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CUESTIONARIO MOTIVACIONAL PARA SOLICITANTES DE DECLARACIÓN DE IDONEIDAD DE ADOPCIÓN INTERNACIONAL DECRETO 137/2007, de 24 de mayo (BOC Nº 118. Jueves 14 de Junio de 2007)
CUESTIONARIO SOCIAL
El objeto de este cuestionario es el de recoger una primera información útil para realizar las entrevistas que se realizarán
posteriormente y la reflexión acerca de su proyecto de adopción. Toda la información será tratada según se contempla en la Ley de
Protección de Datos.
I. Datos de identificación Primer solicitante
Nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Nacionalidad Estado civil
Estado de salud
Indique tratamiento físico / psíquico en caso de seguirlos
¿Esté pendiente de intervención quirúrgica? Sí No
En caso afirmativo, especificar motivo y fecha
Segundo solicitante
Nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Nacionalidad Estado civil
Estado de salud
Indique tratamiento físico / psíquico en caso de seguirlos
¿Esté pendiente de intervención quirúrgica? Sí No
En caso afirmativo, especificar motivo y fecha
Hijos/as comunes
Nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento Biológico
Adoptivo
Fecha del auto de adopción
Estudios
Ocupación Estado de salud
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Otros miembros del núcleo familiar no convivientes (hijos/as o criaturas o descendientes de anteriores relaciones que
conviven habitualmente con el ex cónyuge o emancipados)
Nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento Parentesco Ocupación
Descripción de las relaciones del sistema actual con los/as hijos/as de las relaciones anteriores
Otros miembros del núcleo familiar convivientes en el mismo domicilio
Nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento Parentesco Ocupación
II. Historia familiar Primer solicitante
Nombre del padre
Fecha de nacimiento Lugar de residencia
Estado civil
Profesión Ocupación
Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)
Nombre de la madre
Fecha de nacimiento Lugar de residencia
Estado civil
Profesión Ocupación
Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)
En el caso de familia reconstituida
2ª nupcias
Parejas de hecho
Hermanos/as
Nombre
Fecha de nacimiento Lugar de residencia
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Estado civil
Profesión Ocupación
Nº de hijos/as Fechas de nacimiento
Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)
En el caso de que algún miembro de la familia haya fallecido, indicar edad y causa del fallecimiento
¿Fue su padre y madre quienes se encargaron de su crianza?
¿Quiénes fueron las personas más importantes en su infancia?
¿Cómo definiría su actual relación con su padre y madre?
¿Y con sus hermanos/as?
¿Alguna persona de su familia padece o ha padecido alguna enfermedad grave? Especificar quién y la enfermedad
Segundo solicitante
Nombre del padre
Fecha de nacimiento Lugar de residencia
Estado civil
Profesión Ocupación
Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)
Nombre de la madre
Fecha de nacimiento Lugar de residencia
Estado civil
Profesión Ocupación
Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)
Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia
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En el caso de familia reconstituida
2ª nupcias
Parejas de hecho
Hermanos/as
Nombre
Fecha de nacimiento Lugar de residencia
Estado civil
Profesión Ocupación
Nº de hijos/as Fechas de nacimiento
Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)
En el caso de que algún miembro de la familia haya fallecido, indicar edad y causa del fallecimiento
¿Fue su padre y madre quienes se encargaron de su crianza?
¿Quiénes fueron las personas más importantes en su infancia?
¿Cómo definiría su actual relación con su padre y madre?
¿Y con sus hermanos/as?
¿Alguna persona de su familia padece o ha padecido alguna enfermedad grave? Especificar quién y la enfermedad
III. Historia personal Primer solicitante
¿A qué edad abandonó el hogar materno/paterno?
Indique la razón
¿Lugares en los que residió y con quién?
A continuación contestar sólo en caso de solicitante único
¿Mantiene actualmente una relación de pareja? Sí No
¿Qué tipo de relación? Esporádica Noviazgo Convivencia de hecho
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¿Desde cuándo se conocen?
En caso de convivencia, ¿desde cuándo conviven?
¿Cuándo decidió tener hijos/as o descendencia?
Si no tiene hijos/as biológicos o descendencia biológica, indique la causa
Si existe matrimonio anterior, indique la fecha Fecha del divorcio
¿Cómo ocupa prioritariamente su tiempo libre?
¿Participa/n en alguna actividad social (asociaciones, grupos, entidades deportivas o culturales)?
Segundo solicitante
¿A qué edad abandonó el hogar materno/paterno?
Indique la razón
¿Lugares en los que residió y con quién?
VI. Historia de pareja
Describa el tipo de relación (noviazgo, convivencia de hecho, matrimonio)
¿Desde cuándo se conocen?
En caso de convivencia, ¿desde cuándo conviven?
En caso de noviazgo o convivencia, ¿tiene previsto contraer matrimonio? Fecha prevista
¿Cuándo decidieron tener hijos/as o descendencia?
Si no tiene hijos/as biológicos, indique la causa
Indique si ha realizado pruebas o tratamientos de fertilidad
Fechas Fechas de finalización
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Si existe matrimonio anterior, fecha Fecha de divorcio
¿Cómo ocupan prioritariamente su tiempo libre?
¿Participa/n en alguna actividad social (asociaciones, grupos, entidades deportivas o culturales)?
V. Aspectos relacionales
¿Tiene/n amistades con las que mantiene/n trato cercano y frecuente?
Describa/n sus redes de apoyo (una red de apoyo es cuando un grupo de personas intercambian actividades de apoyo, ocio, ideas, información, conocimientos y recursos para su beneficio mutuo)
VI. Aspectos laborales Primer solicitante
Ocupación actual
Describir puesto de trabajo
¿Le agrada el trabajo que realiza o preferiría realizar otro?
Señale el número de horas de trabajo semanal y horario
¿Dedica horas de su tiempo libre a su actividad laboral?
¿El trabajo le obliga a viajar mucho (frecuencia y destino)?
¿Su horario es fácilmente compatible con la dedicación que necesita un/a niño/a o menor o criatura adoptado/a?
¿Cómo se organizaría para la atención del/a menor?
Ingreso económico individual neto mensual
¿De qué capacidad económica dispone mensualmente para afrontar adecuadamente los gastos del/de la menor/menores en su familia?
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Segundo solicitante
Ocupación actual
Describir puesto de trabajo
¿Le agrada el trabajo que realiza o preferiría realizar otro?
Señale el número de horas de trabajo semanal y horario
¿Dedica horas de su tiempo libre a su actividad laboral?
¿El trabajo le obliga a viajar mucho (frecuencia y destino)?
¿Su horario es fácilmente compatible con la dedicación que necesita un/a niño/a o menor o criatura adoptado/a?
¿Cómo se organizaría para la atención del/a menor?
Ingreso económico individual neto mensual
¿De qué capacidad económica dispone mensualmente para afrontar adecuadamente los gastos del/de la menor/menores en su familia?
Señale/n aquellos aspectos que desearía/n poder comentar con el personal técnico o recibir más información
Lugar Fecha
Firma del primer solicitante Firma del segundo solicitante
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CUESTIONARIO PERSONAL
Nombre y apellidos del primer solicitante DNI/NIF
Nombre y apellidos del segundo solicitante DNI/NIF
En caso de único/a solicitante
Mantiene una relación de convivencia: Sí No En caso afirmativo, indicar parentesco
En caso de dos solicitantes
Mantiene una relación de convivencia superior a un año: Sí No
Existe previsión de cambios en plazo inferior a un año
Personales Sí No
Laborales Sí No
De residencia Sí No
Han sido padre/madre en un plazo inferior a un año Sí No
Se ha producido algún grave suceso traumático familiar
En caso afirmativo, indicar fecha
Sí No
Han recibido tratamientos de fertilidad
En caso afirmativo, indicar fecha
Sí No
Se encuentra en estado de gestación Sí No
Existe previsión de iniciar/continuar tratamientos de fertilidad
En caso afirmativo, indicar fecha
Sí No
Padece enfermedad
Grave Sí No
Incapacitante Sí No
Degenerativa Sí No
Crónica Sí No
Trastornos psiquiátricos Sí No
En caso afirmativo, describir
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Situación laboral activa Sí No
Dispone, después de descontados los gastos de sus ingresos, de 400 euros para la manutención del/de la menor a adoptar Sí No
Lugar Fecha
Firma del primer solicitante Firma del segundo solicitante
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CUESTIONARIO MOTIVACIONAL
¿Cuándo decidió/decidieron ofrecerse para una adopción?
¿De quién surgió la idea?
¿Por qué desea/n adoptar a un/a menor?
¿Conoce su familia su proyecto de adopción?
En el caso de no haberlo comentado, ¿en qué momento tiene/n previsto comunicarlo?
¿Qué conocimientos tiene/n sobre la adopción?
¿Considera/n que cuentan con la motivación, madurez y capacidad suficiente para afrontar las dificultades que puede llevar consigo la adopción de un menor?
Diferencias entre menor biológico y adoptado
¿Por qué es importante que el/la menor conozca sus orígenes, cuál es el mejor momento para explicárselo y cómo debería hacerlo?
¿Considera/n positivo recibir asesoramiento y apoyo profesional?
¿Qué le/s preocupa de una adopción internacional?
En el caso de haber optado sólo por una explicar las razones de su elección
¿Qué les ha inclinado hacia el país elegido?
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A continuación se detallan los distintos perfiles y características que pueden presentar los/las menores, con la finalidad de ayudarles en la reflexión sobre su ofrecimiento, así como las capacidades y limitaciones que ven en sí mismos, de cara a la adopción.
Características personales Sí, podría Podría pensarlo No, no podría
Menor de 3 años
Mayor de 3 años
Mayor de 7 años
Mayor de 10 años
Antecedentes familiares Sí, podría Podría pensarlo No, no podría Antecedentes de salud mental en la familia de origen
Alcoholismo, consumo de otras drogas en el/la padre/madre biológicos
Antecedentes penales graves
Violencia de pareja
Maltrato físico/psicológico
Abuso sexual
Institucionalización prolongada
Fracaso en un intento previo de adopción
Ausencia casi total de información sobre el tema
Problemas médicos Sí, podría Podría pensarlo No, no podría
Exposición fetal a drogas y alcohol
Problemas en el parto
Prematuridad, bajo peso
Con necesidad de controles médicos frecuentes
Con necesidad de intervención quirúrgica
Anticuerpos del sida
Hepatitis B
Hepatitis C
Enfermedades como problemas de corazón, epilepsia, hidrocefalias, trastornos hormonales
Ausencia casi total de información al respecto
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Problemas emocionales Sí, podría Podría pensarlo No, no podría
Dificultad para expresar/recibir emociones
Parece estar bien con cualquiera que cuide de él/ella
Emocionalmente imprevisible (a veces bien/a veces mal)
Se aísla por completo
Ausencia de información sobre el tema
Depresión
Problemas de desarrollo y aprendizaje Sí, podría Podría pensarlo No, no podría Con retrasos evolutivos medios (con 4 años desarrollo de 3)
Con retrasos evolutivos más importantes (con 4 tiene el desarrollo de 2)
Con alguna limitación intelectual
Con problemas en el desarrollo del lenguaje
Con dificultades de aprendizaje
Con necesidad de estimulación especializada
Ausencia de información sobre el tema
Problemas de conducta Sí, podría Podría pensarlo No, no podría
Problema de sueño, terrores nocturnos
Oposición, desafíos
Problemas para aceptar límites
Rabietas desproporcionadas
Conductas sexualizadas
Robos
Agresividad
Hiperactividad con déficit de atención
Necesidad de ayuda psicológica profesional
Ausencia de información sobre el tema
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Comentarios
Lugar Fecha
Firma del primer solicitante Firma del segundo solicitante
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