Cédula de identificación de miembros y aspirantes al Colegio de Psicólogos de Celaya, A.C.
Psic. Juan Antonio Zacarías SánchezPRESIDENTE
Psic. Verónica Elena Garibay LaurentSECRETARIO
Psic. Julián Rodriguez ZamoraTESORERO
Psic. Marcela Sahade CortésPsic. Anabel Fernández Sámano
VOCALES
Miembro del Colegio de Psicólogos de Celaya, AC SI ( ) NO ( ) Desde: Fecha de llenado:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)RFC CURP Hombre ( ) Mujer ( )Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:Domicilio particular (calle, número, colonia):
Municipio y estado: CP:Teléfonos
Casa Trabajo Celular Radio
Correo electrónicoPersonal Trabajo Otro
Domicilio fiscal:Empresa/Institución en que labora actualmente:Titulo de licenciatura: No de cédula profesional:Universidad de egreso: Generación, año de inicio: Año de término:Estudios de especialidad en: No. de cédula profesional:Institución educativa donde la curso: Generación, año de inicio: Año de término:Estudios de maestría en: No. de cédula profesional:Institución educativa donde la curso: Generación, año de inicio: Año de término:Estudios de doctorado en: No. de cédula profesional:Institución educativa donde lo curso: Generación, año de inicio: Año de término:Otros estudios de postgrado: No. de cédula profesional:Institución educativa donde lo curso: Generación, año de inicio: Año de término:Observaciones:
Firma:_______________________ Vo. Bo. :____________________________
Celaya, Guanajuato. México. www.colpsicelaya.org [email protected] Mesa directiva 2012 - 2013
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