ConsideracionesConsideraciones en KTR en KTR NeonatalNeonatal
Klgo. Lic. Rodrigo Adasme JeriaTerapia Respiratoria UCNPS-AARC membershipTRC-ICRC
1er Congeso Kinesiología Intensiva y Terapia RespiratoriaAntofagasta, 11 de noviembre 2010
Objetivos
• Conocer indicadores y consideraciones básicasen neonatología
• Descripción de procedimientos llevados a caboen UCI neonatal por Kinesiólogo/TerapistaRespiratorio especializado
• Evidencia de KTR en Neo
Prematurez
• Nacimiento ocurrido antes de las 37 semanas de gestación (<259 días)
• Atención con los menores de 28 semanas▫ Más complicaciones▫ Más cronicidad▫ Más cronicidad▫ Más mortalidad
Clasificación según edad gestacional
• Bajo peso al nacimiento (LBW) � < 2500 g • Muy bajo peso al nacer (VLBW) � < 1500 g • Bajo peso extremo al nacer (ELBW) � <1000g
Mortalidad Infantil y Neonatal
Chile, 1980 - 2003
20
25
30
35
tasa por 1000 nacidos vivos
Mort. Infantil Mort. Neonatal
0
5
10
15
tasa por 1000 nacidos vivos
http://deis.minsal.cl/deis/vitales/pais
7,8
4,9
Principales causas de muerte
• Prematurez extrema▫ 0,9% <1500g � 35% mortalidad▫ 5,2% <2000g▫ 5,2% <2000g▫ 16,5% entre 2500 y 2999g
• Malformaciones congénitas del corazón
• Neumonía
• Síndrome de muerte súbita
Diagnósticos que pueden requerir
asistencia ventilatoria• Sindrome de distress
respiratorio (SDR)
• Apneas
• Hipertensión pulmonar persistente
• Sindrome aspirativo • Apneas▫ Prematurez▫ Hipoxia ▫ Post-quirúrgicas
• Infección▫ Sepsis▫ Neumonia
meconial
• Anomalias congénitas▫ Hernia diafragmática
congénita▫ Malformaciones cardiacas
¿Por qué es importante saber de soporte
ventilatorio para KTR en Neo?
“Aproximadamente dos tercios de los pacientes en un intensivo los pacientes en un intensivo
neonatal requieren ventilación mecánica”
McCallion, N, et Als. Cochrane Database Syst Rev 2005.
Objetivos de KTR en Neo
• Mantener el clearence de vía aérea
• Mejorar la ventilación• Mejorar la ventilación
• Disminuir el trabajo respiratorio
Crane L. Phys Ther 1981:61(12)
Indicaciones de KTR
• Reducir atelectasias post-extubación
• Reducir la reintubación• Reducir la reintubación
• Mejorar la ventilación en los recién nacidos con problemas respiratorios
Crane L. Phys Ther 1981:61(12)
Revisión en pubmed: “Neonatal Chest
Physiotherapy”
2018 19
1415
20
25
N=89
9 9
14
0
5
10
15
RCT’s “Neonatal Chest Physiotherapy”
2
N=4
1 1
0
1 1
00
1
Terapia Respiratoria(RT, RC)
Kinesiterapia Respiratoria(KTR, CPT)
Terapia Física(FST, KNT, PT)
Manejo Multimodal
Respiratoria Neuromotora
Consideraciones ventilatorias 1
• Vía aérea pequeña▫ � alta resistencia (>50 cm de H2O/L/s)
• Menor proporción de pulmón v/s VA y ausencia de surfactantesurfactante▫ � Baja distensibilidad pulmonar (<0,8 mL/cm de H2O/Kg)
• Ausencia de ventilación colateral
• Musculatura respiratoria poco eficiente
• Torax y Sistema ME deformable▫ � Alta distensibilidad torácica
Vasquez C. Kinesiología 1999;(57):152-5Figueroa P, Gonzalez P. Kinesiologia 2001;(64):76-81
Consideraciones ventilatorias 2
• Reflejo de tos débil o ausente
• Respiradores nasales obligados• Respiradores nasales obligados
• Volumen minuto 100 – 200 mL/Kg y patrónparadojal
• Presencia del reflejo de Hering-Breur
Dunn D, Lewis A. Pediatr Clin North Am 1973; 20(2):481-98
Attar, Donn. Semin Neonatol 2002;7(5):353-360
Diferencias por edad
Resistencia = ∆ Presión / Flujo = 8 l n/ π r 4
Ley de Poiseuille
Resistencia según tubo utilizadoSolid squares, 2.5 mm tube
Solid triangles, 3.0 mm tube
Solid circles, 3.5 mm tube
Solid diamonds, 4.0 mm tube
Open squares, 4.5 mm tube
Open triangles, 5.0 mm tube
Open circles, 5.5 mm tube
Open diamonds, 6.0 mm tube.
Manzur T el Als.CCM 2000. 28(5):1595-8
Acortamiento del tubo traqueal
Manzur T el Als.CCM 2000. 28(5):1595-8
Diafragma
• Composición según tipo de fibra:▫ I � 55% � 10% (neo)▫ II � 45% � 90% (neo)
• Vascularización dependiente de esfuerzo y VEGF
• Ineficiente por escasa zona de aposición
• Otros músculos inspiratorios en similar condición
Keens, T et Als. JAP 1985;44(6):909-13Nichols, D. J Pediatrics 1991;118(4):493-502
Modelo de Openshaw: Adulto/pediátrico
Modelo de Openshaw: Neonatal/lactante
Reflejo de Hering-Breuer
Pediatric Pulmonology 2008;43:767–71
Relación CRF/HBR
Landolfo F et Als. Pediatr Pulmonol. 2008; 43:767–71
Presión trans-pulmonar fetal• Pulmones llenos de líquido
• Presión de 3 a 4 cmsH2O Biol Neonate 2005;87(4):288-95J Dev Physiol 1982;4(4):247-56
• Función de líquido pulmonar seria expandir la vía aérea• Función de líquido pulmonar seria expandir la vía aéreay estimular el crecimiento alveolar
J Pediatr Surg 1993;28:1411-16
• Similitud entre CPAP y presión de distensión alveolar por fluido, explicaría efectos benéficos del soporte
Biol Neonate 1999;76(3):129-33Arch Dis Child Fetal Neonatal 2008;93(4):302-4
Capacidad residual funcional
• Es menor que en el adulto, pero el EELV se mantiene por sobre la CRF’s
• La mantención de este volumen se explica por:▫ Activación inspiratoria durante espiración▫ Estrechamiento glótico▫ Otros (gruñidos, bostezos)
Polin R, Fox W. Fetal and neonatal physiology. 1992. Saunders
Consideraciones cardiopulmonares
• Presencia de ductus arterioso
• Hiperreactividad vascular pulmonar• Hiperreactividad vascular pulmonar
• Quimiorreceptores de o2 debiles �bradicardia
• Hemoglobina fetal
Relación RVP / CRF
Bronicki R. Pediatr Crit Care Med 2009; 10:313–22)
SpO2 Pre y Post Ductal
• Establecer diferencias entre SpO2 pre-post ductal
• Directa relación de irrigaciónde encéfalo
• Diferenciales > 5 % sugierenHTP
• Patologías que requierenapertura/cierre de DA
Hemoglobina Fetal
GSA y PA normales en NEO
Egan’s. Fundamentals of Respiratory Care. 9 ed. 2008
Riesgos de KTR en Neo
• Riesgo de hemorragiaintracraneana (HIV) / leucomalaciaperiventricular (LPV)
• Prematurez/inmadurez• Prematurez/inmadurez
• Consumo de oxigeno mayor
• Invasiones/stress
• Retinopatía del prematuro (ROP), Daño pulmonar crónico (DBP)
• Reflujo GE
Colapso en vía aérea en inmaduros
McFawn & Mitchel. Eur Respir J 1997; 10: 322–9
Evaluación global• Signos de dificultad respiratoria � SOPORTE VENTILATORIO
▫ Retracciones, aleteo, nasal, taquipnea o apnea, gruñidos, cianosis o palidez, patrón paradojal
• Piel▫ Úlceras por presión, quemaduras o incisiones
• Signos vitales▫ FC 120 a 140 lpm▫ FR 40 – 60 rpm▫ PAM = 40 mmHg
• Postura y tono � Flexión normal
• Comportamiento
• Temperatura � 32 a 35o Celsius en la incubadora
www.medicina-intensiva.cl/kinesiologia
Situaciones que requieren KTR:
Alteraciones en :� Permeabilidad de la vía aérea� Ventilación alveolar� Aumento del trabajo respiratorio� Aumento del trabajo respiratorio
▫ Intubación traqueal▫ Traqueostomia▫ Ventilación mecánica▫ FiO2> 50%▫ Restricción al posicionamiento▫ Hipotermia
Ecuación de movimiento
W Resisitivo = (Flujo x Resistencia)
W Elástico = (Elastancia x Vt)
Auscultación en Neo
• Prematuros ���� No indica cambioslocalizados pulmonares
▫ FR rápidas▫ Vt pequeños▫ Paredes finas▫ Ruidos asociado al VM
Score de Silverman
Pediatrics 1956; 17:1
KTR
Técnicas de vía aérea
Vibropresión“Clapping”Facilitación de la espiraciónTosSET
Técnicas ventilatorias
Redistribución de flujosPresión positivaFacilitación diafragmáticaEstabilización parrilla costalAumento de presión abdominalPosicionamiento
Lewis J & Cols. J Paediatr Child Health 1992;28(4):297-300Oberwaldner B. Eur Respir J 2000; 15: 196 – 204
Cambios posturales y ventilación
Heaf et als, NEJM 1983;308, 1505-8
Tomografía por Impedancia eléctrica
Frerichs I et Als. ICM 2003;29:787-94
Ventilación de zona dependiente
Frerichs I et Als. ICM 2003;29:787-94
Posición de cabeza y ventilación
Heinrich S et Als. ICM 2006;32:1392-8
Prono v/s Supino en VM
Balaguer A et Als. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4
La clave es la CRF!!!
• Decúbitos laterales pueden ayudar a estabilidad costal y mejorar intercambio gaseoso
Schlessel J & Cols. Pediatric Pulmonology 2003;15(1):36–40Schlessel J & Cols. Pediatric Pulmonology 2003;15(1):36–40
• Patrón respiratorio regular▫ Mejor ventilación▫ Mejor oxigenación
Poets C & Cols Am J Respir Crit Care Med 1997;155:649-53
Cómo debemos ventilar
manualmente?
• Evitar intubar y/o dar ventilación manual
• FR 40 – 60 rpm
• PIM 20, 30 o 40 Cm de H2OVyas H & Cols. J Pediatr 1981;99:635–9
Lindner W & Cols. Pediatrics 1999;103(5):961–7
• FiO2 21 o 100%Davis P et Als. Lancet 2004;364:1329 –33
Rabi Y & Cols. Resuscitation 2007;72:353–63Escrig R et Als. Pediatrics 2008;121:875–81
Sistemas de administración de PEEP
• Rendimiento similar entre:
▫ Bolsa de anestesia▫ Bolsa de anestesia
▫ Ambu con válvula de PEEP
▫ Sistemas en T
Morley C et Als. J Paediatr Child Health 2010;46(1):51–6Oddie S & Cols. Resuscitation 2005;67:109-12
Adasme & Cols. Resp Care 2010 (“In press”)
Utilización de CPAP
Morley C et Als. NEJM 2008;358:700-8
CPAP 2
• No invasivo• Se usa cánula (prongs) para CPAP• Presión depende de flujo utilizado y cánula• Presión depende de flujo utilizado y cánula
• CPAP con VM• CPAP de burbuja• CPAP de gregory• Down’s CPAP
No hay RCT’s queindiquen cual es mejor
Confirmación del tubo
• Métodos directos
• Métodos indirectos• Métodos indirectos
• Gold Standar es el CO2 espirado
Hosono S & Cols. J Perinat Med 2009;37:79-84Garey D & Cols. Pediatrics 2008;121:1524-7
Repetto J & Cols. J Perinatol 2001;21:284 -7Roberts W & Cols. Pediatr Pulmonol 1995;19:262–8
Aziz H & Cols. J Perinatol 1999;19:110-3
Succión traqueal
• Técnica estéril a 4 manos y sólo a necesidad (1C)
• Pre-oxigenar (2B)
• Évitar desconectar al paciente del VM (2B)• Évitar desconectar al paciente del VM (2B)▫ Succión cerrada en neonatos (2B)
• Instilación no rutinaria (2C)
• Sonda no debe ocluir más del 70% del tubo en neonatos (2C) � Número tubo x 2
• Succión superficial!!!!
Resp Care 2010;55(6):759-64
Ventilación mecánica
• Habitualmente en SIMV(PC)• Otros � CPAP, VAFO, iNO, ECMO, LPV
• Es necesario evaluar:• Es necesario evaluar:▫ DONE▫ Humedificación y temperatura▫ Presiones utilizadas (∆presión < 30 cm de H2O)▫ Medición de flujo adecuada� Trigger adecuado� Flujo adecuado� Volumen corriente medido adecuado� 4 a 6 mL/Kg peso
Administración de surfactante
exógeno
Fiddler H & Williams N. Physiotherapy 2000;86(4): 203-8
Y la Kine motora...
• Evidencia en posicionamiento adecuado y neurodesarrollo
Med Health R 201093(5):139-41J Perinatol 2008;28(3):218-25J Perinatol 2008;28(3):218-25
• Masaje como sistema de apego y relajaciónNeonatal Netw 2003;22(3):39-45
Infant Behav Dev 2007;30(4):557-61
• Estimulación kinestésica para reducir apneasCochrane Reviews 2010; Issue 11
• Otras terapias
Terapia Vojta en Neo
Giannantonio et al. Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:65
Score de Ballard
Ballard J. Pediatrics 1979;95:769
Score de Ballard
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