EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADESEDAN PERU
FORMULARIO COMPLEMENTARIO Nº……… (PROYECTO)
EVENTO:……………………………….
I. INFORMACIÓN GENERAL
Zona afectada:
Departamento: Provincia:
Distrito: Localidad (caserío, anexo y otros):
COORDENADAS LAT LOG UTM COTA: MSNM
II. ELABORACION (ULTIMO)
Fecha:
Año: Mes: Día: Hora : CAMBIO DE ORDENPresentado por (Nombre/CDC/Institución):…CEL/TEL……………………………………………………………….
II ACCESO A LA ZONA AFECTADA Vías de transporte : marcar (x)
Ubicación geográfica:Lugar de Partida: …………………..Distancia………….(mts/kms) desde ……(origen)……………. hasta…(destino)…………..Tiempo……………(hrs ) desde…………………. hasta…………….
Breve descripción de las condiciones climáticas………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV CARACTERISTICAS DEL EVENTO GENERADOR DE DAÑOS
Fecha de ocurrencia:
Año: Mes: Día: Hora probable de inicio:cambio orden
Descripción del evento (similar al preliminar): EVALUARLO___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Nota: En situación de sismos, indicar los registros de escala de richter y de mercalli, asi como el epicentro y la profundidad.)
Vía de Transporte
Sin daño Afectado Destruido Operatividad si /no
Observaciones
Aérea
Terrestre
Fluvial
Marítima
Lacustre
Eventos secundarios: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V DAÑOS DE PERSONAS, SERVICIOS BASICOS E INFRAESTRUCTURA
RESULTADOS DEL EMPADRONAMIENTO DE DAMNIFICADOS
ADULTOS(16 a 60 años)
ADULTOS MAYORES(Mayor a 60 años)
MENORES (5 a 15 años)
INFANTES (Menores a 5 años)
DISCAPACITADOS
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Adultos Niños
SALUDHeridos
Atención Pre hospitalaria : CAMBIAR LOS RANGOS ( hay que modificar)
a) Pacientes evacuados a Establecimientos de Salud (variar rangos)EDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total
b) Pacientes ambulatorios(variar rangos)EDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total
c) Total de Pacientes atendidos a nivel prehospitalarioEDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total
Atención en Establecimientos de Salud: modificar rangos
a) AmbulatoriosEDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total
b) HospitalizadosEDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total
c) ReferidosEDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total
d) Total pacientes atendidos a nivel de Establecimientos de Salud.EDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total
Fallecidos en los Establecimientos de SaludSujeto a nuevos rangos
Oficial Masculino Femenino TotalAdultos
Adultos mayoresMenoresInfantes
gestantes
No Oficial Masculino Femenino TotalAdultos
Adultos mayoresMenoresInfantes
Desaparecidos Ministerio publico/ministerio interior
TIENE QUE HABER UN CONSOLIDADO DESAGREGADO DE FALLECIDOS POR SECTORInformación de Establecimientos de Salud:
Infraestructura física (marcar con aspa)
Establecimiento de salud
Funciona Deficiente No funciona Sin daño Afectado Destruido
Perdida de recursos humanos en Salud.
Personal medico Heridos FallecidosMédicosTécnicosEnfermerasOtros
Perdida de Equipamientos de Salud y recursos________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SERVICIOS BASICOS (MINSA Y MIN VIVIENDA)
AGUA
CALIDAD DE AGUA EN: DescripciónBocatomaSalida del AcueductoRed de distribucionOtros
AGUA POTABLE (marcar con aspa)
Infraestructura Funciona Deficiente No funciona
Sin daño Afectado Destruido Observaciones
PresaBocatomaTuberías de conduccionReservoriosDesarenadoresTanquesRedes principalesRedes de distribucionOtros
ALCANTARILLADO (marcar con aspa) CONSULTAR CON SEDAPAL
Infraestructura Funciona Deficiente No funciona
Sin daño Afectado Destruido Observaciones
Sistema de desagüeSistema de drenaje pluvialOtros
ENERGIA (marcar con aspa) CONSULTAR CON EDELNOR/ LUZ DEL SUR
Infraestructura Funciona Deficiente No funciona
Sin daño Afectado Destruido Observaciones
Estaciones generadorasRedes de InterconexiónEstaciones TransformadorasRedes de distribución
Acometidas domiciliariasRed de Gas
TRANSPORTES Y COMUNICACIONES
TELECOMUNICACIONES (marcar con aspa)
Servicios Funciona Deficiente No funciona
Sin daño Afectado Destruido Observaciones
Estaciones repetidorasTelefonía fijaSeñal Telefonía móvilSeñal de radio y TelevisiónInternet
TRANSPORTES (registrar el numero correspondiente)
Servicios Funciona Deficiente No funciona
Sin daño Afectado Destruido Observaciones
Estaciones repetidorasTelefonía fijaSeñal Telefonía móvilSeñal de radio y TelevisiónInternet
VIVIENDA (registrar el numero correspondiente)
Ubicación Habitable No Habitable Destruida Poblac. Afectada
Poblac. Damnificada
URBANARURAL
total
EDIFICACIONES PUBLICAS (marcar con aspa)
Edificaciones Funciona Deficiente No funciona
Sin daño Afectado Destruido Observaciones
Oficinas publicasSalones comunalesCentros HistóricosColiseos deportivosOtros
INFRAESTRUCTURA PRODUCTIVA (registrar el numero correspondiente)
SECTOR AGROPECUARIO (Sector Primario)
Sin daño Afectado Porcentaje destruidosÁreas de producción agrícola
Viviendas
Tipo Colapsada Inhabitable AfectadaCosto S/.
(Aproximado)
Material Noble
Adobe
Quincha
Madera
Rustico
TOTAL
(Pre.) (Comp.)Instituciones Educativas
Tipo Colapsada Inhabitable AfectadaCosto S/.
(Aproximado)
Inicial
Primaria
Secundaria
Superior
TOTAL
(Pre.) (Comp.)
Infraestructura de Salud
Tipo Colapsada Inhabitable AfectadaCosto S/.
(Aproximado)
Postas
Centros de Salud
Clínicas
Hospitales
TOTAL
XII DAÑOS A LA INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE (Pre.) (Comp.)
Vías de Comunicación
TipoDestruidas
Unidad Medida
NumeroTramos
Total(Metros Lineales)
Costo S/.(Aproximado)
Detallar ubicación del área afectada
Vías urbanas
Caminos rurales
Autopistas
Carreteras
Otros (espec.)
Total
Vías de Comunicación
TipoAfectadas
UnidadMedida
NumeroTramos
Total(Metros Lineales)
Costo S/.(Aproximado)
Detallar ubicación del área afectada
Vías urbanas
Caminos rurales
Autopistas
Carreteras
Vía Férrea
Otros (espec.)
Total
Infraestructura de Comunicación
TipoDestruidas Afectadas
UnidadMedida
Costo S/.(Total)
UnidadMedida
Costo S/.(Total)
Puentes Peatonales
Puentes Vehiculares
Otros (Especificar)
Total
Centros de Transporte
TipoDestruidas Afectadas
UnidadMedida
Costo S/.(Total)
UnidadMedida
Costo S/.(Total)
Terrapuertos
Aeropuertos
Puertos
Total
XIII DAÑOS A LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN PUBLICA(Pre.) (Comp.)
Sistemas de Comunicación
TipoExistencia Afectado
(Porcentaje)Si No
Servicio de Telefonía Fija
Señal de Telefonía Móvil
Señal de Radio y Televisión
Internet
XIV DAÑOS A LOS SERVICIOS BASICOS(Pre.) (Comp.)
Servicios Básicos – Agua Potable – Desagüe y Alcantarillado
TipoExistencia Afectado Colapsado
Si No Servicio(Porcentaje)
Red de Tubería(Metros Lineales)
Red de Tubería(Metros Lineales)
Red de Agua Potable
Red de Desagüe
Red de Alcantarillado
Servicio Básico – Energía EléctricaAfectado Colapsado
Servicio(Porcentaje)
Red de Cables(Metros Lineales)
Red de Cables(Metros Lineales)
Red de Energía Eléctrica
XV DAÑOS A LA PRODUCCION AGROPECUARIA(Pre.) (Comp.)
Infraestructura
TipoAfectadas
Unidad Tramos Total(Metros Lineales)
Costo S/.(Aproximado)
Detallar ubicación del área afectada
Canales de riego
Defensa Ribereña
Diques
Bocatomas
Otros (espec.)
Total
TipoDestruidas
Unidad Tramos Total(Metros Lineales)
Costo S/.(Aproximado)
Detallar ubicación del área afectada
Canales de riego
Defensa Ribereña
Diques
Bocatomas
Otros (espec.)
Total
Tipo Unidad Total(Metros Cuadrados)
Costo S/.(Aproximado)
Detallar ubicación del área afectada
Reservorios
Otros (espec.)
Total
Agrícola
TipoÁreas de Cultivo
Afectado(Hectáreas)
Costo S/.(Aproximado)
Perdido(Hectáreas)
Costo S/.(Aproximado)
Detallar ubicación del área afectada
Pan llevar
Otros (especificar)
Total
TipoÁreas de Cobertura Natural
Afectado(Hectáreas)
Costo S/.(Aproximado)
Perdido(Hectáreas)
Costo S/.(Aproximado)
Detallar ubicación del área afectada
Pastizal
Otros (especificar)
Total
Pecuaria
Animales Afectados
Tipo Vacuno Caballar Auquénido Ovino Porcino Caprino Aves Otros
Cantidad
Costo S/.
Animales Perdidos
Tipo Vacuno Caballar Auquénido Ovino Porcino Caprino Aves Otros
Cantidad
Costo S/.
XVI OBSERVACIONES(Pre.) (Comp.)
XVII RECOMENDACIONES
(Pre.) (Comp.)
JEFE RESPONSABLEOFICINA DE DEFENSA CIVIL COMISION DE OPERACIONES
PRESIDENTE COMITÉ DE DEFENSA CIVIL
Formato Nº 02
ANALISIS DE NECESIDADES
I. INFORMACION GENERAL
Departamento Provincia Distrito Localidad Dirección
II FECHA DE INGRESO DE LOS DATOS
Día Mes Año
III TIPO DE PELIGRO QUE OCASIONO IV FECHA Y HORA DE INICIOLA EMERGENCIA O EL DESASTRE
V RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE DAÑOS
Daños a la Vida y la Salud Daños en ViviendasDaños en Instituciones
EducativasDaños a la Infraestructura de
Salud
Damnificados Afectados Destruidas Afectadas Destruidas Afectados Destruidas Afectadas
Daños a la Infraestructura Pública
Daños a los Servicios Básicos
Destruidos AfectadosServicio de Agua Servicio de Desagüe Servicio de Energía Eléctrica
Colapsado(Porcentaje)
Afectadas(Porcentaje)
Colapsado(Porcentaje)
Afectados(Porcentaje)
Colapsado(Porcentaje)
Afectadas(Porcentaje)
ACCIONES PRIORITARIAS PARA EL CONTROL DE LA EMERGENCIA
1.______________________________________2.______________________________________3._______________________________________4.________________________________________5.________________________________________
VI NECESIDADES PRIORITARIAS DE ASISTENCIA HUMANITARIA
2º
TECHO
Carpas Módulos de ViviendaPlanchasTriplay
Planchas Calaminas Bobinas de Plástico
ABRIGOFrazadas o Colchas Camas Pagables Colchones Ropa para Adultos
Ropa para Niños Mosquiteros Hamacas Otros (Especificar)
ALIMENTOSRaciones de Emergencia
Para Adultos Raciones de Emergencia
Para NiñosGestión de Alimentos
PRONAA – (Raciones)AGUA (Lts)
Día Mes Año
Hora
UTENSILIOS
Cocinas Ollas Cucharas Cucharones Espumaderas Platos Vasos
Bidones BaldesKid de
PárvulosKid de Aseo
PersonalOtros
(Especificar)
VII NECESIDADES DE RECURSOS MATERIALES PARA SERVICIOS COMUNALES
HERRAMIENTAS
Sacos Terreros Picos Lampas Barretas Machetes Hachas Carretillas
EQUIPOS
MotobombasGrupos
ElectrógenosEquipos deIluminación
MotosierrasReservorios
Flexibles
Equipo dePurificación
de Agua
EquiposFumigación
MAQUINARIA
Cargador Frontal Motoniveladora Retroexcavadora Volquetes CamionetasOtros
(Especificar)
LETRINAS Especificar los requerimientos de acuerdo a las recomendaciones del Sector Salud
PlanchasCalaminas
PlanchasTriplay
TubosPVC
BolsasCal
BolsasCemento
Clavos
BobinasPlástico
Madera(Pies2)
-VIII NECESIDADES PARA LA ATENCION EN EL AREA DE SALUD ( 1º orden)
POTENCIAL HUMANO MEDICINAS
Descripción Cantidad Descripción Presentación /CantidadMédicos Analgésicos
Enfermeras Antibióticos
Técnicos Anestésicos
Personal Auxiliar Sueros
Otros (Especificar)Vacunas
EQUIPOS
Cirugía Menor
Otros (Especificar)
DETALLAR COMENTARIOS A LOS REQUERIMIENTOS DE LETRINAS(Para ser llenado por Profesional Responsable del Área de Salud)
JEFE RESPONSABLEOFICINA DE DEFENSA CIVIL COMISION DE LOGISTICA
PRESIDENTE COMITÉ DE DEFENSA CIVIL
III. DAÑOS A LA SALUD
1. Heridos (Lesionados):
Heridos por tipo (GRAVES Y LEVES) Necesidades de TratamientoTipo de lesión Nº de lesionados según gravedad
Grave Moderado Leve Total Local Evacuac.
2. Número de fallecidos: 3. Número de desaparecidos:
4. Afectacion a los servicios locales de salud:
Establecimiento de Salud
Funcionamiento del Establecimiento de SaludObservacionesFunciona No
funciona¿Por qué? Indicar la
causa:Normal Parcialmente
5. Afectación al personal de salud Numero de Personas afectados………………….. Numero de Personas damnificadas……………….
IV. DAÑOS A LA VIVIENDA:
1. Viviendas:
VIVIENDAS CON DAÑONro.Familia damnificada
Nro. Familia afectada
ObservacionesAfectada
No habitable
Destruida
Considerar Total de viviendas y familias de la zona:
V. DAÑOS A LOS SERVICIOS BÁSICOS:
Servicio
Daño Afectación de servicio Tipo de solución
ObservacionesSin daño Daño parcial Destruido
Nºfamilias sin
servicio
Causa probable
de afectación
Zonas afectadas Local Ayuda
externa
Agua PotableAlcantarilladoEnergía eléctricaServicio de Gas TelecomunicacionesTransportes
VI. ANÁLISIS DE NECESIDADES:
Acciones prioritarias para la atención y control de la situación:
Determinar opciones que pueden ser complementados1. ______evacuacion_____________________________________________________________
2. _atencion de salud…________________________________________________
Ver listado del SUMA
Necesidades de apoyo externo:
SALUD
POTENCIAL HUMANO MEDICINAS
Descripción Cantidad Descripción Presentación /CantidadMédicos Analgésicos
Enfermeras Antibióticos
Técnicos Anestésicos
Personal Auxiliar SuerosOtros (Especificar)
Vacunas
EQUIPOS
Cirugía Menor
Otros (Especificar)
TECHO (PRIORIZAR)
Carpas Módulos de Vivienda PlanchasTriplay Planchas Calaminas Bobinas de Plástico
ABRIGOFrazadas o Colchas Camas Plegables Colchones Ropa para Adultos
Ropa para Niños Mosquiteros Hamacas Otros (Especificar)
ALIMENTOS (AJUSTAR A LA REALIDAD)Raciones de Emergencia Raciones de Emergencia Gestión de Alimentos AGUA (Lts)
Para Adultos Para Niños PRONAA – (Raciones)
RACIONES PARA PACIENTES HOSPITALIZADOSPREVER CASO PARTICULAR DEL PERSONAL DE PRIMERA RPTA LOCAL (PROTOCOLOS DE DISTRIBUCION)
UTENSILIOS
Cocinas Ollas Cucharas Cucharones Espumaderas Platos Vasos
Bidones Baldes Kid de Párvulos
Kid de Aseo Personal
Otros (Especificar)
RECURSOS MATERIALES PARA SERVICIOS COMUNALES
HERRAMIENTAS
Sacos Terreros Picos Lampas Barretas Machetes Hachas Carretillas
EQUIPOS
Motobombas Grupos Electrógenos
Equipos deIluminación Motosierras Reservorios
Flexibles
Equipo dePurificación de
Agua
EquiposFumigación
MAQUINARIA
Cargador Frontal Motoniveladora Retroexcavadora Volquetes Camionetas Otros(Especificar)
LETRINAS (COORDINAR CON DIGESA ING JORGE PRIETO)/ VICEM SANEAMIENTO Especificar los requerimientos de acuerdo a las recomendaciones del Sector Salud
PlanchasCalaminas
PlanchasTriplay
TubosPVC
BolsasCal
BolsasCemento Clavos
BobinasPlástico
Madera(Pies2)
ACCIONES Y COORDINACIONES REALIZADAS HASTA EL MOMENTO:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Lugar: _________________________ Fecha: _________________ Hora: ________________
Responsable del reporte: _________________________ Cargo o función: ________________
Institución: ___________________________________________________________________
VISTO BUENO DEL PRESIDENTE DEL COMITÉ DC
ecortijo indeci.gob.pelmalaga indeci.gob.pe
Top Related