FICHA NICA DE MATRCULA
1. Datos Generales del Estudiante1.1 Datos Personales
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante
Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono2015 HUACRARUCO CAJAMARCA CAJAMARCA SAN JUAN
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajanAo Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
Control de Peso - TallaFecha Peso Talla Observaciones
Da Mes Ao
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Otros controlesFecha Tipo de Resultado
Da Mes Ao Control
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Nacimiento Registrado(2)VASQUEZ LEON YAJAIRA JHERALDI H M X SOLTERO S X No
Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lengua Materna CASTELLANO02 04 2011
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Pas Per Religin CRISTIANA - CATOLICA Departamento CAJAMARCA Nmero de hermanos 4 Lugar que ocupa 4 Provincia CAJAMARCA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Distrito SAN JUAN Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X
Tipo de Documento de IdentidadD.N.I. X C.E Otro EspecificarN 6 2 2 0 9 2 4 5
Cdigo del Estudiante
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NacimientoNormal Cesrea
Con complicacionesObservaciones
VacunasEdad aprox.
Vacuna
Datos Padre MadreApellido Paterno VASQUEZ LEONApellido Materno INTOR SAUCEDO DE VASQUEZNombres ERNESTO CARMEN FLORVive Si X No Si X NoFecha de Da Mes Ao Da Mes AoNacimiento 08 11 1960 10 03 1972Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETAOcupacin OBRERO AMA DE CASAVive con el Estudiante Si No X Si No XReligin CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
Ministerio de Educacin
Alergias
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
Aspecto Actividad Edad
Psicomotriz
Levant la cabeza Se sent Gate Se par Camin Control su esfnteres
Lenguaje Habl las primeras palabras Habl con fluidez
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.Enfermedades sufridas
Edad aprox. Enfermedad
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
4. Datos del Apoderado
2.2 TrasladosFecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados
Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
Datos - AosNombre de la Institucin Educativa
Cdigo ModularDepartamentoProvinciaDistritoInstancia de Gestin Educativa DescentralizadaNivelModalidad (1)Programa (Slo EBA) (2)Ciclo (Slo EBA) (3)Forma (4)GradoSeccinTurno (5)Situacin final (6)Ao LectivoRecuperacin Pedaggica
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante2.1 Matrcula
3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha
5. Supervivencia de los PadresVive
PadreMadre
Datos - AosApellido PaternoApellido MaternoNombres
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.OcupacinDomicilioTelfono
Datos - AosFecha
Apellidos y Nombres
Cargo
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial
[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA)(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos
[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
[5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche[6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) RetiradoPara el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido
1 3 5 6 0 5 4
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao09 03 2015CHUQUILIN FERNANDEZ
DIRECTOR
2015LEON
SAUCEDO DE VASQUEZ
CARMEN FLOR
MADRE
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
10 03 1972PRIMARIA COMPLETA
AMA DE CASA
2015Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
CAJAMARCA
CAJAMARCA
SAN JUANUGEL CAJAMARCA
INICIAL - JARDN
EBR
ESCOLARIZADO
GRUPO 3 AOS
CONEJITOS
MAANA
2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____378
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