Download - Consenso de TX Colitis Ulcerosa Situaciones Especiales

Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2015;80(1):74---106

www.elsevier.es/rgmx

REVISTA DE

GASTROENTEROLOGIA

DE MEXICO

ARTCULO ESPECIAL

Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre

el diagnstico y tratamiento de la colitis ulcerosa

crnica idioptica. Parte 3: situaciones especiales

(versin espanola)

Second European evidence-based consensus on the diagnosis andmanagement of ulcerative colitis Part 3: Special situations (Spanish version)

G. van Asschea,b,, A. Dignassb,, B. Bokemeyera, S. Danesea, P. Gionchettia,G. Mosera, L. Beaugeriea, F. Gomollna, W. Husera, K. Herrlingera, B. Oldenburga,J. Panesa, F. Portelaa, G. Roglera, J. Steina, H. Tilga, S. Travisa y J.O. Lindsaya,

a En nombre de la ECCOb G.V.A. y A.D. actan como coordinadores del consenso y han contribuido igualmente para este trabajo

Recibido el 16 de octubre de 2014; aceptado el 23 de octubre de 2014Disponible en Internet el 11 de marzo de 2015

PALABRAS CLAVEColitis ulcerosa;Anemia;Pouchitis;Vigilancia del cncercolorrectal;Psicosomtica;Manifestacionesextraintestinales

Vase contenido relacionado en DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.005

Este artculo es una traduccin del artculo publicado en Journal of Crohns and Colitis, Vol. 6, Dignass A, et al. Second Europeanevidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 3: Special situations, 1-33 2012 European Crohnsand Colitis Organisation. Publicado por Elsevier B.V. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.005Citar este artculo como: Dignass A, et al., Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerativecolitis Part 3: Special situations, Journal of Crohns and Colitis (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.005 Autor para correspondencia. Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Mt. Sinai Hospital and University Health Network,

University of Toronto and University of Leuven, 600 University Avenue, Toronto, ON, Canada M5G 1X5. Autor para correspondencia. Department of Medicine 1, Agaplesion Markus Hospital, Wilhelm-Epstein-Str. 4, D-60431 Frankfurt/Main,Alemania.

Correos electrnicos: [email protected] (G. van Assche), [email protected] (A. Dignass). La afiliacin a nombre de la ECCO puede encontrarse en el anexo 1, al final del manuscrito.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2014.10.0080375-0906/ 2012 European Crohns and Colitis Organisation. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A. Todos los derechos reservados.

Documento descargado de http://gastromexico.elsevier.es el 29/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre el tratamiento de la CUCI 75

8. Pouchitis

8.1. General

La proctocolectoma restauradora con anastomosis ileoanalcon reservorio (IPAA, por sus siglas en ingls) es el pro-cedimiento de eleccin para la mayora de los pacientescon colitis ulcerosa crnica idioptica (CUCI) que requierencolectoma1. La pouchitis es una inflamacin no especficadel reservorio ileal y la complicacin ms comn de la IPAAen pacientes con CUCI2-7. Su frecuencia est relacionada conla duracin del seguimiento, que ocurre hasta en el 50% delos pacientes 10 anos despus de la IPAA en grandes series delos principales centros de referencia1-9. La incidencia acu-mulada de pouchitis en pacientes con una IPAA para poliposisadenomatosa familiar es mucho menor, fluctuando del 0 al10%10-12. Las razones de la mayor frecuencia de la pouchitisen la CUCI siguen siendo desconocidas. Sigue sin definirse sila pouchitis se desarrolla con mayor frecuencia en los prime-ros anos despus de la IPAA o si el riesgo sigue aumentandocon un seguimiento ms largo.

Declaracin 8 AEl diagnstico de pouchitis requiere la presencia

de sntomas, junto con anormalidades endoscpicase histolgicas caractersticas [EL3a, RG B]. La CUCIextensa, las manifestaciones extraintestinales (CEP),no fumador, serologa positiva para p-ANCA y el usode antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son posiblesfactores de riesgo para reservoritis [EL3b, RG D]

8.1.1. Sntomas

Despus de la proctocolectoma con IPAA, la mediana de lafrecuencia de las evacuaciones es de 4 a 81-4,13,14, con apro-ximadamente 700 ml de heces semiformadas/lquidas porda2,13,14, en comparacin con un volumen de 200 ml/da enpersonas sanas. Los sntomas relacionados con la pouchitisincluyen aumento de la frecuencia y forma lquida de lasevacuaciones, calambres abdominales, urgencia, tenesmoy malestar plvico2,15. Puede presentarse sangrado rectal,fiebre o manifestaciones extraintestinales. El sangrado rec-tal est ms a menudo relacionado con la inflamacin delremanente del recto (cuffitis, seccin 1.4)16 que la pou-chitis. La incontinencia fecal puede ocurrir en ausenciade pouchitis despus de la IPAA, pero es ms comn enpacientes con pouchitis. Los sntomas de la disfuncin delreservorio en pacientes con IPAA pueden ser causados porcondiciones distintas de la pouchitis, incluyendo la enferme-dad del reservorio de Crohn17-19, la cuffitis16 y un reservorioirritable20, entre otras condiciones. Por ello, el diagnsticodepende de los hallazgos endoscpicos e histolgicos juntocon los sntomas.

8.1.2. Endoscopa del reservorio

La endoscopia y la biopsia de la mucosa del reservorio sedeben realizar en los pacientes con sntomas compatiblescon pouchitis, con el fin de confirmar el diagnstico15,21.Los pacientes con un reservorio ileoanal ocasionalmente

presentan estrechamiento en la anastomosis del reservorioanal, por lo que un gastroscopio en lugar de un colonos-copio es recomendado para el diagnstico. Siempre debeintentarse la progresin en el asa ileal aferente. Los hallaz-gos endoscpicos compatibles con la pouchitis incluyeneritema difuso, que puede ser irregular, a diferencia de loobservado en la CUCI. Los hallazgos endoscpicos caracte-rsticos incluyen edema, granularidad, friabilidad, sangradoespontneo o por contacto, prdida del patrn vascular,exudados mucosos, hemorragia, erosiones y ulceracin17.Las erosiones y/o lceras a lo largo de la lnea de engrapadono necesariamente indican pouchitis18,22,23. Las biopsiasdeben tomarse de la mucosa del reservorio y del miembroaferente por encima del reservorio, pero no a lo largo de lalnea de engrapado.

8.1.3. Histopatologa de la pouchitis

Los hallazgos histolgicos de la pouchitis tambin son noespecficos, incluyendo inflamacin aguda con infiltracinde leucocitos polimorfonucleares, abscesos en las criptasy ulceracin, en asociacin con un infiltrado inflamatoriocrnico22,23. Puede haber discrepancia entre los hallazgosendoscpicos e histolgicos en la pouchitis, posiblementerelacionada con error de muestreo24,25. Los cambios mor-folgicos del epitelio de revestimiento del reservorio ilealnormalmente se desarrollan en los 12-18 meses despus delcierre de la ileostoma, caracterizados por el aplanamientoy la reduccin en el nmero, o la desaparicin completade las vellosidades, resultando en atrofia de las vellosida-des (metaplasia colnica)23-25. Aunque la etiologa de lapouchitis sigue siendo desconocida, se puede inferir de lapredileccin para los pacientes con CUCI y la respuesta a laterapia antibitica de que est involucrada la flora bacte-riana y/u otros factores desencadenantes de la inflamacinen la CUCI26,27. La pouchitis tiende a ocurrir solo despus deque se ha desarrollado metaplasia colnica en el reservorio,a pesar de que no est comprobada una asociacin causal.

Declaracin 8 BLos sntomas ms frecuentes de la pouchitis son el

aumento en el nmero de evacuaciones lquidas, urgen-cia, clico abdominal y molestias plvicas. La fiebre y elsangrado son raros [EL1c, RG B]. No es necesaria endo-scopia de rutina despus de la remisin clnica [EL5,RG D]

8.1.4. Diagnstico diferencial

La historia clnica y las biopsias ayudan a discriminarentre pouchitis, isquemia, enfermedad de Crohn y otrasformas raras de disfuncin del reservorio, tales como pou-chitis colagenosa, Clostridium difficile o pouchitis porcitomegalovirus28-30. La pouchitis secundaria, causada porsepsis plvica, por lo general causa inflamacin focal y debeser considerada. Las biopsias tomadas desde el leon porencima del reservorio pueden revelar iletis previa a pouchi-tis como una causa de la disfuncin del reservorio, aunqueesto generalmente provoca ulceracin visible que puede ser


76 G. van Assche et al

confundida con la enfermedad de Crohn31. Se debe conside-rar la posibilidad de iletis no especfica causada por AINE32.

8.1.5. Factores de riesgo de la pouchitis y disfuncin del

reservorio

La etiologa de la pouchitis no est clara. Los factores deriesgo, las asociaciones genticas y los marcadores serol-gicos de la pouchitis sugieren que una estrecha interaccinentre la respuesta inmunitaria del husped y la microbiotadel reservorio juega un papel relevante en la etiologade esta afeccin inflamatoria idioptica33. Los factores deriesgo reportado para la pouchitis incluyen CUCI extensa1,34,iletis por reflujo34, manifestaciones extraintestinales (espe-cialmente colangitis esclerosante primaria)5,19,35, ser nofumador36 y uso regular de AINE32,37. Los polimorfismos gen-ticos del antagonista del receptor de interleucina-138 y lapresencia de anticuerpos citoplasmticos contra neutrfilosperinucleares39 tambin se asocian con pouchitis. No es sor-prendente que los estudios sean discrepantes en relacincon el papel de cada factor de riesgo. Algunos de los mejo-res datos sobre los factores de riesgo provienen de la ClnicaCleveland40. Doscientos cuarenta pacientes consecutivosfueron clasificados de acuerdo a si tenan reservorios sanos(n = 49), pouchitis (n = 61), enfermedad de Crohn (n = 39),cuffitis (n = 41) o sndrome de reservorio irritable (n = 50). Elriesgo de desarrollar pouchitis se increment cuando la indi-cacin para la IPAA fue displasia (RM 3.89, IC del 95%, 1.69-8.98), cuando el paciente nunca haba fumado (RM 5.09, ICdel 95%, 1.01-25.69), utilizado AINE (RM 3.24; IC del 95%,1.71-6.13) o ----quiz sorprendentemente---- nunca habanusado ansiolticos (RM 5.19, IC del 95%, 1.45-18.59). El riesgode un diagnstico de enfermedad de Crohn en el reservoriose increment en gran medida por ser un fumador actual (RM4.77, IC del 95%, 1.39-16.25), y aument modestamente altener un reservorio de larga duracin (RM 1.20, IC del 95%,1.12-1.30). La cuffitis se asoci con artralgia (RM 4.13, IC del95%, 1.91-8.94) y una menor edad (RM 1.16, IC del 95%, 1.01-1.33). El sndrome de reservorio irritable es probablementepoco reconocido, aunque es una causa comn de disfuncindel reservorio cuando otras causas (incluyendo un reservo-rio de pequeno volumen, evacuacin incompleta y vlvulodel reservorio) han sido excluidas. El principal factor deriesgo es el uso de antidepresivos (RM 4.17, IC del 95%, 1.95-8.92) o ansiolticos (RM 3.21, IC del 95%, 1.34-7.47), lo quesugiere que estas personas pueden haber tenido el sndromede colon irritable contribuyendo a los sntomas de la coli-tis antes de la ciruga del reservorio40. Similar al sndromede colon irritable, se ha descrito en estos pacientes unahipersensibilidad visceral41. El mismo grupo ha demostradorecientemente que varios factores perioperatorios puedenpredecir la pouchitis. En el anlisis multivariado, la comorbi-lidad pulmonar, la enfermedad proximal al ngulo esplnico,las manifestaciones extraintestinales y la reconstruccin delreservorio se asociaron con pouchitis42. Estos factores deriesgo no deberan impedir la proctocolectoma si la cirugaes apropiada, pero se deben incluir discusiones preoperato-rias con el paciente y su familia. Si existe una disparidadentre el preoperatorio y la apariencia endoscpica, o si elpaciente est tomando antidepresivos, entonces el riesgo dela disfuncin del reservorio despus de la IPAA requiere unaconsideracin particularmente cuidadosa. Del mismo modo,

si un paciente tiene colangitis esclerosante primaria, enton-ces es apropiado discutir un mayor riesgo de pouchitis. Estasdiscusiones son parte de un adecuado manejo de las expec-tativas, y los factores predictivos conocidos para la pouchitiso reservorio irritable no deben ser considerados como con-traindicaciones formales para la ciruga del reservorio.

8.2. Patrn de la pouchitis

8.2.1. Pouchitis aguda y crnica

Con base en los sntomas y la endoscopia, la pouchitis sepuede dividir en pouchitis en remisin (frecuencia normaldel reservorio) o pouchitis activa (aumento de la frecuen-cia con apariciones endoscpicas e histologa consistentecon la pouchitis)15,43. La pouchitis activa puede entoncesser dividida en aguda o crnica, dependiendo de la duracinde los sntomas. El umbral para la cronicidad es una dura-cin de los sntomas de > 4 semanas. Hasta el 10% de lospacientes desarrollan pouchitis crnica que requiere trata-miento a largo plazo, y un pequeno subgrupo tiene pouchitisrefractaria al tratamiento mdico3. Desde varias perspecti-vas, la pouchitis tambin puede clasificarse en: a) idiopticaversus secundaria; b) en remisin versus activa, y c) pocofrecuente (< 3 episodios por ano) contra recidivante (> 3 epi-sodios por ano). La pouchitis tambin se puede clasificar conbase en la respuesta a la terapia con antibiticos: a) sensiblea antibiticos; b) dependiente de antibiticos (necesidad detratamiento antibitico continuo para mantener la remi-sin), y c) refractaria a antibiticos44.

8.2.2. Puntuacin de la pouchitis

El ndice de actividad de la enfermedad pouchitis (PDAI,por sus siglas en ingls) se ha desarrollado para estanda-rizar los criterios de diagnstico y evaluar la gravedad de lapouchitis15,43,45. El PDAI es una puntuacin compuesta queevala los sntomas, la endoscopia y la histologa. Cada com-ponente de la puntuacin tiene un mximo de 6 puntos. Lospacientes con un puntuacin total de PDAI 7 estn clasi-ficados con pouchitis, aunque un paciente debe presentartanto los sntomas clnicos como la evidencia endoscpica ohistolgica de la pouchitis. El problema es que cerca de uncuarto de los pacientes con una alta puntuacin de sntomaspresuntivos de pouchitis pueden no cumplir con los criteriospara el diagnstico de la misma, segn la evaluacin delPDAI, ya que los criterios endoscpicos o histolgicos puedenestar ausentes. Por consiguiente, un nmero relativamentegrande de pacientes pueden ser tratados innecesariamentepara la pouchitis cuando los sntomas se deben a otrasafecciones. Se han ideado otros sistemas de puntuacin,incluyendo el ndice de Moskowitz22 y un ndice de Heidel-berg. Las comparaciones con el PDAI46,47 muestran que noson intercambiables, pero esto afecta a los estudios clnicosms que la prctica clnica.

8.2.3. Pouchitis recurrente y las complicaciones

La pouchitis se produce de novo en ms de 50% de lospacientes3,15,41. Los pacientes con pouchitis recurrente entrminos generales se pueden agrupar en 3 categoras: epi-sodios poco frecuentes (< 1/ano), curso recidivante (1-3episodios/ano) o curso continuo. La pouchitis puede ademsllamarse sensible al tratamiento o resistente al tratamiento,



con base en la respuesta a la monoterapia con antibiticos7,9

(ver la seccin 1.3.2). Aunque estas distinciones son en granmedida arbitrarias, ayudan a los pacientes y sus mdicos alconsiderar las opciones de manejo para alterar el patrn dela pouchitis. Las complicaciones de la pouchitis incluyen abs-cesos, fstulas, estenosis de la anastomosis reservorio anal yadenocarcinoma del reservorio7,28,43. La ltima complicacines excepcional y casi solo se produce cuando existe displa-sia preexistente o carcinoma en la muestra de colectomaoriginal.

8.3. Tratamiento mdico

8.3.1. Pouchitis aguda: antibiticos

Declaracin 8 CLa mayora de los pacientes responden a metroni-

dazol o ciprofloxacino, aunque la modalidad ptima detratamiento no est claramente definida [EL1b, RG B].Los efectos secundarios son menos frecuentes con eluso de ciprofloxacino [EL1c, RG B]. Los medicamentosantidiarreicos pueden reducir el nmero de evacuacio-nes lquidas al da en los pacientes, independiente dela pouchitis [EL5, RG D]

El tratamiento de la pouchitis es en gran medida emp-rico, y se han realizado solo pequenos estudios controladoscon placebo. Los antibiticos son la base del tratamiento,y metronidazol y ciprofloxacino son los enfoques inicia-les ms comunes, a menudo resultando en una respuestarpida. La induccin de la respuesta al utilizar metronida-zol oral en comparacin con placebo en la pouchitis crnicaactiva es de RM 26.67 (IC del 95%, 2.31-308.01; NNT = 2)48.Sin embargo, los estudios aleatorizados tanto de metroni-dazol como de ciprofloxacino son pequenos3,49. Los dos secompararon en otro pequeno estudio aleatorizado50. Sietepacientes recibieron ciprofloxacino 1 g/da y 9 pacientesmetronidazol 20 mg/kg/da durante un perodo de 2 sema-nas. Ciprofloxacino baj el PDAI de 10.1 2.3 a 3.3 1.7(p = 0.0001), mientras que metronidazol redujo el PDAI de9.7 2.3 a 5.8 1.7 (p = 0.0002). Hubo un beneficio signifi-cativamente mayor con ciprofloxacino en comparacin conmetronidazol en trminos del PDAI total (p = 0.002), la pun-tuacin de sntomas (p = 0.03) y la puntuacin endoscpica(p = 0.03), as como un nmero menor de eventos adversos(33% de los pacientes tratados con metronidazol reporta-ron efectos secundarios, pero ninguno con ciprofloxacino).El tratamiento y la prevencin de la pouchitis han sido revi-sados sistemticamente en 2010 por un anlisis Cochrane.Para el tratamiento de la pouchitis aguda (4 RCT, 5 agentes),ciprofloxacino fue ms eficaz en la induccin de la remisinque metronidazol. Ni rifaximina ni Lactobacillus plantarumGG fueron ms efectivos que placebo, mientras que losenemas de budesonida y metronidazol fueron igualmenteefectivos para inducir la remisin. En un estudio abierto,no controlado, no aleatorizado, una preparacin probiticaaltamente concentrada (VSL#3) demostr ser eficaz en eltratamiento de la pouchitis moderada51.

8.3.2. Pouchitis: terapia combinada de antibiticos o

budesonida

Declaracin 8 DEn la pouchitis crnica una combinacin de dos anti-

biticos es eficaz [EL1b, RG B]. Budesonida por va orales una alternativa [EL2b, RG B]. Infliximab es eficazpara el tratamiento de la reservoritis crnica refrac-taria [EL4, RG C]

Para los pacientes que tienen sntomas persistentesse deben considerar diagnsticos alternativos, incluyendoenfermedad de Crohn no diagnosticada, estenosis del reser-vorio ileal o reservorio anal, infeccin por CMV o C. difficile,pouchitis colgena, cuffitis, alteraciones anatmicas o sn-drome de reservorio irritable. Aproximadamente el 10-15%de los pacientes con pouchitis aguda desarrollan pou-chitis crnica, que puede ser sensible al tratamientoo refractaria al tratamiento a la terapia de un soloantibitico45. Los pacientes con reservoritis refractaria cr-nica no responden a la terapia convencional y con frecuenciatienen sntomas en curso. Esta es una causa comn deinsuficiencia del reservorio. La terapia de combinacin deantibiticos o budesonida por va oral puede ser eficaz.Diecisis pacientes consecutivos con pouchitis refractariacrnica (enfermedad > 4 semanas y la falta de respuesta ala terapia de un solo antibitico de > 4 semanas) fueron tra-tados con ciprofloxacino 1 g/da y tinidazol 15 mg/kg/dadurante 4 semanas52. Se us como comparador una cohortehistrica de 10 pacientes consecutivos con pouchitis refrac-taria crnica tratados con dosis altas de mesalazina oral ytpica a diario. Estos pacientes refractarios al tratamientotuvieron una reduccin significativa en la puntuacin totalPDAI y una mejora significativa en la puntuacin de la cali-dad de vida (p < 0.002) al tomar ciprofloxacino y tinidazol, encomparacin con el punto basal. La tasa de remisin clnicaen el grupo de antibiticos fue del 87.5%, y para el grupo demesalazina fue del 50%.

En otro estudio, 18 pacientes resistentes a metronida-zol, ciprofloxacino o amoxicilina/cido clavulnico durante4 semanas fueron tratados oralmente con rifaximina 2 g/da(un antibitico de amplio espectro no absorbible) y ciproflo-xacino 1 g/da durante 15 das. Diecisis de los 18 pacientes(88.8%) mejoraron (n = 10) o entraron en remisin (n = 6)53.La mediana de las puntuaciones PDAI antes y despus dela terapia fueron de 11 (rango 9-17) y 4 (rango 0-16), res-pectivamente (p < 0.002). Un grupo britnico observ unbeneficio similar en tan solo 8 pacientes54. En otro estudiode combinacin, 44 pacientes con pouchitis refractaria reci-bieron metronidazol 800 mg-1 g/da y ciprofloxacino 1 g/dadurante 28 das55. Treinta y seis pacientes (82%) entraronen remisin y las medianas de las puntuaciones PDAI antesy despus de la terapia fueron 12 y 3, respectivamente(p < 0.0001). La alternativa es budesonida CIR por va oral,9 mg al da durante 8 semanas, que alcanz la remisin en15/20 (75%) pacientes que no respondan despus de un mesde ciprofloxacino o metronidazol56. Budesonida oral tambinparece no tener impacto sobre las pruebas de la funcinheptica en pacientes con pouchitis con CEP, al tiempo quemejora significativamente la inflamacin del reservorio y



el asa aferente57. Los datos acumulados (derivados princi-palmente de estudios de poca potencia) sugieren que, siciprofloxacino no funciona, debe ser probada en combina-cin con un antibitico imidazol o rifaximina, siendo unaalternativa budesonida oral.

8.3.3. Pouchitis refractaria aguda y crnica: otros

agentes

Se han evaluado una variedad de enfoques en estudiosabiertos y pequenos estudios controlados. Los enemas debudesonida fueron tan eficaces como metronidazol para lapouchitis aguda en un estudio controlado aleatorizado58. Losenemas de ciclosporina fueron satisfactorios para la pou-chitis crnica en un estudio piloto59 y azatioprina por vaoral puede ayudar si los pacientes que sufren recadas seconvierten en dependientes de budesonida. Estudios no con-trolados de enemas y supositorios de cidos grasos de cadenacorta no han demostrado beneficio teraputico en pacien-tes con pouchitis60-62. De mayor inters, infliximab se haprobado en pacientes con pouchitis refractaria crnica63.Una serie de 28 pacientes con un IPAA que haban desarro-llado pouchitis refractaria fueron tratados con infliximab.Los pacientes tenan pouchitis/iletis prerreservorio (n = 25)y/o fstula del reservorio (n = 7) (los pacientes con eviden-cia de enfermedad de Crohn conocida fueron excluidos). El82% de los pacientes recibieron terapia inmunomoduladoraconcomitante. Despus de 10 semanas de tratamiento, el88% de los pacientes tratados mostraron una respuesta cl-nica (14 parcial, 8 completa) y 6/7 pacientes con una fstulamejorada (3 parcial, 3 completa). El PDAI disminuy de 9.0 a4.5 puntos. Adems, las respuestas clnicas despus de unamediana de seguimiento de 20 meses se observaron en el56% de los pacientes. Cinco pacientes requirieron ileostomapermanente63. Tambin se describi el efecto de infliximaben 10 pacientes con pouchitis refractaria crnica compli-cada con ileitis64; 9/10 pacientes lograron la remisin clnicay 8/10 demostraron recuperacin completa de las lesionesendoscpicas que se mantuvo durante al menos 6 meses. Msrecientemente, en un estudio retrospectivo multicntricoen Espana, se analiz a 33 pacientes con pouchitis crnicarefractaria que fueron tratados con infliximab. El 21, el 33 yel 27% alcanzaron respuesta completa en la semana 8, 26 y5265. A pesar de que infliximab puede ser una terapia eficaza largo plazo para la pouchitis, los datos clnicos son toda-va pocos y se necesitan estudios controlados, prospectivos,multicntricos y aleatorizados. Una posible alternativa paralos pacientes con pouchitis refractaria crnica previamentetratados con infliximab puede ser adalimumab; el 50% delos pacientes evitaron una ileostoma permanente despusde un ano de tratamiento con adalimumab66.

Por ltimo, se ha reportado beneficio de los enemas dealicaforsen (un inhibidor de la molcula de adhesin inter-celular [ICAM]-1) en un estudio abierto. Doce pacientes conpouchitis refractaria crnica fueron tratados con enemasde 240 mg y 7/12 (58%) estaban en remisin despus de 6semanas67.

8.3.4. Mantenimiento de la remisin: probiticos

Una vez que se ha obtenido la remisin en la pouchitiscrnica, el tratamiento con la mezcla de probiticos con-centrados VSL#3 ayuda a mantener la remisin. Dos estudios

Declaracin 8 ELa terapia de probiticos con VSL#3 (18 1011 de

8 cepas bacterianas durante 9 o 12 meses) ha demos-trado eficacia para mantener la remisin inducida porantibiticos [EL1b, RG B]. VSL#3 (9 1011 bacterias)tambin ha demostrado su eficacia para prevenir lareservoritis [EL2b, RG C]

doble ciego, controlados con placebo, han demostrado laeficacia de VSL#3 (450.000 millones de bacterias de 8 dife-rentes cepas/g) para mantener la remisin en pacientes conreservoritis crnica. En el primer estudio, 40 pacientes quealcanzaron la remisin clnica y endoscpica despus de unmes de tratamiento de antibitico combinado (rifaximina2 g/da + ciprofloxacina 1 g/da) fueron aleatorizados pararecibir VSL#3, 6 g/da (18 1011 bacterias/da) o placebodurante 9 meses68. Todos los 20 pacientes que recibieron pla-cebo sufrieron alguna recada, mientras que 17/20 pacientes(85%) tratados con VSL#3 permanecieron en remisin cl-nica y endoscpica al final del estudio. Curiosamente, los 17pacientes tuvieron una recada dentro de los 4 meses pos-teriores a la suspensin de VSL#3. En el segundo estudio, 36pacientes con pouchitis refractaria crnica que alcanzaronla remisin (PDAI = 0) despus de un mes de tratamiento deantibitico combinado (metronidazol + ciprofloxacina) reci-bieron 6 g/una vez al da de VSL#3 o placebo durante un ano.Las tasas de remisin a un ano fueron del 85% en el grupode VSL#3 y del 6% en el grupo de placebo (p < 0.001)69. En larevisin sistemtica Cochrane, VSL#3 fue ms efectivo queplacebo para mantener la remisin de la pouchitis crnicaen pacientes que lograron la remisin con antibiticos51.

8.3.5. Prevencin de la pouchitis: probiticos

Se ha demostrado que la misma preparacin de probiticos(VSL#3) previene la pouchitis dentro del primer ano des-pus de la ciruga en un estudio controlado con placebo,aleatorizado, doble ciego. Cuarenta pacientes consecutivossometidos a IPAA para la CUCI fueron aleatorizados des-pus de una semana del cierre de la ileostoma a VSL#3, 3 g(9 1.011) por da o a placebo durante 12 meses. Los pacien-tes fueron evaluados clnicamente, endoscpicamente ehistolgicamente a 1, 3, 6, 9 y 12 meses. Los pacientes tra-tados con VSL#3 tuvieron una incidencia significativamentemenor de pouchitis aguda (10%) en comparacin con los tra-tados con placebo (40%) (p < 0.05) y experimentaron unamejora significativa de la calidad de vida70. Una revisinsistemtica Cochrane reporta que VSL#3 fue ms eficaz queplacebo para la prevencin de la pouchitis51. El mecanismode accin de la terapia probitica permanece sin precisar71.Los pacientes que desarrollan pouchitis tienen una bajadiversidad de bacterias y alta diversidad de hongos en lamicrobiota del reservorio asociada a la mucosa. La diver-sidad bacteriana se increment y la diversidad de hongosse redujo en pacientes en los cuales se mantuvo la remi-sin usando VSL#3 (p = 0.001). VSL#3 aument el nmerototal de clulas bacterianas evaluado por PCR en tiemporeal (p = 0.002) y modific el espectro de bacterias hacia lasespecies anaerobias. Las bibliotecas de clones especficosde los taxones mostraron que el espectro de Lactobacillus



sp. y Bifidobacter sp. fue alterado por el tratamiento conprobiticos. La diversidad de la flora fngica fue reprimida.Por lo tanto, la restauracin de la integridad de una mucosaintestinal protectora en relacin con la microbiota podraser un mecanismo mediante el cual trabajan las bacteriasprobiticas.

8.4. Cuffitis

Declaracin 8 FLa inflamacin del remanente rectal (cuffitis) puede

inducir sntomas similares a la pouchitis o al sndromede reservorio irritable, aunque la hemorragia es msfrecuente [EL2a, RG B]. 5-ASA por va tpica ha demos-trado eficacia [EL4, RGD]

La cuffitis puede causar disfuncin del reservorio con sn-tomas parecidos a la pouchitis o sndrome de reservorioirritable (IPS, por sus siglas en ingls), sobre todo des-pus de hacer IPAA con doble engrapado (ver la seccin7). A diferencia del IPS (que puede coexistir), el sangradoes un rasgo caracterstico de la cuffitis. La endoscopia esdiagnstica, pero debe tenerse cuidado para examinar elremanente del epitelio columnar entre la lnea dentada yla anastomosis del reservorio anal (seccin 7.2.3)72. En unestudio abierto, 14 pacientes consecutivos con cuffitis tra-tados con supositorios de mesalazina de 500 mg 2 veces alda experimentaron una reduccin en el ndice de la acti-vidad de cuffitis total (derivado del PDAI) de 11.9 + 3.17a 6.21 + 3.19 (p < 0.001)16. Adems, la subpuntuacin delsntoma se redujo de 3.24 1.28 a 1.79 1.31, la subpun-tuacin de la endoscopia de 3.14 1.29 a 1.00 1.52 y lasubpuntuacin de histologa de 4.93 1.77 a 3.57 1.39.92% de los pacientes con heces con sangre y 70% con artral-gia (una caracterstica clnica de la cuffitis [seccin 1.1.4])mejoraron con la terapia. No se reportaron efectos adversossistmicos o tpicos.

9. Vigilancia del cncer colorrectal en la CUCI

9.1. Riesgo de cncer colorrectal en la CUCI

Declaracin 9 ALos pacientes con CUCI de larga duracin tienen un

mayor riesgo de cncer colorrectal en comparacin conla poblacin general [EL1b, RG B]

Aunque en general se acepta que la CUCI de larga dura-cin se asocia con un mayor riesgo de carcinoma colorrectal(CCR), las estimaciones de riesgo reportadas varan amplia-mente. En 2001, Eaden public un metaanlisis citadofrecuentemente de 116 estudios que datan desde 1935 hasta199973. Con base en 19 de estos 116 estudios, se encontra-ron los riesgos acumulados de hasta el 18% a los 30 anos deduracin de la enfermedad. Estudios previos, que a menudo

se originan en los centros de referencia, incluso reportanlos riesgos acumulados de hasta un 43%74, mientras que losriesgos en estudios ms recientes basados en la poblacinparecen estar apenas aumentados en comparacin con lapoblacin general75-77. Estas diferencias se han atribuido alas diferencias en el diseno del estudio, la poblacin deestudio y la seleccin de los pacientes. Los riesgos de CCRparecen disminuir con el tiempo, como se destaca en unestudio de St. Marks78. Esto podra reflejar una mayor apli-cacin de las estrategias de vigilancia, la introduccin defrmacos que controlan la inflamacin de manera ms efi-caz o un cambio de enfoque en la terapia de mantenimientoo la colectoma. Por lo tanto, parece que los pacientes conCUCI de larga duracin tienen un aumento en el riesgo dedesarrollar CCR, pero probablemente este riesgo no es tanalto como se perciba previamente.

Declaracin 9 BEl riesgo de cncer colorrectal en la CUCI se asocia

con la duracin y extensin de la enfermedad [EL 1 b,RG B]

En el metaanlisis de Eaden se reportaron los riesgos acu-mulados del CCR del 2% en 10 anos, del 8% a los 20 anos y del18% a los 30 anos de duracin de la enfermedad. Aunque seha afirmado que el CCR se encuentra raramente cuando laduracin de la enfermedad es de menos de 8 anos, una can-tidad significativa de tumores podra desarrollarse dentro deeste margen de tiempo76,79, sobre todo en pacientes que sonde mayor edad al inicio de la colitis. Si estos casos tempranosde CCR son en realidad carcinomas espordicos o asocia-dos a la colitis, no puede determinarse a partir de estosestudios. El papel de la extensin de la enfermedad con res-pecto al riesgo de CCR es indiscutible. Los pacientes conpancolitis o colitis que se extiende proximal al ngulo espl-nico tienen los riesgos ms altos, y los pacientes con colitisdel lado izquierdo tienen un perfil de riesgo intermedio. Elriesgo de CCR no se incrementa en los pacientes con CUCIlimitada al recto73. Cabe senalar que la extensin histol-gica, incluso sin anormalidades endoscpicamente visibles,puede ser tambin un determinante importante del riesgode cncer80.

Declaracin 9 CLa colangitis esclerosante primaria (CEP, por sus

siglas en ingls) concomitante, los plipos postinfla-matorios, los antecedentes familiares de CCR y laactividad inflamatoria ms grave o persistente confie-ren un riesgo adicional para el CCR en pacientes conCUCI [EL 1 b, RG B]

La amplia variacin de las estimaciones de riesgo reporta-dos en la literatura se puede atribuir a las diferencias en losfactores de riesgo adicionales en las cohortes de pacientesestudiadas. Los factores de riesgo ms consistentes reporta-dos son colangitis esclerosante primaria (CEP) con un riesgode CCR de hasta el 31%81-83 y la actividad de la enferme-dad clnica o histolgica84-86. Los plipos postinflamatorios



pueden ser marcadores de gravedad inflamatoria previa,y tambin se ha encontrado que son fuertes factores deriesgo75,84,87. Sin embargo, es posible que este aumento delriesgo se relacione con lesiones displsicas perdidas, err-neamente diagnosticados como plipos postinflamatorios. Elinicio temprano de la enfermedad antes de la edad de 20 a25 anos tambin puede contribuir a un mayor riesgo, aun-que no se puede distinguir de los datos publicados si se tratade un factor de riesgo verdaderamente independiente o ni-camente explicado por la duracin de la enfermedad76,77,88.Un historial familiar de CCR se asocia con un mayor riesgo,aunque no siempre es as a travs de los estudios82,89.

9.2. Cuestiones de vigilancia

9.2.1. Deteccin y vigilancia

Dado que el cambio displsico en la mucosa del colon estasociado con un mayor riesgo de cncer colorrectal (CCR)en la CUCI, se han desarrollado programas de colonoscopiade vigilancia con el objetivo de reducir la morbimortalidaddebidas al CCR, evitando la colectoma profilctica innece-saria. La vigilancia del CCR en pacientes con CUCI implicano solo realizar colonoscopias repetidas, sino que incluye larevisin de sntomas del paciente, medicamentos y resulta-dos de las pruebas de laboratorio, as como la actualizacinde la historia clnica personal y familiar. Al inicio de estosprogramas se realiza una colonoscopia de deteccin inicial,con el objetivo de revalorar la extensin de la enfermedady confirmar la ausencia de lesiones displsicas. A partir deentonces las colonoscopias de vigilancia se llevan a cabo conregularidad en intervalos definidos.

9.2.2. Eficacia

Declaracin 9 DPodran llevarse a cabo colonoscopias regulares

de seguimiento, ya que la colonoscopia de vigilanciapuede permitir la deteccin temprana de CCR, con unmejor pronstico correspondiente [EL3a, RG B]

No se han realizado estudios aleatorizados controladospara probar si la colonoscopia de vigilancia es eficaz. Sinembargo, un gran nmero de series de casos han sugerido unbeneficio de la colonoscopia de vigilancia90-94. En un estudioretrospectivo de 40 pacientes con CCR asociado a la CUCI,Giardiello report que el CCR se detect estadsticamenteen una etapa significativamente ms temprana cuando lospacientes fueron diagnosticados en un programa de vigilan-cia (Dukes A/B: 67% contra 9%)95.

Tres estudios de casos-controles han abordado esta cues-tin. En un estudio de casos-controles anidados, basados enla poblacin, de 142 pacientes con CUCI (derivados de unapoblacin de estudio de 4,664 pacientes) de Estocolmo,Suecia, 2 de 40 pacientes con CUCI y CCR y 18 de 102controles se sometieron a por lo menos una colonoscopia devigilancia (RR, 0.29, CI del 95%: 0.06-1.31). Doce controles,pero solo un paciente con CUCI-CCR, se sometieron a 2o ms colonoscopias de vigilancia (RR, 0.22; IC del 95%:0.03-1.74). Aunque no es estadsticamente significativa,

los investigadores sugirieron que la colonoscopia frecuenteprotege contra el CCR96. En 1990, Lashner et al. reportaronque 4 de 91 pacientes que se sometieron a vigilanciamurieron de CCR, en comparacin con 2 del 95 pacientesque no se sometieron a la vigilancia (RR, 2.09, IC del 95%:0.39-11.12). La colectoma fue menos frecuente en el grupode vigilancia (33 contra 51; p < 0.05). Esta se llev a cabo,en promedio, 4 anos ms tarde (despus de 10 anos deenfermedad) en el grupo de vigilancia97. Finalmente, Choiet al. examinaron 41 pacientes que desarrollaron CCR entre1974 y 199198. En este estudio de resultados, 19 pacientesque se sometieron a vigilancia colonoscpica presentaronuna etapa de cncer significativamente ms temprana encomparacin con 22 pacientes que no participaron en unprograma de vigilancia colonoscpica (p = 0.039). La tasade supervivencia a 5 anos fue del 77.2% en el grupo devigilancia y del 36.3% en el grupo sin vigilancia.

En el anlisis de datos combinados de Cochrane deestos 3 estudios, 8 de 110 pacientes en el grupo de vigi-lancia murieron de CCR en comparacin con 13 de 117pacientes en el grupo sin vigilancia (RR, 0.81, IC del 95%,0.17-3.83)99. El anlisis Cochrane concluy lo siguiente:no hay pruebas claras de que la colonoscopia de vigi-lancia prolongue la supervivencia en pacientes con colitisextensa. Hay evidencia de que los cnceres tienden a detec-tarse en una etapa ms temprana en los pacientes quese someten a vigilancia y estos pacientes tienen un mejorpronstico, pero el sesgo de anticipacin puede contribuirsustancialmente a este aparente beneficio. Existe eviden-cia indirecta de que es posible que la vigilancia sea eficazpara reducir el riesgo de muerte por CCR asociado a IRBy evidencia indirecta de que puede ser aceptablementerentable99.

Ms recientemente, en un estudio realizado en los Pa-ses Bajos se identificaron un total de 149 pacientes con CCRasociado a IRB100. Veintitrs tenan vigilancia colonoscpicaantes de que el CCR fuera descubierto. La tasa de supervi-vencia relacionada con el CCR de 5 anos de los pacientesen el grupo de vigilancia fue del 100% en comparacin conel 74% en el grupo sin vigilancia (p = 0.042). En el grupode vigilancia, solo un paciente falleci como consecuenciadel CCR, en comparacin con 29 pacientes en el grupo decontrol (p = 0.047). Adems, se encontraron ms tempranoetapas tumorales en el grupo de vigilancia (p = 0.004). Estosresultados proporcionan evidencia de mejora en la super-vivencia de vigilancia colonoscpica en pacientes con IRBmediante la deteccin de CCR en un estadio tumoral msfavorable.

9.2.3. Colonoscopia de deteccin inicial y esquemas de

vigilancia

Declaracin 9 EEn todos los pacientes con CUCI independiente-

mente de la actividad de la enfermedad, podrallevarse a cabo una colonoscopia de deteccin de 6-8 anos despus del comienzo de los sntomas con el finde evaluar el perfil de riesgo individual del paciente [EL5, RG D]



Declaracin 9 FCuando la actividad de la enfermedad se limita al

recto sin evidencia endoscpica previa o actual y/oinflamacin microscpica proximal al recto, no es nece-saria la inclusin en un programa de colonoscopia devigilancia regular [EL2a, RG B]

Declaracin 9 GEn los casos de colangitis esclerosante primaria

(CEP) concurrente, deben llevarse a cabo colonoscopiasde vigilancia cada ano desde el momento del diagns-tico de CEP, independientemente de la actividad y laextensin de la enfermedad [EL3a, RG B]

Declaracin 9 HEl perfil de riesgo del CCR se debe determinar en

la colonoscopia de deteccin o la primera colonosco-pia de vigilancia de 6 a 8 anos despus de la primeramanifestacin. La estratificacin del riesgo dependeprincipalmente del grado de la enfermedad, la seve-ridad de la inflamacin endoscpica y/o histolgica,los pseudoplipos, la concurrencia de CEP y el historialfamiliar del CCR [EL2b, RG B]

Declaracin 9 IEl perfil de riesgo individual dicta los intervalos

de colonoscopia de vigilancia: cada 1-2 anos (de altoriesgo) o cada 3-4 anos (de bajo riesgo) a partir deloctavo ano despus de la primera manifestacin tantoen la CUCI extensa como en la CUCI en el lado izquierdo[EL5, RG D]

El perfil de riesgo del CCR se puede determinar en lacolonoscopia de deteccin o en la primera colonoscopia devigilancia 8 anos despus del inicio de la enfermedad. Laestratificacin del riesgo depende principalmente de 4 ele-mentos (por ejemplo, cada uno de estos elementos debecontar con un punto): pancolitis, inflamacin endoscpicay/o histolgica, pseudoplipos y el historial familiar de CCR(bajo riesgo de 0-2 puntos y alto riesgo de 3-4 puntos). Lacolonoscopia de vigilancia en curso debe llevarse a cabo conbase en el perfil individual de riesgo, ya sea cada 1-2 anos(de alto riesgo) o cada 3-4 anos (de bajo riesgo) a partirdel octavo ano despus de la aparicin de la enfermedad encasos de CUCI extensa, as como en casos de CUCI en el ladoizquierdo. Si no hay evidencia de la inflamacin endoscpicay/o la histolgica en 2 colonoscopias de vigilancia consecu-tivas, el intervalo de vigilancia se puede incrementar (porejemplo, de cada 1-2 anos a cada 3-4 anos).

Un metaanlisis sugiere que las colonoscopias de segui-miento pueden reducir el riesgo de morir de un carcinoma decolon asociado a colitis. Esto se basa en el hecho de que loscarcinomas de colon asociados con la colitis son reconoci-dos ms tempranamente; no obstante, pueden presentarsecarcinomas en el intervalo99.

El riesgo de desarrollar un carcinoma aumenta con laduracin de la enfermedad y la extensin de la enfermedad,por lo tanto, la monitorizacin regular debera comenzarantes en el caso de la pancolitis que en la colitis del ladoizquierdo o distal. Cabe destacar que un estudio holandsrecientemente ha senalado que hasta el 22% de los pacien-tes que desarrollan carcinoma de colon asociado a colitis lohacen antes de comenzar las colonoscopias de vigilancia79.Si se excluyen los pacientes que sufren de CEP ----ya quedeben ser supervisados desde el momento del diagnsticode la CEP----, los carcinomas perdidos se reducen al 15%aproximadamente. Considerando esto y sabiendo que unapancolitis puede desarrollarse a partir de la inflamacindescrita inicialmente como una colitis distal sin sntomas cl-nicos manifiestos, debera llevarse a cabo una colonoscopiacompleta con mltiples biopsias dentro de 6-8 anos despusde los primeros sntomas de la enfermedad con el fin deestablecer la extensin endoscpica y/o microscpica de laenfermedad y marcar el ritmo de la vigilancia endoscpicaposterior.

El intervalo de monitorizacin debe variar de 1 a 4 anosde acuerdo con el perfil de riesgo individual para prevenirel desarrollo de carcinomas en el intervalo93,101,102. Como elriesgo de CCR solo se aumenta mnimamente en los pacien-tes con proctitis (sin otros factores de riesgo), no se requiereun control regular en este grupo. En contraste, el riesgo dedesarrollar un carcinoma en pacientes con CUCI y CEP esno solo 5 veces mayor103, sino que se ha reportado que sepresenta ms temprano (con una mediana de 2.9 anos) enel curso de la enfermedad104 con carcinomas que se pre-sentan con frecuencia en el lado derecho del colon105. Porlo tanto, los pacientes deben ser controlados anualmente apartir del diagnstico. Despus de la colectoma subtotal conanastomosis ileorrectal o proctocolectoma restaurativa, loscarcinomas se pueden presentar en la mucosa del colon res-tante distal a la anastomosis o dentro del reservorio106. Porlo tanto, el colon restante y/o el reservorio deben ser moni-torizados a intervalos regulares.

9.2. Colonoscopia

Declaracin 9 JUna buena preparacin intestinal es esencial para

la colonoscopia de vigilancia eficaz. Si estn presentesresiduos fecales, se debe considerar repetir la colono-scopia [EL5, RG D]

Las colonoscopias de vigilancia tienen por objeto detec-tar la neoplasia con una alta sensibilidad y especificidad.Si es posible, las colonoscopias de vigilancia deben lle-varse a cabo en etapa de remisin, ya que la actividadinflamatoria remanente podra ser mal interpretada como



Declaracin 9 KLa vigilancia colonoscpica se realiza mejor cuando

la CUCI est en remisin, ya que de otra manera esdifcil discriminar entre la displasia y la inflamacin enlas biopsias de mucosa [EL5, RG D]

neoplasia intraepitelial. De igual forma que las colonosco-pias de deteccin en la poblacin, por lo dems sana, lacalidad de la preparacin afectar significativamente la tasade deteccin de lesiones107. Adems, existe una correlacinentre el tiempo de suspensin y la tasa de deteccin de lasneoplasias108.

Declaracin 9 LLa cromoendoscopia con biopsias dirigidas es el

procedimiento de vigilancia de eleccin para los endos-copistas capacitados apropiadamente [EL1b, RG B].Alternativamente, se deben realizar las biopsias alea-torias (biopsias de cuadrante cada 10 cm) y biopsiasdirigidas de cualquier lesin visible si se utiliza endo-scopia con luz blanca [EL3, RG B]

Varios estudios realizados durante los ltimos anos handemostrado que la mayora de las neoplasias intraepite-liales (IEN, por sus siglas en ingls) se pueden visualizarmediante endoscopia de alta resolucin, ya sea mucosa irre-gular, estenosis o elevaciones de la membrana mucosa109-111.Por lo tanto, es muy importante tomar biopsias dirigidas detodas las lesiones sospechosas visibles. Adems, con el finde evaluar la extensin de la enfermedad y la curacin dela mucosa, es til tomar 2 biopsias de cada segmento delcolon. Usando solo colonoscopia de luz blanca, las IEN pue-den no ser visibles macroscpicamente (alrededor de 20%):Rubin et al. fueron capaces de demostrar en un modelomatemtico que se requieren al menos 34 biopsias ciegaspara lograr un intervalo de confianza del 90% para la detec-cin de carcinomas, con 64 biopsias alcanzando un intervalode confianza del 95%112. Por lo tanto, se recomienda tomar4 biopsias cada 10 cm con el fin de lograr una certezade deteccin del 90%, aunque la cromoendoscopia por unendoscopista debidamente capacitado es el procedimientopreferido.

Utilizando modelos matemticos Awais113 se calcul elintervalo de confianza con el que se puede excluir la displa-sia, el umbral de deteccin del tamano del campo displsico,el rea prevista de un campo displsico y el nmero de biop-sias necesarias para un umbral de deteccin de displasiadeterminado y el nivel de confianza. En este modelo, 32biopsias al azar proporcionan solo el 80% de confianza deque se puede detectar la displasia que involucra 5% delcolon. Con el fin de tener un 90% de confianza de alcanzarun umbral de deteccin de la displasia igual a la endoscopiaoptimizada (dimetro del crculo de 10 mm con una superfi-cie de 0.785 cm2) se requieren 4,690 biopsias al azar. Cuandouna sola biopsia de 18 es displsica, esto predice un rea dis-plsica (89 cm2) de varios rdenes de magnitud mayor quelos campos displsicos, que son fcilmente detectables por

endoscopia optimizada (1 cm de dimetro), y el tamano delcampo previsto se incrementa rpidamente con mltiplesbiopsias positivas.

La capacidad mejorada para detectar IEN con endosco-pia de alta resolucin vuelve controversial la estrategia dela toma de biopsias al azar. Por otra parte, un estudio sobrela aplicacin de la recomendacin de 40 a 50 biopsias alea-torias en las colonoscopias de vigilancia en Alemania revelque solo el 9.2% de las colonoscopias de vigilancia se rea-lizaron de acuerdo con la directrices114. Se ha reportado elmismo problema con el cumplimiento de las directrices devigilancia en varios pases115-117. Tambin se destaca la uti-lidad de la toma de biopsias al azar por el hecho de que laIEN fue detectada muy rara vez mediante biopsia al azar enestudios que comparan la colonoscopia convencional con lacromoendoscopia (Kiesslich 2003: 2 IEN en 5,098 biopsias alazar118, Rutter 2004: 0 IEN en 2,906 biopsias al azar119, y Dek-ker 2007: 1 IEN en 1,522 biopsias al azar)120. La alternativapreferida es realizar la cromoendoscopia (ndigo carmn oazul de metileno) con biopsias dirigidas. En 2 estudios pros-pectivos, de un solo centro, ms IEN fueron descubiertas conbiopsias mediante cromoendoscopia que por endoscopia conluz blanca118,119. Adems, Hurlstone121 report que la cro-moendoscopia asistida por ndigo carmn de gran aumentopuede mejorar la deteccin de neoplasia intraepitelial en ladeteccin endoscpica de los pacientes con CUCI.

El valor de la cromoendoscopia virtual de alta resolucin(NBI, FICE, iScan) con biopsias dirigidas no ha sido suficien-temente resuelto120. Por lo tanto, esta no debera ser usadacomo estrategia de vigilancia. Sin embargo, todava no estclaro cunta experiencia tcnica se requiere para realizaruna cromoendoscopia adecuada y si la ltima generacinde endoscopio que combina HDI y/o HDTV (televisin dealta definicin) permitir una alta tasa de deteccin de IENigualmente alta.

9.4. Quimioprevencin

9.4.1. 5-ASA y CCR

Se utilizan agentes quimiopreventivos para inhibir, retra-sar o revertir la carcinognesis. Se considera que los5-aminosalicilatos (5-ASA) reducen el riesgo de cncercolorrectal en pacientes con CUCI en estudios de cohortesy de casos-controles. Un estudio controlado aleatorizado,disenado especficamente para confirmar este efecto, noes factible dado el nmero prohibitivo de pacientes enriesgo que tendran que estar incluidos en cada grupo(de 1,000 a 3,000 de acuerdo a la incidencia de cncerbasada en casos78 y la reduccin del riesgo proyectada [30a 50%]). En el metaanlisis de Velayos et al. se revisaron3 estudios de cohortes122-124 y 6 estudios de casos-controlespublicados84,93,125,126 o presentados127 hasta enero de 200487.El riesgo de CCR fue reducido a la mitad en pacientes expues-tos a 5-ASA, y esta reduccin fue estadsticamente signifi-cativa (RM 0.51, IC del 95%, 0.37-0.69). Se han publicadocompletamente 7 estudios a partir de entonces82,86,127-130.Sin embargo, 4 de ellos no diferencian el riesgo de CCR alde otras formas de displasia avanzada (CCR y displasia dealto grado)82 o todas las formas de displasia86,87,127. En 2006,Velayos evalu los factores de riesgo de 188 casos de CCR (enpacientes con CUCI atendidos en la Clnica Mayo de 1976



a 2002)87. En el modelo multivariado final se confirm unareduccin significativa en el riesgo de CCR asociado con unaexposicin a 5-ASA de al menos un ano (RM 0.4, IC del 95%,0.2-0.9). Dos estudios adicionales se basaron en el nmerode prescripciones de 5-ASA en grandes bases de datos deAtencin a la Salud128,129. Van Staa et al. sugirieron a partirde la base de datos de GPRD que un uso regular de 5-ASAen el ano anterior al diagnstico de CCR se asoci con unareduccin significativa en el riesgo. Del mismo modo, Terdi-man et al. encontraron una tendencia (p = 0.08) hacia unadisminucin del riesgo de CCR con el aumento del nmerode prescripciones de 5-ASA en el ano anterior al diagns-tico de CCR. Sin embargo, Bernstein et al. han actualizadoel estudio de casos-controles negativos de la base de datosde Manitoba126 y an no encontraron algn efecto favora-ble de los 5-ASA. Es de destacar que en esta cohorte no sereport la extensin de la enfermedad y el anlisis actuali-zado no se ajust a la propensin de recibir 5-ASA (aunqueeste tratamiento probablemente se ha recetado especfica-mente a pacientes con mayor riesgo de CCR con el objetivode quimioprevencin en los ltimos anos). En conclusin, enla actualizacin de la literatura no hay una razn clara paracuestionar la afirmacin anterior de que los 5-ASA puedenreducir la incidencia de CCR en pacientes con CUCI131.

9.4.2. Seleccin de pacientes para la quimioprevencin

con 5-ASA

Adems de un contexto individual (como la CEP o antece-dentes familiares de CCR) que pueden justificar la vigilanciaendoscpica y la quimioprevencin del diagnstico131-134,los 3 determinantes principales de riesgo para el desarro-llo de CCR en pacientes con CUCI son la duracin de laenfermedad, la extensin acumulada de la enfermedad encualquier momento y la inflamacin crnica macroscpica110

y microscpica80,85 de la mucosa del colon131-134. La cues-tin de si el efecto protector de los 5-ASA en el riesgode CCR es diferente en pacientes con factores de riesgoconocidos para displasia o cncer no se ha abordado en laliteratura. En un estudio de casos-controles en la cohorteCESAME, se realiz un subanlisis en pacientes con enfer-medad inflamatoria intestinal (EII) con o sin colitis extensa(> 50% de la mucosa del colon en cualquier momento) delarga duracin (> 10 anos)135. La razn de momios de la pro-teccin fue significativa para pacientes con colitis extensade larga duracin (RM 0.5, IC del 95%, 0.2-0.9), mientrasque no lo fue en los pacientes restantes (RM 0.8, IC del 95%,0.3-1.7). Sin embargo, las declaraciones publicadas sobreel efecto quimiopreventivo de los 5-ASA en la CUCI no selimitan a situaciones particulares (como la colitis de largaduracin y/o extensa)131-133, que justifica la quimiopreven-cin de toda la vida a partir del diagnstico en todos lospacientes, excepto aquellos con proctitis aislada en curso.Se pueden enumerar muchos argumentos para legitimar estaposicin: en primer lugar, una proporcin significativa deCCR son diagnosticados en los primeros anos despus deldiagnstico, aunque es probable que una proporcin impor-tante de ellos sean casos espordicos; en segundo lugar, seestablece que la carcinognesis del CCR relacionado con lainflamacin y espordico es muy diferente134,136, pero dadala multiplicidad de los posibles mecanismos de accin mole-culares de los 5-ASA en la carcinognesis137, es tericamente

posible que los 5-ASA tengan un efecto quimiopreventivoen el CCR espordico, as como en los cnceres provoca-dos por inflamacin; en tercer lugar, la inflamacin pareceser un importante motor independiente para el CCR rela-cionado con la CUCI80,84,85,111,133, y no ha sido posible hastaahora en la prctica habitual evaluar secuencialmente lacuracin de la mucosa macroscpica y microscpica con elfin de estratificar el impacto de la quimioprevencin en fun-cin del estado la inflamacin; por ltimo, un estudio decohorte de observacin sugiere que 5-ASA no es capaz dedisminuir significativamente la progresin de la displasia debajo grado a etapas ms avanzadas de las neoplasias138, ylos estudios que evalan especficamente la relacin entrela exposicin actual a 5-ASA y el riesgo de displasia no pudie-ron demostrar, teniendo en cuenta una potencia estadsticams limitada, una senal hacia un efecto quimiopreventivode 5-ASA en la displasia82,84,123,131. Esto plantea la hiptesisde que 5-ASA administrado desde el inicio de la enfermedady por prolongados perodos tiene un impacto en las primerasetapas de la carcinognesis relacionada con la inflamacin.

9.4.3. Inmunosupresores

Los inmunomoduladores (tiopurinas y metotrexato) y agen-tes biolgicos (anti-TNF) podran tericamente ya seaaumentar el riesgo de CCR a travs de la inmunosupresin,o bien ser quimiopreventivos a travs de una reduccin dela inflamacin crnica de la mucosa. No hay datos parametotrexato y anti-TNF, y los datos para las tiopurinas secontradicen84,85,87,122,129,139,140. Estos incluyen el nico estu-dio publicado disenado especficamente para abordar elefecto quimiopreventivo de las tiopurinas en el riesgo deCCR en EII140. No hay evidencia de una accin antineopl-sica especfica de las tiopurinas; por lo tanto, se debe asumirque las tiopurinas disminuiran el riesgo de cncer colorrec-tal, principalmente a travs de un efecto antiinflamatorio.Si esto es cierto, el efecto de las tiopurinas debe ser demos-trado mejor en el subgrupo de pacientes con mayor riesgode CCR provocado por inflamacin, es decir, los pacien-tes con colitis extensa de larga duracin. La proporcin depacientes con EII en alto riesgo de CCR en remisin clnicaestable en terapia con tiopurinas que no tienen inflamacinmicroscpica persistente de la mucosa (es decir, los buenoscandidatos para el efecto quimiopreventivo de las tiopuri-nas) es baja141, y en la actualidad es imposible realizar unsubanlisis de estos pacientes en estudios epidemiolgicosclnicos.

Cuando se analizan a detalle las series publicadas, eluso de tiopurinas80,84,85,87,122,129,139,140 parece restringido a lospacientes ms graves en un enfoque clsico de disposicin,estableciendo la hiptesis de que los pacientes expuestos atiopurinas tenan un nivel de inflamacin crnica del colonpor lo menos tan severo como los pacientes no expuestos.A modo de ejemplo, en el estudio de Matula et al.140 lospacientes expuestos a tiopurinas eran ms propensos a reci-bir corticosteroides o requerir ciruga, lo que sugiere unamedia intrnseca mayor de severidad de la inflamacin.En el estudio anidado de casos-controles de la poblacinde Olmsted87, menos del 10% de los pacientes de casos-controles fueron expuestos a tiopurinas. Esta tasa fue < 1%en el estudio de Terdiman et al.129, lo que sugiere de nuevoque los frmacos se utilizaron solamente en los pacientes



ms graves. Una visin ms relevante puede provenir de laatencin terciaria o de las cohortes basadas en la pobla-cin con un uso temprano y extenso de tiopurinas que, portanto, incluyen una proporcin significativa de responde-dores estables sin inflamacin persistente. En la cohorteCESAME de observacin prospectiva, un tercio de los pacien-tes fueron expuestos a tiopurinas, y fue posible demostraren un subgrupo de la cohorte que la actividad clnica anualgeneral de la EII en pacientes expuestos a tiopurinas nofue mayor que en pacientes no tratados previamente conimunosupresores142. En esta cohorte, el uso de tiopurinas seasoci con una reduccin de 3 veces en el riesgo de neopla-sias avanzadas (displasia de alto grado y CCR) en pacientescon EII con alto riesgo de cncer provocado por inflamacin(colitis extensa de larga duracin). Esta tendencia debe serconfirmada en otras grandes cohortes con uso temprano yextenso de inmunosupresores.

9.4.4. Otros frmacos

Los pacientes incluidos en un estudio aleatorizado contro-lado de cido ursodesoxiclico en pacientes con CUCI conCEP143 que recibieron el frmaco activo experimentaron unareduccin significativa de CCR, lo que sugiere que el cidoursodesoxiclico debe administrarse a pacientes con CUCI yCEP131-133. Los suplementos de cido flico, calcio, multivi-taminas o estatinas no se han asociado consistentementecon menores tasas de CCR en la CUCI, y ningn estudioimportante en este campo se ha publicado desde el primerconsenso europeo basado en la evidencia en el manejo dela CUCI131.

Declaracin 9 MLa quimioprevencin con compuestos 5-ASA puede

reducir la incidencia de cncer colorrectal en pacien-tes con CUCI y debe ser considerada para todos lospacientes con CUCI [EL2, RG B]. Se debe administrarquimioprevencin de cncer colorrectal con cido urso-desoxiclico a pacientes con CEP [EL1b, RG B]. No haypruebas suficientes a favor o en contra para recomen-dar la quimioprevencin con tiopurinas

9.5. Manejo de la displasia

Las recomendaciones teraputicas para el manejo de la dis-plasia en la CUCI se basan en el patrn macroscpico (planoo elevado) y las caractersticas microscpicas de la lesin(indefinido, de bajo grado o de alto grado)111,144,145.

9.5.1. Patrones microscpicos de la displasia

La definicin actual, ampliamente utilizada, de la displasiafue propuesta por Riddell et al. en 1983145. La displasia sedefini como la neoplasia inequvoca del epitelio confinadoa la membrana basal, sin invasin en la lmina propia. Ladisplasia es el mejor y ms fiable marcador de un mayorriesgo de malignidad en pacientes con EII146.

La displasia (neoplasia intraepitelial-IEN) se clasificageneralmente segn el grado del cambio neoplsico en3 categoras morfolgicas: indefinida, de bajo grado

(LGD, por las siglas en ingls) o de alto grado (HDG, porlas siglas en ingls)145. Sin embargo, la displasia casi deforma segura evoluciona a lo largo de una escala progre-siva (continua) y no en categoras discretas. Esto contribuyeal rango de variabilidad significativo en la interpretacin delgrado de displasia, incluso entre patlogos gastrointestina-les experimentados147,148. Los niveles de acuerdo son los msaltos para la categora de HDG y menores para los espec-menes en las categoras indefinida y LGD. Estas limitacionesen la evaluacin de la displasia han llevado a la recomenda-cin de que los cortes histolgicos deban ser revisados porun segundo patlogo gastrointestinal experto.

9.5.2. Patrones macroscpicos de la displasia

Declaracin 9 NLas lesiones elevadas displsicas endoscpicamente

visibles en un rea dentro de la extensin de la CUCI sepueden dividir en parecida a adenoma y no parecida aadenoma por sus caractersticas macroscpicas [EL2a,RG B]

Declaracin 9 OLa presencia de displasia de bajo grado o de alto

grado debe ser confirmada por un segundo patlogoexterno [EL1b, RG B]

Hay inconsistencia en la literatura acerca de lasdefiniciones utilizadas para designar las caractersticasmacroscpicas de las lesiones displsicas en la CUCI111,144.Algunos estudios clasifican las lesiones displsicas como pla-nas solo si son indetectables por va endoscpica, mientrasque otros incluyen reas de la mucosa ligeramente eleva-das o visibles tipo placa tambin en esta categora. Para losobjetivos de este consenso basado en la evidencia, la dis-plasia plana se refiere a las lesiones indetectables por vaendoscpica, mientras que la displasia elevada se refiere acualquier tipo de lesin endoscpica detectable.

Las lesiones elevadas con displasia (RLD) en la CUCIhan sido separadas en trminos generales en aquellas queparecen similares a adenomas espordicos no relacionadoscon EII, conocidos como parecidos a adenoma y aque-llos que no parecen adenomas: no parecidos a adenoma(el trmino antiguo DALM)149. Las RLD parecidas a ade-noma representan los plipos bien delimitados, lisos opapilares, no necrticos, ssiles o pedunculados que suelenser susceptibles a la eliminacin por mtodos endoscpi-cos de rutina133,134. Las lesiones no parecidas a adenomaincluyen parches aterciopelados, placas, bultos y ndulosirregulares, engrosamientos semejantes a verrugas, lesionesestenosantes y masas de base amplia111,149-151, y no son, porlo general, susceptibles a la eliminacin por polipectomaendoscpica. Las RLD parecidas a adenoma y no parecidas aadenoma se diferencian en funcin de su aspecto macrosc-pico (endoscpico). Las caractersticas histolgicas pueden



ser tiles152, aunque ambos tipos de lesiones pueden pareceridenticas153,154.

Los plipos con displasia que se originan en el lado pro-ximal a la zona con afectacin macroscpica o histolgicason considerados como espordicos y deben ser tratados enconsecuencia.

9.5.3. Manejo de la displasia elevada

Declaracin 9 PLas lesiones elevadas parecidas a adenoma pueden

ser tratadas adecuadamente por polipectoma siempreque la lesin pueda extirparse completamente y hayaausencia de displasia en los mrgenes de la muestra yno haya evidencia de displasia plana en otro lugar delcolon, ya sea al lado o lejos de, la lesin elevada [EL2a,RG B]

Declaracin 9 QLos pacientes con lesiones elevadas no parecidas a

adenoma deben ser sometidos a una colectoma, inde-pendientemente del grado de displasia detectada en elanlisis de la biopsia debido a la alta asociacin concarcinoma metacrnico o sincrnico [EL2a, RG B]

Declaracin 9 RLos plipos con displasia que se originan en el lado

proximal a los segmentos con afectacin macroscpicao histolgica son considerados como adenomas espo-rdicos y deben ser tratados en consecuencia [EL2c,RG B]

Las RLD parecidas a adenomas pueden ser tratadas ade-cuadamente con polipectoma y vigilancia continua. Cuatroestudios no han mostrado diferencias significativas en laincidencia de deteccin de plipos en el seguimiento entrepacientes con CUCI y una RLD parecida a adenoma, y lospacientes con CUCI y un adenoma espordico, o entre unode estos 2 grupos de pacientes con CUCI y un grupo decontrol con adenoma espordico sin CUCI111,152,155,156. Enun estudio fueron extirpados 70 plipos displsicos de 48pacientes, durante un perodo de seguimiento medio de 4.1anos; las colonoscopias revelaron plipos adicionales en el48%, pero ninguno de ellos desarroll carcinoma156. Otroestudio incluy 34 pacientes con CUCI, 24 con RLD pare-cidas a adenoma y 10 con adenomas espordicos, 28 de loscuales fueron tratados mediante polipectoma; el 58.8% delos pacientes con RLD parecidas a adenoma desarrollaron almenos una RLD parecida a adenoma adicional en la evalua-cin de seguimiento, un paciente tuvo una displasia planade bajo grado que fue extirpada despus de 6 meses de lapolipectoma inicial y otro paciente con colangitis esclero-sante primaria desarroll adenocarcinoma 7.5 anos despus

de la polipectoma inicial. No hubo diferencia significativaen la prevalencia de la formacin de plipos en la eva-luacin de seguimiento entre los pacientes con CUCI conuna RLD parecida a adenoma (62.5%) y los pacientes conCUCI con un adenoma espordico (50%) o entre cualquierade estos 2 subgrupos de pacientes con CUCI y un grupo decontrol con adenoma espordico sin CUCI (49%)155. Otro estu-dio de 40 pacientes sometidos a reseccin endoscpica deRLD parecida a adenoma report un caso de adenocarci-noma despus de un perodo de seguimiento promedio de4.2 anos111, que no fue significativamente diferente de lafrecuencia de cncer en la poblacin de vigilancia en suconjunto. Por ltimo, en un estudio de seguimiento recienteque incluy 148 pacientes con CUCI y lesiones parecidas aadenoma, 87 pacientes fueron tratados con polipectoma;durante un perodo de seguimiento medio de 6 anos solo el4.6% desarrollaron displasia (2 de los cuales fueron diagnos-ticados finalmente con carcinoma)152.

Las biopsias deben tomarse de la mucosa plana que rodeacualquier plipo displsico para evaluar si est involucradoen el proceso inflamatorio crnico y tambin para evaluarsi hay alguna displasia en la mucosa plana circundante. Sise detecta una RLD parecida a adenoma111,152,155-157 dentrode un rea de inflamacin, puede ser tratada de forma con-servadora por polipectoma siempre que la lesin pueda sercompletamente extirpada, muestre ausencia de displasia enlos mrgenes de la muestra y no haya evidencia de displasiaplana en otro lugar del colon, ya sea adyacente a, o alejadade la RLD.

Existe una fuerte asociacin entre el carcinoma metacr-nico o sincrnico con la RLD no parecida a adenoma, que vadel 38 al 83%144. Por esta razn, en general se recomiendaque los pacientes con CUCI y una RLD no parecida a adenomaque no pueda extirparse por va endoscpica deben some-terse a una colectoma, independientemente del grado dedisplasia detectado en el anlisis de la biopsia. Sin embargo,la reseccin de la mucosa endoscpica se ha usado para eltratamiento de las lesiones no parecidas a adenoma en laCUCI. En la mayor serie que reporta los resultados de esteenfoque, hubo una tasa de recurrencia mayor en compara-cin con la extirpacin de la mucosa endoscpica para laslesiones espordicas (14% contra 0%, respectivamente) des-pus de una mediana de seguimiento de 4.8 anos158. Porltimo, si se produce un plipo displsico en un rea pr-xima al nivel microscpico de la inflamacin, sin displasiaen la mucosa plana, puede considerarse como un adenomaespordico y tratado en consecuencia156,159.

9.5.4. Manejo de la displasia plana

Declaracin 9 SLa displasia plana de alto grado justifica una reco-

mendacin de la colectoma debido al riesgo de uncncer colorrectal concomitante o futuro [EL2a, RG B]

La evidencia actual indica que en el momento en que sedescubre la displasia plana HDG, el CCR puede estar ya pre-sente en el 42 al 67% de los casos, aunque esta estimacin sebasa en 3 estudios que incluyen un nmero limitado de casos



Declaracin 9 TLa evidencia actual es insuficiente para evaluar el

balance entre riesgos y beneficios de la colectomapara la displasia plana de bajo grado. La decisin derecomendar una colectoma o la continuacin de la vigi-lancia est mejor adaptada al individuo despus de unacuidadosa discusin [EL5, RG D]

con HDG (de 6 a 24 pacientes)102,160,161. Por otra parte, unarevisin de 10 estudios prospectivos de vigilancia encontrque 15 de 47 pacientes (32%) con HDG desarrollaron CCR trasel seguimiento posterior160, y los datos actualizados del pro-grama de vigilancia de St Mark indicaron que 2 de 8 pacientes(25%) con HDG que no tuvieron colectoma inmediata progre-saron a CCR78. En general, el riesgo inmediato y posterior delCCR en pacientes con HDG es lo suficientemente grande parajustificar una recomendacin de realizar una colectoma.

Las recomendaciones sobre el tratamiento ptimo de lospacientes con CUCI con LGD plana son ms controvertidas,en parte porque no todos los estudios reportan sobre elresultado de LGD haciendo una distincin entre las lesio-nes planas y elevadas. Aunque la tasa de CCR sincrnicoes menor para la LGD que para la HDG, an es considera-ble. Los resultados de 3 estudios con 10, 11 y 16 pacientescon LGD identificaron CCR en muestras de colectoma en el20, el 27 y el 19%, respectivamente78,160,162. Un metaanlisisde 20 estudios de vigilancia analiz el riesgo de cncer de477 pacientes con LGD plana y 31 pacientes con LGD en unaRLD163. La incidencia de CCR fue de 14 por 1000 pacientes-ano. Para la HDG y/o CCR, fue de 30 por 1000 pacientes-ano.El valor predictivo positivo de la LGD plana fue del 22% parael CCR sincrnico y del 36% para HDG sincrnica y CCR. Elvalor predictivo positivo para la progresin a la HDG y CCRfue del 14.6%. Si se detect LGD en una RLD, las tasas decncer sincrnico y metacrnico fueron ms altas. En gene-ral, cuando se detecta LGD en la vigilancia, hay un riesgo 9veces mayor de desarrollar CCR y un riesgo 12 veces mayorde desarrollar HDG o CCR163.

Las estimaciones para el riesgo de progresin de la LGDa HDG y CCR, si las lesiones estn del lado izquierdo,varan entre los estudios publicados. El metaanlisis antesmencionado indic que el valor predictivo positivo es deaproximadamente el 14.6% para la progresin de LDG planaa HDG y/o CCR, con variabilidad significativa presente entrelos estudios163. En general, las altas tasas de progresin sehan reportado en estudios retrospectivos, que van desde el23% en un seguimiento actualizado de 30 anos del hospitalde St Mark hasta el 33 y el 53% de progresin en 5 anosen las series de la Clnica Mayo164 y los hospitales Mt Sinade Nueva York162, respectivamente. Por el contrario, otrosestudios prospectivos han reportado menores tasas de pro-gresin en pacientes con LGD. Un estudio encontr solo un3% inicial y un 10% posterior en la tasa de progresin deCCR durante un perodo de seguimiento de 10 anos. Puestoque estas tasas no fueron significativamente mayores quelas tasas de progresin de 0.8 y 3% entre los pacientes sindisplasia, estas observaciones sugieren que la LGD no puedeestar asociada con un mayor riesgo de CCR101. Del mismomodo, un estudio prospectivo sueco no encontr progresin

del CCR, y solo 2 casos de progresin a HDG en un periodo dems de 10 anos165. Adems, un resumen de 8 estudios revelque despus de que se realiz un diagnstico de LGD, la vigi-lancia posterior con un promedio de 4.3 colonoscopias porpaciente detecta ms lesiones HDG (n = 47) que CCR (n = 18)o RLD (n = 8)163. Esto puede ser importante si se tiene encuenta que el objetivo de la vigilancia es la prevencin dela mortalidad por CCR en lugar de la deteccin de HDG.

Puede haber una diferencia en la historia natural dela LGD, dependiendo de si la displasia se encuentra enla colonoscopia de deteccin inicial (displasia prevalente)o durante la colonoscopia de seguimiento (displasia inci-dente). Una revisin de 10 estudios prospectivos report quela HDG o el CCR se desarrollaron en 15/55 pacientes con dis-plasia prevalente (29%) en comparacin con 33/204 (16%) deaquellos con displasia incidente160. En cuanto a la relevanciade la ubicacin concntrica de la displasia, en ocasiones seasume que las lesiones unifocales estaran en menor riesgode progresin que la displasia multifocal. Sin embargo, unestudio reciente encontr que la tasa de progresin de 5anos general de la LGD plana a HDG o CCR fue similar endisplasia unifocal y multifocal164.

La evidencia actual es insuficiente para evaluar elbalance entre riesgos y beneficios de la colectoma para laLGD plana. Por lo tanto, la decisin de someterse a unacolectoma en comparacin con la vigilancia continua enpacientes con LGD plana debe ser individualizada y debatidaa profundidad entre paciente, gastroenterlogo y cirujanocolorrectal. La colectoma erradicar el riesgo de CCR, perosi un paciente no est dispuesto a someterse a una colecto-ma, se recomienda vigilancia anual133.

10. Factores psicosomticos

10.1. Introduccin

Se han abordado las controversias sobre el papel delos factores psicosociales en la CUCI en revisionessistemticas166-169. Un modelo biopsicosocial170,171 repre-senta una ventaja frente a un modelo biomdico, porqueencarna las complejas interacciones biolgicas y psicoso-ciales que explican la enfermedad humana. La atencin alos factores psicosociales asociados con la CUCI puede tenerconsecuencias no solo en el bienestar psicosocial y la cali-dad de vida, sino tambin en la actividad de la enfermedaden s.

10.2. Influencia de los factores psicolgicos en laenfermedad

10.2.1. Etiologa

Declaracin 10 ANo hay evidencia concluyente de que la ansiedad,

depresin y estrs psicosocial contribuyan al riesgo deaparicin de la CUCI [EL2c, RG D]

Un estudio anidado retrospectivo de casos-controles con12,500 participantes examin las relaciones temporales sin



posibilidad de sesgo debido al retiro, limitado a pacientescon CUCI que obtenan tratamiento para la depresin o laansiedad antes del diagnstico de la CUCI. Se encontr unaasociacin significativa entre la depresin o la ansiedad y laCUCI (RM 1.49, IC del 95%, 1.12-1.93) cuando la depresinpreceda a la CUCI por ms de 5 anos, lo que es poco probableque est influenciado por la presentacin del sntoma inicialde la CUCI172. No se han llevado a cabo hasta ahora estudiosprospectivos sobre estrs psicosocial como un riesgo para laaparicin de la CUCI.

10.2.2. Curso de la enfermedad

Declaracin 10 BLos factores psicolgicos pueden tener un impacto

sobre el curso de la CUCI. El estrs psicolgico percibido[EL2a, RG B] y la depresin [EL2a, RG B] son factores deriesgo para recada de la enfermedad. La depresin seasocia con una baja calidad de vida relacionada con lasalud [EL3a, RG B]. La ansiedad se asocia con la faltade cumplimiento con el tratamiento [EL4, RG C]

Una revisin sistemtica demostr una asociacin entreel estrs psicolgico y la actividad de la enfermedad enpacientes con CUCI167. Otra revisin sistemtica report unarelacin significativa entre el estrs y la inflamacin en 4estudios longitudinales que evaluaban el impacto del estrso la depresin sobre el curso de la enfermedad169. Un estudioprospectivo demostr que solo el fuerte estrs percibido (RMajustada = 2.40, IC del 95%, 1.35-4.26) se asoci significati-vamente con las exacerbaciones sintomticas173. La mayoransiedad y depresin al inicio del estudio se relacionaroncon recadas ms frecuentes en el perodo de seguimiento enun segundo estudio prospectivo174. Otro estudio no encon-tr un aumento del riesgo de recada en pacientes condiagnstico de trastorno depresivo mediante una entrevistapsiquitrica175. La depresin176,177 y la neurosis178 estabanasociadas con baja calidad de la vida relacionada con lasalud. La ansiedad y el mal humor se asociaron con la faltade cumplimiento con el tratamiento de la CUCI179.

10.3. Trastornos psicolgicos en la colitis ulcerosa

Declaracin 10 CLos trastornos psicolgicos y los trastornos mentales

son ms comunes en pacientes con CUCI activa que enlos controles basados en la poblacin, pero no en lospacientes en remisin [EL3a, RG B]

Declaracin 10 DLos mdicos deben evaluar en particular la depre-

sin entre sus pacientes con enfermedad activa yaquellos con dolor abdominal en remisin [EL2b, RG B]

Una revisin sistemtica demuestra que la ansiedad yla depresin estn asociadas con actividad de la enferme-dad. Sin embargo, la prevalencia de los trastornos mentales(ansiedad y trastornos depresivos) en pacientes con enfer-medad activa es comparable con la de los pacientes conotras enfermedades somticas crnicas176. Los pacientes enremisin no difieren en la cantidad de angustia psicolgicay la frecuencia de los trastornos mentales (ansiedad y tras-tornos depresivos) respecto a los controles de la poblacingeneral180. Hay resultados contradictorios sobre la asocia-cin entre el gnero y la depresin en pacientes con CUCIactiva180-182. Se ha reportado una asociacin consistenteentre la ansiedad y el estado de nimo depresivo y laprevalencia de sntomas semejantes a SII en pacientes enremisin183-185.

10.4. Enfoque de los trastornos psicolgicos

10.4.1. Comunicacin con los pacientes

Declaracin 10 ELas consecuencias psicosociales y de calidad vida

relacionada con la salud de los pacientes debentomarse en cuenta en la prctica clnica en las visi-tas regulares. La informacin individual y la explicacinacerca de la enfermedad deben ser proporcionadasa travs de una entrevista personal [EL3b, RG B]. Elcontrol de la enfermedad de los pacientes se puedemejorar mediante la combinacin del automanejo y lasconsultas centradas en el paciente [EL1b, RG B]

Las percepciones sobre la salud tienen impacto sobre laexperiencia de la enfermedad186. Concientizar al mdicosobre el hecho de que los pacientes con angustia psicolgicatienen dificultades en procesar informacin clnicamenterelevante187 puede conducir a mejorar la comunicacinmdico-paciente188. Es importante que los pacientes seaninformados acerca de su condicin a travs de una entre-vista individual, junto con el apoyo emocional. Esto se debea que un menor nivel de informacin se asocia con una mayorpreocupacin189. Dado