REVISTA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Julio-Septiembre 2006, Segunda poca, Vol. 19 No 3

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ORIGINAL

REV INST NAL ENF RESP MEXVOLUMEN 19 - NMERO 3

JULIO-SEPTIEMBRE 2006PGINAS: 214-221

Costo-efectividad de los mtodos de diagnstico dela tuberculosis

FRANCISCO NAVARRO-REYNOSO*ALEJANDRO HERNNDEZ-SOLS

ALFREDO PREZ-ROMO*RAL CICERO-SABIDO*

* Servicio de Neumologa y Ciruga de Trax. Hospital General deMxico, SSA. Facultad de Medicina. UNAM.

Coordinador de la Maestra en Administracin de Servicios deSalud. Facultad de Contadura y Administracin, UNAM.

Trabajo recibido: 14-VIII-2006; aceptado: 11-IX-2006

Palabras clave:Mtodos de diag-nstico, tuberculo-sis, costo-efectivi-dad.Key words: Diag-nostic methods,cost-effectiveness,tuberculosis.

RESUMEN

La tuberculosis puede ser una enfermedad insidiosaque, cuando su diagnstico es tardo, puede evolu-cionar hacia formas crnicas o a la muerte; a veces,el estudio post mortem es el que da el diagnstico dela enfermedad. La tuberculosis pulmonar se diag-nostica con los mtodos ya existentes, a diferenciade la tuberculosis extrapulmonar, en la que es msdifcil el diagnstico y en la que se requiere, en al-

gunas ocasiones, de biopsias o materialde aspiracin. Para el diagnstico de tu-berculosis los mtodos ms usados hansido el examen microscpico para detec-tar bacilos cido alcohol resistentes portincin de Ziehl-Neelsen, la tcnica defluorescencia y el cultivo en medio de L-westein-Jensen. En la actualidad existennuevos mtodos como la reaccin en ca-dena de la polimerasa y la adenosin des-aminasa, aplicable a lquidos corporales.

El cultivo Mycobacterium Growth IdentificationTube por fluorescencia permite identificar a la mi-cobacteria de la manera ms rpida e iniciar el tra-tamiento mdico, evitar la progresin de la enfer-medad, prevenir complicaciones y secuelas quetienen un costo muy elevado para las institucionesde salud. En el presente estudio se presentan lasventajas y el costo-efectividad de los diversos m-todos de diagnstico, evaluando la sensibilidad yespecificidad, el valor predictivo positivo y negati-vo de cada uno de ellos.

ABSTRACT

Tuberculosis can be a silent disease that canprogress into chronic and irreversible forms leadingto incapacitation and death; not rarely the diagno-sis in made at the autopsy table. Lung tubercu-losis is diagnosed by readily avaible methods; ex-trapulmonary tuberculosis diagnosis may requirebiopsy material. The usual laboratory diagnosis in-cludes Ziehl-Neelsen smears for acid fast bacilli fluor-escence techniques and Lowestein-Jensen cul-tures; for body fluids, new procedures includepolymerase chain reaction and adenosine deami-nase. The Mycobacterium growth identificationtube culture allows a quicker identification of my-cobacteria and earlier medical treatment, preventingthe progression of TB and potential appearance ofcomplications that represent a heavy monetary bur-den for the responsible institutions. This study pre-sents the advantages and cost-effectiveness of se-veral diagnostic procedures for TB, pondering thesensitivity, specificity, positive and negative predic-tive values of each one.

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Costo-efectividad de los mtodos de diagnstico de la tuberculosis

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INTRODUCCIN

La tuberculosis (TB) es un problema mundial desalud pblica y ha sido declarada como unaemergencia mundial por la Organizacin Mun-dial de la Salud (OMS), lo que implica que debeestablecerse una poltica de control de ella, locual requiere dinero para diagnstico y trata-miento1,2.

En el mundo, la tercera parte de la poblacintiene infeccin latente con Mycobacterium tu-berculosis y se calcula que cada ao aparecen 12millones de casos. En 2004, murieron 4 millonesde personas en todo el planeta por TB; en Mxi-co, est entre las primeras 20 causas de muertey ocupa el lugar nmero 15 en el registro de ca-sos nuevos con tasa de 15.07 por 100,000 con15,492 nuevos casos y mortalidad de 2.83. Lacoinfeccin del virus de inmunodeficiencia huma-na (VIH) y micobacterias vara de 7 a 28%, se-gn el sitio del estudio y estado socioeconmi-co de los casos4-6.

La tuberculosis pulmonar (TBp) puede diag-nosticarse con los mtodos que ya existen, a di-ferencia de la tuberculosis extrapulmonar (TBex),en la que es ms difcil el diagnstico y donde serequiere de biopsias o material de aspiracin parapoder llevar a cabo el proceso de laboratorio yaque la carga bacilar es muy pobre. Para el diag-nstico de TB los mtodos ms usados han sidoel examen microscpico para detectar bacilos ci-do alcohol resistentes (BAAR) por tincin deZiehl-Neelsen (TZN) y la tcnica de fluorescencia, yel cultivo en medio de Lwestein-Jensen (CLJ);existen nuevos mtodos como la reaccin en ca-dena de la polimerasa (PCR) y la adenosin desa-minasa (ADA), aplicable a lquidos corporales. Elcultivo CMGTI (Mycobacterium growth identifi-cation tube) por fluorescencia permite identificara la micobacteria de manera ms rpida, iniciar msrpidamente el tratamiento mdico, evitar progre-sin de la enfermedad, prevenir complicaciones y se-cuelas que tienen un costo muy elevado para lasinstituciones.

Objetivo. Comparar las ventajas y el costo-efectividad de diversos mtodos de diagnsticode la TB evaluando su sensibilidad (S) y especifi-cidad (E) y su valor predictivo positivo (VPP) y devalor predictivo negativo (VPN).

MARCO TERICO DE LA INVESTIGA-CIN: COSTO-EFECTIVIDAD

Existe una gran preocupacin por el incrementoconstante de los costos para el cuidado de la sa-lud como consecuencia del incremento de la de-manda de servicios, que conduce a una falta derecursos econmicos suficientes para los sistemasde salud.7 Un instrumento muy utilizado paraescoger el mejor mtodo es la evaluacin econ-mica, que despus de la evaluacin clnica, es elms utilizado para valorar diferentes tratamientos,servicios, polticas, reformas, proyectos, interven-ciones y organizaciones de salud8. La evaluacineconmica es el anlisis comparativo de las accio-nes alternativas, tanto en trminos de sus costoscomo de las consecuencias, determinando quelos componentes bsicos de cualquier evaluacineconmica son para identificar, cuantificar, valo-rar y comparar los costos y consecuencias de lasalternativas consideradas9.

El anlisis econmico de los cuidados mdicosse puede realizar a travs de cuatro mtodos, loscuales han sido analizados por Drummond9.

Minimizacin de costos. Identifica los costosms bajos de diferentes alternativas teraputicas,suponiendo que los resultados en salud son equi-valentes o similares.

Costo-efectividad. Utiliza los costos y susefectos. La ventaja es que considera la posibilidadde mejorar los resultados a cambio del uso dems recursos.

Costo-utilidad. Emplea las utilidades comomedida de resultados de programas diferentes.

Costo-beneficio. Mide los costos y benefi-cios de las alternativas en unidades monetarias.Mediante el mtodo de costo-efectividad. Comoen nuestro pas no existen estudios sobre eltema de costo-efectividad de los mtodos dediagnstico en TB, se consider que ste permi-tir conocer si los recursos econmicos gastadosen el diagnstico de TBp y TBex justifican sucosto-efectividad2.

La estimacin de costos, en el caso de los ser-vicios de salud, se definen como el monto derecursos econmicos que se invierten durantecualquier evento de atencin de la salud9. Para laeconoma de la salud, los costos de importanciason los costos de oportunidad que representan la

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prdida de ingresos alternativos y son la conse-cuencia de la accin tomada10-12. El costo por pa-ciente tiene como fin obtener informacin sobreel costo de produccin de los servicios otorgadosen la atencin hospitalaria. La literatura de laatencin mdica revela algunos ejemplos demedicin y evaluacin deficientes e incompletascuando se evalan los costos11-13.

MATERIAL Y MTODOS

Este es un trabajo prospectivo, longitudinal, ob-servacional y descriptivo realizado en el HospitalGeneral de Mxico, en los Servicios de Neumo-loga, Medicina Interna, Dermatologa, Neurolo-ga y Urologa, con la colaboracin del InstitutoNacional de Referencia Epidemiolgica.

Se tomaron muestras de piel, lquido cefalorra-qudeo, orina, nodos linfticos y expectoracin;los tejidos o lquidos se sembraron en medios deCLJ y CMGTI para Mycobacterium tuberculosis,y se tomaron muestras para determinacin dePCR y ADA como mtodos rpidos de identifica-cin de micobacterias.

Se analizaron los costos directos, indirectos yvariables para cada uno de los mtodos y se de-terminaron S, E, VPP y VPN. Se correlacionaroncon el costo de operacin para cada tipo de m-todo diagnstico empleado en cada tipo de TB.

Se aplic el mtodo de Harkov, un mtodoanaltico y un proceso estocstico, en el cualpuede existir un nmero finito de resultadoscuyas probabilidades dependen del resultado dela etapa anterior del proceso, pero no de las eta-pas primarias. A los costos obtenidos se lesaplic el mtodo de las cadenas regulares deMarkov, con lo que se pudo obtener el costo-efectividad de cada uno de los mtodos dediagnstico12-20.

A cada paciente se le realiz historia clnica,radiografa de trax, biometra hemtica, perfilheptico, qumica sangunea bsica, tiempo decoagulacin, examen de orina y bsqueda deanticuerpos para el VIH por la tcnica de ELISA.En los casos de menigovasculitis tuberculosa serealiz una tomografa computada de crneo. Enlos casos de TB cutnea se tom biopsia de piely en los TB de va urinaria o renal se realiz uro-grafa excretora.

Se practicaron las pruebas en donde se com-par de manera independiente y a ciegas connuestro estndar de oro (histologa y respuestaclnica al tratamiento con drogas antituberculo-sas). A cada paciente con sospecha de TB geni-tourinaria se le tomaron 10 muestras de orina (laprimera de la maana), se le centrifug para TZN,se sembr en CLJ, en CMGTI y se le realizPCR, as como en lquido cefalorraqudeo, y enaquellas muestras en donde podra encontrarse ala(s) micobacteria(s).

Se extrajeron de cada paciente 5 mL de san-gre perifrica para la determinacin en el suerode anticuerpos para Mycobacterium tuberculosiscon la tcnica de ELISA.

Criterios de inclusin. Enfermos con datosclnicos sospechosos de TBp, TB renal, hematu-ria macro o microscpica, sndrome febril en es-tudio, lesiones de la piel, convulsiones, datos demeningitis, nodos linfticos en cualquier sitio, le-siones cutneas, prdida de peso y ataque al es-tado general.

De no inclusin. Enfermos que haban recibi-do tratamiento para TB en los ltimos seis meses.

De eliminacin. Falta de adherencia al trata-miento, enfermos portadores del VIH, enfermoscuyas muestras debieron desecharse por contami-nacin.

Aspectos ticos. Cada paciente firm unacarta de consentimiento informado, aunque nin-guno de los estudios que era parte de la meto-dologa diagnstica de su padecimiento pusieraen peligro su vida.

Todos los pacientes cumplieron los criterios deseleccin y fueron sometidos al estudio con riesgomnimo; por lo que, acorde con los lineamientosdel artculo 100 de la Ley General de Salud de losEstados Unidos Mexicanos, se realiz una carta deconsentimiento informado para obtener la auto-rizacin de los comits de investigacin de lasunidades donde se realiz el estudio.

Tamao de la muestra. Se calcul de acuer-do con las tablas que incluy el coeficiente devariacin, y la proporcin estimada fue de 0.05y un valor de 0.20, con una muestra mnima de18 pacientes.

Los recursos humanos y materiales fueronotorgados por la Secretara de Salud a travs delHospital General de Mxico.

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RESULTADOS

Mdicos

Se estudiaron en total 1,217 casos que acudieron alHospital General de Mxico de enero de 2002 adiciembre de 2003, de los cuales 765 casos (63%)correspondieron a TBp y 454 casos (37%) a TBex.De este ltimo grupo, 136 correspondieron a TB denodos linfticos; 75, TB menngea; 65, TB cutnea;65, TB genitourinaria; 48, TB intestinal y peritoneal;26, TB sea; 18, TB cerebral; 8, TB miliar; 5, TB delas glndulas adrenales, y 26 casos a otras formasde TB.

No se hicieron los mismos procedimientos entodas las formas de TB estudiadas (Tabla I). Losresultados de S, E, VPP y VPN para cada formade TB se mencionan en la Tabla II. Para el pre-sente anlisis no se incluyeron la TB sea, la deglndulas adrenales y peritonal y las otras formas.

Administrativos

Se calcularon los costos fijos y variables, as comolos directos e indirectos para cada uno de losmtodos de las diferentes formas de TBp y TBex(Tabla II, columna derecha).

El sistema administrativo de costos que se utili-z fue diseado especialmente para la elaboracinde este estudio y lo denominamos: Sistema Admi-nistrativo de Costos para los Mtodos de Diagns-tico de la Tuberculosis. Dentro de los precios de los

mtodos de diagnstico se les ha dado un costo,tanto al microscopio, al termociclador como al edi-ficio. Aunque nuestra institucin, que se construyhace 100 aos, cuenta con estos aparatos y el edi-ficio (desde hace 25 aos), hemos calculado el cos-to de acuerdo con cada procedimiento, por asigna-cin directa, con la pretensin de que este esquemapueda tomarse como base y se pueda transpolar aotros hospitales y laboratorios. Con respecto al edi-ficio, puede tomarse el costo de mantenimientoque se le hizo al laboratorio ya sea por ao o en laltima remodelacin. La mano de obra se asign deacuerdo con el tiempo que se utiliz en la realiza-cin de cada procedimiento y con base en el sala-rio mensual que recibe en el hospital.

En la TB genitourinaria, al correlacionar las prue-bas estadsticas con el costo, podemos observar queen la TZN y el CLJ a pesar del costo, las pruebasofrecen una S ms baja que el CMGTI y el PCR;adems, podran recomendarse para un diagnsti-co ms rpido y no perder tiempo en la recoleccinde muestras para la realizacin de la TZN. As, apesar de que el costo es un poco ms alto, sobretodo el PCR, no representa una diferencia excesi-va (Tabla II).

Para la TB menngea, la determinacin deADA en lquido cefalorraqudeo, es sustantiva-mente mayor que los otros mtodos, ofreciendoestas ventajas sobre el diagnstico rpido a uncosto menor (Tabla II).

En la forma cutnea la toma de biopsia de pieles un procedimiento muy rpido, sencillo y de

Tabla I. Procedimientos realizados de acuerdo con el tipo de tuberculosis.

Tipo de TB Histologa Tincin Cultivode Ziehl- Lwenstein- CultivoNeelsen Jensen CMGTI PCR ADA

Pulmonar N = 765 No S S S No NoLinftica N = 146 S S S S S NoAspirado de mdula sea(sndrome febril en estudio)N =30 S S S No S NoPiel N = 65 S S S No No NoGenitourinaria N = 65 No S S No S NoMenngea N = 75 No S S No No S

Abreviaturas: CMGTI: Cultivo de Mycobacterium Growth Identification Tube; PCR: Reaccin en cadena de polimerasa;ADA: Adenosin desaminasa.

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bajo costo, que sigue siendo la mejor prueba; ala muestra debe realizrsele, adems, TZN parabuscar los bacilos en el estudio histolgico, aun-que ste pueda evidenciar datos que orienten alpatlogo y al clnico para hacer el diagnstico; losotros mtodos ofrecen muy baja S, a pesar de suE (Tabla II).

En la TB de nodos linfticos, la histologa ofre-ce muchas ventajas, incluso en relacin con otrosmtodos. Tambin debe de incluirse la TZN; sinembargo, en este tipo de TB no es necesario en-contrar al bacilo y los datos encontrados en lamuestra son suficientes para iniciar un tratamien-to. La carga bacilar en TBex es muy baja y es di-fcil encontrar el bacilo, por lo que el cultivo o elPCR son necesarios.

Los resultados obtenidos en las formas no no-dales linfticos de la TBex demuestran que las

nuevas tcnicas de diagnstico ofrecen muchasventajas, incluyen el costo y deben de realizar-se al sospechar la enfermedad sin necesidad delas pruebas tradicionales.

DISCUSIN

En la actualidad, no existe duda alguna de quetodas las acciones mdicas que se realizan den-tro de las instituciones de salud para el estudio,diagnstico y tratamiento de los padecimientostienen un costo. ste puede ser alto o bajo,pero ante lo limitado de los recursos, el usoadecuado debe de ser ms efectivo y eficien-te. Por ello, se deben de tener bien medidoslos costos de acuerdo con la efectividad y efi-cacia de cada una de las acciones mdicas rea-lizadas.

Tabla II. Correlacin entre el costo, sensibilidad, especificidad, valor predictivo de prueba positivo y el valorpredictivo de prueba negativo.

Genitourinaria No. 65 Sensibilidad Especificidad VPP VPN CostoTincin de Ziehl-Neelsen 26 100 100 32 71.33Cultivo de Lwestein-Jensen 63 100 100 45 159.05Cultivo de CMGTI 70 100 100 61 146.19PCR 63 100 100 75 175.00

Menngea No. 75 Sensibilidad Especificidad VPP VPN CostoTincin de Ziehl-Neelsen 6-7 100 100 75 71.33Cultivo de Lwestein-Jensen 50 100 100 50 159-05ADA 83 80 86 75 48.60

Cutnea No. 65 Sensibilidad Especificidad VPP VPN CostoTincin de Ziehl-Neelsen 100 100 100 32 71.33Cultivo de Lwestein-Jensen 1 100 100 25 159.05Histologa 100 100 100 32 67.2PCR 71 100 100 61 175.00

Nodos linfticos No. 136 Sensibilidad Especificidad VPP VPN CostoTincin de Ziehl-Neelsen 19 19 100 100 71.33Cultivo de Lwestein-Jensen 55 100 100 61 159.05Histologa 100 100 100 100 100PCR 90 90 80 175.00

Pulmonar No. 765 Sensibilidad Especificidad VPP VPN CostoTincin de Ziehl-Neelsen 93 100 100 90 71.33Cultivo de Lwestein-Jensen 100 100 90 95 159.05PCR 90 88 82 80 175.00

Abreviaturas: ADA: Adenosin desaminasa; CMGTI: Cultivo de Mycobacterium Growth Identification Tube; PCR:Reaccin en cadena de polimerasa; VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo

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En la TBp, la positividad de la TZN y del CLJ sonbuenos mtodos de diagnstico. En los casos endonde no se pueda llegar a un diagnstico conestos dos mtodos, se debern de realizar otros.

Para la TB menngea, la determinacin deADA en lquido cefalorraqudeo, ofrece mayoresventajas sobre otros mtodos, ya que el ADA pro-porciona una mayor S y E a un menor costo.

Con el anlisis de los resultados (Tabla II) esclaro que no se deben de realizar todas las prue-bas en el diagnstico en todas las formas de TB,sino solamente las que ofrecen una ventaja so-bre el costo.

Nuestras instituciones cuentan con infraestruc-tura previa a la realizacin del presente trabajo,y el pago de esta tecnologa se hizo en algunoscasos hace 20 25 aos; sin embargo, se le haaplicado un costo de acuerdo con el valor actualde esa infraestructura, como es el caso del mi-croscopio y del termociclador o el de la renta deledificio; en nuestro caso, la construccin datadesde 1904 y se ha remodelado en cuatro oca-siones desde entonces. En este caso, se ha to-mado en cuenta la renta del espacio a cifras mso menos competitivas al momento de la realiza-cin del estudio, con la relacin dlar-peso a$11.25 pesos por dlar.

Podemos afirmar que con los sistemas de in-formacin se pueden tomar las mejores decisio-nes, tanto administrativas como mdicas, en elcaso de las instituciones relacionadas con la salud.Estas decisiones debern de evaluarse constante-mente para poder saber si se puede o no confir-mar que las acciones tomadas han tenido losefectos deseados18-25.

Siguiendo este mtodo podremos ofrecer unsistema de alta calidad con una perspectiva glo-bal para la toma futura de decisiones que puedanimpactar en los sistemas de produccin. La mer-cadotecnia y servicios al cliente tambin sernimportantes y deben estar sustentados en la in-formacin vertida en trabajos como ste, con elobjeto de ofrecer al cliente servicios con unabase terica verdadera y fundamentada.

Con los datos obtenidos tambin se podr re-ducir el almacenamiento y uso repetido de losinsumos, y que el sistema propuesto pueda ayu-dar a otros sistemas de control que se empleandentro de una organizacin, como el sistema de

informacin de contabilidad de costos y la infor-macin de control de operaciones16.

Se pudo haber sido ms exacto, pero para losfines de esta investigacin se cubrieron nuestrasnecesidades y nos ayud a tomar decisiones; asi-mismo, llegar a conclusiones y, porque no, propo-ner planteamientos ante la Norma Oficial Mexicanapara la prevencin y control de la TB en la aten-cin primaria a la salud (NOM-006-SSA2-1993).

Se sabe que para tomar decisiones se requie-re conocer los costos exactos, o lo ms cercanosa la realidad, aunque muchas veces no se pue-dan cuantificar realmente, pero si se quiere lle-gar a ser muy exactos, se deber de ser muy acu-cioso, ya que de lo contrario se generarn dosreportes, uno que satisfaga el reporte financieroy otro que cubra las necesidades de la gerencia16.Cabe mencionar, que el sistema contemporneode costos tiende a ser de rastreo intensivo8,9,14,16-18,23 y que conforme el costo de las medicionesdisminuye y el costo de los errores aumenta, elsistema de administracin de costos existente yano es ptimo24,25.

Drummond clasifica los costos de salud en trestipos; los numera como, a) costos de organizaciny funcionamiento dentro del sector sanitario,como el tiempo de trabajo de los profesionalessanitarios, el equipo, la luz y los costos de bienesde capital; a todos ellos se les denomina costosdirectos; b) los costos sufragados por los pacien-tes y familiares, como los gastos de bolsillo, par-ticipacin del paciente y su familia en el trata-miento, prdida de horas-trabajo, y c) los costosfsicos (ansiedad y dolor). Tambin refiere quedeben tomarse en cuenta los costos externos alsector sanitario, pacientes y sus familiares. Laefectividad es el resultado que se espera conse-guir ante una determinada intervencin9. Los re-sultados pueden ser reportados en unidades in-dividuales de medida como resultados clnicosconvencionales.

En las acciones mdicas existen dos formas demedir la efectividad: la clnica y la calidad de vida.

En este trabajo, la mejora clnica es de acuer-do con un diagnstico rpido, que evite posiblessecuelas, aunque la medicin de la calidad devida es muy importante dado que la TB puedellevar al paciente a la invalidez, prdida de dasde vida productiva o a la muerte. Un diagnsti-

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co y tratamiento rpidos tienen gran impacto enla calidad de vida dadas las posibles secuelas queproducen y que pueden afectar el desarrollo dela vida diaria del individuo, alterando el bienes-tar biolgico, psicolgico y social. No se preten-di evaluar la calidad de vida del paciente, sinola efectividad de cada uno de los mtodos dediagnstico en las diferentes formas de TBp yTBex en relacin con el costo24-28.

La existencia de instrumentos de medida noslo se basa en la calidad de vida de los pacien-tes, sino tambin en la estrecha relacin entre lacalidad de vida y la morbimortalidad. Estos instru-mentos deben ser tanto genricos como espec-ficos. Los primeros, ser fiables (se refiere a la re-produccin de los resultados) y sensibles alcambio; los segundos, van dirigidos a valorar lasituacin de los pacientes en un proceso deter-minado, es decir, los sntomas relacionados conla enfermedad y /o los efectos colaterales del tra-tamiento15.

El sistema de costeo de cada uno de los m-todos de diagnstico y de cultivo se hizo unita-riamente tomando en cuenta los costos directose indirectos de los mtodos7-9,14,16-18, as como larelacin entre S, E y su relacin con el costo-efectividad de cada uno de ellos.

Con este trabajo podemos evaluar la obtencinde precios apropiados de insumos, donde los cos-tos de operacin y costo final sean bajos con lamejor calidad del servicio. En nuestras institucio-nes no se venden los servicios, pero s es impor-tante tener un precio final en donde, en algunoscasos, se pueda dar al costo; en otros, subrogarloo incluso tener alguna ganancia. En nuestra insti-tucin existen casos por lo que es muy importan-te conocer el costo para saber cmo disminuirlo ycmo mejorar la calidad. En este trabajo algunasveces no se obtienen ganancias, en otras se subro-ga, y en algunas veces se gana de acuerdo con laclasificacin que hace el Departamento de TrabajoSocial de cada paciente.

La mano de obra se asign de acuerdo con laproporcin de las horas de mano de obra direc-ta usadas para el procedimiento. Se calcul eltiempo, y segn el salario mensual fijo que recibeen el hospital, se asign de manera arbitraria24 deacuerdo con la proporcin de horas de manode obra directa utilizadas para cada proceso, aunque

esto reduce la exactitud global de las asignacio-nes de costos; para un clculo ms exacto debende asignarse slo los costos rastreados en formadirecta, sabiendo que la exactitud puede acercar-se al valor real del costo23.

Con base en el anlisis de nuestros resultadospodemos sugerir que los estudios diagnsticosdeban de ser considerados28,29 en la Norma Ofi-cial Mexicana para la Prevencin y Control de laTB (NOM-006-SSA2-2001) tomando en cuentasu costo-efectividad. Se demostr que los estu-dios en Mxico, no realizan los mismos procedi-mientos en todas las formas de TB pues cada unapresenta caractersticas diferentes, por lo que al-gunos mtodos no deben de realizarse de mane-ra general24,25. Los resultados obtenidos en las di-ferentes formas de TBex demuestran que lasnuevas tcnicas de diagnstico ofrecen bastantesventajas que incluyen el costo y deben de reali-zarse al sospechar la enfermedad, sin necesidadde recurrir a las pruebas tradicionales.

De mayor trascendencia es que, en la toma dedecisiones mdicas, cada da va aumentando elnmero de publicaciones relativas a la evaluacinde los procedimientos diagnsticos y su vigencia.Estos anlisis son la base del costo-efectividad. Porltimo, la aplicacin correcta de los principios detoma de decisiones mdicas ayuda al profesionalde la atencin a la salud a llevar a cabo mejoresdecisiones en cuanto a diagnstico y tratamiento.Los mdicos y otros profesionales del rea de lasalud que leen lo que se publica al respecto y de-sean evaluar procedimientos nuevos y programasrecomendados en medicina, necesitan compren-der los principios bsicos en la toma de decisiones.

CONCLUSIONES

No hay duda que todas las acciones diagnsticasy teraputicas que se realizan en las institucionesde salud tienen un costo y una efectividad quedeben ser evaluados.

En la TBp, la positividad de TZN y CLJ siguensiendo buenos mtodos de diagnstico. Si no esposible llegar a un diagnstico con estos mto-dos, debern realizarse otros, recordando que elfactor tiempo es importante.

Los sistemas de informacin deben proporcio-nar suficientes datos para tomar las mejores de-

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cisiones administrativas y mdicas en el caso delas instituciones relacionadas con la salud.

Se puede proponer que en la Norma OficialMexicana para la Prevencin y Control de la TB(NOM-006-SSA2-2001) se tome en cuenta elcosto-efectividad para poder determinar culesson los estudios que deben realizarse en cadatipo de TB.

Desde el punto de vista mdico no se debenrealizar los mismos procedimientos en las distin-tas formas de TB, pues cada una presenta carac-tersticas diferentes.

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Correspondencia:MASS, Dr. Francisco NavarroReynoso, Director General AdjuntoMdico. Hospital General deMxico, SSA. Dr. Balmis 148, coloniaDoctores. Delegacin Cuauhtmoc.Mxico, DF., 06726.Correo electrnico:miroivo@prodigy.net.mx