Dra. Shirley Quintana Truyenque.
Departamento de Medicina Oncológica INEN
Junio 2015
TRASPLANTE DE CELULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS
Definición:
Procedimiento terapéutico que consiste en tratar de
eliminar todas las CPH enfermas de un individuo y
reemplazarlas por CPH sanas obtenidas del propio
individuo, de donantes familiares/relacionados o de
donantes no relacionados
Es el proceso que consiste en la formación y desarrollo de células
sanguíneas (glóbulos rojos, blancos y plaquetas) a partir de la
célula madre pluripotencial (stem cell).
HEMATOPOYESIS
TRASPLANTE DE CELULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS
FUNDAMENTO:
Sustituir la hematopoyesis del paciente, por ser total o parcialmente defectuosa, insuficiente o neoplásica, por una normal procedente de un donante sano.
Así como beneficiarse de la actividad antitumoral de la celularidad inmunocompetente del injerto. (injerto contra tumor, injerto contra leucemia)
Permitir la administración de agentes antineoplásicos en dosis elevadas evitando una mielodepresión prolongada o irreversible mediante la administración de CPH de rescate del propio paciente.
Ciertos tumores precisan para su curación un tratamiento de intensidad superior a la que causa mieloablación.
Historia
HISTORIA
• 1891: Brown-Sequard, D’Arsenaval. MO vo a pac. con anemia
• 1939. Osgood. 1er TMO IV. Aplasia Medular.
• 1945-1950. Irradiación.
• 1951. Lorenz. Protección de irradiación supraletal.
• 1957. Thomas ED. 1ºs alo-TMO en humanos con ICT.
• 1958. Dausset J. Descubrimiento 1er Ag HLA humano.
• 1959. Mathé G. Familiares y voluntarios no emparentados.
• Años 60’. Sistema de histocompatibilidad (HLA)
• EICH. Van Bekkund, De Vries.
• 1963. Mathé G. 1er largo superviviente con quimera estable.
• 1968. Mathé G. 1er alo-TMO de la “era moderna” (HLA idéntico)
• 1975: Ariel I. 1ºs auto-TMO en tumores sólidos.
HISTORIA
• 1980: Powles RL. Ciclosporina para Profilaxis del EICH
• 1986. EEUU Creación de la National Marrow Donor Program (NMDP)
•1988. Europa Creación del Bone Marrow Donor Wordwide (BMDW)
•1990. Kolb J. IDL para tratar recidivas post-TPH ,
Estocolmo: Premio Nobel de Medicina al Prof. ED Thomas
HISTORIA
• El TPH de Células madre se utiliza ahora en todo el mundo
para el tratamiento de muchas condiciones hematológicas
malignas y no malignas y en el tratamiento de diversos
tumores solidos.
• Cada año cientos de pacientes reciben un TPH autólogo, o
alogénico, y los números han aumentado desde que el grupo
de donantes alogénicos disponibles a nivel mundial se ha
ampliado, lo que permite el TPH alogénico no emparentado.
Fuentes de CPH
FUENTES DE CPH
Los TPH pueden realizarse a partir de tres distintas fuentes de CPH:
CPH de medula ósea. (MO)
CPH de sangre periférica. (SP)
CPH de sangre de cordón umbilical. (SCU)
La elección depende de diversos factores:
Tipo de TPH, disponibilidad de donante compatible, la enfermedad de base(neoplásica o no), el estado de a misma (RC o no), peso del receptor, la preferencia del donante, la urgencia en realizar el TPH y la experiencia del Centro.
FUENTES DE CPH I - Médula Ósea
La Médula Ósea ha sido la primera fuente de la cual se extrajeron las
CPH y las que le dieron el nombre al procedimiento.
La extracción de estas células requiere de internamiento del donante,
anestesia general y la punción espirativa reiterada a nivel de ambas
crestas ilíacas hasta obtener el número de células requerido.
FUENTES DE CPH I - Médula Ósea
Racional:
Obtener células estroma médula ósea (componente no hemotopoyético)
Menor cantidad de linfocitos
Proceso invasivo / doloroso
Por lado 5 punciones / 500 ml médula, numerosas punciones.
Traumático:
Puede requerir hospitalización.
Contaminación Sangre periférica
Volúmenes > 5 ml por zona de punción origina contaminación sangre periférica.
Batinic et al. BMT 1990, Muschler et al JBJSA 19 97
FUENTES DE CPH II - Sangre Periférica
• La colecta no requiere internamiento.
• El donante recibe diariamente vacunas “Factores Estimulantes” que
liberan las CPH de la médula ósea a la sangre periférica.
• La colecta se efectúa al 5º día mediante un procedimiento
denominado Aféresis:
La sangre es derivada a un aparato que centrifuga y separa sus
elementos, los glóbulos rojos y el plasma son devueltos al donante, y
las CPH son utilizadas para el trasplante.
La colecta tiene una duración promedio de 3 horas, y puede
reiterarse al siguiente día si fuera necesario.
FUENTES DE CPH III - Sangre de Cordón Umbilical y Placenta
La sangre que queda en la vena umbilical del cordón y la placenta
después del nacimiento es rica en CPH que pueden utilizarse en
trasplante.
Estas células se colectan y se criopreservan a la espera de su uso
en un receptor compatible. Los trasplantes efectuados con esta
fuente han demostrado excelente resultados similares a los
obtenidos con las fuentes anteriores.
Tipos
TIPOS DE TRASPLANTE DE CPH Existen 2 variantes principales de trasplante:
• AUTOLOGO: cuando las células provienen del mismo
individuo
• ALOGENICO: cuando las células provienen de un donante
a ) Donante familiar o emparentado o relacionado
(Hermano HLA idéntico)
b) Donante no emparentado o no relacionado
• Singénico:
– Hermano idéntico (gemelo univitelino)
• Haploidentico:
– Otro familiar parcialmente compatible.
TIPO DE TRASPLANTE DE CPH
Trasplante Autólogo o Auto trasplante de CPH
Las células provienen del mismo paciente, son colectadas mediante
procedimientos de Aféresis (o en determinados casos de la médula
ósea) son criopreservadas y reinfundidas en el paciente.
Quimioterapia /
Radioterapia
Movilización
de CPH
Infusión Descongelado
de CPH
Colecta y Criopreservación
de las CPH
Paciente
Paciente Altas dosis de
Quimioterapia /
Radioterapia
TIPO DE TRASPLANTE DE CPH
Trasplante Alogenéico de CPH Se trata siempre de un trasplante en el cual existe un donante compatible con
el paciente.
1. La donación de CPH la realiza un familiar, hermano/a del paciente, compatible
en el sistema mayor de histocompatibilidad humano – HLA
2. La donación de CPH puede provenir también de un donante no emparentado,
también compatible con el paciente a nivel HLA
Acondicionamiento
Infusión
CPH
Colecta CPH
Quimioterapia
Donante
Médula
ósea
Sangre
periférica
SCU
Paciente
Radioterapia
HLA idéntico
La Unidad de TPH
Requisitos
Mínimos
- Personal con experiencia en TPH.
- Medicos con experiencia probada en el diagnóstico y tratamiento de las
complicaciones
- Enfermería con formación en este tipo de ciudades
- Cuidados intensivos, diagnóstico por imagen , laboratorios adecuados
- Área de aislamiento antiinfeccioso adecuado.
- Servicio o unidad de Hematología- Hemoterapia o Banco de Sangre
responsable del soporte hemoterápico, citoaféresis mecanizada y de la
obtención, criopreservacion y almacenamiento de los CPH
- Servicios de Farmacia Y/o nutricion capacitado para administrar NE y NP
- Laboratorio de Anatomía Patológica. Laboratorio de Microbiología.
- Si alo – TPH de donantes, familiares, además:
• Disponer de Laboratorio de histocompatibilidad propio o concertado que
pueda determinar los Loci A,B,C y DRB1 y DQB1 por ADN de alta resolución.
• Disponer de área de aislamiento, que, como mínimo, aplique un sistema de
aislamiento inverso.
• Si alo-TPH de donantes no emparentados, además,
• Disponibilidad de laboratorio de histocompatibilidad con capacidad de
determinar los Loci A,B, C, DRB! Y DQB! Por ADN de alta resolución
Actividad
Mínima
- Auto –TPH: no se exige actividad mínima.
- Alo-TPH adultos : una medida de 10 TPH / año en los últimos tres años .
- Alo –TPH adultos e infantil: una medida de 10TPH en los últimos 3 años y al
menos 3 de infantiles/año en los 3 últimos años .
- Alo – TPH infantil : una medida de 5 TPH/año en los últimos 3 años.
REQUERIMIENTOS DE UNA UNIDAD DE TPH
Características Habitación Individual
Filtros de aire estándar
finalidad Realizar un adecuado aislamiento inverso ( lavado de manos
y mascarilla para el acceso a la habitación)
Tipos Hospitalarias o en propio domicilio del paciente
Utilización Auto – TPH de riesgo estándar
REQUERIMIENTOS DE UNA UNIDAD DE TPH
Unidades Convencionales
Características Filtros que retienen el 99.97% de las partículas de hasta 0.3
micras. Su efectividad es máxima si se hace circular el aire filtrado
del interior al exterior de la habitación o unidad mediante un
sistema de presión positiva( presión mas elevada en el interior que
en el exterior)
finalidad Eliminar bacterias, hongos e incluso virus ( de menor tamaño,
pero frecuentemente adheridos a partículas de polvo ) del aire
que rodea al paciente
Tipos Unidades dotadas de aire filtrado en todas sus instalaciones o
bien unidades con habitaciones dotadas de aire filtrado (pasillos
sin aire filtrado ) habitaciones convencionales + filtro HEPA
portátil.
Utilización • Como unidades de aislamiento ambiental ( aire filtrado +
medidas de aislamiento inverso) si bien pueden emplearse
como unidades de aislamiento gnotobiótico estricto.
• Empleadas en alo- TPH de cualquier tipo. Auto –TPH y fase
inducción en LA
REQUERIMIENTOS DE UNA UNIDAD DE TPH
Unidades con Filtro HEPA
2
12
15
10
5
13
5
0
2
4
6
8
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12
14
16
2012 2013 2014 2015
autologo alogénico
Numero de Trasplantes realizados por año (INEN)
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10
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2
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16
2012 2013 2014 2015
autologo alogénico
Numero de Trasplantes realizados por año (INEN)
• “ …. LA META ES LA MAYOR CANTIDAD DE VIDA CON LA MEJOR CALIDAD DE VIDA CON EL MINIMO TRATAMIENTO NECESARIO …. “
•Accesibilidad
•Oportuno
•Equipo multidisciplinario entrenado
•Mejor donante disponible: HLA
•Disminución de la morbilidad relacionada al trasplante: infecciones y enfermedad injerto contra huésped. NRM < 5%, recaída < 10%
•Estrategias de monitorización de enfermedad mantenimiento para evitar recaída
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