotación externa (posición de rana) su tiempo de permanencia es de acuerdo a la evolución radiológica. Por ello el manejo es de Especialidad.

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