CHOQUE DISTRIBUTIVODr. Noe Arellano HernndezPACE-MD, San Miguel de Allende www.pacemd.org
Dr. Rodolfo Serrano FloresCoordinador de reas Criticas Hospital General Iztapalapa
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CHOQUE DISTRIBUTIVOTodo lo que el hombre es capz de imaginar llegado el momento es capz de crear...
Julio Verne
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CHOQUE DISTRIBUTIVOOBJETIVOS:Conocer y conceptualizar los diferentes trminos que se acuan en forma universal. - Determinar la importancia de la fisiopatologa para evaluar el pronstico y limitar las complicaciones. - Conocer las opciones teraputicas.-
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CHOQUE DISTRIBUTIVODEFINICION:Crisis energtica a nivel celular, de etiologa mltiple, desencadenada por la incapacidad sbita del organismo para mantener la homoeostsis en los tejdos, que ocaciona un colapso gradual y progresivo de los rganos vitales, cuyas manifestaciones clnicas y fisiopatolgicas varan dependientes del agente causal.Crit.Care l996www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVODEFINICIONES DE CHOQUE: * Gross: Manifestacin de un desajuste en la mquina de la vida. * Warren.: Depresin refleja postraumtica, capz de producir desde una alteracin mnima hasta un transtrono que termina fatalmente.Med.Crit.Villazn. 3a. Edwww.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVOCONCEPTOS Bacteremia: Presencia de bacterias en la sangre. Septicemia: Enfermedad sistmica inducida por diseminacin de los microorganismos y sus toxinas en el torrente sanguneo.Terapia Inte. Hall 2a. Ed Crit.Care 2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
Blalock: Insuficiencia circulatoria perifrica, resultante de la discrepancia entre el tamao del lecho vascular y el volmen del lqui do intravascular.
Villazn 3a.Ed.www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVOCLASIFICACION DE CHOQUE I.- HIPOVOLEMICO II.- DISTRIBUTIVOa). Spsis. b). Anafilaxia. c). Neurognico. d).Intoxicaciones.
III.- CARDIOGENICO IV.-OBSTRUCTIVOCrit.Care. 2000www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVOSINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Es una respuesta al insulto celular sea o no de etiologa infecciosa, que debe reunir dos o ms de las siguientes condiciones. Temperatura FC FR Leucocitos >38C < 36C. >90 lpm >20 rpm PaCO2< 32 mmHg. >12 mil l0% formas inmaduras.
Crit.Care. 2000www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVO
SEPSIS: Es la presencia del la respuesta inflamatoria sistmica con una infeccin ya documentada. SEPSIS SEVERA: Es la respuesta inflamatoria sistmica asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin.Crit.Care 2000www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVOCHOQUE SEPTICO: Es la presencia de sepsis que induce a hipoperfusin sostenida, sin respuesta al manejo con fluidoterapia y presencia de PAM menor de 80 mmHg o sistlicas menores a 90 mmHg.Crit. Care 2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVOSINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE Es un porceso continuo que representa el resultado de un insulto sostenido infeccioso o no en la economa corporal, y que es irreversible.Chest l992/Crit.Care 2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVOEPIDEMIOLOGIA - En los ltimos 40 aos se ha incrmentado la incidencia en los E.U. Reportandose de 300 mil a 500 mil casos de spsis por ao. - Se reporta hasta una mortalidad del 46% por choque sptico. - En Mxico se reportan hasta 26 mil muertes por ao.JAMA l995/Crit.Care 2000/Rev.Ib.Med.Crit l999www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVOETIOLOGIA. Bacterias 85 al 90%. Bacilos Gram-negativos 55 al 60%. Bacilos Gram-positivos 35 al 40% Ms frecuentes: S.Aureus, S.Pneumoniae, K.Pneumoniae, P.Aeruginosa, E. Coli. E.Cloaecae.Crit.Care l999www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVOInfecciones Respiratoria 1% 20 % 8% 21 % 4% 9% 5% Infecciones Urinarias 2% 2% 6% l0 % 14 % 5% 2l % Infecciones Cardiovasc. 43 % 14 % 2% 5% 1% 5% 6%Crit.Care l999www.reeme.arizona.edu
S.Coagulasa Neg. S. Aureus K.Pneumoniae P. Aeruginosa E. Coli Enterobacter Cndida A.
Infecciones Sanguinea 36% 13% 4% 3% 3% 3% 6%
CHOQUE DISTRIBUTIVOORIGENES FRECUENTES DE SEPSIS * Infecciones del SNC. * Infecciones respiratorias. * Infecciones abdominales. * Infecciones Genitourinarias. * Infecciones de tejidos blandos. * Infecciones por mtodos invasivos.Chest l997
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CHOQUE DISTRIBUTIVOFACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS * Malnutricin. * Alcoholismo. * Neoplasias. * Diabetes Mellitus * Quemaduras * Procedimientos invasivos. * Inmunosupresin. (VIH)Crit.Care Med. 2000www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVOFACTORES PREDISPONENTES A CHOQUE SEPTICOPor Bacilos gram-negativos: Diabetes M., Enfermedades linfoproliferativas, Hepatopatas, dispositivos invasivos. Por Bacilos gram-positivos: Catteres vasculares, protsis mecnicas, Quemaduras extensas, consumo de drogas.JAMA l999
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Shock Cardiognico
Shock hipovolemico
Shock obstructivo
Shock distributivo
Afectacin De la funcin sistlica cardiaca
Reduccin de la carga
Afectacin de la funcin diastlica cardiaca Depresin de la funcin cardiaca
Reflejos homeostticos
Disminucin Del gasto cardiaco
Disminucin de las Resistencias sistmicas
Descenso De la perfusin tisular Afectacin multiorgnica www.reeme.arizona.edu
Afectacin De la microcirculacin
Radicales Libres (IFN,IL) Interacin De neutrlicosAvancez en emergencian y resuscitacin 2a.ed.
CHOQUE DISTRIBUTIVOFISIOPATOLOGIA- ENDOTELIO.Se ha considerado como una verdadera glndula endcrina. Tiene tres actividades fisiolgicas: Tono vascular Inmunidad Coagulacin.New Engl.J. l999
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FOCO INFECCIOSOAbsceso Neumona Peritonitis Pielonefritis Celulitis
Se fijan a receptores de monocitos, macrfagos y linfocitos T
Liberacin de citocinas, FNT,ILI,IL2.I L4,IL6,IL8.FS C-GM,FAP
PROLIFERACION DE MICROORGANISMOS (BGN,BGP,Virus,Hongos)
Activacin de leucocitos y liberacin de mediadores: leucotrienos,prostaglandinas,protenas, FAP y derivados de oxgeno
LESION ENDOTELIAL de resist.vasc.perif. de permeab.capilar de PA
Invade torrente sanguneo o liberan endo exotoxinas
DEPRESION MIOCARDICASDOM: SDRA FALLA RENAL
SRIS, SEPSIS CHOQUE SEPTICO
MUERTE
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CHOQUE DISTRIBUTIVOFNT alfa.- Fiebre, catabolismo, disfuncin endotelial, disfuncin inmune, relajacin del msculo liso. IL 1 y IL 6.- Fiebre, relajacin del msculo liso, activacin de neutrfilos y quimiotxis. C-5a. Agente quimotctico, adhesin leucocitaria, destruccin endotelial.Crit.Care med. L999/2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVOHISTAMINA.-Vasodilatacin, alteraciones en el metabolismo, estimulacin de factores celulares. OXIDO NITRICO.- Accin moduladora del tono vascular, accin inmunolgica. ENDOTELINAS.-vasoconstrictoras potentes, acta sobre la portena G, alteraciones en el Calcio.Crit.Care Med. 2000www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVO* Leucotrienos. * Bradicininas. * Prostaglandinas. * Tromoboxano * Factor activador plaquetario *Endorfinas.Crit.Care med. 2000
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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCKHIPOVOLEMICO CARDIOGENICO OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO
GC PCP PCV RVS TO2 VO2 EO2 N N N N
AVANCES EN EMERGENCIAS Y RESUSCITACIN 2A EDICIN
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CHOQUE DISTRIBUTIVODIAGNOSTICO * Que rena criterios de SRIS y foco infeccioso demostrado * Antecedentes, interrogatorio, clnica.
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PRUEBAS BASICAS DE LABORATORIO
Biometra hemtica completa Tiempos de protrombina y tromboplastina Electrlitos en suero Qumica sangunea Glucosa, PFH, PFR Gasometra arteial Exmen general de orina ECG Cultivos Estudios radiolgicoswww.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVODIAGNOSTICO DIFERENCIAL * Causas cardiognicas. * Hipovolemia * Neurognico
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CHOQUE DISTRIBUTIVOTRATAMIENTO * FLUIDOTERAPIA Cristaloides Coloides HemoderivadosCrit. Care Med. l999www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVOFARMACOTERAPIA VASOPRESORA Dopamina.- 5mcg/kg/min. Dobutamina.- 8 mcg/Kg/min. Norepinefrina.- 8mcg/kg/min. -Vigilancia estrecha de mantener volumen circulante adecuado.Crit Care Med l999
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CHOQUE DISTRIBUTIVOESTEROIDES: * USO CONTROVERSIAL * ACTUALMENTE DEPENDERA SU USO DE ACUERDO A LA FASE
Circulation/Crit Care 1997
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CHOQUE DISTRIBUTIVOANTICUERPOS MONOCLONALES- Se utilizan principalmente dirigido al lpido A de la endotoxina de bacterias gram-negativas. Policlonal humano J5 Murino E5 Monoclonal HA-1AP-55-IgG
Rev.Cub.Ped. 2002www.reeme.arizona.edu
CHOQUE DISTRIBUTIVOANTIBIOTICOS- Los antibiticos se inciarn de acuerdo al germen causal. - Se debe tomar en cuaenta la sensibilidad. - El origen y el antecedente deben ser tomados en cuenta - Los betalactmicos, aminoglucosidos y cefalosporinas de segunda genracin son muy bien aceptados para iniciar manejosCrit. Care Med. 2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVOCOMPLICACIONES * DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE- Falla cardiocirculatoria.- Bradicardia, hipotensin, acidosis metablica. - Falla respiratoria.-Brdipnea, tauipnea, hipercapnia, hipoxemia. - Falla renal.- Oliguria, elevacin de azoados. - Falla SNC.- Deterioro neurolgico, crisis convulsivas. - Falla hematolgica.- Leucopenia, trombocitopenia, anemia, CIDRev.Ib.Med.Crit l996
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CHOQUE DISTRIBUTIVOFACTORES DE MAL PRONOSTICO * Edad * Enfermedades concomitantes. *Choque hipovolmico. * Hipotermia
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CHOQUE DISTRIBUTIVOCONCLUSIONES: El estado de choque, es el evento agudo ms crtico despues del paro cardiorespiratorio Tensin arterial y choque no son sinnimos. El tratamiento intensivo,en la fase inicial del estado de choque,es la accin ms importante en el pronstico del paciente afectado.
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Chin, ya viene la hora de la visita
RI U M Q