CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO DEL PRETÉRMINO. Adriana Badenas García: Estudiante 3º Grado Enfermería Sagrado Corazón de Castellón.
Julián Roselló Llerena: Coordinador y tutor prácticas de enfermería C.S. Illes Columbrestes
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ÍNDICE
� INTRODUCCIÓN 2
� ADAPTACIÓNN AL MEDIO EXTRAUTERINO 2
� CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO 3
� PROYECTO HERA 4
ê Método canguro 6
ê Protocolo manipulación mínima 7
ê Lactancia materna 8
� PROGRAMA NIDCAP 10
� ENFERMERÍA 12
� CONCLUSIÓN 13
� BIBLIOGRAFIA 14
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INTRODUCCIÓN
Para que un neonato tenga cubiertas todas sus necesidades adaptándose a la
vida extrauterina y se desarrolle adecuadamente son necesarios unos cuidados
especiales. Este trabajo se centra en los Cuidados Centrados en el Desarrollo
(CCD) de los bebés pretérmino y como veremos a continuación hay diferentes
actividades y programas destinados a estos cuidados.
Cuando el niño nace antes de las 37 semanas se le llama “prematuro o
pretérmino”. El niño prematuro nace con una “inmadurez” de sus órganos y
sistemas (respiración, control de temperatura, digestión, metabolismo, etc.)
esto le hace más vulnerable a las enfermedades y más sensible a los agentes
externos (luz, ruido, etc.). No todos los niños prematuros van a presentar los
mismos problemas. Por debajo de 35 semanas necesitan apoyo adicional para
sobrevivir fuera del útero materno, por lo que deberán ingresar en una Sala de
Neonatología.
Entre las causas más frecuentes de los partos prematuros encontramos: fetales
(sufrimiento fetal agudo, gestación múltiple, sexo varón y grupo sanguíneo B,
eritroblastosis, prematuros habituales, iatrogénica hidrocefalia), maternas
(enfermedades crónicas: cardiopatía, nefropatía, desnutrición, infección
materna, estreptococo grupo B, VIH, infección urinaria, adicción materna,
cocaína, heroína, tabaco, alcohol, talla baja materna, edad materna,
preclampsia), placentarias (desprendimiento precoz de placenta, placenta
previa, hipofuncionalidad placentaria) y uterinas (dilatación prematura,
alteraciones cervicales, polihidramnios, miomas).
ADAPTACIÓN AL MEDIO EXTRAUTERINO
En condiciones normales el recién nacido se adapta rápidamente a la vida
extrauterina. Los principales cambios que se producen son: la entrada de aire
en los alvéolos que desplazan al líquido pulmonar, en forma gradual en las
primeras horas de vida y a medida que los alvéolos se expanden y el líquido
pulmonar se reabsorbe, las arteriolas pulmonares comienzan a abrirse y
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permiten un notable aumento de flujo sanguíneo a los pulmones.
La sangre que antes del nacimiento se desviaba a través del conducto
arterioso (ductus) ahora se dirige a los pulmones donde toma el oxígeno para
transportarlo a los tejidos.
Por otra parte los trastornos que se pueden dar en la adaptación a la vida
extrauterina son: que el líquido pulmonar permanece en los alvéolos de los RN
apneicos o con esfuerzo respiratorio muy débil, por ejemplo en prematuros muy
pequeños, en neonatos con depresión por drogas o como consecuencia de
sufrimiento fetal agudo severo y que el flujo sanguíneo pulmonar no aumenta o
lo hace escasamente, las arteriolas pulmonares no se dilatan y el ductus
permanece abierto.
En todos los bebes pretérmino hay más riesgo de contraer cualquier infección o
desarrollar cualquier enfermedad debido a la inmadurez de todos los órganos,
así como del sistema inmunitario. Por ello deberán aumentarse los cuidados y
atención hacia ellos, para evitar cualquier tipo de alteración sistémica. De tal
forma son importantes los cuidados centrados en el desarrollo en estos bebes
prematuros, para así, evitar posibles problemas.
CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO
Los Cuidados Centrados en el Desarrollo son los cuidados que se ofrecen a los
neonatos, en los que se pone especial atención en el desarrollo como una
forma de aproximación humana para cubrir las necesidades del bebé
prematuro y de su familia. Investigaciones nacionales e internacionales han
demostrado a lo largo de los años, que los niños que han recibido este tipo de
cuidados han mejorado los resultados en cuanto al desarrollo neuroconductual
a largo plazo, además de la reducción de la morbi – mortalidad en los
prematuros, pues son de especial importancia estos cuidados para ellos.
Los beneficios para los prematuros son muy claros, ya que estos niños
ingresan en la unidad cuando están en pleno desarrollo de su sistema
neurológico y todos los cuidados que nosotros les proporcionamos son
principalmente para salvarles la vida, para que progresen y maduren fuera del
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útero de su madre. Por lo tanto, tratamos de hacer que esa maduración sea lo
menos desfavorable posible en un medio más hostil que el vientre de su
madre, ya que necesitan ayuda para respirar, alimentarse, para que puedan
funcionar correctamente todos sus órganos y sistemas, para no padecer
infecciones y para que no tengan problemas en el futuro en cuanto al desarrollo
neurológico e inmunitario.
Actualmente, en la mayoría de unidades neonatales de nuestro país, los
padres ya no son simples visitas, sino que están implicados al 100% en el
cuidado de sus hijos. Por ello los profesionales de enfermería deben contar con
los padres, no solo para la lactancia, sino consolando al niño, proporcionándole
cariño con el método canguro, mediante el contacto piel con piel. Este vínculo
añadido a los cuidados que se aplican sobre estos bebés hace que reciban un
alta precoz, que favorece el desarrollo del niño y que hace que no haya
reingresos posteriores por mal cuidado o por razones de angustia y ansiedad
familiar por no poder controlar a los niños.
Los bebés serán dados de alta cuando no requieran una atención diaria
completa por los profesionales de la salud, lo que no supone que los padres
dejen de proteger, vigilar y cuidar al niño, sino que fomentarán todo esto para
un mejor desarrollo del niño.
PROYECTO HERA
Contamos con el Proyecto Hera donde podemos encontrar muchos de los
cuidados más importantes para estos bebés. Así la iniciativa de Hera se centra
a desarrollar íntegramente en el terreno de la neonatología, con un
planteamiento multidisciplinar, involucrando e incluyendo a todos los agentes
implicados en esta área. Preocupados por la salud de los prematuros, Hera se
definió como un vehículo para mejorar los cuidados de los pacientes
prematuros.
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Este proyecto nació como una iniciativa dirigida a los padres y cuidadores de
los bebés prematuros, con el único fin de contribuir a que el desarrollo del bebé
prematuro sea igual o lo más parecido posible al desarrollo del bebé a término.
Por ello en el Proyecto Hera se centran en los cuidados centrados en el
desarrollo, el contacto con los padres y el método canguro; los cuidados
centrados en el desarrollo se basan en una filosofía que abarca los conceptos
de interacción dinámica entre recién nacido, familia y ambiente y los aplica al
período neonatal. Comprenden intervenciones dirigidas a mejorar tanto el
ambiente de luces, ruidos… como el microambiente en que se desarrolla el
niño (postura, manipulaciones, dolor…) Además, se actúa con la familia para
facilitar al máximo su papel de cuidador principal del niño.
Algunos de estos cuidados son sencillas medidas, que implicarían: controlar el
ruido, poner cobertores para las incubadoras, la sensibilización del personal y
disminución de la intensidad sonora de las alarmas, controlar la intensidad
lumínica con focos de intensidad regulable, establecer horas quietas para
permitir el descanso de los niños, implantar un protocolo de mínima
manipulación, acometer medidas para el confort y el control del dolor, utilizar
nidos o barreras de contención para el cuidado de la postura y mantenimiento
de la flexión, usar sacarosa como analgésico en cualquier maniobra que pueda
comportar dolor, hacer escalas para la evaluación del dolor, permitir la entrada
de los padres y otros familiares para que puedan cuidar a sus hijos mejorando
su evolución y fomentar la lactancia materna.
El contacto con los padres; el bebé recién nacido, prematuro o no, nace con la
imperiosa necesidad de encontrarse con su madre, ya que ella es el entorno
más seguro para él.
La Organización Mundial de la Salud, (OMS), recomienda no separar al recién
nacido de su madre, ya que hacerlo conlleva perjuicios para la salud física,
emocional y mental del bebé y la madre. La cercanía con la madre favorece un
mejor desarrollo psicomotriz, una mayor estimulación y un aumento de
sensación de seguridad al bebé.
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El contacto piel con piel inmediato del recién nacido y su madre tras el
nacimiento regula el ritmo cardíaco, la temperatura, la glucosa en sangre y el
sistema inmunitario del bebé.
Incrementar la interacción madre-hijo favorece que la madre obtenga mayor
seguridad y confianza en sí misma. La separación provoca que el recién nacido
se sienta desamparado y sufra estrés.
ê Método Madre Canguro
El Método de Cuidado Madre Canguro (MMC) se define como el contacto piel a
piel entre una madre o padre y su recién nacido. En la definición más amplia
del Método Madre Canguro se incluye que el niño esté con lactancia materna
exclusiva o casi exclusiva y que se intente el alta temprana del hospital.
Beneficios del cuidado canguro
� Los recién nacidos prematuros cuidados bajo el MMC presentan una
mayor estabilidad de las constantes vitales.
� Durante el MMC los niños consiguen tener un mayor periodo de sueño,
siendo esté más profundo y estable; incluso hay estudios que demuestran que
la maduración de los patrones de sueño se ve favorecida por el MMC.
� El MMC favorece la lactancia materna.
� Existe una reducción de las infecciones nosocomiales y la gravedad de
las enfermedades que pueden acontecer durante el ingreso de los niños
prematuros.
� Cuando los niños se encuentran en canguro con sus padres sienten
menos dolor ante los estímulos dolorosos, evitando por tanto, los efectos no
deseados que tiene el dolor sobre los cerebros en desarrollo.
� Los padres que cuidan a sus hijos bajo el MMC durante el ingreso en las
unidades de cuidados intensivos muestran menores niveles de ansiedad y
además posteriormente desarrollan mayor confianza en el cuidado de sus hijos
y una mayor atención a sus necesidades.
Por todo esto es importante que se promocione o impulsen estos métodos de
contacto con los padres de forma que ayudan a un desarrollo mejor de los
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bebés, aumentando el contacto con los padres, pasando con ellos el máximo
tiempo posible.
ê Protocolo de Manipulación mínima del prematuro
En el proyecto Hera hay un protocolo de manipulación mínima en recién
nacidos donde se establecen unas normas que deben aplicarse al menos
durante la primera semana de vida, después individualizarse en función del
estado del niño:
❖ Seguir siempre las normas de asepsia en recién nacidos (lavado de
manos, antebrazo sin joyas, ni anillos, uñas cortas, etc.).
❖ Establecer unas horas determinadas para la manipulación del niño: por
ejemplo la 1, 5, 9, 13, 17 y 21. Cada hospital podrá establecer su horario con
relación a su actividad.
❖ Durante las horas de manipulación se realizaran todos los
procedimientos y estudios no urgentes (toma de constantes directas,
aspiraciones, cambios posiciónales, exploración física, análisis, radiografías
de control, etc.). Las constantes que no precisen manipular al niño pueden ser
tomadas mas frecuentemente, según indicación medica. No se realizaran
procedimientos médicos rutinarios fuera de estas horas.
❖ Toda manipulación “entre horas” deberá ser autorizada por el médico o
enfermera responsable del niño y se reservara a situaciones de urgencia y/o
compromiso vital. Intentar en niños inestables el mayor numero de constantes
monitorizadas (SaO2, FC, FR, TA, Tª).
❖ La exploración física diaria será mínima y nunca “entre horas” (por
ejemplo entre las 9 y 9.30 o 13 y 13.30.
❖ Los estímulos táctiles, auditivos y visuales deben ser lo más suaves
posibles. Se intentara mantener la “posición fetal”. No se pondrá objetos
encima de las incubadoras, no se golpeara la capota y se cubrirá con paños
verdes para reducir la luz.
❖ Todas las manipulaciones se realizaran a través de las ventanas de la
incubadora (puerta cerrada), excepto cuando haya que colocar vías, ciertas
técnicas (p.e. punción lumbar) y otros procedimientos mayores.
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❖ Las tareas de limpieza de la incubadora se acomodaran a las horas de
manipulación.
❖ El aseo del niño consistirá en limpieza de pliegues cutáneos, ingles,
cordón umbilical, ojos y área retroauricular. Evitar fisuras en la piel.
❖ Uso mínimo de esparadrapo.
❖ Realizar cambios posturales cada 4 horas, coincidiendo con otras
manipulaciones.
❖ Realizar la mínima analítica posible, anotando la cantidad extraída de
sangre en las hojas de enfermería. Los padres podrán acariciar muy
suavemente las extremidades de su hijo y la madre hablarle en voz baja.
Hacerlos participes del respeto a los periodos de descanso del niño.
❖ En caso de apnea o bradicardia realizar estimulación suave para evitar
el estrés innecesario.
ê Lactancia materna
Como bien dice Hera la lactancia es una forma de acercar a los padres e hijos
y fomentar el método piel con piel, es la lactancia materna y no solo por sus
beneficios a nivel nutricional sino como una forma de aumentar el vínculo
padres – hijo, que hará que estén más unidos y se entiendan mejor, pues será
más fácil detectar por parte de los padres cualquier tipo de alteración en el
bebé.
Así aquí tenemos una serie de actividades que proponen en el Manual de
actividades preventivas en la infancia y adolescencia:
¡ La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros
meses de vida para todos los niños, incluidos los prematuros y los niños
enfermos salvo raras excepciones
¡ Antes de que el pediatra recomiende la introducción de suplementos de
fórmula adaptada o un destete precoz, ha de valorar cuidadosamente las
consecuencias de esta decisión, asumir la responsabilidad de la misma y estar
seguro de que ha agotado todas las opciones posibles para mantener la
lactancia materna
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¡ Los recién nacidos deben alimentarse al pecho antes posible,
preferiblemente durante las primeras horas. El personal sanitario que trabaja
en las maternidades ha de incluir como objetivo prioritario de su trabajo
disminuir el número de niños que se separan de sus madres
¡ Los recién nacidos deben alimentarse al pecho a demanda, no es
conveniente esperar a que el niño llore; si está despierto y buscando, debe
ponerse al pecho
¡ No se deben administrar suplementos (agua, suero glucosado, fórmula,
zumos, etc.) cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente, a
menos que estén médicamente indicados
¡ Después del alta de maternidad, sobre todo si el alta ha sido precoz,
antes de 48 horas de vida del niño, es conveniente que éste sea valorado por
el pediatra o por una enfermera experta en los 2 ó 4 días siguientes
¡ La lactancia materna exclusiva es el alimento idóneo durante los 6
primeros meses de vida y se debe continuar con la lactancia materna mientras
se introduce la alimentación complementaria hasta los doce meses de edad;
posteriormente se debe prolongar hasta que el niño y la madre deseen
¡ Pasado el periodo de los 6 meses de lactancia materna, las necesidades
nutricionales del niño se modifican sobre todo los aportes de hierro
¡ La introducción de triturados se debe realizar con cuchara; salvo en
circunstancias muy especiales, como pueden ser los grandes prematuros
¡ A los niños que llegan a los 6 meses con lactancia materna exclusiva es
preferible introducirles primero fruta y purés de verdura y carne. Se debe
intentar retrasar la introducción de cereales sobre todo si la madre no dispone
de leche suficiente para preparar la papilla con su leche.
¡ Si la madre se ha incorporado a su puesto de trabajo, se le debe
aconsejar que al menos mantenga la toma de primera hora de la mañana y
última hora de la noche. Si puede, se debe extraer leche durante el horario
laboral, pero, aunque esto no sea posible, se puede mantener la lactancia
durante muchos meses solo con dos tomas.
¡ En el caso de utilizar biberones, es imprescindible el lavado de las
manos antes de empezar a prepararlos.
¡ El método ideal para calentar un biberón es “al baño María”
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PROGRAMA NIDCAP
Por otra parte se hará referencia al programa NIDCAP (Newborn Individualized
Developmental Care and Assessment Program), el cual plantea una nueva
filosofía para el cuidado del prematuro desde hace más de tres décadas, con
gran preocupación por el impacto ambiental en el desarrollo de los pretérminos
en su evolución a largo plazo. En NIDCAP el niño y la familia pasan a ser el
centro de atención y las intervenciones en sí mismas quedan en un segundo
plano. Los procedimientos se adaptan a las características del niño y de sus
familias, no al contrario. En NIDCAP se refuerza la relación entre el niño, los
padres y los cuidadores.
Se ha confirmado que los niños que reciben esta atención en las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales obtienen mejor resultado neuroconductual,
mejor tolerancia enteral y precisan menor soporte respiratorio.
La evidencia clínica pone de manifiesto la necesidad de modificar el ambiente
para cubrir las necesidades del bebé neonato y de su familia en las unidades
de neonatología. Estas prácticas se basan en la reducción de la manipulación
del neonato, evitar la sobreexposición a la luz y el ruido, mejorar las posturas
del niño en la incubadora, alargar los periodos de descanso y modificar los
estímulos externos.
Estas técnicas, sumadas a los cuidados médicos, permiten un estado más
organizado y tranquilo del niño, de modo que es capaz de demostrar una
conducta motora más competente. Todo ello se recoge en el programa
NIDCAP y el método canguro, que establecen un plan de cuidados centrados
en el desarrollo, cuyos resultados han conseguido mejorar la función cerebral
del neonato, disminuir los días de asistencia respiratoria y optimizar el
desarrollo neurológico del bebé.
Este programa está conducido por enfermeras y médicos, está basado en la
modificación de los estímulos a través del uso de sonidos agradables, la
reproducción mediante una grabación de los latidos cardíacos, el acercamiento
de la voz de los padres, el uso de movimientos suaves y el acunamiento del
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bebé, entre otros. Las intervenciones diseñadas para minimizar el estrés del
niño e incluye:
� Modificaciones ambientales. El nivel de luz, el ruido, la actividad y la
facilitación del sueño y reposo. Los cuidados deben organizarse para respetar
el sueño y el descanso de los niños y, en este sentido, es importante la
intensidad de luz y de ruidos, intercalar periodos de luz con periodos de
oscuridad resulta beneficioso: los niños ganan más peso, duermen más y
comen en menor tiempo. Un nivel de ruidos superior a los 70 decibelios, puede
repercutir en la conducta y agudeza auditiva en los niños prematuros.
� Cuidados posturales. Los niños, cuando están en posición de decúbito
prono, presentan mejor ventilación, mejor oxigenación, menos apneas,
duermen mejor y presentan un vaciado gástrico más rápido; aunque tiene el
inconveniente del aumento de incidencia de muerte súbita. Por ello, se
acostumbra al niño a estar en decúbito lateral derecho o supino antes de ser
dado de alta.
� Concentración de actividades. Se deben optimizar la preparación de
procedimientos, realizar la manipulación mínima y facilitar el descanso y la
recuperación, ya que lo contrario se acompaña de gasto de energía necesaria
para un crecimiento adecuado.
� Participación de los padres y familia. Ésta sirve para que detecten las
necesidades del niño, que comprendan sus señales y que participen en su
cuidado. En general, la evolución del recién nacido depende, en mayor o
menor grado, de la calidad de los cuidados que puedan prestar los propios
padres
� Manejo del dolor: Existen varios sistemas de puntuación clínicos: llanto,
cambios de frecuencia cardiaca, presión arterial, sudación de manos, etc., que
intentan valorar la intensidad del dolor. Aparte del sufrimiento que el dolor
puede comportar en el prematuro, es importante recordar que lo que sí parece
probado es que estímulos dolorosos repetidos pueden provocar importantes
cambios y alteraciones hemodinámicas y respiratorias y del desarrollo
cerebral.
� Facilitar la lactancia materna: Siempre que sea posible, el recién nacido
debe recibir leche de su propia madre, ya que ésta posee una serie de
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propiedades, nutricionales y no nutricionales, que hacen que sea
indiscutiblemente el alimento óptimo. A pesar de sus indiscutibles ventajas, la
leche materna puede ser insuficiente para cubrir las necesidades energéticas
del niño prematuro y especialmente en lo que se refiere a proteínas, calcio y
so dio. Por ello se debe ofrecer al recién nacido prematuro la denominada
«leche del final» (leche que se segrega al final de cada tetada en ambos
pechos) que, dado su mayor contenido en grasa, puede intentarse para
solventar el déficit energético pero, al margen de las dificultades prácticas, no
soluciona la escasez del aporte proteico y de sodio.
� Utilización del método canguro. Se coloca al niño desnudo, sólo con el
pañal, en contacto directo sobre la piel de la madre o el padre.
ENFERMERÍA
No obstante, además de toda la importancia que tienen los padres en los
cuidados de los bebés, enfermería tiene un papel importante en el momento en
que el prematuro está hospitalizado, y no solo atendiendo sus necesidades y
potenciando su desarrollo, sino también en la formación de los padres para que
mejoren los cuidados posteriores en el hogar.
Durante la estancia del recién nacido prematuro en las unidades de neonatos o
UCI pediátrica se le practica lo que surge dependiendo de la patología del
recién nacido, es decir, fisioterapia respiratoria, fisioterapia psicomotriz, etc…
Cuando al bebé se le da el alta de estas unidades se le deriva a rehabilitación
que es dónde realmente se le hace al niño la fisioterapia necesaria para su
estimulación psicomotora y/o sensorial.
En estas unidades disponen de unas láminas con lo que suele ser un
desarrollo “normal” del recién nacido a término desde el mes hasta los quince
meses. De estas láminas se valen para hacerle al bebé movimientos de
acuerdo a su edad y a su patología, es decir, si llega un bebé a esta unidad
con una contractura el cuello y casi no lo gira, se le estimula con objetos hacia
el lado contrario de la contractura para que el bebé poco a poco se interese por
estos objetos que hacen ruido y tienen un color muy llamativo y vaya girando
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el cuello, además es muy importante el masaje infantil que se enseña a los
padres mediante libros, videos y cursos para que ellos puedan continuarlo en
casa puesto que además de tranquilizar y relajar al bebé le ayuda en su
desarrollo psicomotor, les ayuda además a ganar peso y favorece la
respiración en los niños asmáticos.
Así pues, el papel de enfermería en la atención al recién nacido pretérmino,
durante su estancia en el centro sanitario, es:
1. Mantener la temperatura corporal (ambiente térmico neutro), uso de
incubadoras con servocontrol y humedad .
2. Asegurar la respiración: mantener permeables las vías respiratorias
control de la saturación de oxígeno y gasometrías
3. Prevenir la infección: Profilaxis ocular y umbilical. Asepsia e higiene en
los procedimientos, profilaxis ambiental, personal, padres..
4. Asegurar la alimentación: Inicio precoz, control de peso valorar
alimentación oral, por SNG, parenteral Vigilar letargia, hipotonía, convulsiones
5. Detectar y prevenir complicaciones: prevenir hemorragias: Vigilar
letargia, hipotonía, convulsiones, glucemia y calcemia, cuidados de la piel,
observar actividad , evitar la fatiga
6. Atender las necesidades psíquicas: estimulación precoz, hablarles,
acariciarles. Fomentar el contacto con los padres, apoyar y capacitar a la
familia.
CONCLUSIÓN
Como conclusión destacar la importancia de los Cuidados Centrados en el
Desarrollo de los neonatos como actividad excepcional para el correcto
desarrollo y adaptación del bebé al medio externo.
Por tanto, podemos decir que; el principal reto es conseguir que el bebé
neonato sea autónomo y alcance una calidad de vida óptima, por lo que los
hospitales deben ser capaces de dar apoyo al núcleo familiar y colocarlo como
un eje fundamental del abordaje del bebé prematuro.
Fomentando de esta forma la lactancia materna y el piel con piel, entre padres
e hijos para aumentar el vínculo entre ellos.
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