心肺蘇生 最近の話題
高松赤十字病院救急科
伊藤辰哉
心停止の波形
• VF/Pulseless VT
• PEA
• Asystole
一ヶ月生存率 • 2005年で8%前後 • 2009年で13%前後 心原性で初期心電図がVF/VTの場合 • 2005年で25%前後 • 2009年で40%前後 • 社会復帰率は約27% • 2000年以前は1%前後 (ガイドライン2000を元にACLS普及)
ウツタイン大阪プロジェクト
VF/Pulseless VT
• 除細動にて心拍再開
• 早期除細動
• AED(PAD:Public access defibrillation)
AED(PAD) • AEDの普及は進んでいる • 24時間365日利用可能なAEDはそのうち10%以下
• 銀行・オフィス・開業医のAEDは利用出来ない時間帯があった。
Circulation. 2013;128:2224-2231
何のためのAED?
初期心電図がPEA/Asystoleの場合の社会復帰率
2013年救急医学会総会での発表から
• 目撃有り→1.5%
• 目撃無し→0.5%
初期心電図がVF/VTの場合の社会復帰率
• 現場で除細動あり→50%以上
• 現場で除細動無し→10%以下
社会復帰に関係する因子
• VF/VTである(PEAで10%、Asys.で5%) • 目撃心停止である • ほぼ9割の患者が、自己心拍再開までの時間が16分以内である。
Circulation. 2013;128:2488-2494
今後の検討課題
• PADをいかに増やすか? • VF/VTの社会復帰率をいかに増やすか? • PEA/Asystoleの蘇生率向上は限界? • 心肺蘇生から心肺脳蘇生がテーマに
ガイドライン2010
• 胸骨圧迫が基本→質の向上を目指す • 深さ・テンポ・re-coil
• 自己心拍再開後は適切な治療を行える病院へ→体系的な心停止後のケア
体系的な心停止後のケア • 自己心拍再開後の心肺機能および重要臓器の灌流の最適化→PCPS
• 包括的な心停止後のケアの治療システムを備えた病院への転送
• ACSおよびその他の治療可能な原因の特定と治療→PCI、IABP、PCPS
• 神経学的回復を最適化するための体温コントロール→低体温療法
• 多臓器不全の予測、治療、回避。過剰な換気や酸素は控える→SpO2 94~96%で十分
E-CPR
脳低体温療法
ECPRとは? • 人工心肺装置を用いた心肺蘇生法
• ガイドライン2010ではクラスⅡb
• 標準的CPRより神経予後がよい
• PCIや脳低温療法を組み合わせることが多い
SAVE-J(2007年)
• 年齢20~75歳 • 初回心電図がVTまたはVF(現在はPEAでも使用することがある)
• 標準的ACLSに(15分以上)反応しない • PCPS使用例では非使用群より神経学的予後がよかった(12.4% vs 1.6%)
PEAでも社会復帰率30%以上という報告もある
当院でのECPRの現状
• 2013年7例 • 2012年2例 • 2011年3例 • 一般病棟へは6例退室
来院時よりPCPS確立まで60分以上かかることが多く 社会復帰率はまだ低い
ECPR成績向上のために
• 発症(循環虚脱)から45分(遅くても1時間)以内に体外循環スタート(が望ましい)
• 病院前の時間があるため、病院到着から30分以内(遅くても45分以内)にスタート
• 病院到着より5~10分でPCPS使用の決断 • 救急外来で、大腿動静脈にシース挿入をためらわない
脳低温療法
ガイドライン2010では
• 初期心電図がVF/VTであれば、32~34℃で12~24時間低体温療法をするべき
• 初期心電図がPEA/Asysでも試してもいいかもしれない
なぜ効果があるのか?
• 脳代謝を下げ、酸素消費量を減らす • 脳内Ca2+恒常性(急上昇を抑える)を保つ • 脳浮腫を予防する • 虚血再環流障害を減らす
どのように冷やすか?
• いわゆるクーリング
• 氷冷した輸液
• 氷付け(プール・風呂)
• 専用のクーリングデバイス
低温療法の基本
• 自己心拍再開後できるだけ早く低体温 (目標温度)にする
• 復温は24時間以上かけてゆっくりと
脳低温療法時の注意点
• シバリング予防→筋弛緩薬 • けいれん予防→鎮静薬 • 血糖コントロール→高血糖を生じやすい • 電解質異常→K、Ca等が低下する • 人工呼吸→CO2産生が少ないため、アルカローシスとなりやすい。高すぎるPaO2は(脳)細胞障害を引き起こす
心停止患者に対しては
• 基本は胸骨圧迫と早期除細動
• 10分以上ACLSに反応しなければPCPS導入をためらわない
• 自己心拍再開後は脳保護(低体温)を考慮する
当院での施行例
• 2001年より合計25例 • 2011年よりECPR施行例12例 • 37~84歳 • 一般病棟への退室16例 • CPC1~2は3例とあまり成績はよくない→自己心拍再開までの時間が長い
CPC1:機能良好、CPC2:中等度障害、CPC3:高度障害 CPC4:昏睡・植物状態、CPC5:死亡
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