DISNEA EN LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA
2015
DISNEA EN EL EPOC
“El médico de emergencia debe resistir la tentación automática de diagnosticar al EPOC reagudizado como la única causa de disnea en un paciente con historia de EPOC”
Emergency Medicine – Adams 2012
DEFINICION DE EPOC
Es una enfermedad caracterizada por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible.
Habitualmente es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria inadecuada de pulmón a gases y partículas nocivas.
(GOLD) Emerg.Med.Clin.N.Am 2012 (30):223
DEFINICIONES «clasicas»simplistas
BRONQUITIS CRONICABRONQUITIS CRONICA
ENFISEMAENFISEMA
““ASMA” (actualmente ASMA” (actualmente OCFA)OCFA)
BRONQUITIS CRONICA
Se define por la presencia de tos con expectoración por más de 3 meses durante por lo menos 2 años consecutivos sin otra causa
En el 85% de los EPOC
ENFISEMAENFISEMA
*Se caracteriza por el agrandamiento de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis obvia (término de patología)En el 15% de los EPOC
ASMAASMA
Dentro de los fenotipos de Dentro de los fenotipos de asma, el asma, el asma crónico persistente puede progresar puede progresar a una obstrucción crónica a una obstrucción crónica del flujo aéreo: del flujo aéreo: OCFA(remodelado)OCFA(remodelado)
Diagrama de Venn (modificado)
Bronquitiscronica
Enfisema
EPOC
Obstruccióndel flujo aéreo
Asma
Asma con OCFA
EPOC. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia mundial en Prevalencia mundial en aumento: 9,34/1000 : 9,34/1000
hombres y 7,33/1000 mujereshombres y 7,33/1000 mujeres Cuarta causa más común de mortalidadCuarta causa más común de mortalidad Morbilidad aumenta con edad y en sexo Morbilidad aumenta con edad y en sexo
masculino, en algunos países mayor en sexo masculino, en algunos países mayor en sexo femeninofemenino
Mortalidad de las exacerbaciones: Mortalidad de las exacerbaciones: 2,5%2,5%, si , si requiere ARM: requiere ARM: 28%28%
Infradiagnósticada y subtratadaInfradiagnósticada y subtratada En 2020 se estima que será la En 2020 se estima que será la QUINTA causa de causa de
pérdida de años útiles de vida en el mundo.pérdida de años útiles de vida en el mundo.
EPOC-EPIDEMIOLOGIA
Al 2030 se proyecta que va a pasar a ser la 3ra. causa 3ra. causa de muerte en el mundo.
En EEUU es causa primaria o contribuyente del 10 % 10 % de las internaciones y se eleva al 20% 20% en mayores de 65 años.
EMP 2008:Vol10:nov.EMP 2008:Vol10:nov.
Emerg Med Clin N A 2012
(30):223
EPOC. FACTORES DE RIESGO
HUESPED Edad Genes Hiperreactividad
bronquial Desarrollo
pulmonar Sexo masculino Déficit de alfa 1
antitripsina
MEDIO Tabaco (90%): Tabaco (90%):
riesgo de EPOC del 25%
Biomasa--Polución ambiental
Exposición laboral Infecciones-HIV Nivel
socioeconómico bajosocioeconómico bajo
EPOC. FISIOPATOLOGIA
Inflamación de la vía aérea, el parénquima y la vasculatura pulmonar
Obstrucción en vía aérea menor de 2 mm de diámetro
Hipersecreción mucosa Disfunción ciliar Pérdida del retroceso elásticoPérdida del retroceso elástico Limitación al flujo aéreo y colapso de la Limitación al flujo aéreo y colapso de la
vía aérea con prolongado tiempo vía aérea con prolongado tiempo espiratorioespiratorio
EPOC. FISIOPATOLOGIA
Hiperinflación pulmonar dinámica
Aumento de espacio muerto y severa alteración de la relación ventilación –perfusión
Hipertensión pulmonar (vasoconstrición hipóxica)
Cor pulmonale
EPOC. ENFERMEDAD SISTEMICA
Enfermedad vascular:Enfermedad vascular:
CoronariaCoronaria
CerebralCerebral
PeriféricaPeriférica
Disfunción de músculos esqueléticosDisfunción de músculos esqueléticos
CaquexiaCaquexia
Hipoxia crónica: poliglobuliaHipoxia crónica: poliglobulia
MANIFESTACIONES CLINICAS
Tos crónica, el 50% de los fumadores presentan tos productiva aproximadamente 10 años después de haber iniciado el consumo de tabaco.
En el 75% de los casos la tos precede el comienzo de la disnea.
La disnea constituye el síntoma principal del EPOC.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La intolerancia al ejercicio es la consecuencia
mas incapacitante que presentan los pacientes
con EPOC.
La debilidad de los miembros inferiores,,
y no la disnea, es el síntoma mas común al final
del ejercicio.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La anorexia y la pérdida de peso pueden suceder en
fases avanzadas de la enfermedad, y es un marcador de
mal pronóstico. Los síntomas psiquiátricos –depresión- y
declinación cognitiva también son frecuentes, reflejando el aislamiento social que produce la enfermedad, su cronicidad y los
efectos neurológicos de la hipoxemia. La hipersomnia diurna puede ser expresión de hipercapnia o guardar relación con la presencia de trastornos respiratorios durante el sueño
PACIENTE CON ENFISEMA
*Paciente asintomático por años*Tórax con aumento del diámetro
anteroposterior*Disnea de ejercicio es el inicio, luego
progresa la clase funcional, son sedentarios
*Piel rosada*Asténicos, delgados.*Pérdida de peso y de masa muscular*Anorexia, insomnio*No desarrollan hipertensión pulmonar
PACIENTE CON BRONQUITIS CRÓNICA
*Inicio con tos leve e intermitente*Después de años la tos es crónica*Luego se acentúa la disnea*Se produce hipoxemia, hipercápnia y
poliglobulia*Cianosis*Somnolencia irritable*Hipertensión pulmonar y cor pulmonar
SOSPECHA DE EPOC
Combinación de los tres:Edad mayor a 45 añosTabaquismo: > 40 paquetes añoAltura laríngea mínima ( desde el hueco supraesternal hasta borde superior de cartílago laríngeo al final de la inspiración) igual o menor de 4 cmTiene correlación positiva del 58,5% con espirometria que confirma EPOC
SOSPECHA DE EPOC
Indice total de paquetes año:Número de cigarrillos fumados diariamenteTiempo durante el que se ha fumado
Número de cigarrillos fumados al día X números de años de consumo______________________________________________________________ 20
Un índice de un paquete /año equivale a fumar un paquete de cigarrillos cada día durante un año.
DIAGNOSTICO
Confirmación por Confirmación por ESPIROMETRÍA
VEF 1 post broncodilatadores < 80%
Indice de Tiffeneau: VEF 1 /CVF < 70%
ESPIROMETRIA
Capacidadvital
Volumencorriente
Volumende reservaespiratoria
Volumende reservainspiratoria
Capacidadvitalforzada
Volumenespiratorioforzado en un segundo
Clasificación espirométrica –GOLD 2011
Estadio Estadio Características Características
0. En riesgo0. En riesgo FR normal. Síntomas FR normal. Síntomas crónicos crónicos
I. Leve I. Leve VEF1/CVF < 70%VEF1/CVF < 70%
VEF1> 80%VEF1> 80%
II. II. Moderado Moderado
VEF1/CVF < 70%VEF1/CVF < 70%
VEF1< 80% >50%VEF1< 80% >50%
III. Severo III. Severo VEF1/CVF < 70%VEF1/CVF < 70%
VEF1< 50% >30%VEF1< 50% >30%
IV. Muy IV. Muy severo severo
VEF1/CVF < 70%VEF1/CVF < 70%
VEF1 < 30% o < 50% con VEF1 < 30% o < 50% con insuficiencia respiratoria insuficiencia respiratoria crónicacrónica
EXAMEN RADIOLOGICO Las alteraciones más relevantes guardan relación con la hiperinsuflación pulmonar. Aplanamiento diafragmático o de un incremento del espacio retroesternal Pueden observarse cambios vasculares asociados al enfisema. Reducción en el tamaño o número de vasos pulmonares y en áreas de radiotransparencia. Las bullas se observan como áreas de
radiotransparencia rodeadas de una fina pared.
RADIOGRAFIA DE TORAX
Enfisematoso: :
Hiperinsuflación pulmonar Disminución de sombras vasculares
(oligoemia) Corazón pequeño Aplanamiento diafragmáticoBronquial crónico:: Aireación normal Incremento de la vasculatura pulmonar Cardiomegalia
Tomografía computada (TC)
Las lesiones observadas se pueden Las lesiones observadas se pueden dividir en: dividir en:
1) áreas de baja atenuación sin claros 1) áreas de baja atenuación sin claros márgenes y zonas con paredes bien márgenes y zonas con paredes bien delimitadas, que representan delimitadas, que representan bullas
2) 2) disminución del árbol vascular 3) 3) configuraciones anómalas de la
propia vascularización.
MANEJO DEL PACIENTE EPOC
Evaluación y monitoreoEvaluación y monitoreo Disminución de los factores Disminución de los factores
de riesgode riesgo Tratamiento de Tratamiento de
mantenimientomantenimiento Tratamiento de las
exacerbaciones
EXACERBACION O REAGUDIZACION
DEFINICION:DEFINICION:
““Cambio agudo en la Cambio agudo en la disneadisnea basal basal del paciente, del paciente, tostos o o esputoesputo más más allá de la variabilidad normal y allá de la variabilidad normal y que es suficiente para requerir que es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento un cambio en el tratamiento regular en un paciente con EPOC regular en un paciente con EPOC subyacente.” subyacente.” (ATS y ERS)(ATS y ERS)
EXACERBACION O REAGUDIZACION
*Pacientes con más severidad en la *Pacientes con más severidad en la obstrucción tienen más obstrucción tienen más frecuentemente exacerbacionesfrecuentemente exacerbaciones
*Los pacientes con más exacerbaciones *Los pacientes con más exacerbaciones tienen más acelerado la declinación tienen más acelerado la declinación del VEF1del VEF1
*El 7% que experimentan exacerbación *El 7% que experimentan exacerbación nunca retornan al basalnunca retornan al basal
FENOTIPO EXACERBADOR
Con las exacerbaciones hay:Mayor declinación funcionalPeor calidad de vidaAumento del riesgo de hospitalizaciónMayor mortalidadHay un fenotipo independiente de la severidad que es más propenso a las exacerbaciones
Med Clin N A (2012) 96:789
FACTORES QUE AUMENTAN EL FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE EXACERBACION RIESGO DE EXACERBACION
SEVERASEVERA
Estado mental alterado3 o más exacerbaciones en los últimos 12 mesesIMC < 20Marcado incremento de los síntomas o cambios
en los signos vitalesComorbilidades( isquemia miocárdica, ICC, DBT,
insuficiencia renal o hepática, neumonía)Pobre nivel de actividad físicaPobre soporte socialEPOC basal severoBaja utilización de O2 en domicilio
EXACERBACIONFisiopatología: Espiral del deterioro*Mayor inflamación- Broncoespasmo*Deterioro de la función pulmonar*La hiperinsuflación dinámica se correlaciona con la
disnea*Mayor trabajo respiratorio*Aumento de la resistencia al flujo aéreo y
aumento de la PEEP*Aumento de la demanda metabólica- mayor
hipoxia- disminución del retorno venoso*Aumento de la alteración ventilación perfusión y
del espacio muerto: anormalidades del EAB*Hipoxia, hipercapnia, acidosis respiratoria,
narcosis, coma y muerte
EXACERBACION O REAGUDIZACION
DEFINICION
Progresión de la disneadisnea Aumento de la purulencia del purulencia del
esputoesputo Aumento del volumen del volumen del
esputoesputo
EXACERBACION
SEVERIDAD (Anthonisen)SEVERIDAD (Anthonisen)
Tipo 1 :Tipo 1 : Presencia de las 3 Presencia de las 3 Tipo 2 Tipo 2 : 2 de las 3: 2 de las 3 Tipo 3 Tipo 3 : 1 de las 3: 1 de las 3
EXACERBACION DE LA EPOC
Clasificación:
Leve: puede controlarse con aumento de la dosis de la medicación habitual
Moderada: requiere tratamiento con corticoides sistémicos o ATB
Severa: requiere hospitalización o evaluación en el departamento de emergencia
SINTOMAS Y SIGNOS DE REAGUDIZACION
Taquicardia Aumento de la disneaAumento de la tos Aumento del esputoUso de músculos accesorios Edema periférico nuevoSibilancias – Roncus Alteración del estadoCambio de color de de concienciaesputo TaquipneaOpresión torácica CianosisRespiración con labios Desaturaciónapretados FatigaHipoventilación Espiración
prolongadaRuidos cardíacos hipofonéticos MV disminuido
REAGUDIZACION DE LA EPOC
Gatilladores
Efectos Vía aérea inflamada
Mayor inflamación
Broncoconstricción-moco
Inflamación sistémica
Disminución del FE
Enf. cardiovascular Mayor sintomas
Hiperinsuflación D.
PoluciónVirusBacterias
EXACERBACION: Etiología
*Infecciosas: bronquitis aguda bacteriana y viral bronquitis aguda bacteriana y viral
Agentes: 50-85% bacterias (16% S pneumoniae
14% H Influenza, 7% Moraxella catarralis). 20-30% virus ( rinovirus, parainfluenza). <1% Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma
* Polución ambiental* Polución ambiental
* Desconocida en 1/3* Desconocida en 1/3
DISNEA EN EL EPOCDISNEA EN EL EPOC
Dos situaciones en el paciente EPOC::
*Exacerbación o reagudización de la de la EPOCEPOC
*Procesos o condiciones que simulan *Procesos o condiciones que simulan la reagudización la reagudización (SIMULADORES).(SIMULADORES).
Tener en mente que a veces son difíciles de diagnosticar!!
SIMULADORES DE EXACERBACION
NeumotoraxInsuficiencia cardíaca descompensadaAtaque agudo de asmaTEPArritmia cardíacaAtelectasia lobarBulla hipertensivaDerrame pleural masivoSíndrome coronario agudo Neumonía
SIMULADORES DE EXACERBACION
Compresión pulmonar: ascitis, distensión gástrica, derrame pleuralAtelectasias segmentariasBronquiectasias infectadasTrauma: fracturas costales, contusiónSíndrome de hipoventilación-obesidadEnfermedades neuromusculares y metabólicas
Espirometría-Pico flujo
•No útil en la reagudización. •No evalúa severidad ni guía tratamiento. •No se correlaciona con pO2 y sólo pobremente con la pCO2. •Todos los pacientes con sospecha de EPOC requieren confirmación espirométrica luego de superada la etapa aguda.
ESTUDIO DEL ESPUTO*Los pacientes EPOC están colonizados es estado estable
*Raramente cambia el manejo clínico
*Podría considerarse en pacientes severamente enfermos y esputo purulento o que fallaron en el tratamiento ATB
*Si en presencia de riesgo de TBC
ESTUDIO DE GASES EN SANGRE
*En cuadros de reagudización moderados a severos*Antes de iniciar VNI o ARM*Si saturación menor al 92% al aire ambiental*Si se encontraba con oxigenoterapia domiciliaria*Determinar tipo de insuficiencia respiratoria( hipercapnia)
Hay correlación del 100% de hipercapnia arterial cuando la PaCO2 en sangre venosa es mayor a 45 mmHg
GASOMETRIA
Falla respiratoria pH PaCO2 HCO3_______________________________________Hipercápnia aguda bajo alta normal
Hipercápnia cronica normal alta alto
Crónica reagudizada bajo alta alto
INTERCAMBIO DE GASES
En estadios avanzados, la obstrucción en
la vía aérea periférica, la destrucción del
parénquima y las alteraciones vasculares
pulmonares reducen la capacidad pulmonar
de intercambio de gases, produciendo hipoxemia y posterior hipercapnia.
INTERCAMBIO DE GASES
El desequilibrio en la relación ventilación/perfusión es el principal mecanismo implicado en la hipoxemia.
La hipercapnia crónica generalmente
refleja disfunción de la musculatura
inspiratoria e hipoventilación alveolar.
INTERCAMBIO DE GASES
Desequilibrio en la relación V/Q:Desequilibrio en la relación V/Q:
Se combina la presencia de unidades con alta relación V/Q ( bien ventiladas pero mal perfundidas) con otras con baja relación
V/Q ( mal ventiladas pero bien perfundidas).
Produce hipoxemía y si es severa hipercápnia.
INTERCAMBIO DE GASES
INTERCAMBIO DE GASES
INTERCAMBIO DE GASES
INTERCAMBIO DE GASES
INTERCAMBIO DE GASES
Desequilibrio en la relación V/Q: caracteristicas:
Cursa con hipoxemia, si es severa la alteración V/Q hay hipercapnia, ventilación por minuto normal o elevada, gradiente alveolo-arterial aumentado y responde a la oxigenoterapia.
INTERCAMBIO DE GASES
Desequilibrio en la relación V/Q: caracteristicas:
Si hay hipercapnia crónica con hipoxemia e hipercapnia aguda agregada, la oxigenoterapia puede producir aumento de la CO2 por: eliminación del drive hipóxico(depresión ventilatoria), supresión de la vasoconstricción hipóxica(aumento de la hipercapnia) y efecto Haldane(mejora la saturación de O2 y empeora la de CO2).
RADIOGRAFIA DE TORAX
A todos los pacientes.!!
Cambia la conducta entre un 16-21% de los casos
Tener en cuenta la distorsión anatómica en pacientes con enfisema avanzado
Utilidad para confirmar o descartar simuladores: infiltrados de neumonias, atelectasias, neumotórax, derrame pleural, bullas, insuficiencia cardíaca
NEUMOTORAXNEUMOTORAX
NEUMOTORAXNEUMOTORAX
BULLABULLA
BULLA GIGANTEBULLA GIGANTE
LABORATORIO
*Más para evaluar comorbilidad que para el manejo del cuadro
Anemia (8-12%) o poliglobulia (8%)LeucocitosisHiponatremiaKalemiaGlucemiaUrea y creatininaProcalcitonina
Thyroidal C-cells
CT
Thyroidal C-cell
CT-mRNA
Golgi apparatus
ProCT
endocrine
Your Fat!
Fat & ALL Other Organs
Golgi apparatus
Bacterial Infection
(e.g.Endotoxin)
IL-1TNF
Infl
am
mato
ry H
ost
Resp
on
se
CT
Regulated Secretion (cAMP, Mg, Gastrin)
ProCT
CT-mRNA
Constitutive Secretion
Pro CT
"hormokine""
viral Infection
IFN
Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708
PROCALCITONINA EN EXACERBACIONES DE EPOC
Su uso como guía para iniciar antibioticoterapia puede reducir el uso
de antibióticos sin incrementar la tasa
de falla en el tratamiento o mortalidad.
Emerg. Med.J. 2015 Vol. 32N°6 :493
ECG Eje a la derecha Eje de onda P > 60° que es 96% sensible de
EPOC P pulmonar en cara inferior ( > 2,5 mm) En DI P isoeléctrica, QRS de < 1,5 mm de
amplitud, y onda T de < 0,5 mm de amplitud S en DI, DII, DIII QRS de voltaje < 5mm en derivaciones de
los miembros Relación R/S < 1 en V5 o V6 Mala progresión de R , anormalidades del ST
y T en precordiales derechas
ECG
Hipertrofia del VD Tipo CHipertrofia del VD Tipo C
ECG
ECG Taquicardia sinusal, fibrilación auricular,
taquicardia auricular multifocal, aleteo auricular, extrasístoles ventriculares,
TV no sostenida
Bradicardia: digital, amiodarona, beta bloqueantes.
La bradicardia en el contexto de un cuadro severo preanuncia paro cardiorespiratorio
ECG
Potencial diagnóstico de isquemia miocárdica
(disnea como equivalente anginoso)
ENZIMAS CARDÍACASEl IAM es subdiagnósticado enen
pacientes con pacientes con EPOC
BNP – pro-BNP
Un tercio de los pacientes con disnea en EPOC su causa es la insuficiencia cardíaca
Se solicita si hay duda diagnóstica
ECOCARDIOGRAMA
Diagnóstico de insuficiencia Diagnóstico de insuficiencia cardíacacardíaca
Diagnóstico de hipertensión Diagnóstico de hipertensión pulmonarpulmonar
Diagnóstico de TEP masivo o Diagnóstico de TEP masivo o submasivosubmasivo
TEP en EPOCTEP en EPOC
Difícil diagnóstico : hasta en el 25% de exacerbaciones severas en las que no se identifica causa
Dimero D, ecografía de miembros inferiores, ecocardiograma, angioTAC no se afectan en la EPOC
El centellograma V/Q si se altera en la EPOC
Criterios de internación con
respuesta inicial al tratamiento
•Comienzo agudo de síntomas severos (disnea de reposo súbita)•Aumento de intensidad de los síntomas habituales•EPOC basal severo•Aparición de nuevo signo (edema, cianosis)•Falta de respuesta al tratamiento inicial•Comorbilidades significativas•Desarrollo de nuevas arritmias•Edad avanzada•Falta de soporte familiar•Dudas diagnósticas
Criterios de gravedad de la exacerbación
EPOC graveCualquier grado de EPOC con los siguientes
criterios de gravedad : Alteración del nivel de conciencia. Mayor intensidad de síntomas (ej: disnea de
reposo). Cianosis de reciente aparición Uso de músculos accesorios/ Respiración
paradójica. Edemas periféricos nuevos Insuficiencia cardíaca derecha FC > 110/min. FR > 25/min Inestabilidad hemodinámica.
CUIDADO PREHOSPITALARIO
*Rápida valoración, cuidado de soporte, trasporte al hospital
*O2 bajo flujo: meta de saturación 88-92%
*B2
*VNI
EXACERBACION: TTO
Oxigenación ::
Objetivo: mantener saturación de O2 entre 88-92% o una PaO2 mayor de 60 mmHgUsar mascaras faciales con FiO2 24-28% (2-4 L/min)y subir la FiO2 hasta llegar al
objetivo, cánulas nasales o dispositivos de ventilación no invasiva (VNI)
MASCARAS CON FLUJO Y FI DE O2 VARIABLE
Mascaras de Venturi:Mascaras de Venturi:
FIO2 Flujo de FIO2 Flujo de O2 (L/min)O2 (L/min)
________________________________________________________________________________________ 24 324 3 28 628 6 35 935 9 40 1240 12 50 1550 15__________________________________________________________________________________________
MASCARAS CON FLUJO Y FI DE O2 VARIABLE
VENTURI: FIO2 HASTA 50%
CANULA NASAL:FIO2 según flujo2 L/min.= 23% 4L/min=25%
6L/min= 27%
MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO Y VALVULAS
UNIDIRECCIONALESFIO2 ESTIMADA: 65 -70%
EVITAR SU USO, SALVO PARA PREOXIGENAR ANTES DE INTUBAR
EXACERBACION : TTO
Broncodilatadores : Beta-2 agonista
Ipratropio Corticoides
Antibióticos : 5 días (controvertido) si hay aumento del volumen y purulencia del esputo o guiado por procalcitonina.
TRATAMIENTO
B2- AGONISTASB2- AGONISTAS
Salbutamol 4-8 puff cada 20 min. Hasta 4 hs, luego cada 1-4 hs.
Salbutamol 2,5-5 mg (10-20 gotas) en nebulización cada 20 min X 3 y luego cada
1-4hs o en forma continua
TRATAMIENTO
IPRATROPIO
4-8 puff cada 10-20 min.
10 gotas en nebulización cada 20 min. X3 y luego cada 2-4 hs
TRATAMIENTO
CORTICOIDES
Prednisona VO 60 mg/d inicial y 40 mg/d al alta 7-14 días
Hidrocortisona 2,5 mg /Kg cada 6 hs
TRATAMIENTO
Sulfato de magnesio
No está mencionado en las guiasNo está mencionado en las guias
Dos trabajos realizados en departamento de emergencias mencionan mejoría del PFE y del VEF con 1,2-1,5 grs. EV
TRATAMIENTO ATBGrupo Características
Microorganismos
________________________________________________________________________________________________________EPOC leve H.Influenzae< 65 años y sin S. pneumoniaeco-morbilidades M. catarrhalis____________________________________________________EPOC moderada <4 ciclos de Anteriores +o grave sin riesgo ATB en el enterobacterias por P. aeruginosa último año____________________________________________________EPOC moderada >4 ciclos de Anteriores +o grave con riesgo ATB en el P. aeruginosade P. aeruginosa último año
TRATAMIENTO ATBGrupo oral
parenteral______________________________________________________________________________________________________EPOC leve, < 65 a. Amoxi-clavu. ___ sin co-morbilidades Levofloxacina Macrólidos___________________________________________________EPOC moderada o Levofloxacina Levofloxacina o grave sin riesgo de Amoxi-clavu. C3ª-C4ª infección por P. aerug.___________________________________________________EPOC moderada o Ciprofloxacina Beta
lactamicoSevera con riesgo de Levofloxacina
antipseudomonaP. aeruginosa
Mucolíticos:
•No deben utilizarse en la reagudización ya que provocan broncoespasmo, la medicación tanto como kinesiología respiratoria.
Metilxantinas: aminofilina
•No han demostrado eficacia , ni siquiera junto con beta agonistas.
Ventilación no invasiva Ventilación no invasiva (VNI)(VNI)
• Disminuye la necesidad de intubación•Aumenta el pH•Reduce la PaCO2•Reduce la disnea • Disminuye el riesgo de muerte
Criterios de VNICriterios de VNI
Criterios de selección (puede estar Criterios de selección (puede estar presente uno o más criterios):presente uno o más criterios):
Disnea moderada-graveDisnea moderada-grave con con utilización de musculatura accesoria y utilización de musculatura accesoria y respiración paradójica.respiración paradójica.
Acidosis respiratoria moderadaAcidosis respiratoria moderada (pH:7,25-7,35) e (pH:7,25-7,35) e hipercapnia hipercapnia (PaCO2>45-60 mmHg).(PaCO2>45-60 mmHg).
Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria > 25 > 25 respiraciones por minuto.respiraciones por minuto.
Criterios de exclusión de Criterios de exclusión de VNI VNI ( uno de ellos es ( uno de ellos es
suficiente)suficiente) Paro respiratorio Inestabilidad hemodinámica (hipotensión,
arritmias, infarto de miocardio) Alteración del nivel de conciencia con
incapacidad para cooperar. Alto riesgo de aspiración. Cirugía facial o gastroesofágica reciente. Traumatismo craneofacial, alteraciones
nasofaringes importantes. Quemaduras. Obstrucción de vía aérea alta
VENTILACION NO VENTILACION NO INVASIVAINVASIVA
CPAP CPAP : presión positiva continua (fija en todo el ciclo respiratorio) de la vía aérea
BiPAP (bi-level): BiPAP (bi-level): presión positiva en dos niveles, espiratoria e inspiratoria
Presión espiratoria positiva(EPAP) Presión inspiratoria positiva (IPAP)
VNIVNI
CPAP : presión positiva continua de la vía aérea:
5-10 cm H2O de presión
BiPAP: presión positiva en dos niveles, espiratoria e inspiratoria: valores iniciales de seteo
PPe: 4 cmH2O PPi: 8 cm H2OSe van subiendo los valores según respuesta
VNIVNI
VNIVNI
CPAP- VALVULA DE CPAP- VALVULA DE BOUSSIÑACBOUSSIÑAC
CPAP- VALVULA DE CPAP- VALVULA DE BOUSSIÑACBOUSSIÑAC
EQUIPOS DE CPAP
EQUIPO DE BIPAP
CPAP- VALVULA DE CPAP- VALVULA DE BOUSSIÑACBOUSSIÑAC
VNI
Indicadores de falta de respuesta:*Aumento de la frecuencia
respiratoria*Letargia*Paciente exhausto*Incapacidad para hablar*Respiración paradojal*Falla en mejorar la saturación de O2
ARMIndicaciones::*Disnea severa con uso de músculos accesorios y
respiración paradojal*FR> 35/min*Hipoxemia severa (PaO2 < 40 mmHg, PaO2/FiO2<
200)*Acidosis severa: pH < 7,25 con hipercania(PaCo2 >
60 mmHg)**Paro respiratorio*Estado mental alterado con narcosis progresiva o
profunda*Falla o imposibilidad de utilizar VNI*Complicaciones hemodinámicas: shock, hipotensión
arterial, IC.*Otras complicaciones: sepsis, neumonia, TEP,
derrame pleural masivo, barotrauma, alteraciones metabólicas)
ARM
*Indicada en el 20-30% de las reagudizaciones moderadas a severas
*Peor pronóstico: mortalidad del 20-73% con una expectativa de vida media de un año
INTUBACION
*Riesgo de desaturación rápida( poca reserva)*Preoxigenar con VNI*Si paciente combativo: sedación con Ketamina*Continuar con canula nasal ( oxigenación apneica)*Si se realiza SIR: esquema de EPOC
ESQUEMA DE SIR EN ESQUEMA DE SIR EN EPOCEPOC
DROGAS____________________________________________________________________________________________Pretratamiento Carga de
volumen______________________________________________Inducción Ketamina 1mg/Kg______________________________________________Parálisis Succinilcolina 1,5
mg/Kg ____________________________________________________________________________________________
Ventilación mecánica invasiva
Seteo inicialSeteo inicial Usar bajos VT. 6-8 ml/Kg.Usar bajos VT. 6-8 ml/Kg. FR 8-10/min.FR 8-10/min. FIO2: 100%FIO2: 100% Prolongar TE. Relación I/E 1:3-4-5Prolongar TE. Relación I/E 1:3-4-5 Alto flujo inspiratorio 80-100L/min.Alto flujo inspiratorio 80-100L/min. Hipercapnia permisiva.Hipercapnia permisiva. Monitoreo de Monitoreo de auto-PEEP y y presión
Plateauau < 30 cm H2O < 30 cm H2O De inicio PEEP =0 o < 5 cmH2ODe inicio PEEP =0 o < 5 cmH2O
HIPOTENSION LUEGO DE INICIO DE ARM
Neumotorax a tensión : drenaje descompresivo con aguja
Reducción del retorno venoso por autoPEEP: desconectarlo del respirador, ventilar con Ambu, auscultar el torax, ajustar seteo del respirador,
bolo de fluidos para mejorar la precarga Reducción del tono simpático: sedación en bajas
dosis y bolos de fluidos para mejorar la precarga
HIPERINSUFLACION DINÁMICA
PULMÓN DE EPOC
HIPERINSUFLACION DINAMICA
Consecuencias:•Disminución de la perfusión de los músculos respiratorios•Disminución de la capacidad de generar presión por los músculos respiratorios•Aumento del trabajo respiratorio•Aumento de la presión media intratorácica
HIPERINSUFLACION DINAMICA
Consecuencias:•Hipoxia-aumento severo de la presión intratorácica•Hipotensión•Paro con actividad eléctrica sin pulso•Barotrauma: neumotorax, neumomediastino, neumoperitoneo
HIPERINSUFLACION DINAMICA
CRITERIOS PARA EL ALTA(No siempre de pueden definir en el Servicio
de Emergencias)
*No requiere usualmente del tratamiento con B2 superior a cada 4 hs.
*El paciente previamente ambulatorio es capaz de caminar en su habitación
*Es capaz de dormir o comer sin disnea*Se encuentra clínicamente estable 12-24 hs*Comprende correctamente el uso de
medicamentos*Se han hecho arreglos para el seguimiento
ambulatorio
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