Depresión en la Mujer durante el Climaterio
Dra. Clelia MagarilBuenos Aires, Argentina
2007
• ¿Existe relación entre depresión y climaterio? • ¿Es la depresión en el climaterio una consecuencia de la
reducción hormonal?• ¿El diagnóstico de depresión en el climaterio debe estar
enfocado al numero de síntomas presentes, a la intensidad o a ambos?o a ambos?
• En el climaterio, ¿la mujer necesita aprender a reconocersus problemas, entender las causas y desarrollar losmecanismos para manejarlos?
¿Existe relación entre depresión y climaterio?
• La sintomatología de la serie depresiva, ansiedad, tensión, irritabilidad, cambios de humor, disminución de la energía y de la voluntad es también característica del climaterio
• Ocurre en distintos grados en el 65% de la población menopáusica
• Estos síntomas en la mayoría de las mujeres no alcanzan a constituir untrastorno depresivo mayor, sino que constituyen estados depresivostrastorno depresivo mayor, sino que constituyen estados depresivosleves a moderados
• Las alteraciones del sueño ocasionadas por las tuforadas potencian lossíntomas depresivos pudiendo ser uno de los motivos del agravamientode dicho estado y determinar la consolidación de una depresión mayor
• La depresión puede referirse a un estado de ánimo, a un síntoma o a un síndrome
• La depresión es un estado de ánimo que el ser humano experimenta en cualquier momento de su vida
• Los sentimientos de tristeza y desencanto forman parte de la experiencia normal. La depresión se convierte en un síntoma patológico en virtud de su intensidad, penetración, duración e interferencia con el funcionamiento social o fisiológicofisiológico
• La depresión es un desorden común con serias consecuencias sociales, reduce con frecuencia la capacidad para el trabajo, disminuye su rendimiento e interfiere con el funcionamiento normal
• Así mismo, se ha observado la relación que existe entre depresión y climaterio ya que durante este período muchas mujeres sufren de un estado de ánimo deprimido
GeneralidadesGeneralidades
• Una de cada 8 mujeres se deprime• Es 3 veces más frecuente en mujeres• Prescripción de ATD: 82% mujeres (Hohnann, 89)
• Dos veces más tentativas de suicidio• Del 3 al 9% sufren PMDD• Del 3 al 9% sufren PMDD• Del 10 al 15% desarrollan depresión puerperal• El 50% cree que la sintomatología depresiva es
normal en la menopausia
Calidad de vidaCalidad de vida
• Baja autoestima• Disminución de la vida social• Reducción del desempeño amoroso• Menor capacidad de respuesta al stress• Menos vitalidad• Menor rendimiento físico, dolores
ClínicaClínica
Variedad de síntomas:
• Vasomotores: tuforadas, sudoración nocturna, palpitaciones.
• Afectivos: depresión, ansiedad.
• Cognitivos: falta de concentración, pérdida de • Cognitivos: falta de concentración, pérdida de memoria.
• Somáticos: mareos, fatiga, cefaleas, insomnio, dolor articular, parestesias.
Fde R de depresión en la menopausiaFde R de depresión en la menopausia
• Historia previa de depresión (4-9 veces) ••
• Depresión premenstrual o posparto
• Depresión asociada al uso de ACO
• Menopausia precoz• Menopausia precoz
• Sintomatología física marcada (4,6 veces) ••
• Factores psicosociales (stress, expectativas frente a la menopausia) ••
•• Avis, et al. 1994
F de R para la depresión en el climaterioF de R para la depresión en el climaterio
Factores de riesgo modificable• Abuso de sustancias• Falta de apoyo social• Baja autoestima• Conflictos con la pareja• Pérdida de la femineidad.• Ambiente familiar y psicosocial.• Ambiente familiar y psicosocial.• EstrésFactores de riesgo no modificables • Género (femenino)• Capacidad reproductiva • Edad • Historia personal o familiar de depresión mayor o trastorno bipolar • Enfermedades Recurrentes o dolor crónico.
Trastornos del ánimo en la menopausiaTrastornos del ánimo en la menopausia
• Hipótesis neurobiológica
• Hipótesis de cascada
• Hipótesis psicosocial
Trastornos del ánimo en la menopausiaTrastornos del ánimo en la menopausia
Hipótesis NeurobiológicaAsociada a cambios neuroendócrinos por depleción estrogénica:
• Disminución de los niveles triptofano• Disminución de los niveles triptofano• Disminución de la inhibición de la MAO• Disminución de la actividad serotoninérgica
Trastornos del ánimo en la menopausia
• Hipótesis de cascada sintomática
Supresión estrogénica Tuforadas InsomnioInsomnioestrogénica
Síntomas Depresivos Perimenopáusicos
Trastornos del ánimo en la menopausia
Hipótesis Psicosocial
• Psicodinámica (pérdida de femineidad)
• Psicosocial (cambios de rol, pérdida de • Psicosocial (cambios de rol, pérdida de trabajo, stress asociado al envejecimiento)
¿Es la depresión en el climaterio una enfermedad consecuencia de la reducción
hormonal?
• Las manifestaciones clínicas de la depresión en el climaterio se derivan de dos componentes: la disminución estrógenica por deficiencia de folículos ováricos que se traducen en alteraciones del ritmo menstrual y los factores psicológicos, sociales y culturales que influyen en la depresión durante el climateriodepresión durante el climaterio
• Los cambios hormonales, no son totalmente responsables de las alteraciones de la salud mental en la mujer, quien se vuelve más vulnerable a factores de riesgo, sociales, familiares, de pareja y abuso de sustancia
Tratamiento hormonalTratamiento hormonal
ESTRÓGENOS
– Náuseas / vómitos– Retención hídrica– Aumento del peso cíclico
PROGESTÁGENOS
– Aumento del apetito
– Aumento del peso acíclicos– Aumento del peso cíclico– Leucorrea– Cefaleas– Epigastralgias– Mastalgia– Complicaciones
trombolíticas– Ectopía cervical
– Aumento del peso acíclicos
– Disminución de la líbido
– Hemorragia intercíclica
– Depresión y fatiga
– Acné
– Efectos sobre el metabolismo
La progesteronaLa progesterona
• Es un neuroesteroide, ya que junto con la pregnenolona y sus metabolitos reducidos son los únicos que pueden ser sintetizados de novo en el sistema nervioso central o periférico
• A nivel central produce en elevadas concentraciones mareos, somnolencia y sueño profundo. Es responsable de una disminución de la excitabilidad eléctrica del SNC, mareos, somnolencia y sueño profundo. Es responsable de una disminución de la excitabilidad eléctrica del SNC, actuando como anticonvulsivante
• A la inversa de los estrógenos, tiene actividad estimulante de la MAO, aumentando el índice de degradación de las aminas biógenas
Bäckström T.: Estrogen and progesterone in relation to different activities in the central nervous system. Acta Obstet Gynecol Scand 66: 1-17, 1977.
Beneficios de THBeneficios de TH
Comprobados sobre:• Síntomas
vasomotores• Osteoporosis
Putativos sobre:• Enfermedad
cardiovascular• Depleción colágena• Osteoporosis
• Vaginitis atrófica• Incontinencia urinaria• Cáncer de colon
• Depleción colágena• Osteoartritis• Depresión• Enfermedad de Alzheimer
Efectos de E sobre
sintomatología
•3183
Esteroides gonadales
• Modulan la síntesis de 5-HT, la transcripción del receptor 5-HT, la densidad y la respuesta a la estimulación serotoninérgica
• Cross-talk entre los clásicos neurotransmisores • Cross-talk entre los clásicos neurotransmisores y esteroides gonadales (Ej. DA y receptor de progesterona)
Terapia Hormonal
• En un año de tratamiento con TH hay una mejoría de los síntomas somáticos y psíquicos durante el síndrome menopáusico (Bech, 1998)
• La administración de estrógenos como • La administración de estrógenos como coadyuvantes del tratamiento ATD, mejora los síntomas psíquicos (Stahl, 1998)
TH y neurotransmisión
• La acción beneficiosa de la TH sobre el ánimo se debe al estímulo estrogénico sobre el tono adrenérgico y serotoninérgico
• La acción sobre la cognición ocurre por el aumento del flujo sanguíneo cerebral y cerebeloso, el mayor aporte de glucosa y el aumento del tono colinérgico
(Genazzani, 1999)
• La administración de estrógenos equino conjugados por 21 días durante seis ciclos aumenta los niveles de DA, 5-HT y Beta-endorfinas
(Zarate, 2002)
Acción neuroprotectora
• E modulan en agudo los R glutamatérgicos en hipocampo
• E interactuan recíprocamente con los factores de crecimiento y sus receptores
• E estimulan su propio R en forma temprana durante el desarrollo, lo inhiben durante la adultez y lo estimulan nuevamente en el contexto de una injuria cerebral
Acciones de diferentes preparadosAcciones de diferentes preparados
++++------++------++SERM ideal
++++++++++++Estradiol
cardiohuesomamavaginaúteroSNC
++------+/------+Isoflavonas
++---------------------Raloxifeno
++------------+----Tamoxifeno
++++------++------++SERM ideal
¿El diagnóstico de depresión en el climaterio debe estar enfocado al numero de síntomas presentes, a
la intensidad o a ambos?
El diagnóstico de depresión en el climaterio se establece cuando estánpresentes al menos cinco de los siguientes síntomas por más de 2semanas• Insomnio (dificultad para dormir) o hipersomnio (sueño excesivo)• Cambios marcados (incremento o decremento) en el nivel de actividad
física o intranquilidad.• Sensación de cansancio o falta de energía casi todos los días• Incremento o decremento en el apetito casi todos los días, resultando • Incremento o decremento en el apetito casi todos los días, resultando
en ganancia o perdida de 5% o más de peso.• Dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones u olvidos casi
diario• Sentimiento de culpa casi todos los días• Sentimiento de desesperanza en que la vida no vale la pena vivirse y en
ocasiones la aparición de ideas suicidas.
En el climaterio, ¿la mujer necesita aprender a reconocer sus problemas, entender las
causas y desarrollar los mecanismos para manejarlos?manejarlos?
• Al valorar a una mujer en el climaterio con manifestaciones de depresión no se debe localizar y encasillar el cortejo sintomático, sin haber evaluado antes una serie de factores que estando presentes en este momento del ciclo vital de la mujer hace difícil una adaptación adecuada
• En una mujer con depresión en el climaterio explorar los siguientes aspectos: cualquier cambio vital reciente, tensiones tales como privación, divorcio o problemas de relación, dificultades para atender a padres de edad avanzada o a adolescentes; la perdida de apoyo como el alejamiento de un amigo íntimo, la perdida de contactos sociales o la jubilación, así como la insatisfacción con su perdida de contactos sociales o la jubilación, así como la insatisfacción con su estilo de vida, el abuso de sustancias y la falta de redes de apoyo social
• El interrogatorio acerca de cualquier problema psiquiátrico o emocional puede poner en claro si los síntomas actuales son una reacción específica al climaterio o forman parte de una pauta más generalizada de dificultad de adaptación a los cambios vitales
http://bvs.insp.mx/bvs_mx/E/bpme/sal-mujer/depre/preg0103.htm
Estrategias de tratamiento
• Grupos de apoyo• Psicoterapia individual• Libros de autoayuda• Manejo de problemas médicos crónicos• Manejo de problemas médicos crónicos• Asesoría en materia doméstica y económica
Asociado a tratamientos psicofarmacológicos y/o hormonales
Depresión (leve a moderada)Depresión (leve a moderada)
Características de las pacientes:• Sin historia psiquiátrica• Síntomas vasomotores prominentes
Opciones Terapéuticas:Opciones Terapéuticas:• Terapia de reemplazo hormonal• Antidepresivos
Trastorno Depresivo Mayor (TDM)
• Antidepresivos son de primera elección
• Terapia Hormonal de Reemplazo es beneficiosa para síntomas fisiológicos– Comprobada eficacia en pacientes con importantes tuforadas– Comprobada eficacia en pacientes con importantes tuforadas– Escasas contraindicaciones– Respuesta terapéutica rápida
Burt 1998 - Joffe, Cohen 1998
AntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivos
• Amitriptilina 150-300• Amoxapina 150-400• Clomipramina 150-250• Desipramina 150-300• Doxepina 150-300
• Amitriptilina 150-300• Amoxapina 150-400• Clomipramina 150-250• Desipramina 150-300• Doxepina 150-300• Doxepina 150-300• Imipramina 150-300• Nortriptilina 75-150• Maprotilina 140-225
• Protriptilina 15-60
• Doxepina 150-300• Imipramina 150-300• Nortriptilina 75-150• Maprotilina 140-225
• Protriptilina 15-60
AntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosIMAO• Isocarboxacida 30-60• Fenelzina 45-90• Tranilcipromina 30-60IRSS
IMAO• Isocarboxacida 30-60• Fenelzina 45-90• Tranilcipromina 30-60IRSSIRSS• Fluoxetina 20-60• Fluvoxamina 50-300• Paroxetina 20-50• Sertralina 50-200
IRSS• Fluoxetina 20-60• Fluvoxamina 50-300• Paroxetina 20-50• Sertralina 50-200
AntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivos
MIXTOS• Trazodone 200-300• Bupropion 150-450
MIXTOS• Trazodone 200-300• Bupropion 150-450• Venlafaxina 150-375• Mirtazina 15-45• Nefazodone 300-600
• Venlafaxina 150-375• Mirtazina 15-45• Nefazodone 300-600
AnsiolíticosAnsiolíticosAnsiolíticosAnsiolíticos
• Alprazolam 0,5-6• Clordiazepóxido 15-100• Clonazepam 0,5-10• Clorazepato 7,5-60
• Alprazolam 0,5-6• Clordiazepóxido 15-100• Clonazepam 0,5-10• Clorazepato 7,5-60• Clorazepato 7,5-60• Diazepam 2-60• Lorazepam 2-6
• Clorazepato 7,5-60• Diazepam 2-60• Lorazepam 2-6
HipnóticosHipnóticosHipnóticosHipnóticos
Benzodiazepínicos• Estazolam 1-2• Flurazepam 15-30• Temazepam 15-30
Benzodiazepínicos• Estazolam 1-2• Flurazepam 15-30• Temazepam 15-30• Triazolam 15-30
No Benzodiazepínicos• Zolpidem 5-10• Buspirona 20-30
• Triazolam 15-30
No Benzodiazepínicos• Zolpidem 5-10• Buspirona 20-30
AntipsicóticosAntipsicóticosAntipsicóticosAntipsicóticos
• Clorpromazina 200-800• Clozapina 100-800• Flufenazina 5-10• Haloperidol 5-10• Lozapina 5-20• Olanzapina 5-20
• Clorpromazina 200-800• Clozapina 100-800• Flufenazina 5-10• Haloperidol 5-10• Lozapina 5-20• Olanzapina 5-20• Olanzapina 5-20• Pimozida 1-10• Risperidona 1-16• Tioridazina 200-600• Trifluoperacina 10-40
• Olanzapina 5-20• Pimozida 1-10• Risperidona 1-16• Tioridazina 200-600• Trifluoperacina 10-40
EstabilizadoresEstabilizadoresEstabilizadoresEstabilizadores
• Carbamazepina 400-1600• Ac. Valproico 750-1500• Carbonato de Litio 900-2100
• Carbamazepina 400-1600• Ac. Valproico 750-1500• Carbonato de Litio 900-2100• Carbonato de Litio 900-2100• Lamotrigina 300-500• Carbonato de Litio 900-2100• Lamotrigina 300-500
Moléculas más usadas
• Sertralina
• Venlafaxina
• Citalopram
• Fluoxetina
• TianeptinoFernandez Labriola, Psiquiatría Biológica 03
Insomnio en menopausia
• Mirtazapina 15 mgs
• Mianserina 15 - 60 mgs
• Nefazodone 50 mgs
• Amitriptilina 25 mgs
Kalina, Psiquiatría Biológica 03
Hipersomnia en menopausia
• Modafinilo 100 a 200 mgs
• Bupropión 150 a 300 mgs
• Amineptino 100 a 400 mgs
• Fluoxetina 10 a 20 mgs
Kalina, Psiquiatría Biológica 03
Respuesta diferencial por géneroRespuesta diferencial por género
• Mujeres responden a menor dosis de BDZ según el momento del ciclo
• Hombres responden mejor a tricíclicos con menos efectos colaterales (excepción cloimipramina)
• Mujeres responden mejor a SSRI
• Pocos estudios comparativos de respuesta a duales
• Mujeres responden a menor dosis de BDZ según el momento del ciclo
• Hombres responden mejor a tricíclicos con menos efectos colaterales (excepción cloimipramina)
• Mujeres responden mejor a SSRI
• Pocos estudios comparativos de respuesta a duales• Pocos estudios comparativos de respuesta a duales
• Mujeres responden mejor a terapia interpersonal o cognitiva
• Hombres responden mejor a terapia conductista
• Pocos estudios comparativos de respuesta a duales
• Mujeres responden mejor a terapia interpersonal o cognitiva
• Hombres responden mejor a terapia conductista
Jensvold, Halbriech Psychopharmacology and Woman. American Psych Press 96
Conclusiones
• Hombres y mujeres nacemos con estructuras cerebrales diferentes
• La mujer está sometida, en época fértil, a fluctuaciones hormonales que la hacen diferente en su modo de relacionarse con la salud, con la enfermedad y con los tratamientos
• La mujer atraviesa crisis vitales psico-biológicas (menarca, embarazo, parto, puerperio, climaterio) que requieren abordajes específicos e interdisciplinarios
• Aceptar las diferencias neurobiológicas ayuda a reconocer la igualdad en derechos y oportunidades sociales
La depresión puede referirse a un estado de ánimo, a un síntoma o a un síndrome
El médico debe tener una actitud proactiva para identificar F de R y privilegiar acciones médicas preventivaspreventivas
La mejor ayuda es el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno
The North American Menopause Society (NAMS) Menopause Guide Book. Helping you make informed healthcare decisions at midlife,1999
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