CONSIDERACIONESESTETICASENELDISEODERETENEDORESDIRECTOSDEPROTESISPARCIALESREMOVIBLESRecibido:05/05/2000Aceptadoparapublicacin:18/09/2000
Od.AndrsEloySnchezY.ProfesorAgregadodelaCtedradeDentadurasParcialesRemoviblesdelaU.C.V.EspecialistaenProstodoncia.
Od.JorgeVieiraN.Odontlogo.EspecialistaenProstodoncia.
Br.DesireArenasR.EstudiantedelltimoperododeOdontologadelaU.C.V.
RESUMENLaP.P.R.retenidaconganchosconstituyeunproblemaesttico,quepuedeserminimizadoatravsdeunadecuadoanlisisydiseodelcaso.Lautilizacindeaditamentosofrecelaventajadeobtenerexcelentesresultadosestticosaleliminarelbrazoretentivovestibulardelosganchossinembargolautilizacindestosrepresentatrabajoadicionalparaelodontlogoymayorcostoparaelpacienteagregadoaesto,lautilizacindeestosaditamentosesuntemacontroversialyconfusoenlaespecialidaddebidoalamultituddealternativas,comosonaditamentosintracoronales,extracoronales,intrarradiculares,extrarradiculares,deprecisin,desemiprecisin,rgidosyelsticos.Entalsentido,enestarevisinsepresentanalgunasconsideracionesestticaseneldiseoderetenedoresdirectosascomolanomenclatura,clasificacineindicacionesdelosdiferentestiposdeaditamentosutilizadoscomoretenedoresdeP.P.R.yloscriteriosparasuseleccin.
PALABRASCLAVES:Esttica,retenedores,prtesisparcialremovible.
ABSTRACTThelackofestheticsproducedbytheclaspsintheremovablepartialdentureshouldbeminimizedthruadequateanalysisanddesign.Onewaytoachievemoreestheticsiseliminatingtheretentiveclasps,usingprecisionorsemiprecisionattachments.
Thispaperanalysestheestheticsintheclasps,clasificationandindicationsoftheattachmentsintheremovablepartialdenture.
I.INTRODUCCION.Lademandadesustitucindedientesausentesporunaprtesis,estestimuladaporeldeseodemejorarlaapariencia,lafuncinoreemplazarunaprtesisexistenteinsatisfactoria.Elgradodeexigenciadelpacienterespectoalafuncinbucaldependeengranmedidadefactoresgeogrficos,culturalesysocioeconmicosenlassociedadesnoindustrializadaslasdemandasdelpacientetiendenacentrarseenlamasticacinylaausenciadedolor,mientrasqueenpasesindustrializadoslaprincipalpreocupacineselaspectosocialdelacomunicacinenestospases,enlasltimasdcadashaadquiridounaimportanciacadavezmayorelaspectoylaapariencia(1).
Laodontologaestticahaevolucionadoenlapocadelosnoventahaciauncomponentemultidisciplinariodelaestticafacialtotal,loquerequiereunaintegracindelsistemaestomatogntico,porloqueademsdelosdientesconsuscaractersticasdeforma,coloryposicin,sedeberanincluirotrosaspectoscomolaencaytejidosblandoscircundantesparacrearunasonrisaarmnicacomopartede
laapariencia(2).
Laarmonaeselequilibrioenunacomposicinpticayenodontologa,unacomposicindeestetipoconsisteenlasinterrelacionesqueseestablecenentrelacara,loslabios,laenca,losdientesylairradiacinpersonal.Cuandoseinstalalaprtesisalpaciente,puedeserqueelcolorseaideal,perosilaformaylaestructuradelaprtesisnoseencuentranenarmonaconlacomposicinfacial,sepresentarunfracasoesttico(3).
Elglosariodetrminosprostodnticos(4),defineesttica,comolorelativoalestudiodelobelloyelsentidodelabelleza.DallorcayLafrate(3),agreganlabellezaesunasensacindearmonayequilibriocondicionadaporlapocaylaculturaenlaquesevive.
Eltratamientoprostodnticoincluyelarestitucindelaesttica,ademsdedevolverlafuncin,comodidadysaluddelpaciente(4).Ellogrodeestosobjetivosdependerdeunacombinacindehabilidadartsticaypoderdeobservacin(5).
Paraelpacientemuchasvecessonmsimportanteslosaspectosestticosyfonticosdelaprtesisparcialremovible(P.P.R.)quesufuncin,porloquebrindarresultadosestticosidealespuedeserunodelosaspectosesencialesdelplandetratamiento(6,7,8).
Eldiseodelaprtesisparcialremovibledebecumplirtresrequisitosbsicos:soporte,estabilidadyretencinsinembargo,elpacientetambinesperaquelarestauracinmejoresumasticacin,fonticayestticaadicionalmentelaprtesisdebemantenerlasaluddelostejidosbucalesremanentes(7).Enesteaspecto,Smith(9)refierequeunamanerasencillaparaanalizarlosaspectosdeldiseoyconstruccindeunaP.P.R.queinvolucralaesttica,esconsiderarlosdistintoselementosdelaprtesis.EntalsentidonosplanteamoscomoobjetivodeestarevisinanalizarlasconsideracionesestticaseneldiseodelosretenedoresdirectosdelaP.P.R.
II.REVISIONDELALITERATURAElfactorestticonosiempreesconsideradoalmomentodedisearunretenedordirecto,loquepuederesultarenunaprtesiscuestionabledesdeestepuntodevista(7).Fischer(6),refierequelosretenedoresdirectosnosolodebencumplirrequisitosfuncionales,sinoquetambindebenseraceptablesdesdeelpuntodevistaesttico,entalsentidolomsimportanteeseldiseodeloselementosvisiblesdelretenedordirecto.
SepuedenconseguirresultadosestticosconmtodosmscostososquelaP.P.Rretenidaconganchos,utilizandoaditamentosencoronas,conloquesepuedeevitarporcompletoqueseveanlosretenedores,sinembargo,elcostoparaelpacienteyeltrabajoparaelodontlogoesmuchomayor(5).
Otrasalternativasderetencindirectason:laP.P.R.conejerotacionaldeinsercindebidoalhechodequeciertosretenedoresextracoronalespuedensereliminadossinafectarlosrequerimientosmecnicosdelamisma(10)yeltratamientoconsobredentaduraseimplantes,atravsdeloscualessepuedeneliminarlosretenedoresvisiblesconelusodeaditamentosdebotn,barrasyotrasformasdeaditamentos(6,2).
l.RETENEDORESEXTRACORONALES(GANCHOS)Peseaquelaprtesisparcialretenidaporganchostienedesventajas,esposiblequeporrazonesdeeconomaydeltiempoempleado,contineutilizndosedebidoaquepuedeofreceruntratamientofisiolgicamentesanoparalamayoradelospacientesquenecesitanP.P.R.(11).Losretenedoresextracoronalesconvencionalessonlosmscomnmenteutilizadosdebidoasubajocostoyasuversatilidadenlaaplicacin,a
pesardesupobreaparienciaesttica(12).
Elhechodequelosbrazosdelganchosolosonobjetablessisonvisiblesduranteelusonormal,nohasidodebidamentevalorado.Elodontlogodebeexplicarasupacientequenoesunasituacin"normal"cuandoesteutilizaunespejoyretraeellabiobajolailuminacinintensadelconsultorioparaubicarprecisamentelosretenedoresextracoronalesdelaP.P.R.
Laobligacindelodontlogoesestablecerunaplanificacinyhacerundiseodelaestructurametlicaestoimplicaelremodeladodelosdientes,anlisisenelparalelgrafoylaseleccindelosretenedoresdirectosmenosvisibles(9).AdemsGoldstein(5)refierequesedebesuministraraltcnicoeldiseoespecificoqueincluyafactorestalescomolalnealabialylasonrisa.
Elusodeganchosenlareginanteriorpresentaunproblemaesttico,sinembargo,sepuedeminimizarconunadecuadoanlisisdelmodeloypreparacindelaboca,demaneradeubicarelpuntodeorigenlosuficientementealejadoydebajodelasuperficieoclusalparaevitarefectosestticospobres.(5).(Fig.#l)
fig#1elremodeladodentariopermiteubicarelbrazoretentivoenunaposicionmsgingival
Cuandoseindicanrestauracionesenlapreparacindelaboca,laconsideracinprincipaldebeserlograrcontornosquepermitanlamenorvisualizacindelosganchos.Tambinseestablecequeesposiblemostrarmenosmetaldelosganchossisecolocanenlaposicinmsdistogingivaldelasuperficiedentariaestoesposibleporlaseleccindelejedeinsercinoporelmodeladodelasrestauraciones(5).PequeoscambiosenlainclinacindelmodelodurantelaseleccindelejedeinsercinpuedenrealizarseparacolocarloscomponentesdelaP.P.Renlaszonasmenosexpuestas,demaneradenointerferirconlaestticanisacrificarelrestodelosfactoresdeterminantesdelejedeinsercin(11,13).
Enlaliteraturasehacereferenciaaalgunasconsideracionesestticasparaeldiseoderetenedoresextracoronales(ganchos),asporejemplo,encuantoaldiseoderetenedorestipocircunferencial,sehaestablecidoenlneageneral,quelosbrazosdelganchodebenmantenersetancortosyfinoscomoseafuncionalmenteposible(5)ydebenserubicadoscompletamenteenelterciocervicaldeldientepilar(9).
Dentrodelgrupoderetenedorescircunferenciales,Goldstein(5),hacereferenciaalretenedoraccinposterior,alenganchemesiodistalyalretenedorcombinadocoladoforjadoqueeselmscomnmenteindicadoenP.P.Raextensindistal.Esteltimotieneunbrazoretentivodealambreforjadoquepermiteutilizarloendimetrosmenoresqueunganchocoladosinpeligrodefracturaporsuformaredondeada
aumentalarefraccindelaluz,loquehacealmetalmenosvisible(11,5).
Encuantoalosretenedoresabarra,Goldstein(5)refierequeenlosganchosretentivosenformadeToY,solounodesusextremosestrealmenteenelrearetentiva,porlotanto,porrazonesorequerimientosestticoselextremorestantepuedesereliminadosiemprequeelcontornodelacoronalopermitaynosecomprometalacircunscripcin.ElganchoRPIcumpleconlosmayoresrequerimientosestticos,conunmnimorecubrimientodentario(5)(Fig.#2).
Fig.2.ConlautilizacindelretenedorR.P.I.encasosdelmaxilarinferior,selograunamejoresttica.
LabarraIconunalnealabialbajaesaceptabledesdeelpuntodevistaesttico,perotienelimitacionesmecnicasenrelacinconlacircunscripcinenloscaninos(9).Hansenycols.(12)reportanquelaconvenientecolocacindelbrazoretentivoenlareginmesiovestibular,frecuentementeresultaenunaestticadesfavorable,porloqueplanteanunamodificacindelrebordedstovestibulardeuncaninosuperiorutilizadocomopilar,paralacolocacinenesareadelbrazoretentivoI,mejorandolaesttica,elejedeinsercinybrindandounaresistenciaaldesplazamientodistaldelaP.P.R.(Fig.#3).
Fig.3.ModificacindelrebordedistovestibulardelcaninoparalaubicacinestticadelabarraI.
Dichamodificacinpuedelograrseconlaelaboracindeunaincrustacincoladaretenidaporpines,laconstruccindeunacoronametalporcelanaoatravsderesinascompuestas.
Enlospremolares,lacolocacindelbrazoretentivoenlazonadistovestibularmejoralaesttica,noobstanteesindispensabletomarunaprecaucindecisivaenlacaralingualdebeserprovistodelacircunscripcinyreciprocacinnecesaria(9).
Belles,(8)describeunaalternativaderetencinanteriorconunaestticaincreblequeconsisteenunalambreforjadosoldadodentrodeuncanalqueesconfeccionado
dentrodeconectormayordelaP.P.R.Esteganchodenominado"Twinflex"o"Springclasp",esflexibledemaneratalquedisminuyeeltorquecuandolabaseaextensindistalesdeprimida.Lahabilidadparaajustaresteganchoysuejedeinsercinconvencionaldaunaexcelentealternativadediseoparalaretencinadyacenteaunespacioedntuloanterior.
Elelementoretentivodel"Twinflex"consisteenunalambreforjadocalibre19queesadaptadoenunaretencinde0,010"enlasuperficiedentariaadyacentealespacioedntulo,deformasimilaraldiseodeP.P.Rdeejerotacionaldeinsercin.(Fig.#4).
Fig.#4.EsquemadelretenedorTwinFlex.Elalambreforjadoesincluidodentrodelconectormayorcolado.
Lasdesventajasdeestatcnicaincluyen:mayorespesordelconectormayorsobreelganchodealambre,pasosextrasdelaboratorio,conunincrementoenelcostoyladificultadderepararloencasodequeocurraunafractura(8).
SantanaPeninyMora(14)refierenunnuevoprocedimientoparalaconfeccindelsistema"Twnflex"queeliminalasdesventajasdescritasanteriormente,debidoaqueelganchonoseencuentrasoldadoalaestructurametlica,sinoqueseubicadentrodelespesordelaresinaacrlicadelabase.
Eldiseodelretenedor"Twnflex"reduceelriesgodemovimientoortodnticodeldientepilarqueocurreconotrosretenedoresqueutilizanretencinlingualcomoloeseldiseodescritoporPardoMindanyRuizVillandiego(15)queconsisteenunretenedorubicadoenlacaralingualdeunacoronacompletapreparadaconlassiguientescaractersticas:undescansoenformadecuademesialadistalyunsocavadoretentivoubicadogingivalaldescanso,sobreelcualseubicanloselementosqueproducenretencin,estabilidadysoporte(Fig.#5).
Fig.#5.1RetenedorDirectoA.Brazoretentivolingualflexible
B.TopeenformadecuaC.ConectormenorD.Conectormayor
Fig.#5.2PreparacindelacoronadeldientepilarA.Descanso
B.Socavadoretentivo
Goodman,referidoporReganyRold(16)desarrollaelsistemaEquipoiseparaserutilizadoenprimerospremolaressuperioresporsuestticaypreservacindelospilares.Eldiseodedichoretenedorincluyeundescansomesiooclusaldelcualseextiendeunbrazoquerodeaaldientehastaunaretencinubicadaenelreadistovestibular.Lareciprocacinylafaltaderetencinpuedeserunproblemaconesteretenedoraligualqueelsacrificiodeunaconsiderablecantidaddeestructuradentariadeldienteadyacente.(Fig.#6).
Fig.#6RetenedorEquipoise
OtrosmtodosderetencindirectaconloscualesseobtienenbeneficiosestticossonelTACHEZ(Whaledentlnt.)yelanclajeZA(MetrodentL.T.D.)descritoporWryht(17)yeladitamentoIC(APMSterngold)descritoporReganyRold(16)(Fig.#7).Eldiseodeestossistemasconsisteenunmboloqueseajustaaunaretencinenlasuperficieproximaldeldientepilaradyacentealespacioedntulo,conlaventajasobrelosaditamentosdeprecisinquenorequierenlapreparacindeunarestauracineneldientepilar.CuandolaP.P.R.esinsertada,elresortesedeprimedentrodelmbolomientraspasaporelmximocontornodeldiente,paraluegoajustarsealaretencinbajoelmximocontorno(18).Estosaditamentosdificultanlacolocacindelosdientesartificialesdebidoalespacioqueocupansielespacioverticalesmnimo,laestticadelosdientesartificialespudieraestarcomprometida(16).
Fig.#7.Ubicacindeladitamentodelresortecargadoenunmboloenrelacinconelrearetentivadeldiente(TomadodeWright1984)
LaP.P.R.conejerotacionaldeinsercin(E.R.I.),esunaprtesisdentosoportadaqueseasientaenlabocaconunpuntodeapoyoymedianteunmovimientoderotacinprovocaelasentamientodelrestodelaprtesis,permitiendoqueunelementorgidodelaestructurametlicaactecomounelementoretentivoubicadoenlacaraproximaldeldienteadyacentealabrechaedntulalaaplicacindeestediseoselimitaacasosdentosoportadosclaseIIIyIVdeKennedy.Elhechodeobtenersoporte,estabilidadyretencinenunreadelarcoparcialmenteedntulosinlanecesidaddeutilizarretenedoresextracoronalesproveebeneficiosbiolgicos,mecnicosyestticosconsiderables.(fig8,a,b,c,d)
Fig.8a Fig.8b
Fig.8c Fig.8d
Fig.#8.CasoClnico.Tratamientoconp.p.r.conEjerotacionaldeinsercin.
A. CasoClaseIIImodificacin1deKennedySuperior.
B. DiseodeestructurametlicadelaP.P.R.EnEL13Y23:Placapalatinayproximalparalograrretencinenlazonaanterior.17y27:Retenedorescircunferenciales.
C. Casoterminadovistaoclusal.
D. EnlosdientesanterioresnoseobservanretenedoresdirectosdelaP.P.R.
LaP.P.R.conE.R.I.esconsideradoundiseotcnicosensitivo,peroestefactorpuedesercontroladosiexisteunaadecuadaplanificacinybuenacomunicacinconeltcnicodental(10).
Krolen1981,propusodoscategorasdediseodeP.P.R.conE.R.I.quesebasaenlaubicacindelcentroderotacinysusaplicacionesclnicas.LosdiseosclnicosdelacategoraIsonutilizadosprincipalmentepararestauracionesdereasedntulasposterioresmientrasquelacategoraIIsonespecficasparaelreaedntulaanterioryreasedntulasunilaterales(10).
2.ADITAMENTOSLamayorventajadelusodeaditamentoscomoretenedoresdeP.P.R.eselexcelenteresultadoestticoaleliminarelbrazoretentivovestibular,sinembargo,elcostoparaelpacienteyeltrabajoparaelodontlogoesmuchomayor(5,19).
LautilizacindeaditamentosenP.P.R.esuntemaquenopuedeserdejadodeladoporserunodelosmsconfusosycontroversialesdelaespecialidad,debidoaqueexistenmultituddepareceresytendenciasyenmuchoscasossecolocananclajessinsaberporqunicomoreaccionarelorganismofrentealaaccindelosmismos(19).Entalsentido,enestarevisinsepresentanalgunasconsideracionesacercadelanomenclatura,clasificacin,indicaciones,diferentestiposdeaditamentosutilizadoscomoretenedoresdeP.P.R.ycriteriosparasuseleccin.
Aditamento:Esundispositivomecnicoutilizadoparalafijacin,retencinyestabilizacindelaprtesisdental.Constadeunaomspartes,hechasdeplsticoometal.
AditamentodePrecisin:Esundispositivoprefabricadoconuncomponentedetoleranciaespecficaparaaleacionesconocidas.Ladurezadelosdosomscomponentesescuidadosamentebalanceadaparacontrolareldesgaste.
AditamentodeSemiprecisin:Esundispositivoqueesfabricadoenellaboratoriooparcialmenteelaboradoapartirdeformasplsticas.Laexactituddependedeladestrezadeltcnico.
AditamentoExtracoronal:Esundispositivoubicadoenteramentefueradelcontornodelacorona.
Aditamentolntracoronal:Esundispositivoqueconectalaprtesisalacoronaconunpuntodentrodelcontornodediente.
AditamentosElsticos:Sonaditamentosconunresorteuotrodispositivomecnicoquepermiteelasentamientodelaprtesisbajomasticacin.Algunosaditamentoselsticosusanlaelasticidadnaturaldelostejidosparadevolverlaprtesisasuposicinpasivadespusdelamasticacin.
(TrminostomadosdelGlosariodelaAcademiadeProstodoncia,1994yStaubli,1991).
Deacuerdoaestasdefinicioneslosaditamentossepuedenclasificarsegnsufabricacinenprecisinysemiprecisinysegnsufuncinenelsticosynoelsticos.(Fig.#9).
Fig.#9.Clasificacindelosaditamentos
2.1.Aditamentosintracoronalesdeprecisin:
Serefierealdispositivointracoronarioprefabricadodetipocierre,construidoconmaterialescompatibles,quesepuedeutilizarcomoretenedordeunaP.P.R.ocomouncierreentredosomsseccionesdeunaprtesisparcialfija(20).(Anexo#l).
ANEXO#1ADITAMENTOSINTRACORONALESDEPRECISIONRIGIDOS
ANEXO#1ADITAMENTOSINTRACORONALESDEPRECISIONRIGIDOS(Continuacion)
ANEXO#1ADITAMENTOSINTRACORONALESDEPRECISIONRIGIDOS(Continuacion)
Indicaciones:A.Esttica:LaprincipalventajadeunaditamentodeprecisinintracoronalcomoretenedordeunaP.P.R.eslaesttica,aleliminarelbrazovestibulardelgancho(5,19,21).Losaditamentosdeprecisinproveendelonecesarioparalaconstruccindeundispositivoparcialestticoquebrindaretencinalaprtesissinlesionaralosdientesdesoporte(20).
CuandoexistenproblemasenlareginanteriordelabocaenelsentidodeunareabsorcindehuesoalveolardondeunaprtesisfijanodaralosnivelesestticosnecesarioslaP.P.R.coadyuvaalsostndelamusculaturadeloslabiosyrestaurasucontorno.EnestoscasoslaestticadelaP.P.R.sesumaalusodeunosaditamentosenlaparteanteriordelaboca(19).
B.EnP.P.R.dentosoportadas:Sonexcelentesanclajescuandoexistenbrechasedntulasampliasdondesecontraindicaelusodeunaprtesisfijayeladitamentodeprecisinporsmismosuministralasfuncionesbsicasdeunanclajeextracoronalogancho,esdecir,retencin,reciprocacin,soporteyplanoguaparalatrayectoriadeinsercin(19).
Losaditamentosdeprecisinintracoronalesrgidos,nodeberanindicarseenP.P.R.dentomucosoportadas,claseIyIIdeKennedy,amenosqueseempleenrompefuerzas,debidoaquesonrgidosytodoslosmovimientoshorizontalesdeinclinacinyrotacindeP.P.R.sontransmitidosdirectamentealdientepilar.Sinembargo,encasosdentomucosoportadoselusodeladitamentoenconjuntoconelconceptodebaseestable,totalmenteapoyadoenlostejidos,eliminalasfuerzasejercidassobrelosdientespilares(18).
EnlaliteraturasedescribenformasdeaditamentosintracoronalesdeprecisinelsticosquepuedenserutilizadosenP.P.R.dentomucosoportadas,taleselcasodeladitamentoCrossarchdeRoachyelCrismanielstico.(Anexo#2).
ANEXO#2ADITAMENTOSINTRACORONALESDEPRECISIONELASTICOS
Indicaciones:C.Enprtesisparcialfija(P.P.F.):Sepuedenutilizarcomoconectoressemirgidos(uninarticulada)deP.P.F.paraunirlasseccionesyfacilitarelparalelismodedientesdesoportesimplificarlacementacinyevitarlatorsinsobrerestauracionesmetalporcelanaqueabarcantodoelarco.TambinseindicacuandoexisteunsegmentodelaP.P.F.conunpronsticodudoso,yaquesisepierdedichaseccinesposiblereemplazarlaconunaP.P.R.retenidaconaditamentos(20).
Paratenerunaideamsclaradesusindicacionesesimportanteconsiderarsusventajasydesventajas.Unaventajaimportanteessugrosor,queesmenorqueeldeunretenedortipogancho,yaquealdisminuirlacoberturaextracoronaltienenmenorcompromisoperiodontalyunmejorcontroldelahigienenocausantraumasobrelospilaresdurantelainsercinyremocindelaP.P.R.,comosucedenconlosdiseosdeP.P.R.conganchosmalefectuadosademslasfuerzassonmejordistribuidasensentidodelejelargodeldiente,porloqueseconservamejorlaestructurayelsoporteperiodontal(19,20).
Suduracinesexcelentesiestnbienconstruidosyparalelizadosyexigeunmnimodemantenimientosisucolocacinescorrecta(19).Cuandosefracturalaporcinmachodeladitamento,esfcilderepararelaparato,seleccionandoeltamaoyformadeladitamentooriginalmenteutilizadoparaajustarloalapartehembraomatriz(20)
Entrelasdesventajasolimitacionessepuedenmencionar:eldesgastealargoplazoqueaparece,aunquepuedeiractivndoserequieremayortiempoparalaelaboracinyajusterepresentaunasobrecargaeconmicaparaelpacienterequierelapreparacindepilaresadyacentesencasosdedientesconpulpasgrandesrequieredeltratamientoendodnticoameritalaexistenciadeunacoronaclnicalargadeldientepilar,paraubicareladitamentoserequierende7mmdelongitud(5mmdelongitudmnimay2mmdeseparacindelmargengingival)(19,20).
Nosedebenutilizaraditamentosdeprecisinanteriorescombinadosconganchosenlospilaresposteriores,porquehaydiferenciaenlostiposdemovimientosdelosretenedoreslosaditamentosdeprecisinsolosemuevenendireccinvertical,mientrasquelosganchossedeformanlateralmenteparapasarporelmximocontorno(20).
2.2.Aditamentosintracoronalesdesemiprecisinnoelsticos(Bloqueantes):Blatherfein,referidoporZinner(22),estableciqueapesardequelosretenedoresdeprecisinsonmecanismosmssofisticadosqueelapoyodesemiprecisin,constituyenunadisciplinaestrictaynotienenlaversatilidadparacontrolareficazmentelasdistintasvariacionesclnicasconlaqueseenfrentaelodontlogo.
Laconexindesemiprecisinbloqueanteeseldiseoconstruidomsfrecuenteyel
msfcilderealizarenellaboratoriodental.Existencuatroformasbsicasdedescansosdesemiprecisin:1.colademilano,2.circular,3.muescasestostrespertenecenaltipobloqueantey4.formarectangularotiponobloqueanteparadescansosdeP.P.R.aextensindistal(22).(Fig.#10).
Fig.#10Cuatroformasoclusalesdedescansosdesemiprecisin.A.muecas,B.rectangular,C.circularyD.colademilano.(TomadodeZinner,1985)
LaP.P.R.desemiprecisinesparticularmentetilenloscasosdedientespilarescortospuedenserconstruidosconunagranvariedaddeformas,dandogradosvariablesderotacinyreciprocidad(5).Estetipodeaditamentotambinesutilizadocomoconexionesnorgidasdeprtesisfija.(Anexo#3).
ANEXO#3ADITAMENTOSINTRACORONALESDESEMIPRECISIONRIGIDOS
Elsistemadesemiprecisinnocedealajustarelaumentoderetencin,portanto,brindaunbuensoporteyestabilidadelsoporteseobtienedelarelacinentreelpisogingivaldeldescansoyelapoyodelasiento,ylaestabilidadseobtienedelarelacinentrelosladosparalelosdelasparedesdeldescanso.Laretencinsepuedeobteneratravsdeunbrazodesujecinlingualsemicircularterminadoenunsurcohorizontalunbrazoderetencincoladoterminadoenunsurcobrazosemicircularlabradocalibre14cierredebarraodispositivoentubo(22).
Lasconexionesdeprecisinydesemiprecisinbloqueantessoloaportanmovimientoverticalynopermitenrotacin,portanto,enunasituacindeP.P.R.aextensindistal,especialmenteuncasoinferiorenelqueocurrerotacindelaprtesisenlostresejesdelespacio,sedebeintentarconseguirunaaccinderompefuerzas.Lassituacionesquerequierenundiseorompefuerzasonaquellosenlasquehayunmalsoporteperiodontalymalascrestasresiduales,obuensoporteperiodontalymalascrestasresiduales,estassonsituacionesdondeseindicanconexionesdesemiprecisinnobloqueantes(22).
2.3.Aditamentosintracoronalesdesemiprecisinelsticos(Nobloqueantes):EsunsistemadeapoyointracoronalqueproporcionaunaaccindepalancaclaseIIyutilizaunabasedeapoyointracoronalnobloqueante.Estetipodeapoyointracoronaltieneformaoclusalrectangularysecolocaenlasuperficieproximaldistaldeldientepilar(23).
EstetipodeconexinfueintroducidoporelDr.FerdinandNeurohren1930ysedenomincierreresortedeNeurohr.Parasuelaboracinseutilizaelmandril#2Willian'sNeurohr,quetieneunsueloacanaladoquemantienereciprocidadconelsistemadeapoyonobloqueante,tieneunhuecode1mmdeprofundidady1mmdeanchoconundescansoconvergentede4mmdelongitudyunarepisade1mm.PosteriormenteelDr.BruceClarkutilizelmandrildeNeurohrconunbrazodesujecinlingualgruesoparamayorestabilidadFranklinSmithutilizunalambreforjadodeorocalibre20ubicadoenunadepresindistovestibular.En1949,elDr.MorrisThompsondeCaliforniatomestosdiseosyrealizelapoyodeclavijadesupropionombrevariandolasdimensionesdelmandrildeNeurohr.(23)(Anexo#4).
ANEXO#4ADITAMENTOSINTRACORONALESDESEMIPRECISINELSTICOS
WanddescribeunamodificacindeldiseodeThompsonlacualconsisteenlautilizacindeunbrazodesujecinforjadooalambredebola0,032"ubicadoenlaretencindistalyBlatterfeinproponelautilizacindeunconectormesial,conloqueelbrazoretentivosedirigedelladomesialadistalyterminaenlaretencindistal(23).
ElretenedorconpernodeThompsonesundispositivointracoronaldesemiprecisinquecombinalamayoradelasventajasdelosaditamentosprefabricadosytambinofreceretencinindirectayaccinderompefuerzademaneraquepuedeserusadoenP.P.R.aextensindistalomesial.Sepuedeusarencoronasrelativamentecortasporcuantoofreceretencinexterioraldienteestedispositivosepuedevariarparasatisfacerlosrequerimientosestticosparticularesdecadacaso(5).(Fig.#11)
Fig.#11.CasoClnicoClaseIIdeKennedydondeseutilizaretenedordeThompson.
A. CasotratadoconPrtesisParcialFijametalcermicadesdeel17hastael23(dondesecolocaalretenedordeThompson).
B. DiseodelaEstructuraMetlica:Conectormayortipogalpagooherradura.Retenedoresdirectos:Thompsonenel23,ganchocircunferencialenel17RetenedorIndirectoenel24Basecombinadametalacrlico.
C. DetalledeladitamentodeThompsondondeseobservaelelementoretentivodealambreforjadoenbola.
D. AspectoestticodeP.P.R.superior.LaprtesisinferioresunaD.P.R.convencionalconganchos.
Laferulizacindelosdientespilaresesaconsejablesiemprequeseaposibleentodaslasutilizacionesdesistemasdeapoyosintracoronales.SehademostradoenestudiosfotoelsticosqueelretenedordeThompsoninducepatronesdefuerzamsadecuadocuandolospilaresestnferulizadosencomparacinconotrosmediosdeconexinextracoronaleintracoronaldeprecisin(18).
2.4.Aditamentosextracoronales:Estosdispositivostienenlamayorpartedesumecanismofueradelcontornodentario.Comoreglageneral,requierenmenorespaciobucolingualyseusancuandolosaditamentosintracoronalesestncontraindicados.Seevitarealizarunapreparacinexcesivaenlasuperficieproximaldeldientepilar.Esnecesarioferulizarlosdientesremanentesparalograrsoporteadicionalcuandoseutilizanestetipodedispositivos(5).
LasconexionesextracoronalesseutilizanenlaconstruccindeP.P.Rparaconseguirunaaccinderompefuerza.EstetipodeaditamentopuedeserutilizadoencasosdeclaseIoclaseIIdeKennedycuyosdientesremanentesestndebilitadosperiodontalmente.Estasconexionesseutilizanparadisminuirlasfuerzassobrelosdientespilaresytransferirlasalasreasedntulas.Talesaditamentosproporcionanunafuncinderetencinprimaria,peronodansoporteniestabilidad(24,23).
Lasconexionesextracoronalesnopermitenelcontroldeladistribucindefuerzas.Ellassonelsticasypermitenmovimientosdebisagraverticalorotatorio,oalgunacombinacindelostres.Cuandoseutilizanestasconexionesenrebordesresidualesbiendefinidos,losflancosvestibularylingualdelasbasesestabilizarnlaprtesis.Sinembargo,enunrebordedeficiente,seproducerotacinytorsinsobrelosdientespilares,creandoproblemasperiodontalesyendodnticos(24).
Losaditamentosextracoronalestienenlassiguientesdesventajas:carenciadeestabilidad,controlinadecuadodeladistribucindelasfuerzasentrelasreasdentadasyedntulas,problemasderebasadoyproblemasdemantenimiento,conelconsiguienteaumentodelgastoparaelpaciente(18).
SegnBoitel,citadoporWolfe(24),lossistemasdeconexinextracoronalhansidoclasificadosdelsiguientemodo:A.Conexinrgidaconlapartemachosoldadaalpilar.B.Conexinelsticaconlapartemachosoldadaalpilar.C.Conexionesenbarra.
Lasconexionesrgidasextracoronariasnoproporcionanaccinrompefuerza,porlo
tanto,creanuntipoderestauracinenextensinquepuedeproducirtrastornoperiodontalenlosdientespilares,conlaconsiguientereduccindelpronsticogeneraldelaprtesisterminada.(Anexo#5).Lasconexionesextracoronariaselsticasfuerondesarrolladasparacontrarrestarelefectodetorsindelaprtesisenextensinsobrelosdientespilaresalpermitirunmovimientoenbisagraorotatorioentrelabasedeladentaduradeextensindistalyeldientepilar.
ANEXO#5ADITAMENTOSEXTRACORONALES
LasconexionesdebarraenP.P.Rtienenqueserconsideradascuandohaypocosdientesremanentesconperiodontoreducidoounpronsticoreservado.Estasconexionespuedenutilizarseparaunaferulizacinenarcadacruzadaentrelascoronaspilares.Lasconexionesenbarrasedividenendosgrupos:unionesenbarrayunidadesdebarrargida.Laprimerapermitepequeosmovimientosentrelosdoscomponentesylasegundaproporcionaferulizacindelosdientespilaresremanentes(24).(Anexo#6.)
ANEXO#6ADITAMENTOSABARRA
3.SOBREDENTADURALassobredentadurassonotraalternativaparatrabajarsinretenedoresvisibles(6).Lasobredentaduraparcialesdefinidacomolaprtesisqueessoportadayretenidapordientesremanentesytejido.Estospilaresoimplantespuedenonoestarconectadosalaprtesisatravsdeaditamentos(25).Otrosnombresqueseledanaestetipodeprtesisson:prtesishbridas,sobredentadura,prtesistelescpica,prtesistotaldentosoportada,prtesisbiolgicayprtesissobrepuesta(26).
Lasventajasconestetipodetratamientoprotsicopuedenclasificarseentresgrupos:tcnicos,emocionalesybiolgicos(26).Lasventajasdesdeelpuntodevistatcnicoson:mayorfacilidadparaenfilarlosdientesartificialesconfinesestticosymayorestabilidadyretencindelaparato.Entalsentido,Castleberry(27)refierequelosarcosparcialmenteedntulospuedenpresentardientesresidualesespaciados,rotadosodesplazadosquelimitanelenfiladonormaloestticodelosdientesartificiales.Estosdientesresidualespuedensertratadosendodnticamente,seccionadosensucoronaclnicayusadoscomosoporteparalasobredentadura.Desdeelpuntodevistaemocional,lospacientesaceptanmejorunaprtesisremoviblecuandosabenquetodavaconservanuno,variosdientesoracesnaturales.Biolgicamente,laretencindedientesoracesayudaapreservarlosrebordesedntulosremanentes,mantienelacapacidadneuromusculardelpacienteylacapacidadpropioceptivadelosdientesquesoportanelaparato.Entalsentido,Fenton(28)enunarevisinde10aosdesobredentadurasconcluyequelospacientespuedenmasticarmejor,susrebordesnoseresorberntanrpidamenteyquelaprtesisesmsestableyretentiva.
Lospilaresdelasobredentadurapuedensertanefectivosenelsoportedelasprtesisparcialescomoenlastotales.LosdientespilaresestratgicamenteubicadosminimizanelmovimientodeunaP.P.R,porlocualsereducelatensinaplicadasobrelosdientesremanentesylosrebordesresiduales(29).(Fig.#12)
Fig.#12.CasodeSobredentaduras
A. PacienteconDentinognesisimperfectaB. Preparacindelmaxilarsuperiorconcofiascoladasenlosdientesremanentesparasobredentadura
totalsuperior.C. Preparacindelmaxilarinferior:
Coronascoladasenel38y48.Coronasmetalcermicaenel33y43.Cofiascoladasenel34,35,44y45.Recubrimientoconvidrioionomricoenel31,32,41y42.Estructurametlicadesobredentaduraparcialremovibleinferiorconejerotacionaldeinsercinparaevitarlacolocacindeganchosencoronasdel33y43porrazonesestticas.
D. Vistafrontaldelcasoterminado.
Lacoronatelescpicaconstituyeunmtododefijacindelasobredentadura.Elconceptodecoronatelescpicapuedeutilizarseconunapreparacindelacoronaclnicaestemtodoesmseconmico,peroprecisaungranpulidodelasuperficiedentaria,mantenimientoconfluoruroyatencinasiduaalahigiene.Otromtodoconstituyelafabricacindeuncoladonicoqueseelaboraconlaconvergenciadeseadaparaqueactecomounelementodeapoyo(30).
Laventajadelacoronatelescpicaconrespectoalasobredentaduraconvencionaleslamayorestabilizacinyretencindeladentaduracuandoseusandientesvitalesonovitales,sinpernos,nitornillos(30).Lasindicacionesdeestetipodetratamientoson:conservacindeladenticinremanente,reposicindedientesausentesyestabilizacinoclusal(31).
Losaditamentosparasobredentadurasproporcionanorientacin,retencin,estabilidadycomodidadparaelpaciente.Enestetipodesobredentaduraseempleanaditamentosenbotn,enbarrayotrosaditamentosauxiliares.Elobjetivomsimportanteenlaseleccindelosaditamentoseslamaneracomosetransfierelafuerzadetalesdispositivosatravsdelospilaresyestructurasadyacentes(32).
Aditamentosenbotn:constituyenunaseriedebotonesdeprecisinqueconstandedosomselementosunoqueformapartedeunacofiaapoyadaenunaespigaylaotradelaprtesispuedenserrgidosoelsticos.Constituyenunaunidaddesoporteautnomo,independientedeotrassimilarespuedenutilizarseaisladosoengrupo,bilateralmente,porlogeneralsobreracesdeloscaninosopremolares.Deestaformaseobtienemximaestabilidad,aunquepuedenutilizarseencualquierotrolugardelaboca.Unaspectofundamentalparalaeleccindeladitamentoeslaconsideracindelespaciointeroclusal(30).(Anexo#7).
ANEXO#7ADITAMENTOSENBOTON
Aditamentosenbarra:constanporlogeneraldedospartelabarrayalgntipodeclipoelementoderetencin.Lasbarrasseclasificanademsenrgidasyelsticas.Labarraestunidaadosomscofiasapoyadasentornillosoespigasocoronasyeltipoclipformapartedelaprtesisremovible.Lossistemasdebarraofrecentambinferulizacin(32).(Anexo#6)
Aditamentosauxiliares:losaditamentosauxiliaresutilizadosparaelapoyodelasobredentaduraconstandediversostiposdeconectoresderetnconmuelle,tornillosyotrosaparatosderetencinhabituales.Lamayoradeestosseutilizanparaobtenerunaretencinadicionalsobreunacoronatelescpicamodificadaounimplanteenbotn.Dentrodeestegruposeincluyenotrasformasderetencincomosonlosretenedoresintrarradicularesyextrarradiculares(30).(Anexo#8)
ANEXO#8ADITAMENTOINTRARRADICULARYEXTRARRADICULAR
Entrelosaditamentosintrarradicularesestel"Zest"cuyoelementohembraescementadoenlarazresidualposterioraltratamientoendodnticoyelelementomachodenylonesincorporadoenlasobredentadurafijndosealacajahembradentrodelaraz(32).Esteaditamentoseindicacuandoexisteunmnimodenivelseode5mmyjamsdebeutilizarsecomoundispositivoparasoportarcargas(33).Delosaditamentosextrarradicularesel"Oso"eselsistemadebotonesdecargamssuaveusadoparalasobredentaduraestndar.Estemtodocuentaconempaques(Orings)desiliconaenclavadosenlasobredentaduraconelbotnmachocorrespondientecolocadoenlarazresidualyungradofijoderesiliencia(32).Estedispositivopuedeserutilizadoonocomosistemadecarga,dependiendodelaintegridadperiodontaldelarazretenidaydelacondicindelreborde(33).
Lossistemasdeimanesintrabucalessonutilizadoscomoelementosdesoporteyretencindelassobredentadurasparcialesremovibles.Elloslimitanlasfuerzastransmitidasalasraces,debidoaquenopuedenexcedersuvalorptimoderetencincontraeldesplazamientovertical.Losimanespuedendeslizarsesobresusarmaduras,conlimitacindelafuerzatransmitidadurantelaoscilacinylosmovimientosderotacinprottica(34).
Losaditamentosdeprecisin,semiprecisinyotrasformasderetencindeP.P.R.sonutilizadosconpocafrecuenciaenloscasostratadosenlaFacultaddeOdontologadelaU.C.V.yenloscasosdelaprcticaprivadadeCaracas,Venezuela(35)coincideconestaobservacinloevidenciadoporCurtisycol.(36)enlosEstadosUnidos.PorotraparteOwallycol.(37)refierenqueenAlemaniaexisteunclaropredominioenlautilizacindeaditamentosdeprecisin,barrasyprtesistelescpicascomomedioderetencindeP.P.R.comparadoconotrospasescomoEstadosUnidos,PoloniaySuecia.
Lapreferenciadelosodontlogoshacialautilizacindedeterminadasformasde
tratamientossindudaestampliamenteinfluenciadaporelentrenamientodelgraduadoylasposibilidadesfinancierasdelapoblacinenlaquesetrabaja.AsporejemploenAlemaniael90%delapoblacinestincluidoenunsistemadeseguridadsocialquecubreel60%delcostodeltratamiento,incluyendoformascomplejasdeelementosretentivosdeP.P.R.(37).
III.CONCLUSIONESLarestitucinestticaesunobjetivodeltratamientoprostodnticoquefrecuentementeseveafectadoporeldiseodelosretenedoresdirectosdelaP.P.R.,dichofactordebeserconsideradosinsacrificarotrosrequisitosfuncionalesdeltratamientoprotsico.
LaP.P.R.retenidaconganchosconstituyeunproblemaesttico,quepuedeserminimizadoatravsdeunadecuadoanlisisydiseodelcaso,alseleccionarretenedorescomoelcombinado(coladoforjado),elretenedorRPIyotrasalternativasderetencincomosonelganchoTwinflex,elanclajeZA,ylaP.P.R.conejerotacionaldeinsercin.
LautilizacindeaditamentoscomoretenedoresdeP.P.R.ofrecelaventajadeobtenerexcelentesresultadosestticosaleliminarelbrazoretentivovestibulardelosganchos.Lautilizacindeestosaditamentosesuntemacontroversialyconfusoenlaespecialidaddebidoalamultituddealternativas,comosonaditamentosintracoronales,extracoronales,intrarradiculares,extrarradiculares,deprecisin,desemiprecisin,rgidosyelsticos.
OtraopcinparalaelaboracindelaP.P.R.sinlautilizacinderetenedoresvisibleslaconstituyelasobredentaduraparcialremovibleconaditamentosenbotn,barrasyotrosmtodosauxiliaresqueproporcionanorientacin,retencin,estabilidadycomodidadparaelpaciente.
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