MANEJO Y TRATAMIENTO
DEL DENGUE NO GRAVE Y
GRAVE
DANIEL PINITO RAMIREZ SANTIAGO
R1 DE MEDICINA FAMILIAR
GLOBAL: 2.5 mil millones de personas en riesgo
890,000 casos en América latina, 26,000 por Dengue
Hemorrágico
Distribución de Aedes aegypti
12,500 casos de defunción por DH
Objetivos de la GPC
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Dengue NO GRAVE
• Detección temprana
• Diagnostico oportuno
• TX farmacológico y no farmacológico
Dengue GRAVE
• Detección temprana
• Tratamiento en 2º nivel
• Referencia a 2ª y 3er nivel
DENGUE
Enfermedad febril infecciosa, de etiología
viral sistémica, trasmitida por mosquitos del
género Aedes sp.
Presentación clínica variable, evolución poco
predecible, auto limitada y temporalmente
incapacitante.
Agente VECTOR
etiológico
RNA sencillo
Antígenos P,M,E
NS1 A NS5
Denv-1, Denv-2,
Denv-3 Denv-4
Hembras hematófagas
Huevecillos en agua
estancada
Alimentación: mañana y
tarde
INCUBACIÓN• de 3 a 7 días
FEBRIL• de 2 a 7 días
CRITICA
• (fuga capilar) entre el 3er y 7º día de inicio de la fiebre
RECUPERACION
• (reabsorción de líquidos) entre el 7º y 10º día
RE
SP. IN
MU
NO
LO
GIC
A+
CO
-MO
RB
ILID
AD
+
FA
CT
OR
ES
DE
R
IES
GO
+ V
IRU
LE
NC
IA
FACTORES DE RIESGO
Habitar/visitar una zona endémica
adicional: problemas de suministro de
agua potable
FACTORES DE RIESGO
DENGUE GRAVE
◦ Antecedente de infección previa de dengue.
◦ Presencia de algún padecimiento
(comorbilidad).
◦ Co-circulación de serotipos.
◦ Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.
CLASIFICACIÓNCASO PROPABLE DE DENGUE:
Enfermedad Febril Aguda + 2 o mas manifestaciones :
Cefalea
Dolor Retro Ocular
Mialgias
Artralgias
Exantema
Manifestaciones Hemorrágicas
Leucopenia
MAS
Serología “+”
Ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan otros casos confirmados de fiebre por dengue.
CLASIFICACIÓN
CASO CONFIRMADO DE DENGUE
Por Laboratorio Aislamiento de virus de Dengue en suero o
Autopsia.
Demostración ó Prueba de NS1+
Elevación de Títulos de 4 x o más de IgG o IgMcontra algún antígeno del virus del dengue enpruebas pareadas de suero.
Presencia de Antígeno circulante en sangre delvirus del dengue, determinado mediante ELISA ode antígeno en hígado por inmunoquímica.
Detección de secuencias Genómicas del Virusdel dengue por PCR.
CL
AS
IFIC
AC
IÓN
OM
S
20
10
1. DENGUE ASINTOMÁTICO
2. FIEBRE INDIFERENCIADA
3. DENGUE NO GRAVEa) Sin Signos De Alarma
b) Con Signos De Alarma
4. DENGUE GRAVEa) Manifestación de fuga plasmática SX DE CHOQUE POR DENGUE
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS (SIRA, Derrame Pleural,
Ascitis).
HEMOCONCENTRACIÓN (Hto Elevado o en Ascenso
b) Hemorragia grave
c) Afección orgánica grave
Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía,
Ictericia)
Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas,
Encefalitis)
MANIFESTACIONES
CLÍNICASfiebre de inicio agudo: más 3 días
cefalea
dolor abdominal
Exantema petequial/gingivorragia
Exantema generalizado
Hepatomegalia
Alteración del edo. de alerta
Crisis convulsivas
MANIFESTACIONES
CLÍNICASDespués del periodo de incubación, el
dengue inicia de manera súbita
cursando por 3 fases:
FEBRIL(2-7 días)
CRÍTICA(3-7 día después de
fiebre)
RECUPERACIÓN(7- 10 día)
FASE FEBRIL (2-7 días)
Rubor facialEritema de pielDolor generalizadoMialgiasArtralgiasCefalea
OCASIONALMENTEDolor/eritema faríngeoEritema conjuntivalUna prueba del torniquete positiva hace
más probable el DX.
FASE CRITICA(3-7 días)
Defervescencia: Temperatura Baja a
37.5º o menos y permanece por
debajo de estos niveles.
Mejoran después de la
defervescencia: DENGUE NO GRAVE
Aumento de permeabilidad capilar, con
aumento de HTO: DENGUE GRAVE
FASE CRITICA( 24-48 hrs)
Leucopenia
descenso rápido en recuento plaquetario
Fuga plasmática
FASE CRITICA( 24-48 hrs)
FUGA PLASMATICA
Derrame pleural o ascitis
Shock hipovolemico
SHOCK HIPOVOLEMICO
PROLONGADOFALLA ORGANICA PROGRESIVA
ACIDOSIS METABOLICA
COAGULOPATIA DE CONSUMO
FALLA ORGANICA GRAVE
(HEPATITIS, ENCEFALITIS,
MIOCARDITIS, HEMORRAGIA
GRAVE) PUEDE SUCEDER SIN
MANIFESTAACIONDE DE FUGA
PLASMATICA
FASE DE RECUPERACION(7-10
días)48-72 hrs siguientes:
Estado hemodinámico estable
Diuresis normal
Bradicardia
Exantema de “islas blancas en mar rojo”Se estabiliza hematocrito o disminuyeLos leucocitos aumentan (FASE TEMPRANA
DE RECUPERACION)Aumento de plaquetas (FASE TARDIA DE
RECUPERACION)Dificultad respiratoria ó edema pulmonar por
exceso de líquidos administrados
En caso probable de
DENGUEHISTORIA CLÍNICA
Inicio de fiebre
Ingesta alimentos/ líquidos
Síntomas de alarma
Diarrea
Cambios en el edo. de alerta
Micciones
Diagnostico de dengue en familiares o vecinos
Viajes a zonas endémicas
Riesgo social
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado mental
Hidratación
Estado hemodinámico
Aparato respiratorio
Abdomen
Exantemas/ hemorragias
Prueba del torniquete
DIAGNÓSTICO
POR LABORATORIOB.H.C.
A consideraciónP.F.H.Q.S.(glucosa, urea, creatinina)E.S. y gasometría arterialEGOENZIMAS CARDIACASLAS PRUEBAS CONFIRMATORIAS NO
SON INDISPENSABLES PARA ELTRATAMIENTO
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
PARA DENGUE
ANTICUERPO NS 1 en
suero- 5 dias
ELISA(Debe
considerarse la
correlación clínica)
PCR “+” en suero /
biopsia hepática /LCR
DIAGNOSTICO
DIFERENCIALPaludismo
Fiebre tifoidea
Faringoamigdalitis
Influenza
Discrasias sanguíneas
Sepsis bacteriana
Enfermedades
exantemáticas
Abdomen agudo
Leptospirosis /
ricketsiosis
A B C
SIGNOS DE ALARMA
Grupo A:
Dengue no grave sin signos de alarma
Educar al paciente para no
automedicarse
Hidratación oral con VSO y control
térmico con medios físicos.
En caso necesario: PARACETAMOL, no
emplear aspirina, metamizol, ni AINEs.
Evitar la administración IM de
medicamentos; esteroides,
inmunoglobulinas y antivirales, que
pueden complicar el cuadro clínico.
CRITERIOS DE REFERENCIA A
2º ó 3ER NIVELSignos de alarma+ riesgo social
+
Signos y síntomas relacionados con hipotensión ó shock
+
Hemorragia espontanea
+
signos, síntomas y datos de lab. Daño orgánico
BHC; a consideración TPT, TP,
Transaminasas
GRUPO B
VALORAR LA CONDICIÓNHEMODINÁMICA
TENER DOS VÍAS DE ACCESO:reposición de líquidos + líquidos desoporte
Cloruro de sodio /Ringer lactato paraREEMPLAZO DE LIQUIDOSPERDIDOS
10-20ml/kg de 30- 60 min
Pacientes pediátricos
60 ml/kg de peso
GRUPO B
MANEJO DE LIQUIDOS PARA SHOCK
Si el HTO aumenta mas de 20 %
Cloruro de sodio /Ringer lactato
(ADULTOS)
10-20ml/kg de 30- 60 min
SI NO HA MEJORIA CONSIDERAR 2ª Ó
3ª CARGA
VALORAR USO DE HEMODERIVADOS
UCI
Manejo temprano del
Shock
Shock inestable con
acidosis metabólica
Manejo temprano de
disfunción orgánica
Evidencia de insuficiencia
orgánica
Soporte integral orgánico
funcional
Ventilación mecánica
UCIN
Insuficiencia
respiratoria inminente
Shock persistente que
no mejora a volumen 60
ml/kg peso
Protección cerebral
Necesidad de
monitoreo estrecho
GRUPO C
CRITERIOS DE INGRESO
SHOCK REFRACTARIO
Iniciar cristaloide ó coloide (si hay)
20ml /kg en 15 minutos
SI HAY MEJORIA
10 ml /Kg/Hora
Posteriormente solo cristaloide
5-7 ml /Kg/Hora- 1-2 hrs
3-5 ml /Kg/Hora- 2-4 hrs
2-3 ml /Kg/Hora- mantener 24-48 hrs
Paciente con shock séptico
PVC 8-12 mm Hg( 12-15 mm Hg si
hay ventilación mecánica)
TAM 65 mm Hg
Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora
SA02venosa: > 70%
TRANSFUSIÓN DE
HEMODERIVADOSPAQUETE GLOBULAR
Hemorragia evidente o severa
HTO
Hipotensión arterial con HTO normal o
bajo antes de reanimación con líquidos
PG ó concentrado eritrocitario: 5-10 ml /kg
En el tiempo que lo indique la condición
del paciente
PLAQUETAS
recuento menor de 5,000
5,000-30,000 si hay riesgos de hemorragia
Hemorragia activa no controlada
Necesidad de realizar procedimiento obstétrico
PFC: solo administrar en caso de coagulación intravascular diseminada
10 ml/kg
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
Dobutamina 20g/Kg/min
CRITERIOS DE EGRESO
UCIRecuperado del shock después de 2
días
Ausencia de fiebre después de 24 hrs
Plaquetas 50,000
HTO estable
Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora
Disminución de los signos clínicos de
fuga
Tolerancia a la vía oral
CRITERIOS DE EGRESO
HOSPITALARIORecuperado del shock después de 3
días
Ausencia de fiebre después de 24 hrs
Plaquetas 50,000
HTO estable(sin soluciones IV)
Gasto urinario > 1 ml/kg/hora
Ausencia de derrame seroso
Tolerancia a la vía oral
Sin datos de disnea
Sin datos de hemorragia
Sin signos de alama
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