“U” ÓSEA : CLAVÍCULA- ESCÁPULA-HÚMERO PROX.
3 ARTICULACIONES: E.C- AC- GH2 PSEUDO-ARTICULACIONES: B.S.SASD- ET
CÁPSULA-LIGAMENTOS-MÚSCULARES
ELEMENTOS VÁSCULONERVIOSOS
ÓRGANOS VECINOS
CINTURA ESCÁPULOHUMERAL
• FRACTURAS
• INESTABILIDADES Y/O LUXACIONES
• HOMBRO DOLOROSO
CINTURA ESCÁPULOHUMERAL
Residencia O y T - HIGA Rossi
FRACTURAS
• Clavícula
• Escápula
• Extremo proximal de húmero
FRACTURAS DE CLAVÍCULA
FUNCIONES• Rota axialmente• Soporte óseo• Estabilidad• Inserción muscular• Suspensión de escápula• Protección
15% de las fracturas
76 % <13 años Grupo I Allman
Caídas sobre el hombro (87%)
Impactos directos (7%)
Caídas sobre la mano (6%)
Residencia O y T - HIGA Rossi
MECANISMO
Residencia O y T - HIGA Rossi
CLÍNICA
• Anamnesis: mecanismo- asociaciones• Paciente: actitud• Evaluar:o neuro-vascular (pulso)o integridad cutáneao neumotórax ( auscultar)o lesiones óseas asociadas
RADIOLOGÍA Según
Neer
Proyección antero-posterior con peso de 4,5 Kg
Proyección anterior oblicua a 45 º
Proyección posterior oblicua a 45 º
FRENTE
AXILAR
• GRUPO I : tercio medio (80%)
• GRUPO II: tercio distal (15%)
1 2ª 2b 3• GRUPO III: tercio proximal (5%)
Clasificación de Allman
Residencia O y T - HIGA Rossi
Residencia O y T - HIGA Rossi
TRATAMIENTO
• Conservador•YESO Ó VENDAJE EN OCHO 4 A 6 SEMANAS•CABESTRILLO
EN NIÑOS: “TALLO VERDE”
Completar la fractura para evitar deformidades
Residencia O y T - HIGA Rossi
•Tratamiento Quirúrgico
• PSEUDOARTROSIS
• LESIÓN NEURO-VASCULAR
• FX DISTAL CON ROTURA DE LOS LIGAMENTOS
• INTERPOSICIÓN DE PARTES BLANDAS
• HOMBRO FLOTANTE (FX CLAVÍCULA CON FX DEL CUELLO DE LA ESCÁPULA)
• FIJACIÓN CON CLAVO ENDOMEDULAR (MCKEEVER MODIFICADA)
• PLACAS Y TORNILLOS
• FIJACIÓN EXTERNA – TUTOR EXTERNO (SCHUIND MODIFICADA)
Residencia O y T - HIGA Rossi
TÉCNICAS
COMPLICACIONES
• CONSOLIDACIÓN VICIOSA
• PSEUDOARTROSIS
• CALLO EXHUBERANTE
• PTOSIS ESCAPULAR
• LESIÓN VASCULAR
• ARTROSIS POST-TRAUMÁTICA
FRACTURAS DE ESCÁPULA
•1% DEL TOTAL 3-5% DE HOMBRO•TRAUMAS DIRECTOS : 80% ACCIDENTE DE TRÁNSITO
•POCO DESPLAZAMIENTO•ASOCIACIONES GRAVES? POLITRAUMATISMO•RECONOCIMIENTO TARDÍO
CLASIFICACIÓN
ANATÓMICA (Zdravkovic)
TIPO I: CUERPO 50%TIPO II: APÓFISIS Y ÁNGULOS 7,5% C/UTIPO III: CUELLO Y GLENA 25% Y 10%
SEGÚN ESTABILIDADEstables: extra-articularesInestables: extra-articulares + fx. de clavículaIntra-articulares
MECANISMO
Directos: cuerpo-acromionIndirecto: cuello y glena Clasificación de Ideberg (hombro “flotante”?)
Tracción : apófisisPor cabeza en alta energía: reborde
CUADRO CLÍNICO
• ANAMNESIS
• DOLOR (DOLOR PALPATORIO FONDO DE LA AXILA)
• IMPOTENCIA FUNCIONAL
• “FALSA CHARRETERA INFERIOR”
• VER OTRAS FRACTURAS ( PRESENTES EN 98%)• VER ESTADO PULMONAR
DIAGNÓSTICO
• RX : F-P-axilar No confundir “os acromion”
(3%; 60% bilateral)
TAC
TRATAMIENTO
• CONSERVADOR: Más frecuente
SINTOMÁTICO + VELPEAU Ó CABESTRILLO
• QUIRÚRGICO: MUY DESPLAZADAS (>1 CM->45º^)INTRA ARTICULARES HOMBRO FLOTANTE COMPROMISO NEUROVASCULARAFECTACIÓN ESPACIO SUBACROMIAL
COMPLICACIONES
• DISOCIACION ESCAPULO-TORACICA: (+ 20%)• PÉRDIDA DE MOVILIDAD• INESTABILIDAD ARTICULAR (GLENA)• DEBILIDAD Y FATIGA (CUELLO)• CREPITACIÓN DOLOROSA (CUERPO)• SD. DE FRICCIÓN ( ACRÓMION)
FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL
5% DEL TOTALANCIANOS (70% > 60 A)SIN DESPLAZAMIENTO 80%EPIFISIOLISIS TRAUMÁTICA: NIÑOS CONSOLIDACIÓN- RIGIDEZ
MECANISMO
•DIRECTO•INDIRECTO (CODO Ó MANO)
•TUMORAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• ANTECEDENTE -EDAD• DOLOR• DEFORMIDAD• IMPOTENCIA• HEMATOMA DE HENNEKIN• PIEL Y ESTADO NV
• RX :FRENTE-PERFIL-AXILAR
• TAC
• RMN• CTG
IMÁGENES
CLASIFICACIÓN DE NEER
“Desplazadas”: > de 45º de angulación ó > de 1 cm
• GRUPO I SIN DESPLAZAMIENTO
• GRUPO II CUELLO ANATÓMICO
• GRUPO III CUELLO QUIRÚRGICO
• GRUPO IV TROQUÍTER 2-3-4 F. DESPLAZADAS• GRUPO V TROQUÍN
• GRUPO VI FRACTURA + LUXACIÓN
2 FRAGMENTOS
3 FRAGMENTOS
4 FRAGMENTOS
FRACTURA-LUXACIÓN
TRATAMIENTO
• EPIFISIOLISIS: REDUCCIÓN +ESPICA 30 DÍAS
• JÓVENES : R A FI (PLACAS, CLAVO PLACA, ABS-TRACC)
• NO DESPLAZADAS Y FISURAS Y ENGRANADAS EN VIEJOS: CABESTRILLO Ó YESO COLGANTE 3 SEMANAS
• DESPLAZADAS COMPLEJAS EN VIEJOS: APH NEER
• INOPERABLES: TRACCIÓN AL CENIT, Ó COLGANTE
COMPLICACIONES
• NOA : 34 A 90%• CONSOLIDACIÓN VICIOSA• PSEUDOARTROSIS• FRICCIÓN ACROMIAL• ARTROSIS • MIOSITIS
LUXACIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR
ESTERNOCLAVICULAR
ACROMIOCLAVICULAR
GLENOHUMERAL
ESTERNO-CLAVICULAR
• RARA• ANTERIOR Ó POSTERIOR• REDUCTIBLE E INESTABLE• DOLOR-ANTECEDENTE-TUMOR
TRATAMIENTO CONSERVADOR: “8”-CABESTRILLO QUIRÚRGICO: SUTURA-RESECCIÓN-KIR
D. DIFERENCIAL •TIETZE•ESPONTÁNEA•ARTRITIS
ACROMIO-CLAVICULAR
TIPO CLÍNICA RADIOLOGIA LESIÓN
I DOLOR NEGATIVA ESGUINCE
II DOLOR POSITIVA C/CARGA SUBLUXACIÓN
III DOLOR/DEFORM. POSITIVA S/CARGA LUXACIÓN
“CLASIFICACIÓN DE TOSSI”
TIPOS I Y II: CONSERVADOR
TIPO III: QUIRÚRGICO
LUXACIÓN GLENO-HUMERAL
• FRECUENTE: 84%• MECANISMO: INDIRECTO: ABDUCCIÓN-ROTACIÓN EXTERNA
DIRECTO: GOLPE
• TIPOS: ANTERIOR 95% POSTERIOR 4% INFERIOR 1%
• MAS FRECUENTE• JÓVENES• ABDUCCIÓN-ROTACIÓN EXTERNA• DOLOR- DEFORMIDAD “CHARRETERA”- FIJEZA• MÁS FRECUENTE LA “SUBCORACOIDEA”• DG: CLÍNICO-RX
ANTERIOR
FRACTURA DE TROQUITER 25% PARÁLISIS DEL CIRCUNFLEJO 0,5%
DESGARRO DEL MANGUITO
ASOCIACIONES
TRATAMIENTO
• REDUCCIÓN TEMPRANA 20 MINUTOS ESTUPOR S/ANESTESIA
• NINGUNA LUXACIÓN DEBE PERMANECER COMO TAL MÁS DE 24 HS!!!!!!!
• MANIOBRAS: KOCHER (NO HIPOCRATES!!!!)• INMOVILIZACIÓN: VELPEAU (A < EDAD=> TIEMPO)
• >10 d: 1º tracción• 20-30 d: “envejecida” t—r—k e inmov: 30d • > de 30 d: “inveterada” t—rqx en joven; no tocar en viejos S/DOLOR• > 4 meses malos resultados
POSTERIOR
• MENOS FRECUENTE• CONVULSIONES, CHOQUE ELÉCTRICO, DIRECTO ANT.• MÁS FRECUENTE “RETROGLENOIDE”• DOLOR Y ANTECEDENTE• RX AXILAR , TRANS-TORÁCICA, TANGENCIAL DE ESCÁPULA
(SUBLUXACIÓN, ROTAC. INTERNA, TROQUITER SOBRE GLENA)• TRATAMIENTO : SIMILAR (ADUCC.-R.INT)
INFERIOR
• INFRECUENTE
• “ERECTA”
• DOLOR, ACTITUD,ANTECEDENTE
• PAR RX
• REDUCE TRACCIONANDO EN EL EJE
CONCLUSIONES
• FUNCIONES DE JERARQUÍA
• ESTRUCTURA COMPLEJA
• FRACTURAS-LUXACIONES COMUNES
• CUALQUIER EDAD
• PUEDE ASOCIAR OTRAS LESIONES
• LA LUXACIÓN G-H ES UNA URGENCIA
• SECUELAS: RECIDIVA-RIGIDEZ-ARTROSIS
“dolor y limitación del movimiento que en forma inespecífica, representan manifestaciones comunes de diversos procesos patológicos”
HOMBRO DOLOROSO
• ENVEJECIMIENTO BIOLÓGICO
• VASCULARIZACIÓN DEL MANGUITO
• MORFOLOGÍA REGIONAL “ARCO CORACOACROMIAL” (acromion - lig.coracoacromial - acromio-clavicular)
FACTORES CONDICIONANTES
SINDROMES
• ARCO DOLOROSO
• DESGARRO DEL MANGUITO
• PATOLOGIA BICIPITAL
• TENDINITIS CALCIFICADA
• CAPSULITIS ADHESIVA
“Dolor en inserción del Deltoides entre los 60-120º de abducción”
VARÓN >50 años
CAUSAS: SE- bolsa-Troquiter corredera-acromion
CLÍNICA: • dolor• crepitación• chasquido • limitación del movimiento• atrofia muscular
SD ARCO DOLOROSO
RX: inespecífica!!:
•Irregularidades
•Quistes
•Esclerosis
•Ascenso de la cabeza por disbalance muscular
•Tumoración(corredera, acrómion inferior, acromio-clavicular)
CONSERVADOR: DESGARRO INCOMPLETO 4 MESES.
QUIRÚRGICO: LIBERACIÓN DEL ESPACIO SUBACROMIAL
TRATAMIENTO
DESGARRO COMPLETO DEL MANGUITO
“Todo el espesor comunicación directa a bolsa. Estadio degenerativo avanzado”.
TRANSVERSAL: deg.+trauma
VERTICAL: trauma violento en jóvenes
RETRACCIÓN: triangular, media luna
AVULSIÓN MASIVA: viejos
COMPROMISO BICIPITAL: caída hacia atrás, lesión del Gordon-Brodie
ANTECEDENTE
TRAUMA ÚNICO Y VIOLENTO
LEVE REPETIDO:>40 años tareas de esfuerzo + trauma
SIN TRAUMA
DOLOR: Agudo cede y reaparece en 6 a 12 hs. Incremento nocturno c/s contractura Crepitación y/o resalto
ATROFIA MUSCULAR (prominencia de troquiter y surco)
ALTERACIÓN DEL RITMO ESCÁPULO HUMERAL
CLINICA
RX: Inespecífica!!
MC NAB:< altura de cabeza(N:7 a 14 mm.)= < 5 mm
ARTROGRAFÍAECOGRAFÍARMN
TRATAMIENTO: quirúrgico!• Descompresión coraco-acromial• Reparación
PATOLOGÍA BICIPITAL
“Alteraciones degenerativas ó luxaciones favorecidas por esfuerzos en flexión anterior y rotación interna ó brazos elevados ó anomalías congénitas”
TENOSINOVITIS
LUXACIÓN/SUBLUXACIÓN
RUPTURAS
TENOSINOVITIS• INFLAMACIÓN• DEGENERATIVA Ó MICROTRAUMAS • DOLOR NOCTURNO Y PROVOCADO(YERGASON)• CONTRACTURA (DELTOIDES,TRAPECIO,ESCALENO)
• RX: INCIDENCIA DE CORREDERA
• TTO: CONSERVADOR
QUIRÚRGICO:TRANSF. A CORACOIDES
SUBLUXAC. Y LUXACIÓN
• DEGENERACIÓN + FUERZA (JÓVENES)
• DOLOR• CHASQUIDO• SG. INFLAMATORIOS• EVALUAR LUXACIÓN EN 90º DE ABD. RE YRI MANIOBRA DE YERGASON
• RX: corredera
• TTO: igual
RUPTURA
RUPTURA PARCIAL O TOTAL
ANTECEDENTE DE ESFUERZO: DEG. + CONTRACTURA BRUSCA(ABD+RI
• CHASQUIDO• DOLOR• HIATO• HEMATOMA• YERGASON +• TUMORACIÓN PROXIMAL O DISTAL
JOVEN:SUTURA REFORZADA POR APONEUROSIS
REANCLAJE A CORACOIDES
VIEJO:CON DOLOR Ó DISFUNCIÓN RUPTURA DISTAL: SUTURA A TUB. BICIPITAL POR DOBLE ABORDAJE + YESO 110º
SUPINADO POR 6 SEMANAS
TRATAMIENTO
TENDINITIS CALCIFICADA
“Calcificación del SE que afecta 2º a la bolsa”.
• M(2:1) 4º-5º DÉCADA
• 14-50% BILATERAL(+DERECHA)
• DEPÓSITO ÚNICO O MÚLTIPLE
• TAREAS LIVIANAS, REPETIDAS EN ABD.
• AP: 2 CM-EN ESPESOR-CERCANOS A LA INSERCIÓN (COMUNICA CAVIDAD/BOLSA);
CLINICA AGUDA:(CÓLICO DEL HOMBRO)• GRAN ACTIVIDAD Ó TRAUMA BRUSCO Y BREVE• NOCTURNO• NO CALMA• ESPASMO MUSCULAR• DURA 1 A 2 SEMANAS Y CALMA SI SE ROMPE
SUBAGUDO: +FRECUENTE
• INSIDIOSO Y PROGRESIVO• EN DETERMINADOS MOVIMIENTOS (PUEDE DETERMINAR UN SD. DE FRICCIÓN)
• ESPASMOS MUSCULARES.
CRONICO:• ST LEVES• “PUNZA” EN ABD-RE
TRATAMIENTO CABESTRILLO, AINES, HIELOPUNCIÓN/ASPIRACIÓN EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA
COMPLICACIONES:DEPÓSITO I.ÓSEOTENDINITIS BICIPITALH.CONGELADO
RADIOLOGÍA AG: ALGODONOSO, AMORFO CR: HOMOGÉNEO Y DEFINIDO
“dolor y restricción sin evidencia de patología intrínseca”. Después de un tiempo impredecible, recupera la movilidad
CAPSULITIS ADHESIVA
“El proceso se origina en la cápsula y la inflamación alcanza otras estructuras blandas”
CLINICAF; 50/60 AÑOS C/ DÉFICIT DE SALUD
DOLOR Y CONTRACTURA RI (ESPASMOS VASCULARES?)
DIFERENCIAR DE CB Y VISCEROPATÍAS
APREHENSIÓN ATROFIA
LIMITACIÓN DE MOVILIDAD ALTERACIONES VASOMOTORAS
ETAPAS EVOLUTIVAS
INICIAL O CONGELAMIENTO:DOLOR Y ENVARAMIENTO EN POSICIÓN NAPOLEÓNICA
ESTADO O CONGELACION:DOLOR NOCTURNO, GRAN CONTRACTURA, DURACIÓN VARIABLE
FINAL O DESCONGELAMIENTO: CEDE TODO
TRATAMIENTO
AineSedantesCompresasFisiatriaNovocainización InfiltraciónManipulacionesPsicoterapia
HOMBRO INESTABLE
INESTABILIDAD
Subluxación(+frec)
Luxación: Anterior Traumático Posterior Inferior Multidireccional No Traumático
congénito voluntario
SUBLUXACIONES Y LUXACIONES NO TRAUMÁTICAS
ETIOLOGÍA:
a) Alt. Congénita de glena ó epífisis
b) Displasias conectivas: Marfán- E. D.
c) Familiar
CLÍNICA:Comienzo tempranoMultidireccional Mujeres jovenesTranstornos emocionalesBilaterales Recidivas en el 90%(traumát. 60%) Exámen: hombro saliente dolor-crepitación aprehensión en ABD-RE
LUXACION TRAUMÁTICA RECIDIVANTE ANTERIOR
SECUELAR
CAUSAS
• LESIÓN PRIMARIA:tamaño y lugar• EDAD: <edad: >frecuencia• INTENSIDAD: trauma inicial• SEXO: 6:1 en varones
NO EXISTE UNA LESIÓN ESENCIAL RESPONSABLE ÚNICA!!!!
ANATOMÍA PATOLOGICA
• PERTHES (1906) despendimiento del labrum• BANKART(1938):cápsula y labio• BOST INMAN: desprendimiento capsular, Hill-
Sachs, fractura anterior de la glena.
ESTABILIDAD
• ESTATICOS: borde anterior de la glena, labio glenoideo,sinovial, cápsula, ligamentos gleno-humerales
• DINAMICOS: subescapular
• MOSELEY: “mecanismo capsular anterior” (cápsula-manguito-lig. GH)
• TURKEL y Col. 0º subescapular <45º “ +GH ½ y sup GHI 90º abd: GHI
INESTABILIDAD• PRIMARIA: mecanismo capsular anterior• SECUNDARIA: erosión de la glena-
estiramiento capsular-estiramiento subescapular-Hill-Sachs
• Poppeau Walker(1976): “los músculos escápulohumerales fijan y deprimen la cabeza contra la glena en elevación; cada 30º de arco la excursión vertical es inferior a 1,5 mm.”
CLÍNICA• Antecedente: según el mecanismo
• Aprehensión
• Traslación
• Exámen bajo anestesia
• Intervalos: cortos, intermedios, largos
IMÁGENES• Tangencial posterior (lesiones óseas)• Stryker ó Schöen para muesca• West Point para glena( abd moderada con
50 a 80º de RI)• Artrografía? • RMN• Artroscopia• TAC• Ecografía
TRATAMIENTO• INDICACIONES: 3 luxaciones en un período corto(?) 1º en deportistas antecedentes familiares HAWKINS: “ la cirugía se indica cuando la inestabilidad
produce incapacidad”• MOMENTO: 6 a 8 semanas del episodio agudo
• TACTICAS: objetivos: a) eliminar recidivas;b) limitación funcional; c) sd. del rodete
PROCEDIMIENTOS• PLÁSTICOS: • Bankart- • Putti-Platt• TRANSFERENCIAS: • Magnuson Stack(subescapular)• Saha(dorsal ancho)• Conolley(infraespinoso)
• BLOQUEO ÓSEO:• Bristow-Latarjet(coracoides)• Eden Hybinette(cresta ilíaca)• OSTEOTOMÍA DEL HÚMERO:• Marshall-Weber-Saha( retroversión con
gran defecto)• TENOSUSPENSIÓN:• Nicola(P.L.Biceps)• Henderson(PLL)• Galli Le Mesurier(TFL)
De Anquin:
• “ abandonar las técnicas que no exploren la articulación y limiten la rotación externa, ya que determinarían artrosis postquirúrgica”( la técnica de Bristow limita la RE, rompe el balance muscular, lesiona el cartílago).
• Artroscopía: < resultado que a cielo abierto ??
• Técnica más apropiada: Bankart modificada por Rowe(50% lesión labral, glenoides normal,muesca pequeña). Si la muesca es grande asocia relleno(Conolly)
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