Demencia y lenguajeDemencia y lenguajeDemencia y lenguajeIV Curso MonogrIV Curso Monogrfico de Lingfico de Lingstica Clstica Clnica nica
Valencia 12Valencia 12--14 de noviembre de 2008 14 de noviembre de 2008
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Reconocimiento, es decir, se debe hacer mencin del autor y referencia a las IVJornadas de Lingstica Clnica celebradas en la U. Valencia del 12 al 14 de noviembre de 2008.
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Criterios de clasificacin de enfermedades que provocan trastornos cognitivos
PLANETA CIENCIA CLINICA
Clinica: signos y sntomas
Neuropsicologia
PLANETA CIENCIA BASICA
Histologa Gentica Protenas
ENTIDAD NOSOLGICA
Clnica + histologa: define causa, curso, pronstico, tratamiento,
todas las caractersticas
Clasificacin de enfermedades que provocan trastornos cognitivos
- Entidades nosolgicas: existen en nmero limitado
- Apariencias clnicas- Conceptos de utilidad clnica- Elementos de neurociencia bsica- Elementos de exmenes complementarios
- Uso de criterios clnicos en posible correlacin con hallazgos de neurociencia bsica y de laboratorio: clasificacin etiopatognica
DEMENCIA
concepto relativamente reciente: DSM (I:1952 / III:1980 / III-R:1987 / IV) ICD (9:1987 / 9-CM, NA, 10)
a partir de l se definen enfermedadesenfermedad de Alzheimerenfermedad por cuerpos de Lewydegeneracin frontotemporaldemencia vascular
existen entidades relacionadas, algunas de ellas 'enfermedades',otras son 'condiciones patolgicas'
DEMENCIA
DETERIORO DE FUNCIONES COGNITIVAS
1 alteracin de memoria
2 alteracin de otras funciones cognitivas: lenguaje, praxis, reconocimiento, funciones ejecutivas
3 afectacin de la funcin
si la afectacin funcional no existe, el diagnstico es de deterioro cognitivo leve.
25 20 15 10 5 0Puntos MMSE Prdida funcional progresiva
mantenimiento de la aptitud independiente
25% 75%Concertar citas
Telfono
Arreglarse con la comida
Viajar solo
Usar aparatos de casa
Encontrar sus pertenencias
Elegir la ropa
Vestirse
Asearse
Mantener aficiones e intereses
Uso de lavabo
Recoger la mesa
Andar
Comer
Act
ivid
ades
de
la v
ida
diar
ia
(A
VD)
TABLA 1. Clasificacin etiolgica de las demencias por Consenso del GENCD de la SEN
Demencias degenerativas primariasDemencia tipo AlzheimerOtras demencias degenerativas primarias
Demencias secundariasDemencias vascularesOtras demencias secundarias
Demencias combinadas (o de etiologa mltiple)Enfermedad de Alzheimer con enfermedad
cerebrovascular asociadaOtras demencias combinadas
Ejemplo: alteracin del metabolismo (con o sin depsito) de substancias como mecanismo de
produccin de las enfermedades neurodegenerativas
Depsito Enfermedad Forma histolgica
Beta-amiloide Alzheimer Placas seniles
TauAlzheimer, degeneracin
frontotemporal, degeneracin corticobasal, otras
Ovillos neurofibrilares, cuerpos de Pick, otros
Alfa-sinuclena Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy Cuerpos de Lewy
Ubiquitina Degeneracin frontotemporal Inclusiones neuronales
Protena prinica
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, vacas locas Espongiosis
LipofuscinaQuiz slo envejecimiento?
Lipofuscinosis
TABLA 2. Clasificacin de demencias degenerativas segn sus bases moleculares y genticas (gen sealado en los casos conocidos)
Enfermedad Molcula/Protena
1.- Enfermedades degenerativas en las que la demencia es una de lasmanifestaciones principales
Enfermedad de AlzheimerDegeneracin frontotemporal(*)Demencia con cuerpos de LewyDemencia por priones (#)Encefalopata familiar con cuerpos de neuroserpina
Presenilinas 1 y 2, APPTau, Progranulina, TDP-43Alfa y beta sinuclenaPrinNeuroserpina
2.- Enfermedades degenerativas en las que la demencia puede formar parte del cuadro clnico
Corea de HuntingtonPseudoenfermedad de Huntington tipo 2Degeneracin corticobasalParlisis Supranuclear ProgresivaEnfermedad de ParkinsonEnfermedad de la motoneuronaAtrofias multisistmicasHeredoataxias
HuntingtinaJunctofilina 3Protena tauProtena tauAlfa-.sinuclena, ParkinaTDP-43, ubiquitina.sinuclenaMltiples
(*) Sinonimia: Degeneracin lobar frontotemporal, incluye demencia frontal, afasia progresiva primaria, demencia semntica y entidades comprendidas dentro del complejo Pick(#)Incluye enfermedad de Jakob-Creutzfeldt y variantes, enfermedad de Gesrstmann-Straussler-Scheinker, insomnio familiar fatal y la pseudoenfermedad de Huntington tipo 1, cuya causa es una mutacin que provoca adicin de 8 repeticiones extra en el octapptido de protena prinica.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Entidad nosolgica Paradigma de enfermedades que
causan demencia, en especial de las degenerativas primarias
Prototipo de enfermedades neurodegenerativas
Arteriosclerosis senil Demencia senil Demencia tipo Alzheimer
Afectacin histopatolgica de la enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Alzheimer como entidad nosolgica
Clnica: demencia, inicio fundamentalmente como trastorno de memoria, curso lentamente progresivo
Histologa: placas seniles y ovillos neurofibrilares; atrofia cortical regional
Biologa: beta-amiloide, tau... Gentica:
APP (c. 21), PSEN1 (c. 14), PSEN2 (c. 1) APOE (c. 19), SORL1 (c. 11) ...
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: PROTOTIPO DE DEMENCIA
CRITERIOS DSMCRITERIOS NINCDS-ARDRACRITERIOS GENCYD SENLa enfermedad de Alzheimer slo se puede diagnosticar con certeza si existe demencia
NUEVA PROPUESTA PARA INVESTIGACIN (2007)
Deterioro de memoria a corto plazo que no recupera con pistasCriterio paraclnico:
Neuroimagen estructuralNeuroimagen funcionalMutacin genticaAlteracin de protenas en lquido cefalorraqudeo
Criterios del texto revisado de la cuarta edicin del manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)
A) Dficit cognitivoDeterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender informacin nueva o para recordar
informacin aprendida previamente).Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:afasia (trastorno del lenguaje).apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a estar intacta la funcin motora).agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos pese a estar intacta la funcin sensorial).alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo: planificacin, organizacin, secuenciacin o abstraccin).
B) El deterioro cognitivo del apartado A causa un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente.
C) El comienzo es gradual y el curso continuado.D) El trastorno no es debido a
-Otra enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueda causar dficit progresivo de la memoria, como por ejemplo enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presin normal o tumor cerebral.-Enfermedades sistmicas que se sabe que producen demencia, como por ejemplo hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, dficit de niacina, hipercalcemia, neurosfilis o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).-Estados inducidos por substancias.
E) No es un delirium (aunque ste puede superponerse a la demencia).F) No se debe a un trastorno Axial I como depresin mayor o esquizofrenia.
Criterios del National Institute of Neurologic Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-
ADRDA)
Criterios de EA posible1. Demencia con variaciones en su
inicio, en la presentacin o en el curso clnico no usuales en la EA pero para la que no hay una explicacin alternativa.
2. En presencia de un trastorno secundario sistmico o cerebral capaz de producir demencia pero que no es considerado causa de la demencia del enfermo.
3. Cuando existe un dficit gradual progresivo de las funciones cognitivas.
Criterios de EA definitivaCriterios de EA probable
acompaados de confirmacin histopatolgica
Criterios de EA probable1. Dficit cognitivo demostrado por
examen clnico y avalado con tests y escalas validados.
2. Dficit en dos o ms reas cognitivas como memoria, juicio o clculo.
3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas.
4. Ausencia de trastornos de la consciencia como el delirium.
5. Inicio entre los 40 y 90 aos.6. Sin evidencia de otras
enfermedades cerebrales o sistmicas que pudiesen justificar el cuadro.
Apoyan el diagnstico de EA probable1. Presencia de afasia, apraxia, agnosia.2. Alteracin de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas.3. Historia familiar de EA.4. Exmenes complementarios: examen del lquido cerfalorraqudeo (LCR) normal, enlentecimiento inespecfico o
normalidad en el electroencefalograma (EEG), y signos de atrofia cerebral progresiva en neuroimagen
DSM NINCDS-ARDRA GENCYD SEN
Alt memoria Alt dos funciones Demencia: alt. cognicin y funcinAlt otra funcin Verificacin: test
Deterioro funcional Deterioro funcional Edad adulta
Gradual progresivo Progresivo Insidiosa, progresiva
No causa alternativa 40-90 aos Exclusin clnica
No causa sistmica (delirio)
Ni cerebral ni sistmico Exclusin paraclnica
No causa psiquitricaCriterios apoyo: clinica, laboratorio, alt de la conducta
Criterios de apoyo y atpicos
Enfermedad por cuerpos de Lewy difusos como entidad nosolgica
Clnica: demencia, inicio fundamentalmente como trastorno de memoria, curso lentamente progresivo, ciertas peculiariedades
Histologa: cuerpos de Lewy difusos Biologa: alfa y beta sinuclenas... Gentica: SNCA, SNCB (cr. 4 y 5), LRRK-8
Cuerpos de Lewy en substantia nigra y en corteza cerebral
ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS: VARIANTE DE ALZHEIMER
DIAGNSTICO
- CRITERIOS ALZHEIMER: presencia de demencia
- CRITERIOS MAYORES:alucinaciones visualesfluctuacionesparkinsonismo
- CRITERIOS APOYO: cadas-sncope, hipersensibilidad a neurolpticos, delirio; otras alucinaciones, trastorno del sueo REM,
Contrario: enfermedad cerebrovascular, secundarismos
Degeneracin (lobar) frontotemporal como entidad nosolgica
Clnica: demencia, inicio fundamentalmente como trastorno de conducta (y tambin anomia, agnosia y afasia), curso lentamente progresivo: Demencia frontotemporal Demencia semntica Afasia progresiva no fluente
Histologa: heterognea, compartida con entidades manifestadas por otros sntomas (DCB, PSP, ELA)
Biologa: heterognea Gentica: heterognea
Josephs KA, deciphering the enigma: Ann Neurol 2008
Degeneracin frontotemporal: presentaciones tipo demencia
Demencia frontotemporal, variante conductual: fundamentalmente cambio de conducta Clnica no homognea: prominente disfuncin ejecutiva
vs alucinaciones vs parkinsonismo vs curso lento Demencia semntica: Anomia / Agnosia, trastorno de
comprensin Afasia progresiva no fluente
Otras: afasia progresiva primaria (subt agramtica o disfluente, logopnica, semntica), apraxia del habla, afasia logopnica, demencia afsica...
Degeneracin frontotemporal: otras presentaciones
Extrapiramidal: Tipo Parlisis Supranuclear Progresiva: parkinsonismo
rgido, parlisis ocular supranuclear, inestabilidad-cadas
Sndrome corticobasal: parkinsonismo rgido no necesariamente simtrico, apraxia de miembros, mioclonas, fenmeno alien hand
Enfermedad de motoneurona, asociada sobre todo a presentaciones de tipo alteracin de conducta; forma rpidamente evolutiva
Correlato neuroimagen / clnica en distintas presentaciones de DFT
Demencia frontotemporal conductual
Atrofia bifrontal medial y bitemporal polar
Demencia semntica Atrofia bitemporal medial e inferior, asimtrica
Afasia progresiva no fluente
Atrofia perisilviana hemisferio dominante
Parlisis supranuclear progresiva
Atrofia mesenceflica
Sndrome cortico-basal Atrofia frontoparietal
Atrofia en neuroimagen estructural; en neuroimagen funcional, hipometabolismo o hipofuncin
Histopatologa / patologa molecular
Enfermedad de Pick (3R)
PSP (4R)
Deg corticobasal (4R)
ELA-P de Guam (&)
Tangle dom dementia (&)
Tangle dementia with calcifications (&)
Enf. de granos argirfilos (4R)
Tauopata multisistmica espordica (4R))
Degeneracin frontotemporal (tipos
histolgicos con inclusiones ubiquitinadas)
TDP-43 es Tar DNAbinding Protein 43
Demencia sin histologa especfica
Enfermedad de cuerpos de inclusin basfilos
Enfermedad de cuerpos de inclusin neurofilamentos
Clasificacin histopatolgica no consolidada
Gentica molecular de la DFT: alteraciones corrientes
Mutaciones MAPT cr.17q21.1: 0-50% correlacin con
depsitos de tau no correlacin
clnica marcada: incluso tipo Alzheimer
Variacin intrafamiliar
Mutaciones PRGN cr.17q21.32: 5-10 > 25 % Correlacin con
inclusiones ubiquitinadas, TDP-43 positivas
No correlacin clnica marcada; quiz afectacin del lenguaje
Gentica molecular de la DFT: alteraciones poco comunes
Mutaciones CHMP2B (cr. 3): Pocos casos Clnica: DFT
conductual Depsitos
ubiquitinados TDP-43 negativos
Mutaciones VCP (cr 9): DFT asociada a enf
de Paget y miopata con cuerpos de inclusin
Histologia: inclusiones ubiquitinadas TDP-43 positivas
Otras: ligadas a cr 9p, IFT74, gen de la TDP-43....
DEGENERACIN FRONTOTEMPORAL
- No hay criterios diagnsticos operativosEsencial: insidioso-gradual
alt. conducta socialalt. conducta personalindiferencia afectivaanosognosia
- Lista de sntomas sugerentes de dicho trastorno (ver)
- Distincin de enfermedad de Alzheimer preclnica
DEGENERACIN FRONTOTEMPORAL
Inicio presenil Deterioro aseo Alteracin hablaSignos
desinhibicin Alteracin marcada en
test de funcin frontalAgrupacin
familiar Rigidez mentalLenguaje
estereotipadoIncontinencia
esfnteres
Impersistencia Ecolalia Parkinsonismo
Cambio alimentacin Hiperoralidad Perseveracin
Labilidad tensional
EEG normal
Conducta de uso Estereotipias Mutismo Enfermedad motoneurona
Neuroimagen atrofia focal
Ms correlaciones en la DFT
Parkinsonismo (PSP, DCB) > tauopata (97%)
Apraxia del habla (afasia no fluente) > tauopata
Demencia semntica > TDP-43
DFT conductual y ELA > TDP-43 (100%)
DFT conductual sin motoneurona > ?
Implicacin teraputica futura
DEMENCIA VASCULAR
LA DEMENCIA MS DISTINGUIBLE DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
pegas
entidad heterognealesiones grandeslesiones pequeaslesiones claveenfermedad de Binswanger!!!
TABLA 4. Clasificacin de las demencias vasculares
IsqumicasDemencia multinfartoDemencia por infarto estratgicoEstado lagunarLeucoencefalopata subcortical arteriosclertica (Enfermedad de Binswanger)Angiopatas hereditarias: CADASIL (gen NOTCH3, cr. 19), CARASIL (Snd. de Maeda)Angiopata hipertensiva y arteriosclerticaVasculitis
Isqumico-hipxicasEncefalopata difusa anxicoisqumica o restringida debido a vulnerabilidad selectivaInfartos incompletos de sustancia blancaInfartos de zona frontera
HemorrgicasHematoma subdural crnicoHemorragia subaracnoideaHematoma cerebralAngiopata Amiloidea (mutaciones APP-cr 21, Cistatina C-cr 20, y otras)
Combinadas
MARCADOR BIOLGICO
analticasangrelquido cefalorraqudeogentica
neuroimagenestructural: diagnstico positivo no mera exclusinfuncional: searching for an utility
otras neurofisiologa
neuropsicologa
SIEMPRE HAY ALGO MS
DEGENERACIN CORTICOBASALENFERMEDAD DE HUNTINGTONATROFIA MULTISISTMICAPARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVADEMENCIA CON GRNULOS AZURFILOS.......
Y SIEMPRE QUEDA ALGO MS (?)
--------------AFASIA PRIMARIA PROGRESIVA
DEMENCIA SEMNTICAAFASIA NO FLUENTE
DEMENCIA CORTICAL POSTERIORPROSOPOAGNOSIA PROGRESIVA
Demencia semntica
Forma inicial de enfermedad neurodegenerativa
Dificultad en encontrar palabras (y nominar, y comprender)
No enfermedad: ictus, trauma, tumor Neuropsicologa intacta Afectacin semntica ms que fonolgica Alexia superficial Degeneracin frontotemporal vs Alzheimer
Trastorno tpico del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer
?! No existe: la enfermedad de Alzheimer afecta a la memoria, no al lenguaje.
Alladi et al, Brain 2007: Afasia progresiva no fluente: 44 % (12/26)
son enf Alzheimer Demencia semntica: 10 % (2/20) son enf
Alzheimer Afasia mixta: 71% (5/7) son enf Alzheimer Dficit memoria: 95% (19/20) son enf
Alzheimer
Lenguaje en la EA Caso de Iris Murdoch
descrito por Garrard P et al. Brain 2005; 128:250-260: Jackson dilemma (1995) vs The sea, the sea (1978) vs Under the net (1954)
Sintaxis intacta Lxico y semntica
afectados
PATRN TPICOAlteracin del lenguaje aparece
despus de afectacin de la memoria
1. Alteracin de fluidez semntica locuacidad vaca
2. Defecto nominal, anomia (semntica)
3. Afasia transcortical (repite)4. Afasia ms bien sensitiva (no
repite)5. Afasia global, mutismo.
Lenguaje en la EA Afasia, alexia, agrafia Deterioro progresivo:
frases ms cortas y simples vocabulario ms pobre, como si utilizara un reducido diccionario de
bolsillo y tuviera dificultad para encontrar una palabra concreta (anomia)
problemas en la construccin gramatical problemas en la comprensin del lenguaje, tanto oral como escrito Deja de leer, escribir, hablar espontneamente.
Dificultad para seguir la TV Dificultad en conversacin con varios interlocutores Dificultades en la lectura. Tiene problemas en encontrar la palabra adecuada para definir
algo. Confunde una palabra con otra. Articula frases cortas y mezcla ideas fuera de contexto. Si explicamos un relato largo o complejo, puede no comprenderlo
bien y cambiar su contenido o finalidad.
Demencia semntica: Anomia / Agnosia, trastorno de comprensinAfasia progresiva no fluente
Otras: afasia progresiva primaria (subt agramtica o disfluente, logopnica, semntica), apraxia del habla, afasia logopnica, demencia afsica...
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