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CAPÍTULO VI: DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN

CAPÍTULO VI

Desfibrilación y cardioversión

Jorge Salcedo, MD

Jefe Departamento de Urgencias

Fundación Santa Fé de Bogotá

Lucas Andrés Salas Díaz, MD

Hospital Centro Oriente

Bogotá

INTRODUCCIÓN

El uso de electricidad para el tratamientode las arritmias cardiacas es bastante

común hoy en día, y el desfibrilador/cardiover-tor es un aditamento indispensable para el ma-nejo de arritmias potencialmente fatales en ur-gencias; su uso se ha extendido al nivelprehospitalario.

La fibrilación auricular o ventricular es produc-to de una despolarización y repolarizaciónaleatoria del miocardio, lo que produce activi-dad caótica del miocardio, lo cual impide lacontracción coordinada dando un patrón debombeo irregular e inefectivo, lo que produceun gasto cardiaco cercano a cero en el casode la fibrilación ventricular (FV). La ausenciade pulso disminuye los niveles de oxígeno has-ta un punto crítico en el cual hay daño celularirreversible, que corresponde al sustrato dela muerte cardiaca súbita.

DESFIBRILACIÓN

El paciente adulto en paro cardiaco general-mente debuta con un ritmo de FV o de taqui-cardia ventricular (TV) sin pulso y el sustratoes un corazón isquémico con un infarto agudo

en evolución. La respuesta desencadenadaes un latido ventricular ectópico prematuro quese localiza justo en un área eléctrica vulnera-ble de la contracción (fenómeno de R en T),que dispara una oleada de contracciones mio-cárdicas caóticas que comprometen la vidadel paciente.

Las Guías 2000 de la Asociación Americanadel Corazón (American Heart Association) enfa-tizan la necesidad de la desfibrilación precozen todo paciente en FV o TV sin pulso, por en-cima de cualquier otra maniobra de reanima-ción. La supervivencia por cada minuto de de-mora en desfibrilar a estos pacientes descien-de 7-10% por minuto, con 90% de éxito al su-ministrar la descarga en el primer minuto.

Todo el personal de la salud debe conocer elmanejo de un desfibrilador automático externo(DEA) y debe ser capaz de emplearlo en unaemergencia tanto intra como extrahospitalaria,donde éste se encuentre disponible. Asimis-mo, los médicos de urgencias y aquellos quemanejan servicios de pacientes hospitalariosdeben poseer conceptos básicos sobre elmanejo de los desfibriladores/cardiovertoresconvencionales.

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El desfibrilador es un aparato que emite unadescarga eléctrica no sincronizada (esto esen cualquier punto eléctrico del ciclo cardiaco)en un intento por causar una despolarizacióncompleta del miocardio que permita al nodosinusal, o al nodo predominante del paciente,retomar el comando del ritmo cardiaco, conrecuperación del gasto cardiaco.

DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO(DEA)

El uso de los DEA es simple; este aparato seutiliza por personal médico y no médico ensituaciones intra y extrahospitalarias. El ma-letín consta de una pantalla de mensajes, unbotón de encendido/apagado, un botón de‘análisis’ y un botón de descarga o shock (al-gunos modelos completamente realizan elanálisis y la descarga automáticamente), unpar de cables, tres pares de electrodos auto-adhesivos, una cuchilla de afeitar y una más-cara de ventilación con válvula de escape.

El paciente que se encuentra en paro cardiaco,sin pulso debe ser rápidamente atendido si-guiendo el protocolo ABCD primario de la AHA,donde la D implica desfibrilación precoz (enritmos NO susceptibles de desfibrilación, la Dcorresponde a evidenciar ritmo). Se debe prio-rizar el uso del desfibrilador automático sobreel resto de maniobras de reanimación, siempreque esté disponible en el evento de un parocardiaco.

El paso inicial es encender el aparato, colo-car los electrodos autoadhesivos en el tóraxdel paciente a nivel paraesternal derecho y anivel del ápex cardiaco sobre el quinto espa-cio intercostal con línea axilar anterior. Sedeben conectar los cables a los electrodos,suspender inmediatamente las maniobras dereanimación, oprimir el botón de análisis (al-gunos modelos lo realizan automáticamente)

y esperar el mensaje de ‘descarga indicada’ o‘descarga no indicada’.

Cuando el DEA indique una descarga es nece-sario comprobar que nadie haya hecho con-tacto con el paciente durante el periodo pos-terior al análisis (movimientos al tocarlo pue-den producir una mala interpretación del rit-mo), avisar de la descarga y oprimir el botóndescarga o shock. Repetir en tres oportuni-dades todo el proceso o hasta que el análisisindique ‘descarga no indicada’. En ese mo-mento se comprueba el pulso, y si hay pulsose continúa el algoritmo de la AHA según elcompromiso hemodinámico y a los signos deinestabilidad que tenga el paciente, o se colo-ca en posición de recuperación.

Si el paciente persiste sin pulso, se continúala reanimación por un minuto más y se vuelvaa analizar; se repite el procedimiento cuantasveces sea necesario. Si hay un mensaje ini-cial de ‘descarga no indicada’ y no hay pulso,el paciente puede estar en asistolia o activi-dad eléctrica sin pulso (AESP).

El desfibrilador automático no debe usarse enmenores de ocho años o en pacientes conmenos de 25 kg de peso; puede utilizarse enambientes húmedos luego de secar el pechodel paciente. Debe usarse a una distanciamínima de 2,5 cm de los marcapasos implan-tados o desfibriladores implantados, y si sedesea se pueden deshabilitar estos últimoscon un imán.

Si el desfibrilador no puede analizar el ritmo yaparece un mensaje de ‘verificar electrodos’,se revisa que estos se adhieran adecuada-mente al pecho del paciente, se seca la pieldel tórax, se aplica, si hay vello se debenarrancar los electrodos y colocar un nuevo par,y si persiste el problema arrancarlos y rasurarel pecho antes de colocar el último par.

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Como precauciones universales nadie debetocar al paciente durante el análisis, ni en elmomento de descargar, y no debe usarse envehículos terrestres en movimiento (ambulan-cias); está contraindicado su uso en el pacien-te con pulso debido a que el aparato puedeidentificar el ritmo como susceptible de desfi-brilación y producir una descarga con resulta-dos fatales para el paciente.

DESFIBRILADORES CONVENCIONALES

Son aparatos más pesados que pueden utili-zarse en entornos pre y hospitalario; actual-mente cuentan con una serie de funciones co-mo cardioversión sincronizada y marcapasostrascutáneo; permiten observar y monitorizarel ritmo de un paciente y obtener tiras electro-cardiográficas de las derivaciones (algunosmodelos realizan electrocardiograma de 12derivaciones).

El monitor tiene un botón de encendido/apa-gado, un botón de carga, una pantalla visoscó-pica, un selector de energía, un botón de sin-cronización (Sync/Async). Los modelos quedisponen de marcapaso cuentan además conselector para monitoria por derivación o pale-tas, ajuste de ganancia y volumen según elmodelo.

El personal de urgencias debe conocer suequipo particular, así como la forma en quese utiliza. Hay dos formas de monitorizar elpaciente: la primera es “rápida” utilizando laspaletas, las cuales se ubican de la misma ma-nera que en los DEA; o puede usarse la varia-ción anteroposterior (paraesternal izquierdo elelectrodo del ápex e infraescapular derechoel otro electrodo). La segunda requiere un ma-yor tiempo (30 segundos en promedio) conlos electrodos. Hay tres cables para monitoríacomo mínimo (blanco, rojo, negro, verde o ca-fé) que se ubican con electrodos autoadhe-

sivos en hombro derecho (blanco), ápexcardiaco (rojo) y hombro izquierdo. Algunosmodelos disponen de cinco electrodos que seubican en el epigastrio y en la base torácicaderecha.

Si se emplean las paletas, debe usarse un gelconductor especialmente diseñado para tal fino gasas embebidas en solución hidroelectro-lítica (SSN o Lactato de Ringer). No se reco-mienda el uso de alcohol o de cualquier otrotipo de gel. Se debe ejercer presión uniforme,aplicando 12 kg (25 lb), presión que debe de-formar el tórax levemente sin permitir la pre-sencia de “puentes” de gel entre los electrodosen la piel por el riesgo de quemaduras cutá-neas y desviación del arco eléctrico. Se debeseleccionar el nivel de energía con la personaa cargo del monitor (algunos modelos dispo-nen de la selección de energía en la paletadel ápex), oprimir el botón de carga de la pa-leta derecha y descargar simultáneamente conlos botones de descarga de ambas paletas,sin soltar la presión entre las descargas su-cesivas de acuerdo al algoritmo de la AHA.

La energía de desfibrilación en una onda mo-nofásica sinusoidal debe ser escalonada 200,200-300 y 360 J (Joules, Julios) en el adulto y2 J/Kg, 2-4 J/Kg y 4 J/Kg en los niños meno-res de ocho años (descargas bifásicas dispo-nibles en modelos avanzados permiten la en-trega de solamente 100-150 julios de energíacon igual eficacia y menos efectos adversos).Las tres descargas deben ser sucesivas (has-ta salir de FV o inducir asistolia) sin soltar lapresión y sin reanudar la reanimación entrelas descargas. En descargas posteriores seusa el valor más alto de energía (algoritmosen pediatría avalan el uso de descargas se-guidas en grupos de tres).

Las indicaciones y contraindicaciones son lasmismas del DEA, debe avisarse de la descar-ga a todo el personal (‘Voy a descargar a las

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tres, uno estoy alejado, dos están alejados,tres todos alejados’, o una frase similar) ynadie debe estar en contacto con el paciente,en particular quien controla la vía aérea y quienrealiza la descarga. Al estar el paciente conmonitoria continua electrocardiográfica no esnecesario revisar el pulso entre las descargassino hasta obtener un resultado eléctrico enel monitor y, por lo tanto, es fundamental revi-sar que las derivaciones estén correctamenteconectadas. Una vez logrado un ritmo esta-ble se revisa el pulso para definir la estabili-zación del paciente.

La desfibrilación sólo es útil en pacientes conFV o TV sin pulso; está contraindicada en pa-cientes con pulso, en asistolia o en AESP debi-do a que aumenta la actividad vagal del pacien-te. Si hay sospecha de FV de aspecto fino, debeconfirmarse realizando las siguientes acciones:

1. Aumentar la ganancia del monitor.2. Rotar las paletas 90°.3. Cambiar la derivación, revisar los cables.

El uso de desfibrilación a cielo abierto no estan común en urgencias médicas pero puedepresentarse en trauma con reanimación car-diaca directa por toracotomía de urgencia. Enestos casos se deben usar las paletas paradesfibrilación directa con energías de 5-40 Jen forma escalonada.

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

Es el uso de corriente eléctrica para terminartaquiarritmias diferentes a la FV O TV sinpulso.

En la actualidad la AHA promulga el uso de lacardioversión eléctrica como primera medidapara el manejo de taquicardias inestables (cri-terios de inestabilidad: dolor torácico, disnea,shock, signos de bajo gasto cardíaco) y se

plantea como una alternativa para el manejode taquicardias estables luego de intentarmanejo farmacológico máximo.

La cardioversión eléctrica frena las vías deconducción eléctrica, tanto normales comoaccesorias, lo que permite al nodo sinusal re-tomar el ritmo normal.

Durante la cardioversión eléctrica se sincro-niza la descarga con el complejo QRS; espe-cíficamente se debe lograr que el monitor ten-ga una onda R visible y fácilmente reconoci-ble y que no haya sincronización con ondas Po T prominentes. Es necesario ajustar la ga-nancia o las derivaciones hasta lograr esteobjetivo. Con la cardioversión se evita la zonaeléctrica vulnerable que corresponde a los 30ms previos a la punta de la onda T en los cua-les se puede generar un fenómeno de R en Ty producir una FV secundaria.

El paciente en estos casos esta consciente ocon una alteración leve de la conciencia, porlo cual requiere ser sedado según el protoco-lo de cada servicio de urgencias. En generalse recomienda el uso de un hipnótico sedan-te (tiopental sódico, benzodiacepinas) con unanalgésico (morfina, fentanil).

Se debe ajustar en modo sincronizado, con locual aparecerán unas líneas punteadas(guías) en el monitor que deben coincidir conlas R del electrocardiograma.

La energía inicial debe ser de 50 J para elflutter auricular y la taquicardia supraventicularparoxística (TSVP), de 100 J para las demástaquicardias inestables y 200 J para la TV conpulso polimórfico, para lo cual se usa corrien-te escalonada en forma similar que en ladesfibrilación.

La posición y la descarga es igual que en ladesfibrilación; sin embargo, al descargar el

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choque puede tardar unos segundos mientrasel aparato coordina la liberación de energíacon las ondas R y, por lo tanto, se debe man-tener oprimido el botón de descarga y sostenerla presión de las paletas hasta que el car-diovertor entregue la energía.

Después de cada choque se debe volver asincronizar la descarga, por cuanto los desfi-briladores pasan al modo asincrónico automá-ticamente por el riesgo de FV.

Las taquicardias por foco automático (taqui-cardia de la unión, taquicardia auricular multi-focal) no responden a la cardioversión eléctri-ca o tienen una respuesta muy pobre, por lotanto se debe preferir el uso de antiarrítmicosen estos casos.

En el evento de TV con pulso inestable, condemora en la cardioversión por evaluación difí-cil del complejo QRS por parte de cardiovertor,se debe desfibrilar porque la demora puedeser fatal. La energía inicial en este caso es de200 J.

Tras la cardioversión o desfibrilación se de-ben corregir los fenómenos que generaron laarritmia y se deben usar antiarrítmicos (amio-darona, lidocaína, procainamida) de manteni-miento de manera juiciosa para evitar que seconviertan en proarrítmicos.

CONSIDERACIONES FINALES

Como se mencionó anteriormente actualmen-te hay disponibles en el mercado nuevos ti-pos de desfibriladores con ondas bifásicas. Elconcepto de estos desfibriladores se basa en

experimentos clínicos con corriente bi-direc-cional en pacientes con marcapasos implan-tados. La onda en este caso no sigue un pa-trón sinusoidal ascendente unidireccional (on-da monofásica sinusoidal amortiguada o trun-cada), sino que describe un patrón truncadoexponencial compensado, con lo cual la co-rriente alcanza un pico de manera lineal y nosinusoidal dando una onda casi cuadrada queluego forma un patrón reverso (bifásico). Laadministración de energía en este caso esmenor requiriendo sólo 100-170 J sin escalarla dosis. Su uso debe ceñirse a las normastécnicas del fabricante y aún no hay una re-comendación definitiva para su adopción porparte de la AHA como un método mejor o peorque la onda monofásica tradicional.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. American Heart Association. Desfibrilación exter-na automática. En: AVB para el equipo de salud.Waverly Hispánica SA. Buenos Aires, 2002.

2. American Heart Association. FV:TV sin pulso: per-sistente / refractaria / recurrente / resistente a lasdescargas. En: AVCA Manual para Proveedores.Waverly Hispánica S A. Buenos Aires, 2002.

3. American Heart Association. Part 6: AdvancedCardiovascular Life Support. Section 2:Defibrilation. Circulation 2000; 102: 90S-94S

4. American Heart Association. Taquicardia estable.En: AVCA Manual para proveedores. Waverly His-pánica SA. Buenos Aires, 2002.

5. American Heart Association. Taquicardia inesta-ble. En: AVCA Manual para proveedores. WaverlyHispánica SA. Buenos Aires, 2002.

6. Bossaert LL. Fibrilation and defibrillation of theheart. Br J Anaesth 1997; 79:203-213.

7. Gutiérrez PG. Cardioversión. En: Procedimien-tos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Editadopor PG Gutiérrez. Interamericana Mc Graw-Hill.México DF, 2003.