DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA, ETIOLOGÍA Y
FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD, MEDIANTE EXÁMENES CLÍNICO, LABORATORIAL
E IMAGENOLÓGICO EN PACIENTES ADULTOS MAYORES.
HOSPITAL HOMERO CASTANIER. 2013 - 2014.
Dr. Vicente Carreño Rodríguez
Dr. Hans Noblecilla Grunauer
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA
Quito, Mayo 2015
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA, ETIOLOGÍA Y
FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD, MEDIANTE EXÁMENES CLÍNICO, LABORATORIAL
E IMAGENOLÓGICO EN PACIENTES ADULTOS MAYORES.
HOSPITAL HOMERO CASTANIER. 2013 - 2014.
Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar por el título de
Especialista en Geriatría Clínica.
AUTORES: Dr. Vicente Carreño Rodríguez
Dr. Hans Noblecilla Grunauer
TUTOR: Dr. Patricio Lasso Bravo
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA
Quito, Mayo 2015
iii
DEDICATORIA
A Tania, Camila y Sebastián
Dr. Vicente Carreño
A mi esposa e hijos
Dr. Hans Noblecilla Grunauer
iv
v
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
RESUMEN ............................................................................................................ XII
ABSTRAC ............................................................................................................ XIII
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
CAPITULO I ............................................................................................................ 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 2
1.2 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 3
1.3 HIPÓTESIS ...................................................................................................... 4
1.4 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 4
1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................ 4
CAPITULO II ........................................................................................................... 6
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 6
2.1 DEFINICIÓN ..................................................................................................... 6
2.2 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................... 6
2.3 MORBIMORTALIDAD ......................................................................................... 7
2.4 ETIOLOGÍA ...................................................................................................... 7
2.5 PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO .............................................................. 10
2.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ......................................................................... 13
2.8 TRATAMIENTO ............................................................................................... 16
2.9 PREVENCIÓN ................................................................................................. 18
CAPITULO III ....................................................................................................... 20
3. MARCO METODOLÓGICO ............................................................................. 20
vii
3.1 TIPO DE ESTUDIO .......................................................................................... 20
3.2 ÁREA DE ESTUDIO ......................................................................................... 20
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................... 20
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .............................................................................. 20
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................. 20
3.6 TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE LOS DATOS ........................................... 21
3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ...................................................... 26
3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................................ 32
CAPITULO IV ........................................................................................................ 33
4. ANÁLISIS Y RESULTADOS .............................................................................. 33
4.1. Resultados .................................................................................................. 33
CAPITULO V ......................................................................................................... 60
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................... 60
5.1. Discusión .................................................................................................... 60
5.2. Conclusiones .............................................................................................. 66
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 67
ANEXOS ............................................................................................................... 73
ANEXO A ........................................................................................................... 74
Consentimento informado ................................................................................. 74
ANEXO B ........................................................................................................... 75
Formulario de recolección de datos ................................................................... 75
ANEXO C. .......................................................................................................... 76
Autorización de realización de estudio .............................................................. 76
viii
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 RELACIÓN EMPÍRICA DE LAS VARIABLES ...................................... 26
ix
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA,
SEGÚN TIPO DE NEUMONÍA Y SEXO. HOSPITAL HOMERO CASTANIER
CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................... 34
TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA,
SEGÚN TIPO DE NEUMONÍA Y EDAD. HOSPITAL HOMERO CASTANIER
CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................... 36
TABLA 3 DISTRIBUCIÓN 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA,
SEGÚN PUNTAJE DE LA ESCALA CURB 65 Y SEXO. HOSPITAL HOMERO
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................ 39
TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA,
SEGÚN PUNTAJE EN LA ESCALA CURB 65 Y LA CONDICIÓN DE EGRESO
HOSPITALARIO. HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 . 41
x
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN
TIPO DE NEUMONÍA Y SEXO. HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES
2014 .......................................................................................................................................... 35
GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON NEUMONÍA, SEGÚN EDAD Y SEXO.
HOSPITAL HOMERO CASTANIER. AZOGUES 2014 ............................................................ 37
GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN 169 PACIENTES CON NEUMONÍA, SEGÚN TIPO DE NEUMONÍA Y
EDAD. HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................ 38
GRÁFICO 4 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE LA EDAD DE 169 PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 42
GRÁFICO 5 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DEL PESO DE 169 PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 43
GRÁFICO 6 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE LA TALLA DE 169 PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 44
GRÁFICO 7 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE 169
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ............................................................... 45
GRÁFICO 8 DISTRIBUCIÓN DE 24 CULTIVOS POSITIVOS DE EXPECTORACIÓN, SEGÚN EL
GERMEN AISLADO. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER
CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................................... 46
GRÁFICO 9 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN
LOS DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 47
GRÁFICO 10 HISTOGRAMA DE LA DISTRIBUCIÓN DE HEMOGLOBINA DE 169 PACIENTES
CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA SEGÚN HEMOGLOBINA. MEDICINA INTERNA DEL
HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ............................................ 48
GRÁFICO 11 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE LEUCOCITOS DE 169 PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 49
GRÁFICO 12 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DEL HEMATOCRITO DE 169 PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO
xi
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 50
GRÁFICO 13 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE NEUTRÓFILOS DE 169 PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 51
GRÁFICO 14 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA
INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................... 52
GRÁFICO 15 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN
HIPOALBUMINEMIA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER
CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................................... 53
GRÁFICO 16 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN
COLESTEROLEMIA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER
CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................................... 54
GRÁFICO 17 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN
TRIGLICERIDEMIA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER
CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................................... 55
GRÁFICO 18 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN
SODIO SÉRICO. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO.
AZOGUES 2014 ....................................................................................................................... 56
GRÁFICO 19 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN
LOS NIVELES DE POTASIO SÉRICO. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 57
GRÁFICO 20 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN
EL TIPO DE INFILTRADO RADIOLÓGICO. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO
CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 58
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
POSTGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA.
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
PARA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, MEDIANTE EXÁMENES
CLÍNICO, LABORATORIAL E IMAGENOLÓGICO EN PACIENTES ADULTOS
MAYORES. HOSPITAL HOMERO CASTANIER. 2013 - 2014.
Autores: Dr. Vicente Carreño Rodríguez
Dr. Hans Noblecilla Grunauer.
Tutor: Dr. Patricio Lasso.
Fecha: Febrero 2014
RESUMEN
Contexto: La neumonía es una patología causante de gran morbi-mortalidad y constituye
un problema de salud pública mundial, ocasiona gran demanda de recursos, con alcance
mayor en infantes y ancianos. Objetivo: Determinar la prevalencia, etiología y factores de
riesgo más frecuentes para neumonía adquirida en la comunidad en los pacientes
mayores de 65 años, ingresados al servicio de medicina interna del Hospital Homero
Castanier, durante el segundo semestre de 2013 y primer trimestre de 2014. Diseño:
Estudio observacional de corte transversal. Metodología: Del 1 de Julio de 2013 al 31 de
Marz0 de 2014, de un total de 712 ingresos hospitalarios, 169 pacientes mayores de 65
años fueron diagnosticados de neumonía adquirida en la comunidad. En éstos últimos,
mediante un formulario de recolección de datos se registraron las variables:
epidemiológicas, clínicas, radiológicas, microbiológicas y de laboratorio. El riesgo de
complicaciones y muerte fue estratificado de acuerdo a la escala CURB-65. Resultados:
La prevalencia general de neumonía fue del 23,73%. El germen más frecuentemente
aislado fue estreptococo pneumoniae (45,8%). El 62,1% de neumonías fueron
catalogadas como neumonía típica; y el 95,2% de éstos se presentó entre los 65 y 80
años. Los restantes 37,9% casos correspondieron a neumonía atípica y se presentaron
especialmente en mayores de 80 años (68,8%). 25 episodios de neumonía se
complicaron y requirieron terapia intensiva, 13 pacientes fallecieron (mortalidad general
del 7,7%). La insuficiencia cardíaca y la EPOC son los factores de riesgo de neumonía
más frecuentes para desarrollar neumonía. La media de estancia hospitalaria fue de 6,48
días. Conclusiones: La neumonía adquirida en la comunidad es una patología frecuente
entre la población adulta mayor y el estreptococo Pneumoniae es el agente etiológico más
habitual.
Palabras clave: Adultos mayores, neumonía, Hospital Homero Castanier.
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
POSTGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA
PREVALENCE, ETIOLOGY AND RISK FACTORS FOR COMMUNITY-ACQUIRED
PNEUMONIA BY MEANS OF CLINICAL TESTING, LABORATORY AND RADIOLOGY
IMAGE IN ELDERLY PATIENTS. HOMERO CASTANIER HOSPITAL.2013-2014
Authors: Dr. Vicente Carreño Rodríguez
Dr. Hans Noblecilla Grunauer.
Tutor: Dr. Patricio Lasso.
ABSTRAC
Context: Pneumonia is a disease that causes high morbidity and mortality and is a global
public health problem causes high demand for resources, broader in infants and the
elderly. Objective: To determine the prevalence and etiology of community-acquired
pneumonia in elderly patients admitted to the internal medicine Homer Castanier Hospital
during the second half of 2013 and first quarter of 2014. Design: Observational cross-
sectional study. Methodology: From July 1, 2013 at 31 March 2014, a total of 712 hospital
admissions, 169 patients older 65 years were diagnosed with community-acquired
pneumonia. Of those last, through a form of data collection the epidemiological, clinical,
radiological, microbiological and laboratorial variables were recorder. The risk of
complications and death was stratified according to the CURB-65 scale. Results: The
overall prevalence of pneumonia was 23.73%. The most commonly isolated bacteria were
Streptococcus pneumoniae (45.8%). 62.1% of pneumonias were classified as typical
pneumonia; and 95.2% of them occurred between 65 and 80 years. The remaining 37.9%
cases were atypical pneumonia and especially appeared in over 80 years (68.8%). 25
episodes of pneumonia complicated and required intensive care, 13 patients died (overall
mortality of 7.7%). Heart failure and COPD are the risk factors for developing pneumonia.
The mean hospital stay was 6.48 days. Conclusions: community acquired pneumonia is
a common condition among the elderly population and Streptococcus pneumoniae is the
most common etiologic agent.
Key words: Elderly, community-acquired pneumonia.
1
INTRODUCCIÓN
La neumonía es considerada como una enfermedad muy prevalente, puede ser
mortal y constituye una de las principales causas de muerte en toda la historia de
la humanidad.
Las primeras evidencias sobre neumonía se encontraron en momias egipcias que
datan del 1250 al 1000 antes de cristo (AC). Hipócrates en su “corpus
hipocraticum” es el primero en describir la enfermedad hacia el siglo V AC. Sin
embargo fue Maimónides (1138-1204 DC) quien detalló los síntomas básicos de
la neumonía tales como: fiebre, dolor en el costado, disnea, taquicardia y tos.
En 1882 Friedlander aisló Streptococcus pneunomiae y posteriormente Gram
determinó Klebsiella pneumoniae en el esputo de un paciente infligido con
neumonía. Más tarde Alexander Fleming en 1928 descubre la penicilina y en 1939
se desarrolla una forma en polvo de la misma.
En 1977 las primeras vacunas para la neumonía se introducen al mercado; y,
para el año 2000 en varios países se inicia la vacunación a poblaciones en riesgo
específicas como infantes y adultos mayores.
Sin embargo pese al gran desarrollo y sofisticación de pruebas diagnósticas, el
advenimiento de terapéutica antibiótica más eficaz, de la mejora sustancial de la
ventilación mecánica asistida, de la vacunación antigripal y antineumocócica, la
neumonía continúa siendo un problema de salud pública mundial que causa una
carga importante de enfermedad y muerte, con un alcance mayor en pacientes de
edad avanzada.
2
CAPITULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa un importante
problema de salud pública, debido a su elevada prevalencia, demanda de recursos
de salud y letalidad. Hay una variación estacional, con mayor ocurrencia de casos
durante los meses de invierno y es más frecuente en varones. (Báez, Gómez,
López, & al, 2013)
La incidencia anual de este trastorno es cuatro veces mayor en los ancianos que
en los adultos jóvenes, y tienen mayor riesgo de hospitalización y muerte.
(Mortensen, Restrepo, Ansueto, & Pugh, 2004) (Namirah, Christian, Sanjay,
Shawkat, & Geoge, 2011).
En el Ecuador, durante el último decenio la neumonía se ha mantenido entre las
10 principales causas de morbilidad general, llegando en año 2011 a ser la
primera, con una incidencia del 22,8 por cada 10.000 habitantes, (Gonzalez,
2013).
Entre los principales factores pronósticos asociados a neumonía se encuentran
edad, procedencia, sospecha de aspiración bronquial, malnutrición, presencia de
comorbilidades (EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, alcoholismo y
evento cerebro vascular) (Mandell, y otros, 2007) (Niederman & Brito, 2007).
El agente etiológico más aislado es Streptococcus pneumoniae, siendo también
usual los bacilos gramnegativos entéricos y menos frecuentes microorganismos
atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Coxiella burnetii) y
virus.
3
Con estos antecedentes la neumonía, pese al progreso científico-técnico,
desarrollo de antibióticos, mejoras en la ventilación mecánica, impulso de la
vacunación antigripal y anti-neumocócica, es una causa importante de mortalidad,
con mayor alcance en ancianos.
1.2 JUSTIFICACIÓN
El conocimiento de la prevalencia, etiología y los factores de riesgo más comunes
implicados en el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad, es
fundamental para su correcto diagnóstico, y tratamiento oportunos.
El uso de la terapéutica adecuada basada en el conocimiento de realidades
locales propias, disminuye los días de estancia hospitalaria, al mismo tiempo que
estrecha los tiempos de remisión clínica. Esto se traduce en una disminución
significativa de costos de atención sanitaria, tanto para el paciente y su familia
(consumidores de los servicios de salud), cuanto para el estado (ofertante de los
mismos).
El conocimiento de los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo de
la neumonía adquirida en la comunidad, permitirá un abordaje integral de esta
patología, englobando no solo la terapéutica sino también la promoción,
prevención y rehabilitación. (García, García, Páez, & al., 2001).
Estas razones, junto a un interés personal en el tema como futuros médicos
geriatras, a más de desarrollar la investigación a nivel hospitalario, están
enmarcadas en la atención especial a grupos vulnerables que pregona la
Constitución Política del Ecuador (Asamblea Nacional Constituyente, 2008).
Los resultados de este estudio aportarán elementos importantes que orienten al
geriatra clínico o internista a evaluar de manera integral al adulto mayor con
4
problemas respiratorios agudos, o crónicos reagudizados, e iniciar un proceso en
la resolución de su patología.
Esperamos que los datos obtenidos mediante esta investigación sean lo bastante
consistentes, que ameriten ser publicados en revistas indexadas nacionales o
internacionales, para constancia de la labor investigativa que promueve el Instituto
de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del
Ecuador.
1.3 HIPÓTESIS
Los resultados sobre la prevalencia, etiología y factores de riesgo para neumonía
adquirida en la comunidad, que se obtendrán tras la realización de este estudio,
son similares a los reportes de la mejor evidencia científica disponible en la
actualidad.
1.4 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia, agente etiológico y los factores de riesgo más
comunes implicados en el desarrollo de NAC, en los pacientes adultos
mayores ingresados al servicio de medicina interna del Hospital Homero
Castanier, durante el segundo semestre de 2013 y primer trimestre del 2014.
1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar a población en estudio de acuerdo a las variables
sociodemográficas y clínicas tales como: edad, sexo, procedencia, sospecha
de aspiración bronquial, presencia de comorbilidades (EPOC, diabetes
mellitus, malnutrición, insuficiencia cardiaca, alcoholismo y evento cerebro
vascular), signos vitales, oximetría, exámenes de laboratorio, (hemograma,
5
electrólitos, pruebas renales y hepáticas), radiografía de tórax y exámenes
microbiológicos.
Determinar la prevalencia de neumonía e identificar el agente etiológico
bacteriano más frecuente.
Determinar la asociación entre los factores de riesgo: edad, sexo, procedencia,
sospecha de aspiración bronquial, presencia de comorbilidades (malnutrición,
EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, alcoholismo y evento cerebro
vascular) y la presencia de neumonía.
6
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICIÓN
La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar producido por
microorganismos extra hospitalarios, las manifestaciones clínicas se inician en el
ambiente extra-hospitalario o en las primeras 72 horas del ingreso hospitalario y
para su diagnóstico se requiere: un cuadro clínico compatible y una lesión
radiológica (Restrepo S. , 2008).
La NAC constituye una entidad clínica frecuente que causa gran morbilidad y
mortalidad y su gravedad oscila desde cuadros leves en personas sanas, las
cuales pueden confundirse con resfriados, bronquitis o infecciones no respiratorias
hasta cuadros graves que requieren su ingreso en una UTI, conexión a ventilador
mecánico y desarrollo de complicaciones en el hospital. (Diaz, Torres, Flores,
García, & Saldias, 2003)
2.2 EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia anual de la neumonía comunitaria es cuatro veces mayor en los
ancianos que en los adultos jóvenes. Asimismo, los ancianos tienen un mayor
riesgo de hospitalización por neumonía comunitaria y un mayor riesgo de fallecer
por esta causa que los adultos jóvenes. Esta entidad ocupa el cuarto lugar como
causa de hospitalización en mayores de 65 años y es la principal causa de muerte
de etiología infecciosa en este grupo de edad. (Martinez, Iraizoz, & Alonso, 2007)
La mortalidad por neumonía es de aproximadamente de 10 a 30% en mayores de
65 años de edad. En México ocupó el séptimo lugar como causa de muerte en la
población mayor de 60 años en el 2002. La incidencia de neumonía en asilos es
mayor que en ancianos en la comunidad (99 a 912 por 1,000 personas versus 12
por 1,000 personas, respectivamente, de acuerdo a estadísticas en EUA), siendo
7
esta infección la principal causa de muerte en ancianos asilados. (Namirah,
Christian, Sanjay, Shawkat, & Geoge, 2011)
Los estudios poblacionales prospectivos según la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPLAR), sitúan una incidencia entre 5 y 11% en
la población (Menendez, Torres, & Aspa, 2010). Se establece que esta
enfermedad es más frecuente en varones, en los extremos de la vida, durante el
invierno y en presencia de factores de riesgo como EPOC, diabetes mellitus,
malnutrición, ICC, tabaquismo y evento cerebro vascular. (Niederman & Brito,
2007) (García, García, Páez, & al., 2001) (Zalacain, Torres, Celis, & al., 2003)
2.3 MORBIMORTALIDAD
La mortalidad varía de acuerdo a las condiciones generales de cada paciente y
sus co-morbilidades, estas varían entre el 1 al 5% en pacientes ambulatorios, 5,7
a 14% en pacientes hospitalizados y puede incrementarse hasta el 34 al 50% en
aquellos que requieren de una unidad de terapia intensiva y ventilación asistida.
En Ecuador según datos del INEC la mortalidad a causa de neumonía e influenza
de 3361 pacientes que representan el 5,4% con una tasa de 23,7 por cada 10.000
habitantes. En adultos mayores corresponde a la primera causa de muerte.
(Gonzalez, 2013)
2.4 ETIOLOGÍA
La etiología de la enfermedad varía según la población y el área geográfica, hay
que considerar la aparición de posibles epidemias, la utilización de determinadas
técnicas diagnósticas y su calidad, y la administración o no de antibióticos cuando
se realizan las mismas.
Los gérmenes observados en adultos mayores con neumonía comunitaria no
difieren en gran medida de los presentados en edades jóvenes. Aunque los
gérmenes causales más frecuentes siguen siendo Streptococcus pneumoniae (19-
58% de los casos) y Haemophilus infuenzae (5-14%), cada vez son más
8
habituales los bacilos Gram negativos, principalmente Klebsiella pneumoniae y
atípicos como Legionella, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus alcanzan frecuencias de hasta 4 y
7%, respectivamente. Los virus se han encontrado en 0.3 a 30% de los pacientes
con neumonía comunitaria, siendo el más común el virus de la influenza. Se
desconoce la tasa precisa de complicación bacteriana de una neumonía por
influenza estacionaria, pero se estima entre 8-36% de los casos. (Falsey A. , 2007)
Los ancianos asilados tienen mayor riesgo de desarrollar neumonía por
organismos resistentes a antibióticos, incluyendo bacilos Gram negativos y S.
aureus meticilin-resistente. Los ancianos frágiles, especialmente aquéllos en
riesgo de broncoaspiración, son más propensos a presentar esta entidad. (Mylotte,
2007)
Como en el adulto joven, un anciano con lesiones dermatológicas, cavitaciones,
hemoptisis o una neumonía rápidamente progresiva debe hacer sospechar de
neumonía por S. aureus resistente a meticilina. En ancianos frágiles puede ser
más frecuente la infección por bacilos Gram negativos, los cuales deben
sospecharse especialmente en pacientes en quienes ha fallado la terapia empírica
inicial. Por otra parte, los pacientes con bronquiectasias pueden ser más
susceptibles a especies de Pseudomona, si bien no existen estudios prospectivos
que soporten la cobertura empírica para este organismo en ancianos con
neumonía.
Dentro de las bacterias atípicas, Chlamydophila pneumoniae es el agente más
común (16-28% de los casos reportados). Mycoplasma pneumoniae se asocia
menos con neumonía (0-13%) y Coxiella burneti es un agente causal raro.
Legionella pneumophilia, aunque es relativamente poco común, suele dar
síntomas atípicos como cefalea, debilidad y alteración del estado mental,
trastornos gastrointestinales o bradicardia .Otras causas de neumonía incluyen
influenza A o B, parainfluenza y virus sincitial respiratorio. Aunque la neumonía por
influenza H1N1 no es típica de personas de edad avanzada, (Bewick, Myles,
9
Greenwood, Nguyen, & Brety, 2011) la pandemia reciente por influenza H1N1
justifica el escrutinio rutinario en ancianos con neumonía. La sensibilidad de las
pruebas de escrutinio actuales no es tan elevada y la decisión terapéutica no debe
basarse únicamente en el resultado de una prueba rápida, este escrutinio a todos
los pacientes con neumonía severa aún no está basado en la evidencia.
El cultivo de esputo tiene una baja sensibilidad debido a la pérdida de bacterias
por retraso en el procesamiento, la contaminación de la muestra con gérmenes
faríngeos o presencia de agentes bacterianos difíciles de cultivar.
Por ello la muestra recolectada debe ser apropiada, siendo un esputo de buena
calidad aquel que posea menos de 10 células epiteliales escamosas por campo y
más de 25 leucocitos por campo. Una muestra adecuada con procesamiento
precoz permite la visualización de bacterias (generalmente diplococos gram +)
mediante tinción de GRAM sugiere el diagnóstico de neumonía neumocócica
(Menendez, Torres, & Aspa, 2010). Por otra parte sirve para identificar la
presencia de micobacterias, hongos, legionela y pneumocystis Carinii. Sin
embargo, las tasas de falsos positivos y falsos negativos son altas (88 y 38%
respectivamente). La falta de visualización de un microorganismo predominante
con la tinción de Gram a pesar de la presencia de muchos leucocitos debe sugerir
la posibilidad de un microorganismo patógeno atípico. (Restrepo, Mortensen,
Rello, Brody, & Ansueto, 2010)
La realización de hemocultivos se hace necesaria en casos de neumonía grave,
lamentablemente solo el 20% de los hemocultivos son positivos, y en pacientes
inmunocompetentes su utilidad es muy reducida. (Mandell, y otros, 2007) En
pacientes con enfermedades crónicas o con infección por el virus de
inmunodeficiencia humana, la incidencia de enfermedades bacterianas es mucho
más elevada, siendo las bacteriemias por neumococo la principal causa.
Solamente se logran resultados confiables con menos de la mitad de las muestras
procesadas por medio de los métodos clínicos usuales (Restrepo, Mortensen,
Rello, Brody, & Ansueto, 2010).
10
2.5 PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
La neumonía se desarrolla cuando un patógeno infeccioso infecta el sistema de
defensa del huésped de un paciente, ya sea debido a un patógeno virulento, un
gran inóculo de bacterias, deterioro de la capacidad del paciente para combatir la
infección, o una combinación de estos factores.
El aumento del riesgo de neumonía en pacientes adultos mayores es más a
menudo una consecuencia de las enfermedades concomitantes que son comunes
en la edad avanzada, en lugar del envejecimiento en sí mismo. Muchas
condiciones co-mórbidas pueden interferir con las defensas del huésped, como los
medicamentos ingeridos para tratar estas condiciones, la presencia de la
malnutrición que puede ser una consecuencia de diversas enfermedades (tumores
malignos, enfisema, insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad hepática)
también puede interferir con la función inmunológica, cierto enfermedades tales
como procesos neurológicos y gastrointestinales que pueden conducir a un mayor
riesgo de aspirar grandes inóculos de bacterias, mientras que la residencia en un
hogar de ancianos puede llevar a la exposición para los organismos virulentos y
resistentes a los medicamentos.
El envejecimiento en sí mismo puede dar lugar a ciertas deficiencias en la defensa
del huésped y los cambios fisiológicos en el pulmón pueden predisponer a
infección bacteriana. Con el envejecimiento, hay reducciones asociadas en la
capacidad de expectorar y disminución de la reserva fisiológica, lo cual hace más
difícil que los pacientes toleren y superen la infección severa con menor capacidad
de respuesta a infecciones y mayor prevalencia de patologías crónicas aisladas
(Lim, Baudouin, George, Hill, & Jamienson, 2009)
La pared torácica con el envejecimiento se torna más rígida, con disminución de la
elasticidad, aumento en el trabajo respiratorio, y reducción de la resistencia
muscular de las vías respiratorias. La edad avanzada y el deterioro FEV1 se han
demostrado ser importantes factores de riesgo para la neumonía grave. (Meyer,
2005)
11
El aumento en el trabajo de la respiración significa que las reservas fisiológicas se
ven reducidas cuando un paciente se enfrenta a agresiones tales como la cirugía o
infección superpuesta. El transporte mucociliar también disminuye con la edad, lo
que puede llevar a una reducción en el aclaramiento de los organismos de las vías
respiratorias. El transporte mucociliar se ve agravado por una reducción en el
reflejo de la tos, el cual se encuentra notablemente deprimido en pacientes adultos
mayores con neumonía. Cuanto mayor es el trastorno del reflejo de la tos, mayor
es el riesgo para desarrollar neumonía. (Buchman, Boyle, Leurgans, Evans, &
Bennett, 2009)
Puede que no sea la edad, per se, la que provoca la disminución de reflejo de la
tos, sino más bien las comorbilidades que son más prevalentes en los adultos
mayores. En ellos, la xerostomía puede estar presente como consecuencia de
enfermedad bucal o dental o por la ingesta de ciertos medicamentos. La ingesta
oral de líquidos y la higiene oral puede disminuir, dependiendo de la capacidad del
paciente para el autocuidado y el grado de apoyo en el lugar de residencia del
paciente.
Un estudio en el 2004 encontró que la colonización de la placa dental por
bacterias entéricas gramnegativas y staphylococcus aureus representó incremento
del riesgo de infección respiratoria baja. Esta colonización de la placa dental fue
más alta en los pacientes institucionalizados que se encontraban en estado crítico.
Organismos tales como S aureus, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli
colonizan transitoriamente la orofaringe de pacientes de edad y sirven como un
presagio de la posterior neumonía. Muchas enfermedades comórbidas y
malnutrición pueden predisponer a la colonización orofaríngea por organismos
gram-negativos entéricos lo que se ha asociado con una mayor tasa de neumonía.
La colonización más el microaspirado orofaríngeo es más común en los adultos
mayores debido a disminución del reflejo de la tos, especialmente en personas
con enfermedad neurológica. (El- Solh, Pietrantoni, Bhat, Okada, Zambon, &
Aquilina, 2004)
12
Trastornos neurológicos del movimiento y enfermedades degenerativas como la
enfermedad de Alzheimer, pueden conducir a la disfagia. El infarto cerebral
silencioso afecta a los ganglios basales y conduce a aspiración subclínica, que
puede causar neumonía. También los pacientes con disfagia orofaríngea tratados
con inhibidores de la ECA parecen tener una disminución en la incidencia de
neumonía, posiblemente relacionado con la inducción de la tos por estos
medicamentos (Arai & Yasuda, 2001). La malnutrición es también un factor de
riesgo de deterioro de defensa del huésped y Riquelme et al (Riquelme, y otros,
1997) encontraron que la baja de los niveles de albúmina y otras variables
antropométricas de la malnutrición se correlacionan con el desarrollo de NAC en
pacientes de mayor edad, y otros estudios han encontrado que la desnutrición
está comúnmente presente en los pacientes con disfagia. La frecuencia de las
enfermedades co-mórbidas en adultos mayores con neumonía es alta. (Marik &
Kaplan, 2003) Fry y sus colegas (35) encontraron que en los pacientes mayores
hospitalizados con un diagnóstico de neumonía, tenían al menos una condición
médica subyacente. La enfermedad cardiaca crónica estaba presente en el 56,9
%, la EPOC en 47,25 %, y la diabetes mellitus en 19,5 %. (Fry, Shay, Holman,
Curns, & Anderson, 2005)
Además de la propia comorbilidad que lleva al deterioro de las defensas, puede
dar lugar a problemas de movilidad, y Riquelme y sus colegas (Riquelme, y otros,
1997) encontraron que la actividad física disminuida y estado postrado en cama
fueron predictores de mayor riesgo de muerte en los pacientes mayores de 65
años con neumonía. El mejor estado funcional, medido por el test de actividades
de la vida diaria, se ha identificado como un factor de buen pronóstico en un
estudio caso-control de neumonía en ancianos. La aspiración de un gran volumen
y la administración de medicamentos sedantes también se han reportado como
factores de riesgo para neumonía (Marik & Kaplan, 2003). Finalmente el hábito
tabáquico incrementa el riesgo individual de neumonía hasta 1,8 veces
comparados con la población no fumadora, observándose además una tendencia
positiva en relación a la duración del hábito (Lim, Baudouin, George, Hill, &
13
Jamienson, 2009)
2.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación de la enfermedad en el anciano puede ser atípica, especialmente
en ancianos frágiles. La presentación típica con fiebre y comienzo súbito, dolor
torácico pleurítico, expectoración herrumbrosa, semiología de condensación,
leucocitosis o leucopenia e imagen radiográfica de condensación lobar puede
estar ausente. En ocasiones el cuadro confusional, el malestar inespecífico o el
deterioro de la funcionalidad basal son los únicos síntomas presentes. Un estudio
que comparó la presentación de la neumonía comunitaria en ancianos versus
adultos jóvenes, los ancianos presentaron con más frecuencia insuficiencia
cardiaca (p < 0.001), confusión (p < 0.001), falla orgánica múltiple (p < 0.01) e
hipoalbuminemia (p < 0.001), con menor prevalencia de fiebre (p < 0.01).11 La
fatiga, anorexia, dolor abdominal y mialgias son también síntomas frecuentes
(Niederman & Brito, 2007).
La tinción de Gram y el cultivo de expectoración pueden verse limitados por la
obtención de una muestra adecuada, además de la frecuente colonización de
estos enfermos por enterobacterias como S. pneumoniae o S. aureus resistente a
meticilina. A pesar de estas dificultades, la obtención de estudios microbiológicos
permite realizar una selección más precisa del tratamiento adecuado y evitar
resistencias.
La radiografía de tórax es el método de elección para el diagnóstico de la
neumonía. La apariencia radiográfica puede ser variada y mostrar consolidación,
infiltrados intersticiales, cavitación, así como derrame pleural (paraneumónico). En
el caso de etiología bacteriana es más frecuente la infiltración alveolar
homogénea, la atelectasia y derrame pleural, aunque pueden verse en cualquier
etiología. En el caso de neumonías bacterianas en aproximadamente 20% de los
casos se evidencia derrames pleurales siendo más frecuente las causadas por
neumococo (Gossner & Nau, 2013).
14
En las neumonías atípicas suele observarse un infiltrado heterogéneo y poco
denso, con aspecto de vidrio deslustrado que tiende a estar situado cerca del hilio,
sobre todo en los lóbulos inferiores. Ningún microorganismo produce siempre la
misma anormalidad radiográfica y diferentes microorganismos pueden producir
patrones radiográficos similares (Menendez, Torres, & Aspa, 2010).
Si la sospecha de neumonía es fuerte y la radiografía no aporta elementos
suficientes, puede iniciarse tratamiento empírico y repetir la radiografía 24 o 48
horas después, o bien, realizar una tomografía axial computarizada de alta
resolución, la cual es más sensible y puede mostrar otras posibles causas del
cuadro clínico (enfermedad intersticial, cavitación, empiema, adenopatía hiliar,
etc.) (Báez, Gómez, López, & al, Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y
actualización con una perspectiva orientada a la calidadde la atención médica.,
2013)
La resolución radiológica de la neumonía es lenta en el paciente de edad
avanzada, más aún cuando hay deterioro funcional de base, así como afectación
multilobular, neumonía por Gram negativos e índice de comorbilidad elevado. La
elevación de la proteína C reactiva es muy sensible en la neumonía aunque poco
específica. Cuando los niveles se mantienen elevados a pesar del tratamiento,
hace sospechar que el tratamiento antibiótico es ineficaz o que se desarrollan
complicaciones como derrame pleural o empiema. (Feldman, 2001)
Las concentraciones de dímero D se han mostrado como predictores de
mortalidad y gravedad en pacientes con neumonía comunitaria ingresados al
hospital (Neupane, Walter, Krueger, Marrie, & Loeb, 2010). Mortensen y
colaboradores encontraron evidencia de tumoración pulmonar en el 9.2% de los
ancianos estudiados que habían sido ingresados por neumonía, con una media de
tiempo de 297 días; sólo 27% de ellos fueron diagnosticados dentro de los 90 días
de la admisión hospitalaria. (Mortensen, Copeland, Pugh, Fine, Nakashima, & al,
2010)
15
2.7 SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA.
Las escalas de severidad de la enfermedad son útiles para determinar tanto la
severidad como el sitio más apropiado para la atención de la neumonía. Las más
utilizadas son la Escala de Severidad de la Neumonía (PSI por sus siglas en
inglés) y el CURB 65 de (siglas en inglés confusión, urea nitrógeno, respiratory
rate, blood pressure).
Tanto el PSI como en el CURB 65 coinciden en considerar a la edad como un
factor de severidad de la enfermedad. En los ancianos, los principales factores de
riesgo de mortalidad son: el estado funcional previo del paciente (dependencia
para las actividades de la vida diaria), edad muy avanzada, grado de comorbilidad,
demencia, aspiración presenciada, insuficiencia cardiaca, leucocitosis marcada (>
15,000 leucocitos/mL), taquicardia, taquipnea, tratamiento con sedantes, cambio
en el estado mental, fiebre (> 38.2 °C) o hipotermia (< 36.1 °C), hipotensión
arterial, linfopenia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, anemia, hipoxemia,
hiponatremia y malnutrición.
Por otra parte, entre los criterios biológicos y radiológicos para decidir la
hospitalización de un paciente destacan la leucopenia (< 4,000 leucocitos/ mL) o
leucocitosis severa (> 20,000 leucocitos/mL), empeoramiento de la función renal,
hipoxemia, alteraciones de la coagulación indicativas de coagulación intravascular
diseminada, afectación multilobar, derrame pleural o cavitación en la radiografía
de tórax.
Índice de severidad de la neumonía (ISN)
Evalúa 20 parámetros:
Tres demográficos: Edad (1 punto por cada año), sexo femenino (-10 puntos),
residente en algún asilo (+ 10 puntos)
Cinco condiciones de comorbilidad: Neoplasia (+30 puntos), enfermedad
hepática (+ 20 puntos), insuficiencia cardiaca (+ 10 puntos), enfermedad
cerebrovascular (+ 10 puntos) enfermedad renal (+10 puntos).
16
Cinco hallazgos físicos: Confusión (+ 20 puntos), taquipnea (+ 20 puntos),
hipotensión (+ 20 puntos), temperatura (+ 15 puntos) y taquicardia (+ 15
puntos)
Siete variables en laboratorio /imagen: pH arterial (+ 30 puntos), elevación del
nitrógeno ureico (+ 20 puntos), hiponetremia (+ 20 puntos), hiperglucemia (+
10 puntos), anemia (+ 10 puntos), derrame pleural (+ 10 puntos), baja
oxigenación (+ 10 puntos).
CURB 65
Confusión : 1 punto
Nitrógeno ureico sérico > 19.6 mg/dL: 1 punto
Frecuencia respiratoria > 30 x' minuto: 1 punto
Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg: 1 punto
Edad ≥ 65 años: 1 punto
2.8 TRATAMIENTO
Las guías actuales de tratamiento de la neumonía comunitaria no difieren de las
recomendaciones en adultos jóvenes; si bien se enfatiza la importancia de la
instauración apropiada y temprana de la terapéutica. Se ha demostrado que los
pacientes que reciben la primera dosis de antibiótico en las primeras ocho horas
de admisión hospitalaria, tienen una mortalidad de 30 días significativamente
menor, comparada con aquellos que recibieron su primera dosis de antibiótico de
forma más tardía (Cheng & Buising, 2009).
El tratamiento ideal debe basarse en los resultados de cultivos específicos. Sin
embargo, un abordaje empírico general en tanto se tienen dichos resultados
deberá cubrir los agentes más comúnmente involucrados como S. pneumoniae, H.
infl uenzae, M. pneumoniae y C. pneumoniae. (45) El tratamiento empírico debe
incluir una fluoroquinolona con cobertura respiratoria (levofloxacino o
moxifloxacino) como monoterapia o la combinación de un betalactámico
(cefalosporina de tercera generación, ertapenem o ampicilina/sulbactam) y un
17
macrólido (azitromicina o claritromicina). (Faverio, y otros, 2013)
Además de los agentes específicos aislados en los hospitales, los ancianos que
ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) deben ser valorados por la
posibilidad de infección por pseudomona. El factor de riesgo más comúnmente
aceptado para la infección por pseudomona es la enfermedad pulmonar
estructural (por ejemplo, bronquiectasias). Si el paciente ingresado a UCI no tiene
factor de riesgo para pseudomona puede iniciarse con un betalactámico más
algún antibiótico con adecuada cobertura para atípicos (particularmente especies
de Legionella), como los macrólidos o las fluoroquinolonas con cobertura
respiratoria. Sin embargo, si la infección por pseudomona se considera probable,
la cobertura empírica debe iniciarse sin perder la cobertura para Legionella y
neumococo (betalactámico antipseudomona más fluoroquinolona
antisepseudomona). El uso de un betalactámico antipseudomona más un
macrólido también es una terapia empírica aceptable, pero en las infecciones
severas se requiere la doble cobertura para pseudomona. Los aminoglucósidos,
aunque tienen acción antipseudomona, deben usarse con precaución en la edad
avanzada por el elevado riesgo de nefro y ototoxicidad (Faverio, y otros, 2013).
Se considera adecuado considerar posible la infección por estafilococo resistente
a meticilina en pacientes con los siguientes factores de riesgo: rápida presentación
o progresión de una neumonía cavitatoria, elevada severidad de la enfermedad,
influenza asociada o lesiones dermatológicas asociadas. En estos casos, la
cobertura debe incluir vancomicina o linezolid. Se ha sugerido que los beneficios
observados de los macrólidos pueden deberse a sus propiedades
inmunomoduladoras, aunque se requieren más estudios al respecto. El zanamivir
y oseltamivir son efectivos para la influenza A y B, con tasas actuales de
resistencia bajas. (Alberti & Kaye, 2013)
En pacientes graves por neumonía, se ha recomendado el uso de esteroides
sistémicos, proteína C humana activada recombinante en pacientes con sepsis
severa y estrategias de ventilación para protección pulmonar para pacientes con
18
síndrome de distrés respiratorio por neumonía. Otros fármacos que se han
propuesto como inmunomoduladores incluyen a las estatinas y los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, los cuales siguen en estudio para esta
entidad. (Butt & Swiatlo, 2011)
2.9 PREVENCIÓN
Vacuna antinfluenza. La vacuna antigripal ha demostrado su eficacia en la
población anciana, independientemente de su grado de salud. La principal función
de la vacuna es evitar las complicaciones de la enfermedad. Disminuye las tasas
de hospitalización por neumonía y gripe en 50-60% y disminuye la mortalidad
hasta en 80% (Simonsen, Taylor, Viboud, Miller, & Jackson, 2007). Está indicada
su aplicación anual en otoño o invierno en todas las personas mayores de 65
años, especialmente en las que presentan enfermedades cardiovasculares o
pulmonares crónicas, ancianos institucionalizados y personal que los atiende.
En los pacientes institucionalizados, la vacunación del personal ha sido valorada
en algunos casos como la intervención más efectiva para evitar la morbilidad y
mortalidad de la gripe en los pacientes ingresados. Está disponible en una vacuna
parenteral de virus inactivados. La única contraindicación es la alergia a la vacuna
o al huevo. El efecto secundario más frecuente es el dolor en el brazo (10-64%)
que raramente interfiere con las actividades diarias. En el caso de epidemia por
influenza A en la comunidad, se recomienda el uso de amantadina o rimantadina
para los pacientes ingresados a residencias. (Simonsen, Taylor, Viboud, Miller, &
Jackson, 2007)
Vacuna antineumocócica. La eficacia de la vacuna antineumocócica es
controvertida. Aunque los estudios retrospectivos indican una disminución de las
hospitalizaciones y muertes por neumonía, tanto en pacientes de la comunidad
como en los institucionalizados, esto no se ha comprobado en estudios
prospectivos aleatorizados.
La vacuna ha demostrado ser efectiva para la prevención de bacteremia, pero no
19
para prevenir la neumonía no bacterémica (Huss, Scott, Stuck, Trotter, & Egger,
2009). Otros estudios, en cambio, han demostrado que la vacuna reduce el riesgo
de enfermedad invasiva en ancianos (Mascaró, Barceló, Francia, Torres, & Ruiz,
2009). Se ha recomendado que los pacientes asilados reciban la vacuna
antineumocócica al menos una vez, independientemente de su edad. No se ha
definido claramente el papel de la revacunación a los cinco años. Se acepta volver
a vacunar a los pacientes que han recibido la vacuna antes de los 65 años, los
esplenectomizados, los inmunodeprimidos y en pacientes con insuficiencia renal
crónica.
Otras medidas preventivas: La quimioprofilaxis para influenza H1N1 con
oseltamivir o zanamivir se debe considerar en pacientes que han sido expuestos a
contactos o están en alto riesgo de complicaciones por influenza. Casi la tercera
parte de los pacientes ancianos con neumonía tienen antecedente de tabaquismo,
así que el suspender este hábito es particularmente importante para prevenir la
neumonía en los ancianos. Hay evidencia que muestra que la mejoría de la
higiene de la cavidad oral reduce el riesgo de desarrollar neumonía por aspiración
(Huss, Scott, Stuck, Trotter, & Egger, 2009).
Se ha propuesto que el mecanismo por el que se altera el reflejo de la deglución y
tusígeno sería por un descenso en la llamada «sustancia P». Sustancias como la
caspicia y la amantadina pueden ser estimuladoras de la «sustancia P». También
se ha propuesto que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, al
aumentar la sensibilidad del reflejo de la tos y mejorar la deglución, podrían
disminuir el riesgo de neumonía en ancianos propensos a la broncoaspiración. En
este sentido, otras medidas para prevenir neumonía por aspiración incluyen la
correcta higiene oral, prevención del EVC y del reflujo gastroesofágico, así como
evitar sustancias psicotrópicas previas al sueño, potenciar la inmunidad. Las
sondas para alimentación no previenen la aspiración de pacientes con disfagia y
demencia avanzadas, por lo que deben utilizarse solo cuando son estrictamente
necesarias. (Lim, Baudouin, George, Hill, & Jamienson, 2009).
20
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio epidemiológico observacional de corte transversal.
3.2 ÁREA DE ESTUDIO
El área de estudio fue el Hospital Homero Castanier Crespo localizado en el sector
La Playa de la ciudad de Azogues, provincia del Cañar. Es un hospital de 2do nivel
que atiende un promedio de 89967 pacientes año. El departamento de medicina
Interna cuenta con 42 camas y en el año 2012 tuvo 1.548 egresos hospitalarios;
un giro de camas de 37,5; un porcentaje de ocupación de 75,8% y un promedio
día estada paciente de 9.4
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
Debido a que el estudio se realizó en todos los pacientes mayores de 65 años
ingresados en el departamento de Medicina Interna del Hospital Homero
Castanier, al menos por un episodio de neumonía, durante las fechas antes
indicadas, el presente estudio no tuvo muestra.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1.- Edad mayor de 65 años.
2.- Pacientes que cumplieron con la definición de caso típico o atípico de NAC
3.- Pacientes que aceptaron voluntariamente participar en el estudio.
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron a todos aquellos pacientes con diagnóstico clínico o anatomo-
patológico de neoplasia pulmonar, embolia pulmonar, fibrosis quística, SIDA, en
21
tratamiento de terapia de sustitución renal, terapia biológica, irradiación o
quimioterapia dentro de las 4 semanas anteriores a la admisión hospitalaria.
También fueron excluidos los pacientes moribundos, donde el deceso por el
episodio de NAC se considera como el evento terminal previsible de su
enfermedad crónica de base.
Definición de caso de NAC: Se utilizó como criterios diagnósticos de NAC típica
los del estudio PORT 27 que incluyen la aparición de un infiltrado en la radiografía
de tórax que no puede explicarse por insuficiencia cardíaca, neoplasia o embolia
pulmonar y al menos un criterio mayor (tos, producción de esputo y fiebre
>37,8°C) o 2 criterios menores (disnea, dolor pleurítico, síndrome confusional,
signos de consolidación pulmonar en la exploración o leucocitosis mayor de
12.000). (Marras, Gutierres, & Chan, 2000)
Se consideraron casos atípicos de NAC a aquellos pacientes adultos mayores que
presentaron trastorno súbito de la movilidad (o empeoramiento agudo de su
estado funcional previo), caídas, confusión e incontinencia; más un infiltrado en la
radiografía de torax que no se explique por insuficiencia cardíaca, neoplasia o
embolia pulmonar y cuyo cuadro clínico no se justifique por otras comorbilidades
del paciente.
3.6 TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
Información de la enfermedad actual, datos antropométricos y los hallazgos físicos
se registraron al momento de su ingreso al servicio de hospitalización de Medicina
Interna y periódicamente hasta su salida del hospital o fallecimiento, registrándose
los siguientes antecedentes clínico-epidemiológicos: edad, sexo, sospecha de
aspiración bronquial, presencia de comorbilidades (malnutrición, EPOC, diabetes
mellitus, insuficiencia cardiaca, alcoholismo, evento cerebro vascular) y antibiótico
terapia previa. Además, se registraron las constantes vitales, oximetría, exámenes
de laboratorio (hemograma, pruebas renales y hepáticas, radiografía estándar de
tórax y electrolitos plasmáticos. Finalmente, se registró los resultados de
microbiología (Gram y cultivo de expectoración, baciloscopias y cultivo de Koch de
22
expectoración, Gram y cultivo de líquido pleural). El riesgo de complicaciones y
muerte se estratificó de acuerdo a la escala CURB – 65.
Los exámenes de química sanguínea fueron analizados mediante el auto-
analizador automático COBAS C 311. Las estabilidades altas de los reactivos en
el equipo y la calibración lote a lote permitieron optimizar el uso de los reactivos
convirtiéndolo en efectivo y conveniente para el uso. Todos los reactivos en
cassette fueron líquidos, minimizando el riesgo de contaminación y manipulación.
Las características especiales del auto analizador automático incluyeron detección
inteligente de coágulos, mezclado ultrasónico libre de arrastre e índices de suero
específicos por análisis, en conjunto con el procesamiento en el mismo tubo,
haciendo del auto-analizador automático un equipo válido, seguro y confiable.
Previo a la utilización diaria del equipo, éste fue sometido a un autocontrol
liofilizado de calidad mediante descarga automática de aplicaciones, calibradores
y controles de calidad (bajo, normal y alto) a través de COBAS link, disminuyendo
el error de transcripción de valores en la configuración de cada aplicación y
permitiendo tener el equipamiento siempre disponible.
Para el análisis de los exámenes hematológicos se utilizó el sistema automatizado
XS-1000 i de Sysmex, que utiliza tecnología fluorescente y de enfoque
hidrodinámico que permitió clasificar y diferenciar de manera consistente las
poblaciones normales de leucocitos, eritrocitos y plaquetas de las poblaciones
anormales, reduciendo de esta forma las intervenciones manuales. Mediante un
láser fotodiodo único y estable, la citometría de flujo fluorescente de Sysmex
proporcionó la sensibilidad necesaria para la medición y diferenciación de tipos
celulares en sangre total.
Previo a la utilización diaria del equipo, éste fue sometido a un autocontrol
liofilizado de calidad mediante descarga automática de aplicaciones (Sysmex
Insight on line), calibradores y controles de calidad en tiempo real. El programa
cumplió los requerimientos para documentar datos de comparación de su
analizador con el grupo par, eliminando etapas manuales ofreciendo resultados
23
exactos y precisos.
Para asegurar la validez y confiabilidad de los exámenes de microbiología, el
Hospital Homero Castanier desde noviembre de 1999 forma parte de la Red de
Vigilancia de Resistencia Bacteriana en el Ecuador.
Para esto el servicio de microbiología de este hospital cumple con los siguientes
requisitos: ingreso de cepas que se aíslan en la rutina de trabajo al sistema
WHONET (Programa computacional gratuito de la Organización Mundial de la
salud, para monitoreo de la resistencia bacteriana) y entrega mensual de los datos
al centro coordinador. Se realiza quincenalmente un control de calidad interno,
mediante la utilización de las cepas ATCC (por sus siglas en inglés: American
Type Culture Collection) proporcionadas por el programa. En forma semestral se
realiza un control de calidad externo. Se realiza también la prueba de difusión con
discos de sensibilidad y se sigue las normas establecidas por el NCCLS (National
Committe for Clinical Laboratory Standard).
Control de calidad interno: Es un control de calidad sistemático y continuo que
permite monitorear la precisión y exactitud de los antibiogramas, la calidad de los
reactivos, equipos e implementos, el desempeño del personal que realiza la
prueba y el control de resultados antes de ser emitidos los resultados.
Para el control de la sensibilidad de los microorganismos in vitro a los
antibacterianos y para el control interno de los antibiogramas, se cuenta con cepas
certificadas de control ATCC. Estas cepas son un material biológico de referencia
certificado. La colección certifica que se suministra una determinada cepa, que es
un cultivo puro y que se han observado las adecuadas pruebas morfológicas,
bioquímicas y moleculares correspondientes. Este control está constituido por los
siguientes parámetros. Control del medio de cultivo, control del Ph del medio de
cultivo, control de cationes bivalentes en el medio de cultivo, control de tiamina-
timinida en el medio de cultivo, control de la profundidad en el medio de cultivo,
control de humedad y esterilidad del medio de cultivo, control de densidad del
inóculo, control en el tiempo de aplicación de los discos de antimicrobianos,
24
control de los discos de antimicrobianos, control de temperatura, tiempo y
atmósfera de incubación, control en la medición e interpretación de los halos de
inhibición.
Los exámenes de imagenología (Rx Standard y lateral de torax) fueron analizados
e informados por el médico radiólogo de mayor experiencia en el hospital (Jefe del
departamento). En ningún caso el radiólogo conoció los datos concernientes a los
síntomas, signos y datos clínicos del paciente, para garantizar el análisis en forma
ciega.
Los datos de antropometría fueron recogidos por los propios autores de la
investigación quienes previamente fueron sometidos a estandarización mediante
una prueba piloto. Para la determinación de la talla y el peso se utilizó un
estadiómetro marca Health Illinois USA. Con el sujeto de espaldas a la barra
vertical, ambos pies formando un ángulo de 60º, los talones juntos tocando la base
de dicha barra vertical, al igual que las escápulas y la cabeza situada con la
mirada al frente. Una línea imaginaria (Plano de Frankfurt) que unió el orificio del
oído a la base de la órbita del ojo, debió ser paralela a la base del estadiómetro y
formar un ángulo recto con respecto la pared. En ese mismo instante se determinó
el peso en Kg, con el paciente descalzo y con la menor cantidad de ropa posible.
La determinación de las constantes vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura y frecuencia cardiaca fue realizado por los médicos residentes del
área de Clínica del Hospital, quienes fueron sometidos previamente a
estandarización.
La determinación de la presión arterial se realizó el procedimiento con el paciente
acostado con su brazo descubierto. Se utilizó esfingo-manómetros de mercurio
previamente calibrados. El brazalete se colocó en el brazo derecho, con los dedos
índice y medio se localizó la arteria humeral en el canal bicipital en la cara anterior
del brazo por dentro del músculo bíceps, lugar en donde se colocó la campana del
estestoscopio; y, verificando que el manómetro se encuentre a la altura del
corazón. Se registraron los dos valores (sistólico, diastólico). El valor de la presión
25
arterial correspondió al promedio de tres mediciones, tomados al ingreso a piso de
hospitalización.
Para determinar la frecuencia cardiaca el paciente debió mantener una posición en
de cúbito dorsal. Mediante la observación directa del torax y abdomen se contó los
movimientos respiratorios, tomando la inspiración y la espiración como una sola
respiración, durante un minuto completo, utilizando un reloj con segundero.
La determinación de la temperatura se realizó mediante un termómetro digital FT
70, termómetro clínico por infrarrojos previamente calibrado, con puntero láser rojo
para la medición sin contacto con la piel siendo higiénico y seguro.
La frecuencia cardiaca se determinó mediante la palpación del pulso de la arteria
radial. Usando los dedos medio e índice, se localizó la arteria radial en el canal
radial y al sentir las palpitaciones se contó las pulsaciones del pulso radial durante
un minuto utilizando un reloj con segundero.
La edad fue determinada según un cálculo a partir de la fecha de nacimiento
confirmada en la cédula de identidad, en los casos en que no existió este
documento se determinó de acuerdo al auto-reporte del paciente, confirmado por
la versión de un familiar cercano.
La sospecha de aspiración bronquial se confirmó con la evidencia al examen físico
de compromiso del sensorio, pérdida del reflejo tusígeno o alteración de la
deglución.
La presencia de comorbilidades (EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca,
alcoholismo, evento cerebro vascular) y antibiótico terapia previa fueron
determinados por auto-reporte del paciente o familiares.
26
3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable dependiente: Neumonía adquirida en la comunidad.
Variables independientes: Procedencia, sospecha de aspiración bronquial,
malnutrición, presencia de comorbilidades (malnutrición, EPOC, diabetes mellitus,
insuficiencia cardiaca, alcoholismo, evento cerebro vascular)
Variables contextuales: Edad, sexo
Figura 1 Relación empírica de las variables
Elaborado por: Los autores
VARIABLE
DEPENDIENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Relación empírica de las variables
Procedencia, sospecha de aspiración
bronquial, malnutrición, presencia de
comorbilidades: (malnutrición,
EPOC, diabetes mellitus,
insuficiencia cardiaca, alcoholismo,
evento cerebro vascular)
Neumonía adquirida
en la comunidad
VARIABLE CONTEXTUAL Edad
Sexo
27
Operacionalización de las variables
VARIABLE DIMENSION INDICADOR ESCALA
Neumonia:
Manifestaciones
clínicas, de
laboratorio y
radiológicas
producidas por
procesos
inflamatorios del
tracto respiratorio
inferior.
Clínico: tos,
expectoración, fiebre,
taquipnea, dolor pleurítico,
síndrome confusional,
caídas, confusión,
incontinencia,
Radiológico: Infiltrado
radiográfico a) patrón
alveolar, b) patrón
intersticial y c) patrón
mixto.
Laboratorio: Biometría,
química sanguíneo y
microbiología.
Cumplimiento
de la condición
de caso según
la dimensión
de la variable
en caso típico o
atípico de
NAC.
Caso típico
de NAC
Caso atípico
de NAC
SI
NO
SI
NO
VARIABLE DIMENSION INDICADOR ESCALA
28
Edad: Tiempo
transcurrido desde el
nacimiento hasta la
fecha actual
Tiempo transcurrido desde
el nacimiento hasta la
fecha de realización del
estudio
Años
cumplidos
Numeral
Sexo: Condición que
diferencia en la
especia humana al
hombre de la mujer
Fenotípica Rasgos físicos
que diferencian al hombre
de la mujer
Caracteres
sexuales
primarios y
secundarios
Masculino
Femenino
Sospecha de
aspiración
bronquial
Cualquier condición
clínica subyacente
asociado a
compromiso del
sensorio, pérdida del
reflejo tusígeno o
alteración de la
deglución.
Condición clínica
subyacente asociado a
compromiso del sensorio,
pérdida del reflejo tusígeno
o alteración de la
deglución.
Evidencia al
examen físico
de
compromiso
del sensorio,
pérdida del
reflejo
tusígeno o
alteración de la
deglución.
Si
No
Estado nutricional
Relación entre el peso y la
Índice de masa
Desnutrició
29
Situación en relación
con la ingesta y
adaptaciones
fisiológicas que
suceden tras el
ingreso de nutrientes
talla corporal corporal
Peso/talla2
n < 21.7
Normal 21.7
-27.4
Sobrepeso
>28.5
VARIABLE DIMENSION INDICADOR ESCALA
Diabetes
Desorden metabólico
caracterizado por
hiperglucemia
crónica con
disturbios en el
metabolismo de los
carbohidratos, grasas
y proteínas, que
resulta de defectos en
la secreción y/o en la
acción de la insulina.
Desorden metabólico
crónico caracterizado por
Hiperglicemia crónica
Auto-reporte
del diagnóstico
de diabetes
consignado en
la historia
clínica
Presente
Ausente
EPOC
Obstrucción crónica
al flujo aéreo,
progresiva y
Obstrucción crónica al
flujo aéreo progresiva y
parcialmente reversible
caracterizada por
Auto-reporte
de EPOC
confirmado
por
Presente
30
parcialmente
reversible, asociada a
una reacción
inflamatoria
pulmonar
persistente, que
puede estar o no
acompañada de
síntomas (disnea, tos
y expectoración),
exacerbaciones, o
comorbilidades
disminución de la relación
FEV1/FVC <70% (post-
broncodilatador)
espirometría
y/o uso cónico
(más de 3
meses) de
broncodilatado
res y/o
corticoides
inhalatorios.
Ausente
VARIABLE DIMENSION INDICADOR ESCALA
Insuficiencia
cardiaca:
Manifestaciones
clínicas y
radiológicas
producidas por
alteraciones en la
función cardiaca
Manifestaciones clínicas y
radiológicas de alteración
de la función cardíaca.
Criterios de
Framinghan: 2
criterios
mayores o 1
mayor + 2
menores
Si
No
Tabaquismo
Número de tabacos
Número de tabacos
fumados durante toda la
Persona que ha
fumado más de
Si
31
que producen
adicción crónica
generando
dependencia física y
psicológica
vida. 100 tabacos
durante toda
su vida.
No
Alcoholismo
Enfermedad
caracterizada por
necesidad de ingerir
alcohol de forma
crónica, con
dependencia física y
desarrollo de
tolerancia.
que necesita ingerir
alcohol de forma crónica,
con dependencia física y
desarrollo de tolerancia.
Auto-reporte o
reporte de
familiares de
consumo de
alcoholismo
Si
No
VARIABLE DIMENSION INDICADOR ESCALA
Evento Cerebro
Vascular
Déficit neurológico
ocasionado por
disminución del flujo
Déficit neurológico
ocasionado por
disminución del flujo
sanguíneo cerebral
(hemorrágico o isquémico)
Auto-reporte
de evento
cerebro
vascular
confirmado
por TAC y/o
RMN en los
últimos 6
Si
No
32
sanguíneo cerebral
de origen isquémico
o hemorrágico
meses
Condición de
egreso: Condición
médico- clínica al
momento de egreso
del hospital
Condición médica al
momento del egreso
hospitalario.
Reporte
médico de la
condición
clínica del
paciente al
momento del
alta
hospitalaria.
Mejorada
Empeorada
Igual
Fallecido.
Elaborado por: Los autores
3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS
Pese a que el estudio no representó riesgo para los participantes, para la
aplicación del formulario se solicitó la autorización respectiva a los directivos del
Hospital Homero Castanier Crespo y al comité de bioética del Instituto de
Investigaciones y Postgrados de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Central del Ecuador.
Se desarrolló un documento de consentimiento informado, además se dejó
establecido que el estudio no involucra riesgos conocidos para los participantes.
Los datos fueron manejados única y exclusivamente para procesos investigativos,
y exclusivamente para el trabajo de investigación.
33
CAPITULO IV
4. ANÁLISIS Y RESULTADOS
4.1. Resultados
Se realizó un estudio epidemiológico de corte transversal, para determinar la
prevalencia, agente etiológico y factores de riesgo implicados en el desarrollo de
NAC, en los pacientes adultos mayores ingresados al servicio de Medicina Interna,
durante el segundo semestre de 2013 y primer trimestre del 2014.
Durante este período, 1261 pacientes ingresaron al Servicio de Medicina Interna
de los cuales 712 fueron adultos mayores (con edades igual o mayor a 65 años).
De éstos últimos 169 pacientes -82 varones (48,5%) y 87 mujeres (51,5%)- fueron
diagnosticados de neumonía, quienes finalmente ingresaron al estudio
obteniéndose una prevalencia en adultos mayores del 23,73%.
De los 169 adultos mayores con diagnóstico de neumonía, 105 (62,1%) fueron
clasificados como neumonía típica [53 varones (50,5%) y 52 mujeres (49,5%)] y 64
pacientes (37,9%) como neumonía atípica [54,7% (35 pacientes) mujeres y 29
(45,3%) varones]. (ver tabla N° 1)
34
Tabla 1 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según tipo de neumonía y sexo. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Sexo Total
Masculino Femenino
NEUMONIA
Neumonía
Típica
Recuento 53 52 105
Porcentaje 50,5% 49,5% 100,0%
Neumonía
Atípica
Recuento 29 35 64
Porcentaje 45,3% 54,7% 100,0%
Total
Recuento 82 87 169
Porcentaje 48,5% 51,5% 100,0%
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: De los casos clasificados como neumonía típica el 95,2% (100
casos), presentaron edades comprendidas entre los 65 y 80 años, y representaron
el 59,2% del total de neumonías, mientras que en mayores de 80 años solo se
presentó en 5 casos que correspondieron al 4,8% de las neumonías típicas,
conforme se aprecia en el gráfico N°1.
35
Gráfico 1 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según tipo de neumonía y sexo. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: La neumonía atípica fue más frecuente en mayores de 80 años
(68,8% equivalente a 44 casos), y representaron el 26% del total de neumonías,
mientras que la presentación atípica en menores de 80 años se presentó en 20
casos que correspondieron al 31,3% de las neumonías atípicas, conforme lo
demuestran la tabla N° 2 y el gráfico N° 2.
36
Tabla 2 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según tipo de neumonía y edad. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Edad en años Total
De 65 a
80 años
> de 80
años
N
E
U
M
O
N
I
A
Típica
Recuento 100 5 105
% de NAC típica 95,2% 4,8% 100%
% de edad 83,3% 10,2% 62,1%
% del total 59,2% 3 62,1
Atípica Recuento 20 44 64
% NAC Atípica 31,3% 68,8% 100,0%
% de edad 16,7% 89,8% 37,9%
% del total 11,8% 26% 37,9%
Total Recuento 120 49 169
Porcentaje 71% 29% 100,0%
Fuente: Base de datos
37
Elaboración: Los autores
Interpretación: Un total de 120 adultos mayores (61 varones y 59 mujeres) que
representaron el 71% del total de la población, tuvieron edades entre los 65 y 80
años. Los 49 pacientes restantes que representaron el 29% (21 fueron varones y
28 mujeres), y presentaron edades entre los 81 y los 103 años, como se
evidencia en el gráfico N° 2.
Gráfico 2 Distribución de 169 pacientes con Neumonía, según edad y sexo. Hospital Homero Castanier. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
38
Gráfico 3 Distribución 169 pacientes con Neumonía, según tipo de neumonía y edad. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: La severidad de la neumonía fue estratificada mediante la escala
CURB 65, la misma que sirve para predecir la mortalidad a 30 días del ingreso
hospitalario. Según ésta el 36,7% (62 casos: 30 varones y 32 mujeres) tuvieron
un puntaje de 2; (88 pacientes: 46 varones y 42 mujeres) 52,1% tuvieron puntaje
de 3 (17 casos: 6 varones y 11 mujeres) 10,1% tuvieron puntaje de 4; y 2
pacientes (1,2%) tuvieron puntaje de 5, conforme se resume en la tabla N° 3.
39
Tabla 3 Distribución 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según puntaje de la escala CURB 65 y sexo. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Sexo Total
MASCULINO FEMENINO
Puntaje
de la
escala
CURB
65
2 Recuento 30 32 62
Porcentaje 48,4% 51,6% 100,0%
3 Recuento 46 42 88
Porcentaje 52,3% 47,7% 100,0%
4 Recuento 6 11 17
Porcentaje 35,3% 64,7% 100,0%
5 Recuento 0 2 2
Porcentaje ,0% 100,0% 100,0%
Total Recuento 82 87 169
Total 48,5% 51,5% 100,0%
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
40
Interpretación: Un total de 25 casos de neumonía se complicaron y requirieron
manejo en la unidad de terapia intensiva y 13 pacientes fallecieron (7 varones y 6
mujeres). La mortalidad general por neumonía fue del 7,7% y estuvo directamente
relacionado con la edad. Así, 9 de los 13 pacientes fallecidos tuvieron edades
entre los 92 y 103 años. Los 5 restantes fueron más jóvenes y presentaron edades
entre 74 y 86 años.
Cinco pacientes con un score 3 en la escala CURB-65 tuvieron una mortalidad
ajustada al score del 5,7% y mortalidad general del 3%. Siete pacientes con score
4 en la escala CURB-65 tuvieron una mortalidad ajustada al puntaje CURB-65 de
41,2% y una mortalidad general del 4,1%. Una persona con puntaje CURB-65 de
5, tuvo una mortalidad ajustada al puntaje CURB-65 del 50% y una mortalidad
general del 0,6%.
41
Tabla 4 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según puntaje en la escala CURB 65 y la condición de egreso hospitalario. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Puntaje en la escala CURB-
65
To-
tal
2 3 4 5
Condición
de egreso
hospitala-
rio
Vivo Recuento 62 83 10 1 156
Porcentaje 39,7 53,3 6,4 0,6 100
Muerto Recuento 0 5 7 1 13
Porcentaje 0 38,5 53,8 7,7 100
% dentro del
score CURB-
65
0 5,7 41,2 50 7,7
Total % del total 0 3 4,1 0,6 7,7
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
42
Interpretación: La variable edad fue representada mediante un histograma de
frecuencias, evidenciándose una edad media de 80,21 años, con una mediana de
79 años y una desviación típica de 8,93 años. La mayor frecuencia de pacientes
se evidenció en edades comprendidas entre los 65 y 70 años, con otro pico entre
los 75 a 80 años. La edad mínima fue de 65 y máxima de 103 años. (Gráfico N°
4).
Gráfico 4 Histograma de distribución de la edad de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
43
Interpretación: La media de distribución de la variable peso fue de 55,5 Kg con
una mediana de 55 Kg, desvío típico de 10,08 un valor mínimo de 34,5 Kg y un
valor máximo de 88,1 Kg como se puede apreciar en el gráfico N° 5.
Gráfico 5 Histograma de distribución del peso de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: La media de distribución de la variable talla fue de 1,52 m. con un
error típico de la media de 1,5243 m. la mediana fue de 1,53 m. con una moda de
1,56 m. la una desviación típica fue de 0,78m. Los valores extremos fueron: valor
mínimo de 1,34 m. y valor máximo de 1,70 m. con un rango o amplitud de 0,36 m.
44
La varianza fue de 0.006 m. con una asimetría de apenas 0,005 m. y un error
típico de asimetría de 0,187 m. lo que indica la gran homogeneidad de los datos,
conforme se representa en el gráfico N° 6
Gráfico 6 Histograma de distribución de la talla de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: Según el índice de masa corporal (IMC), ajustado para el adulto
mayor, 56 pacientes (33,1%) presentaron desnutrición; 89 ptes (52,7%) tuvieron
peso adecuado; 20 ptes (11,8%) tuvieron sobrepeso y 4 pacientes (2,4%)
presentaron obesidad. (Ver gráfico N° 7). Los resultados fueron francamente
45
discordantes, cuando el nivel de corte del IMC fue el establecido por la
organización mundial de la salud (OMS). Según este último, apenas 2 personas
(1,2%) tuvieron desnutrición. 120 (71%) tuvieron normopeso; 31 (18,3%) tuvieron
sobrepeso; 12 (7,1%) tuvieron obesidad Grado I, 3 personas (1,8%) tuvieron
Obesidad GII; y 1 persona (0,6%) presentó obesidad Mórbida.
Gráfico 7 Histograma de distribución del estado nutricional de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: A todos los pacientes se les solicitó cultivo de expectoración, sin
embargo solo en 124 pacientes (73,37%) fue posible recolectar la muestra. De las
muestras recolectadas 24 cultivos (14,2%) fueron positivos. De éstos el 45,8%
46
correspondieron a Estreptococo Pneumoniae; 12,5% se aisló Estreptococo
Vulgaris; 12,5% Kelpsiella; 8,3% Micobacterium Tuberculosum; 8,1% Proteus
vulgaris; 4,16% se debió a Estafilococo aureus; 4,16% a Lofomona y 4,16%
correspondió a flora polimicrobiana, conforme se evidencia en el gráfico N° 8.
Gráfico 8 Distribución de 24 cultivos positivos de expectoración, según el germen aislado. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: La media de estancia hospitalaria fue de 6,48 días con una
mediana de 6 días, un desvío típico de 3,37 días, una varianza de 11,35 días con
un valor mínimo de 2, un máximo 24 días con un rango de 22 días. La moda fue
de 5 días, con una varianza de 11,35 días, con una asimetría de 2,32 días y un
error de asimetría de 0,187 conforme lo demuestra el gráfico N° 9.
47
Gráfico 9 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según los días de estancia hospitalaria. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: En lo referente a los resultados de laboratorio, dentro de la
biometría hemática se estudiaron las siguientes variables: Hemoglobina,
hematocrito, leucocitos, neutrófilos y velocidad de sedimentación globular. La
media de distribución de la variable hemoglobina de fue de 14,13 mg/dl; con una
mediana de 14 mg/dl; desviación típica 2,97; varianza de 8,87; con valores
mínimo de 7,0 mg/dl (anemia) y un máximo de 21 mg/d (poliglobulia). (Gráfico N°
10)
48
Gráfico 10 Histograma de la distribución de hemoglobina de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía según hemoglobina. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: La variable leucocitos fue analizada mediante un histograma de
distribución de frecuencias. La media aritmética fue de 10656,09 leucocitos x mm3;
con una mediana de 9800 x mm3; una desviación típica de 5244,31 x mm3; un
valor mínimo de 2000 x mm3 (leucopenia) y un valor máximo de 41.000 x mm3
(leucocitosis). La desviación típica fue de 5244,31 leucocitos x mm3 y una varianza
de 2,75. Obsérvese que el gráfico no es central y se encuentra ligeramente
desviado hacia la izquierda, esto debido a que los valores superiores extremos
son aislados. (Gráfico N° 11).
49
Gráfico 11 Histograma de distribución de Leucocitos de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: En el siguiente gráfico se aprecia la media de distribución de la
variable hematocrito que fue del 43,3%, con una mediana del 43,1%; el error típico
de la media fue de 0,7263; con una desviación típica del 9,44% y una varianza de
89,15. El valor que más se repitió (moda) fue 36,6%, y el valor mínimo fue de 22%
(anemia), el valor máximo de 66% (poliglobulia) con un rango de 46,6% y una
asimetría de 0,296. La gráfica resultante del histograma tuvo una distribución
acampanada muy semejante a una curva normal. (Ver gráfico N° 12)
50
Gráfico 12 Histograma de distribución del Hematocrito de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: En el histograma de distribución de la variable neutrófilos, la
media aritmética fue del 78,37% neutrófilos, un error típico de la media de 0,899
con una mediana de 80,20% una desviación típica del 11,68%, la moda (valor
más repetido) fue de 60, con un valor mínimo de 42%, un valor máximo de 95% y
un rango a amplitud de 53. Debido a que la variable neutrófilos se encuentra
normalmente expresada en valores cercanos al 60 – 70%, y en virtud de que el
proceso inflamatorio infeccioso de la neumonía tiende a provocar incremento
porcentual de la cifra de neutrófilos, el gráfico resultante tendió a desplazarse al
lado derecho, agrupándose los datos alrededor de su media (78,37%), conforme
51
se evidencia en el gráfico N° 13.
Gráfico 13 Histograma de distribución de Neutrófilos de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: La media de distribución de la velocidad de sedimentación
globular fue de 11,41 mm/h con un error típico de la media de 0,275 mm/h; una
valor de la mediana de 11 mm/h; una desviación típica de 3,62 mm/h; con una
moda de 11; el valor mínimo fue de 4 mm/h; valor máximo de 25 mm/h, con un
rango de 17 mm/h. La varianza fue de 12,80 con una asimetría de 0,258 y un error
de asimetría de 0,187, como se evidencia en el gráfico N° 14.
52
Gráfico 14 Histograma de distribución de la velocidad de sedimentación globular de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: En lo que respecta a los valores de química sanguínea, 107
pacientes que representan el 63,32% presentaron valores normales de albumina.
Al contrario 62 pacientes 36,7% presentaron hipoalbuminemia. El valor de corte
para considerar hipoalbuminemia fue de 3,2 mg. De los pacientes con
hipoalbuminemia, 32 pacientes (51%) fueron varones y 30 (49%) fueron mujeres.
(Ver gráfico N° 15)
53
Gráfico 15 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según hipoalbuminemia. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: Se realizaron determinaciones séricas de transaminasas,
colesterol, triglicéridos y electrólitos. La media de Aspartato amino transferrasas
AST (STGO) fue de 32,67 UI/L con una mediana de 28 y un desvío típico de 54,72
UI/L valor mínimo de 8 y valor máximo de 731 UI/L. La media de Alanino amino
transferrasa (SGPT) TGP fue de 30,27 UI/L con una mediana de 23 un desvío
típico de 74,9 con valores mínimo de 7 y máximo de 990 UI/L. En lo que respecta
al colesterol, la media aritmética fue de 148,15 mg/dL, con una mediana de 145,
un desvío típico de 39,54, valor mínimo de 71 y valor máximo de 271 mg/dl
conforme se observa en el gráfico N° 16.
54
Gráfico 16 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según colesterolemia. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: En lo referente a los triglicéridos la media aritmética fue de 121,52
mg/dL, error típico de la media de 4,08 mg/dL, la mediana fue de 112 mg/dL, y el
desvío típico fue de 53,08 mg/dL. La cifra de triglicéridos que más se repitió
(moda) fue de 89 mg/dL(1), el valor mínimo fue de 45 y valor máximo de 340
mg/dL. El rango o amplitud fue de 295 mg/dL,
1 Existieron varias modas. El valor indicado fue el menor.
55
Gráfico 17 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según trigliceridemia. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: La media de Sodio fue de 136,3 con una mediana de 137 mEq/L
un desvío típico de 6,54 un valor mínimo de 108 y un valor máximo de 158.
Hiponatremia grave presentaron 2 pacientes (1,2%) hiponatremia moderada 7
pacientes (4,1%) Hiponatremia Leve 51 pacientes (30,2%). Sodio normal tuvieron
100 pacientes (59,2%) e Hipernatremia 9 pacientes (5,3%). (Véase gráfico N°
18).
56
Gráfico 18 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según sodio sérico. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: La media de Potasio fue de 4,21 mEq/L con una mediana de 4,16
mEq/L un desvío típico de 0,70 un valor mínimo de 2,60 y un valor máximo de
8,30. Hipokalemia la presentaron 18 pacientes (10,1%) cifras de potasio normal
143 pacientes (79%) e Hiperkalemia 8 pacientes que equivalen al 5,6%. (Véase
gráfico N° 19).
57
Gráfico 19 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según los niveles de Potasio sérico. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: Para confirmar el diagnóstico de neumonía, los pacientes debían
presentar un infiltrado en la radiografía de torax que no sea explicado por otra
patología. Este infiltrado fue clasificado como patrón reticular, intersticial y mixto.
Así 38 pacientes (22,5%) presentaron infiltrado alveolar, 88 (52,1 %) presentaron
infiltrado intersticial y 43 (25,4%) presentaron infiltrado mixto, conforme se
evidencia en el gráfico N° 20
58
Gráfico 20 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según el tipo de infiltrado radiológico. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014
Fuente: Base de datos
Elaboración: Los autores
Interpretación: En relación a los factores de riesgo para neumonía, se recopilaron
datos de: sospecha de aspiración, EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca,
alcoholismo, tabaquismo y enfermedad cerebro vascular. Así 24 pacientes
(14,20%) presentaron sospecha de aspiración, de los cuales, 37,5% (9 pacientes)
fueron varones y el 62,5% (15 pacientes) fueron mujeres. De los 169 pacientes,
54 que corresponden a 32% presentaron como factor de riesgo de neumonía la
enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC). De éstos 33 (61,1%) fueron varones y
21 (38,8%) fueron mujeres.
59
Además 25 pacientes que corresponden a 14.8% presentaron Diabetes Mellitus
como factor de riesgo predisponente. De éstos 10 pacientes (40%) fueron varones
y 15 pacientes (60%) fueron mujeres.
Del mismo modo 92 pacientes que corresponden a 54.4% presentaron como
factor de riesgo la Insuficiencia cardiaca, de éstos 49 pacientes (53,26%) fueron
varones y 43 (46,74%) fueron mujeres.
Solo 9 pacientes que corresponden a 5.3% presentaron alcoholismo como
antecedente, de éstos 7 pacientes (77,7%) fueron varones y 2 pacientes (22,3%)
fueron mujeres. 33 pacientes que corresponden a 19.5% fueron considerados
fumadores, de estos 24 que corresponden al 72,72% fueron varones y 9
pacientes (27,28%) fueron mujeres.
La enfermedad cerebro-vascular como factor de riesgo de neumonía la
presentaron 24 pacientes que corresponden a 14.2%. De éstos 10 (41,66%)
fueron varones y 14 (58,34%) fueron mujeres.
38 pacientes (22,49%) presentaron una caída como clínica de neumonía. De
éstos, el 71% fueron mujeres y el 29% varones. La incontinencia urinaria la
presentaron 46 pacientes (27,2%) de los cuales 60,8% (28 pacientes) fueron
mujeres y 39,2% (18 pacientes) varones. Un síndrome confusional, evidenciado
como aquel paciente que presentó positividad al test de confusión lo presentaron
68 pacientes (40,2%) de los cuales el 41,18% (28 pacientes) fueron varones, y
58,82% (40 pacientes) fueron mujeres.
Al ingreso hospitalario 53 pacientes (31,4%) presentaron fiebre, de los cuales
39,6% fueron varones y 60,4% mujeres. 63 pacientes que corresponden al 37,3%
presentaron dolor pleural. De estos 37 pacientes (58,74%) fueron varones y 26
pacientes (41,26%) fueron mujeres. 37 pacientes que corresponden al 21,9%
tuvieron derrame pleural. De estos, 20 pacientes que corresponden al 54,05%
fueron varones y 17 (45,94%) fueron mujeres.
60
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Discusión
Las infecciones respiratorias agudas son eventos de alta frecuencia en la
población. De éstas, la neumonía adquirida en la comunidad constituye un
importante problema de salud pública, debido a su elevada morbimortalidad. La
neumonía representa la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas
entre las personas adultas mayores y se encuentra entre las diez principales
causas de muerte en la población general; siendo una de las principales causas
de hospitalización en los adultos mayores. (Niederman & Brito, 2007)
La prevalencia de neumonía adquirida en la comunidad en la población adulta
mayor fue del 23,73%, lo que concuerda varios estudios que demuestran que la
incidencia anual de la neumonía comunitaria es cuatro veces mayor en los
ancianos que en los adultos jóvenes, y tienen mayor riesgo de hospitalización y
muerte. (Marston, Plouffe, File, & al., 1997). Otras investigaciones demuestran que
más de las 2/3 partes de los casos de NAC corresponden a pacientes mayores de
65 años. (Kaplan, Angus, & Griffin M, 2002). (Jackson, Neuzil, Thompson, & al.,
2004)
El organismo causal que produce la Neumonía adquirida en la comunidad es
identificado en menos del 40% de los pacientes. (Grannton & Grossman, 1993).
En la mayoría de investigaciones el diagnóstico microbiológico sólo se confirma en
el 20% de los casos (Báez, Gómez, López, & al, 2013). Estas publicaciones
concuerdan parcialmente con las determinaciones microbiológicas de nuestro
estudio en donde el 14,2% de los cultivos fueron positivos. Estos resultados
ligeramente menores a los reportes internacionales, posiblemente sean debidos a
que, pese a que se realizó cultivos de expectoración bronquial a todos los
pacientes, sólo se solicitaron hemocultivos en los casos en los que existió fallo al
61
tratamiento antibiótico inicial y se realizó rotación antibiótica.
En nuestra investigación, de todos los cultivos positivos, el 45,8% correspondieron
a Estreptococo Pneumoniae, cifra muy similar al 45% reportado en un estudio
prospectivo en el Hospital Danbury en Connecticut Estados Unidos. (Ioachimescu,
Ioachimescu, & Iannini, 2004)
Aunque el germen causal más frecuente sigue siendo Streptococcus pneumoniae,
la etiología microbiana es muy florida e incluye Haemophilus influenzae, bacilos
Gram negativos, principalmente Klebsiella pneumoniae y atípicos como Legionella,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Moraxella catarrhalis y
Staphylococcus aureus alcanzan frecuencias de hasta 4 y 7%, respectivamente.
(Falsey A. , 2007) Estos agentes etiológicos son muy similares a los resultados
obtenidos en nuestra investigación en donde el germen más frecuentemente
aislado fue estreptococo pneumoniae con un 45,8%, en el 12,5% se aisló
Estreptococo Vulgaris; 12,5% Kelpsiella; 8,3% Micobacterium tuberculosum; 8,1%
Proteus vulgaris; 4,16% se debió a Estafilococo aureus y 4,16% a Lofomona.
La tinción de Gram y el cultivo de expectoración pueden verse limitados por la
obtención de una muestra adecuada, además de la frecuente colonización por
Streptococo pneumoniae, Stafilococo aureus resistente a meticilina o
enterobacterias. A pesar de estas dificultades, la obtención de estudios
microbiológicos permite realizar una selección más precisa del tratamiento
adecuado y evitar resistencias. Está claramente establecido que se requiere
conocer la epidemiología local de cada hospital para que el abordaje inicial en
neumonía nosocomial sea ajustado a la realidad.
La mortalidad estuvo directamente relacionada con la gravedad de la neumonía, la
cual fue valorada mediante la escala CURB-65. La mayor frecuencia de neumonía
se evidenció en edades comprendidas entre los 65 y 70 años, con otro pico entre
los 75 a 80 años, similar a lo reportado por evidencia actual. (Namirah, Woods,
Sanjay, Shawkat, & Geoge, 2011)
62
En ocasiones el cuadro confusional, el malestar inespecífico o el deterioro de la
funcionalidad basal son los únicos síntomas presentes (Niederman & Brito, 2007).
Así en el presente estudio como clínica de neumonía atípica el 22,49%
presentaron una caída, el 27,2% presentaron incontinencia urinaria, el 40,2% tuvo
un síndrome confusional. La presentación atípica de la enfermedad es más
frecuente en ancianos frágiles mayores de 80 años, lo que concuerda plenamente
con los reportes de bibliografía internacional, existiendo una relación directamente
proporcional a la edad, como lo confirman varios autores. (Niederman & Brito,
2007) (Zalacain, Torres, Celis, & al., 2003), (Bewick, Myles, Greenwood, Nguyen,
& Brety, 2011).
Está comprobado plenamente que asociado al envejecimiento, se producen varios
cambios en la fisiología del sistema respiratorio, que favorecen las infecciones
respiratorias y determinan su mayor gravedad, tales como: a) disminución de la
fuerza y tolerancia a la fatiga de los músculos respiratorios, secundario a la
pérdida de sarcómeros, malnutrición y sobrecarga de los músculos inspiratorios
(Janssen & Jrause, 2004) ; b) disminución en el soporte elástico pulmonar, que se
traduce en un aumento de la capacidad residual funcional, que conlleva a un
aumento del esfuerzo respiratorio; c) disminución de la distensibilidad de la caja
torácica, secundario a calcificaciones de las articulaciones costales y a fracturas
vertebrales por aplastamiento, que ocasionan aumento de la cifosis dorsal y
diámetro anteroposterior del tórax, lo cual disminuye la curvatura del diafragma
reduciendo su capacidad de generar fuerza y tensión (Janssens, Pache, & Nicod,
1999).
Todos estos cambios provocan una alteración de la mecánica respiratoria que se
traduce en una disminución de los flujos espiratorios y la efectividad de la tos, lo
que impide una adecuada eliminación de las secreciones bronquiales.
La respuesta inmune celular mediada por linfocitos T y la capacidad de producción
de anticuerpos también disminuyen en el senescente. Los cambios en la
respuesta inmune del anciano, asociado a un aumento en el riesgo de
63
broncoaspiración por deterioro de los mecanismos de defensa de la vía aérea,
disminución del aclaramiento mucociliar y la presencia de enfermedades crónicas,
que favorecen la aspiración (demencia, trastornos de la deglución y accidentes
vasculares encefálicos); explican la mayor incidencia y letalidad de la infección
pulmonar en esta población.
La mortalidad del 7,7% en el grupo estudiado, se encuentra afín a lo reportado por
la literatura para este grupo de pacientes, que varía entre 2 y 30% en diferentes
estudios (Bartlett, Dowell, & Mandel, 2000). Hubo una relación lineal entre mayor
edad y mortalidad por neumonía. Así 9 de los 13 pacientes fallecidos tuvieron
edades entre los 92 y 103 años, resultados similares fueron publicados en un
estudio chileno en donde el mayor riesgo de morir estuvo asociado con la edad
avanzada (> 83 años) (Saldias, A, & Gederlini, 2003)
El estado nutricional fue valorado mediante el índice de masa corporal y la
determinación de albúmina sérica. El 36,7% de los pacientes presentaron
hipoalbuminemia, siendo este un factor de riesgo asociado a neumonía.
(Riquelme, y otros, 1997) En un estudio reciente, al comparar la presentación de la
neumonía comunitaria en ancianos versus adultos jóvenes, los ancianos
presentaron con más frecuencia hipoalbuminemia (Bagilet, Yuguerimian, &
Settecase, 2006).
Según el IMC, ajustado para el adulto mayor, el 33,1% presentaron desnutrición;
52,7% tuvieron peso adecuado; 11,8% tuvieron sobrepeso y 2,4% presentaron
obesidad. Los resultados fueron francamente discordantes, cuando el nivel de
corte del IMC fue el establecido por la organización mundial de la salud (OMS).
Según este último, apenas el 1,2% de la población tuvieron desnutrición. Estos
resultados demuestran que el índice de Quetelet de la OMS no es aplicable a la
población adulta mayor.
La media de estancia hospitalaria fue de 6,48 días, cifras que demuestran la
efectividad de la terapia antibiótica empírica y concuerda con la media de estancia
hospitalaria para este tipo de patologías a nivel mundial, con reportes que varían
64
entre los 6,8 y 9,1 días. (Capelastegui, España, Quintana, & al, 2005)
En relación al tipo de infiltrado, el 22,5% presentaron infiltrado alveolar, 52,1 %
presentaron infiltrado intersticial y 25,4% presentaron infiltrado mixto, que se
relaciona con la presentación típica (intersticial) y atípica (alveolar y mixto) de la
neumonía adquirida en la comunidad. (Gossner & Nau, 2013), (Menendez, Torres,
& Aspa, 2010).
La neumonía por aspiración encarna el concepto de una enfermedad infecciosa
consecuente a la aspiración orofaríngea o contenido gástrico. En la práctica, esta
vinculación causal rara vez se verifica y frecuentemente la neumonía por
aspiración se aplica a situaciones en las que un paciente con factores de riesgo de
aspiración cursa con neumonía. Estos factores de riesgo incluyen la alteración del
nivel de conciencia, trastornos neurológicos como el ictus, presencia de disfagia y
trastornos como el reflujo gastro-esofágico.
Cuando se aplica una amplia definición de neumonía por aspiración, cifras
elevadas como un 14,20% reportado en nuestro estudio son posibles, similar a lo
publicado por guías internacionales (Marik & Kaplan, 2003). Es probable que
exista una sobrestimación de la verdadera incidencia de la neumonía por
aspiración, ya que los estudios de la bacteriología en pacientes con factores de
riesgo para la neumonía por aspiración varían mucho en relación a la inclusión
criterios, características del paciente y las técnicas microbiológicas utilizadas.
La frecuencia de las enfermedades comórbidas en ancianos con neumonía es
alta. Fry y colaboradores (Fry, Shay, Holman, Curns, & Anderson, 2005)
encontraron que en los pacientes mayores hospitalizados con un diagnóstico de
neumonía, fueron informadas al menos una condición médica subyacente en la
mayoría registros médicos. La insuficiencia cardiaca estaba presente en el 56,9 %,
EPOC en 47,25 %, y la diabetes mellitus en 19,5 %, resultados muy similares a los
obtenidos en nuestra investigación, [insuficiencia cardiaca 54.4%, EPOC 32%,
diabetes mellitus 14,8%].
65
El tabaquismo como factor de riesgo se detectó en el 19,5% de los pacientes
ingresados, resultados coincidentes con un estudio finlandés (Koivula, Sten, &
Makela, 1994) que demostró asociación entre la NAC y el hábito tabáquico (RR: 9;
IC: 95% 5,1 - 16,2). Otras publicaciones como las guías británicas para el manejo
de la neumonía en adultos 2009 informan también sobre esta asociación positiva.
(Lim, Baudouin, George, Hill, & Jamienson, 2009).
Las infecciones por bacilos entéricos gramnegativos, legionella, patógenos
atípicos, Klepsiella pneumoniae, anaerobios e infecciones mixtas pueden ser más
frecuentes en los pacientes alcohólicos (Almirall, Bolibar, Serra-Prat, & al, 2008).
En un estudio de pacientes hospitalizados en España encontraron asociación
entre ex alcoholismo y la infección por S pneumoniae (Ruiz, Ewing, Marcos, & al,
1999). En nuestra investigación, si bien es cierto no fue diseñada para buscar
asociación, sin embargo el germen más frecuente fue Streptococus pneumoniae.
El 37,3% presentaron dolor pleural, demostrando una manifestación clínica
bastante frecuente en la neumonía adquirida en la comunidad. (Niederman & Brito,
2007). Tal y como lo refiere la bibliografía, aproximadamente el 20% de los casos
de neumonía presentan clínica de derrame pleural. (Gossner & Nau, 2013),
resultados coincidentes con nuestro estudio en donde el 21,9% tuvieron derrame
pleural.
De acuerdo con los resultados encontrados en esta investigación se puede decir
que existe correlación con los reportes de la mejor evidencia científica disponible
en la actualidad, confirmándose la hipótesis de nuestro estudio.
66
5.2. Conclusiones
1.- La neumonía adquirida en la comunidad es una patología frecuente entre la
población adulta mayor, con una prevalencia hospitalaria del 22,13%.
2.- La neumonía adquirida en la comunidad es una causa potencial de muerte en
poblaciones geriátricas, por lo que su manejo debe ser apegado a la mejor
evidencia científica.
3.- El agente etiológico más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en
poblaciones geriátricas es estreptococo pneumoniae.
4.- La NAC en el anciano es una enfermedad prevalente que presenta
características clínico-epidemiológicas, evolución y pronóstico particulares.
5.- La insuficiencia cardíaca y la EPOC son los factores de riesgo de neumonía
más frecuentes.
67
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61. Valdivia, G. (2005). Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la
comunidsad. Revista Chilena de Infectología, 22(1), 11-17.
62. Zalacain, R., Torres, A., Celis, R., & al., e. (Feb de 2003). Community acquired
pneumonia in the elderly. Spanish multicenter study. Eur Respir J, 21(2), 294-
302.
73
ANEXOS
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ANEXO A
Consentimento informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA
Factores de riesgo para neumonía adquirida en la comunidad en pacientes adultos
mayores. Hospital Homero Castanier Crespo. Enero – Diciembre 2013.
Consentimiento informado:
Nosotros, Dr. Vicente Carreño Rodríguez y Dr. Hans Noblecilla Grunauer, médicos
egresados del postgrado de Geriatría Clínica de la Universidad Central del Ecuador,
nos encontramos realizando un estudio, como trabajo de tesis previo a la obtención
del título de especialistas en Geriatría Clínica titulado: “Determinación de la
prevalencia, etiología y factores de riesgo para neumonía adquirida en la
comunidad en pacientes adultos mayores. Hospital Homero Castanier. Julio 2013
– 2014”; por lo que solicitamos de la manera más comedida, la autorización
respectiva para acceder al historial clínico y obtener la información necesaria para
la realización de este trabajo de investigación.
Los datos serán manejados única y exclusivamente para procesos investigativos, y
exclusivamente para el trabajo de investigación.
Atentamente
___________________________ __________________________
Dr. Vicente Carreño R. Dr. Hans Noblecilla Grunauer
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ANEXO B
Formulario de recolección de datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA
Factores de riesgo para neumonía adquirida en la comunidad en
pacientes adultos mayores. Hospital Homero Castanier Crespo. Enero
– Diciembre 2013.
Formulario de recolección de datos N° ______ Historia Clínica: ______
Nombres y Apellidos ____________________________Sexo: M__ F__
Edad:____ Neumonía caso típico_____ Neumonía caso atípico____
Clínico: Tos___ expectoración,___ fiebre,___ taquipnea,___ dolor
pleurítico,___ síndrome confusional,___ caídas,___ confusión,___
incontinencia,_____
Radiológico: Infiltrado a) alveolar,____ b) intersticial____ c) mixto____
Laboratorio: hemograma______, Glucosa:___ Urea: ___ Creatinina: ______
Albumina___ Proteínas totales___ TGO:____ TGP:___ Colesterol Total:_____
HDL:___ LDL:___ Triglicéridos:___ Na:___ K:___ Germen: ________
cultivos:_____ sensibilidad: _____Sospecha de aspiración bronquial: _______
Estado nutricional: desnutrición:______ Adecuado: ____ Sobrepeso u
obesidad:____ Diabetes: ____EPOC: _____Insuficiencia Cardíaca: ____
Tabaquismo: _____ Alcoholismo: ______Evento cerebro vascular: _____
Condición de engreso: Mejorado____ Igual: ___ Peor: ___ Fallecido:___
Fecha de recolección de los datos: D_____/M_____AA_____
Investigador: ___________________________
76
ANEXO C.
Autorización de realización de estudio
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA
Solicitud al Director Médico del Hospital Homero Castanier Crespo
Azogues, 17 de Junio de 2013
Señor Doctor
Víctor Miguel Sacoto Sacoto
DIRECTOR MÉDICO DEL HOSPITAL “HOMERO CASTANIER CRESPO”
Presente
De nuestras consideraciones:
Reciba usted un cordial saludo de quienes al pie suscribimos, al mismo tiempo que
deseamos el mayor de los éxitos en sus funciones asignadas.
La presente tiene por objeto solicitar a usted de la manera más comedida, se digne
autorizar la realización de nuestro protocolo de tesis titulado “Determinación de la
prevalencia, etiología y factores de riesgo para neumonía adquirida en la
comunidad en pacientes adultos mayores. Hospital Homero Castanier. Julio 2013
–Marzo 2014, el mismo que lo realizaremos en el hospital que usted acertadamente
gerencia. Este protocolo de tesis es parte de los requisitos necesarios para la
obtención del título de especialistas en Geriatría Clínica, en el departamento de
postgrados en la Universidad Central del Ecuador.
Por la favorable atención que sabrá dar a la presente anticipamos nuestros
agradecimientos.
Atentamente,
------------------------------------- --------------------------------
Dr. Vicente Carreño R. Dr. Hans Noblecilla G.
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Año 2000 Doctor en Medicina y Cirugía
Cuenca - Ecuador Universidad Estatal de Cuenca
Año 2007 Magister en Investigación de la Salud
Cuenca - Ecuador Universidad Estatal de Cuenca.
Año 2014 Especialista en Geriatría Clínica
Quito – Ecuador Universidad Central del Ecuador
Idiomas: Español: Natal
Ingles: Medio
Ruso: Avanzado
Docencia e Investigación: Docente investigador agregado del Instituto de Postgrado de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Cuenca.
Congresos y Conferencias: Ponente en el I Congreso Nacional Multidisciplinario sobre cuidados
del adulto mayor y talleres de actualización en enfermería. Tema «Sarcopenia : Un deterioro silencioso» Quito, Diciembre de 2012.
Ponente en el VII Congreso Nacional de Geriatría y Gerontología.
Tema : Valoración prequirúrgica del Adulto mayor. Quito, septiembre de 2014
Publicaciones: Prevalencia de anemia asociada a coeficiente intelectual en escolares de 6 a 12
años de la ciudad de Cuenca, 2007. Base de datos : LILACS Id: 26147
ACTIVIDAD LABORAL
18/04/2013 HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO.
Azogues – Ecuador Devengante de Beca de Geriatría Clínica
5/10/2013 UNIVERSIDAD DE CUENCA. Facultad de Ciencias Médicas
Cuenca – Ecuador Docente tutor del Instituto de Postgrado.
Vicente Carreño Rodríguez
Dirección: Narancay Bajo: Urban. Buena Ventura. Villa 29.
Cuenca – Ecuador
Tel : (07) 2386363 Cel: 0980889035
Email : [email protected]
ESTUDIOS
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