EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
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Efecto del Tratamiento con Hierro y Ácido Fólico sobre la concentración de Hemoglobina y
los Índices Eritrocitarios Secundarios en niños con Anemia en Cartagena de Indias
Carlos Alberto Herrera Amador
Universidad de San Buenaventura
Cartagena de Indias D.T.H. y C.
2013
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
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Efecto del Tratamiento con Hierro y Ácido Fólico sobre la concentración de Hemoglobina y
los Índices Eritrocitarios Secundarios en niños con Anemia en Cartagena de Indias
Carlos Alberto Herrera Amador
Trabajo de Grado para optar al título de Magister en Bioquímica Clínica
Asesor: Carlos Corredor Pereira Ph. D. Bioquímica
Universidad de San Buenaventura
Cartagena de Indias D.T.H. y C.
2013
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
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Tabla de Contenido
Pág.
1. Problema de Investigación 7
1.1 Planteamiento del Problema y Justificación 7
1.2 Objetivos 10
1.2.1 Objetivo General 10
1.2.2 Objetivos Específicos 10
2.0 Marco Teorico 11
2.1 Marco Conceptual 12
2.1.1 Generalidades de la Sangre 12
2.1.1.1 Eritropoyesis 12
2.1.1.2 Índices Eritrocitarios Primarios 14
2.1.1.2.1 Recuento de Eritrocitos 14
2.1.1.2.2 Hemoglobina 15
2.1.1.2.3 Hematocrito 16
2.1.1.3 Índices Eritocitarios Secundarios 16
2.1.1.3.1 Volumen Corpuscular Medio 16
2.1.1.3.2 Hemoglobina Corpuscular Media 17
2.1.1.3.3 Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media 17
2.1.2 Elementos Esenciales 18
2.1.2.1 Hierro 18
2.1.2.2 Ácido Fólico 21
2.1.3 Anemia 22
2.1.3.1 Definición 23
2.1.3.2 Causas 24
2.1.3.3 Manifestaciones clínicas 25
2.1.3.4 Clasificación 26
2.1.3.5 Diagnostico 27
2.1.3.2 Anemia en Niños 28
2.1.3.2.1 Anemia Ferropenica 28
2.1.3.2.1.1 Causas 29
2.1.3.2.1.2 Clínica 32
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2.1.3.2.1.3 Diagnostico 33
2.1.3.2.1.4 Diagnóstico Diferencial 33
2.1.3.2.2 Anemia Megaloblastica 33
2.1.3.2.2.1 Etiología 34
2.1.3.2.2.2 Diagnostico 35
2.1.4 Parasitosis Intestinal 36
2.1.4.1 Clasificación 37
2.1.4.2 Clínica 38
2.1.4.3 Diagnostico 39
3. Diseño Metodológico 40
3.1 Tipo de Estudio 40
3.2 Delimitación del Estudio 40
3.2.1 Población y Muestra 40
3.2.2 Delimitación temporal 40
3.3 Variables de Estudio 41
3.4 Etapas de Investigación 41
3.5 Consideraciones Éticas y Disposiciones Legales Vigentes 43
4. Análisis de Resultados 44
5. Discusión de Resultados 47
6. Conclusiones 52
Bibliografía 54
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Lista de Tablas
Pág.
Tabla 1. Prevalencia de Anemia Según el Género 45
Tabla 2. Clasificación Morfológica de la Anemia según el VCM y HCM 45
Tabla 3. Frecuencia de Parásitos Intestinales en Niños con Anemia 45
Tabla 4. Cambios de la Concentración de Hemoglobina E índices Eritrocitarios Secundarios
Pre y Pos Intervención 46
Tabla 5. Prevalencia de Anemia Según el Género Después de la Intervención 46
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Lista de Figuras
Pág.
Figura 1. Proceso de Eritropoyesis 13
Figura 2. Fuentes de Hierro 21
Figura 3. Fuentes de Ácido Fólico 22
Figura 4. Clasificación de Parásitos 37
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Problema de Investigación
1.1 Planteamiento del Problema y Justificación
El Hierro y el Ácido fólico son requerimientos esenciales para el organismo, porque se
utilizan en la síntesis de hemoglobina, mioglobina y en los procesos de multiplicación
celular de la línea eritroide. Se obtienen a través de los alimentos como carnes rojas,
pollo, pescado, vegetales de hoja verde y frutas, son absorbidos en mayor cantidad en el
duodeno y yeyuno, para posteriormente participar en la síntesis de hemoglobina para dar
paso al proceso del transporte de oxígeno, fosforilacion oxidativa, metabolismo de
neurotransmisores y la síntesis de ácido desoxirribonucleico (5).
El déficit de folato conduce a anemia megaloblastica y la insuficiencia de hierro conlleva a
anemia ferropenica, las cuales alteran los índices eritrocitarios primarios (hematocrito;
hemoglobina; recuento de eritrocitos) y secundarios (volumen corpuscular medio,
hemoglobina corpuscular media, concentración de hemoglobina corpuscular media) del
cuadro hemático de los individuos que la padezcan. Por otro lado dependiendo de la
etiología (ingesta, parasitosis, perdidas crónicas de sangre, problemas de absorción
intestinal, incremento en la demandan, entre otros), severidad y duración del cuadro
anémico las consecuencias pueden variar entre un individuo y otro. Numerosos estudios
han de mostrado que la anemia por déficit de estos requerimientos incrementan la
morbimortalidad en grupos vulnerables como lo son los niños en etapa de crecimiento,
mujeres embarazadas, adultos mayores (6).
En los niños se desarrollan una serie de signos y síntomas que en mayor o menor grado
afectan varios órganos como piel, corazón, pulmón y cerebro, considerándose entonces la
anemia como un síndrome.
En la piel ocasiona palidez mucocutanea; en corazón taquicardia, hipertrofia, soplo
sistólico e insuficiencia congestiva; en pulmón ocasiona disnea y a nivel cerebral afecta la
formación de mielina en las neuronas con la consecuente alteración del desarrollo del
sistema nervioso central (5). También se pueden dar otro tipo de alteraciones cerebrales
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que se reflejan a largo plazo en un retraso del desarrollo físico y mental; presentando un
menor desempeño escolar, en altos niveles de repetición de grados y deserción de la
escuela en comunidades económicamente pobres (5). No se puede dejar de lado los signos
y síntomas que se presentan en niños anémicos como la pica (pagofagia), trastornos
tróficos epiteliales (caída del cabello, uñas quebradizas), disfagia, escleróticas azules y
disminución de las defensas (7).
Por lo anteriormente mencionado durante muchos años la anemia se ha reconocido como
un problema de salud pública, se ha reportado poco progreso y la prevalencia mundial de
este problema sigue siendo inadmisiblemente elevada. Por ello, la OMS, UNICEF y otros
entes recalcan la necesidad urgente de combatir la anemia y ponen de relieve la
importancia de reconocer su origen multifactorial para que se elaboren programas
eficaces de control donde se masifique la utilización de micronutrientes en infantes que
permitan suplir las carencias propias del crecimiento. (1, 2, 3,4). Este síndrome afecta a un
gran número de habitantes no solo a nivel mundial, sino nacional y departamental y a su
vez es indicador de una pobre nutrición y una mala salud.
Para la UNESCO las deficiencias de los oligonutrientes que más afectan la población
infantil en el mundo son en primer lugar la deficiencia de hierro seguida del déficit de
folato, que en estados más graves pueden llegar a anemia ferropenica y megaloblastica
generando consecuencias como reducción de la capacidad de aprendizaje y de atención
de los niños (8).
La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que aproximadamente 2.000 millones
de personas en el mundo padecen anemia, y de estos 77 millones son niños de América
Latina y el Caribe, se estima que cerca del 50% de los casos pueden atribuirse a la carencia
de hierro (9).
En los países en vía de desarrollo se calcula que el 36% de la población sufre anemia
nutricional, por lo que se estima que los niños en plena etapa de crecimiento y educación
sufren este padecimiento con un 21,8% de la población total (8).
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Según los datos reportados en la encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) en
Colombia el 33,2% de los niños de 1 a 4 años y el 37,6% de los niños de 5 a 12 años
presentan anemia y según el plan nacional de alimentación y nutrición el 47% de los
escolares colombianos sufren de anemia ferropenica, mientras que en Cartagena casi la
mitad (45.1%) de los niños menores de 5 años padecen anemia, siendo esta tasa superior
al promedio nacional que es de 33.2% (11).
Por esta razón El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) y el Instituto Nacional
de Salud (INS) planifican y promueven la alimentación y nutrición en la niñez del país,
asumiendo el compromiso de cumplir con programas de promoción de la salud,
alimentación y estilos de vida saludable (10).
A pesar que diversos estudios demuestran la alta prevalencia de anemia ferropenica y
megaloblastica a nivel mundial y específicamente en Cartagena y las complicaciones que
pueden desencadenar este síndrome en las primeras etapas de la vida, es menester tener
datos estadísticos que proporcionen información valiosa del efecto que tienen sobre los
índices eritrocitarios primarios y secundarios del cuadro hemático, los micronutrientes
utilizados en el tratamiento de estas anemias, de forma tal que se garantice la efectividad
de las intervenciones utilizadas por médicos y programas nutricionales en escolares en la
ciudad de Cartagena. Por estas razones me pregunto:
¿Cuál es el efecto del tratamiento con hierro y ácido fólico sobre la concentración de
Hemoglobina y los índices eritrocitarios Secundarios en niños con anemia en Cartagena de
de Indias?
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1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo General
Evaluar el efecto del tratamiento con ácido fólico y hierro sobre la concentración de
hemoglobina y los índices eritrocitarios secundarios en niños con anemia de la ciudad de
Cartagena de indias.
1.2.2 Objetivos Específicos
1. Determinar la prevalencia anemia y la clasificación morfológica de la misma en la
población de estudio.
2. Establecer la frecuencia de parásitos intestinales en los niños con anemia.
3. Identificar los cambios en la concentración de hemoglobina en los niños con anemia
después de la intervención con fumarato ferroso y ácido fólico.
4. Determinar los cambios en el volumen corpuscular medio y la hemoglobina
corpuscular media en los niños con anemia después de la intervención con fumarato
ferroso y ácido fólico.
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2. Marco Teórico
2.1 Marco Conceptual
2.1.1 Generalidades de la sangre.
La sangre es considerada un tipo de tejido conectivo especializado, con una matriz coloidal
de consistencia líquida y constitución compleja. Presenta una fase sólida, integrada por los
elementos formes, que comprende glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas; y una
fase líquida, o fracción acelular (matriz), representada por el plasma sanguíneo (60).
La sangre funciona principalmente como medio logístico de distribución e integración
sistémica, cuya contención en los vasos sanguíneos (espacio vascular) admite su
distribución (circulación sanguínea) hacia casi todo el cuerpo; esta permite que células y
distintas sustancias (aminoácidos, lípidos, hormonas) sean transportados entre tejidos y
órganos (60).
La fisiología de la sangre está relacionada con los elementos que la componen y por los
vasos que la transportan, de tal manera que:
Transporta el oxígeno desde los pulmones al resto del organismo, vehiculizado por
la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos.
Transporta el anhídrido carbónico desde todas las células del cuerpo hasta los
pulmones.
Transporta los nutrientes contenidos en el plasma sanguíneo, como glucosa,
aminoácidos, lípidos y sales minerales desde el hígado, procedentes del aparato
digestivo a todas las células del cuerpo.
Transporta mensajeros químicos, como las hormonas.
Defiende el cuerpo de las infecciones, gracias a las células de defensa o glóbulos
blancos.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
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Responde a las lesiones que producen inflamación, por medio de tipos especiales
de leucocitos y otras células.
Coagulación de la sangre y hemostasia: Gracias a las plaquetas y a los factores de
coagulación.
Rechaza el trasplante de órganos ajenos y alergias, como respuesta del sistema
inmunitario.
Homeostasis en el transporte del líquido extracelular, es decir en el líquido
intravascular (61).
2.1.1.1 Eritropoyesis
Durante el desarrollo humano, distintas áreas anatómicas dan lugar a la producción de
células eritroídes de manera secuencial. Junto a estos cambios también se producen
diferencias en las propiedades morfológicas y funcionales de los hematíes.
Durante la fase embrionaria de la eritropoyesis, en los islotes sanguíneos del saco vitelino
comienzan a madurar sincrónicamente agregados de células eritroides inmaduras, y antes
de completar su maduración, en la quinta semana de gestación, salen a la circulación y
encuentran los espacios vasculares del rudimentario hígado. En esos momentos
comienzan a surgir células eritroides inmaduras del hígado (64).
El hígado se llena progresivamente de precursores eritroides y se constituye un órgano
fundamental de la eritropoyesis hasta la 30ª semana de gestación. Alrededor del sexto
mes, las cavidades de los huesos largos son invadidas por brotes vasculares y comienza
progresivamente la producción eritroide. A partir del nacimiento, la eritropoyesis tiene
lugar en la médula ósea (63).
Las células eritroides embrionarias (saco vitelino) son grandes, nucleadas y tienen una
apariencia megaloblástica. Los hematíes fetales son menores, pero macrocíticos y carecen
de núcleo.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
13
Los niveles de eritropoyetina (EPO) se incrementan entre la 9ª y 32ª semana de gestación
y el feto responde a la hipoxia o anemia con incremento de la EPO a partir de la semana
24.
Figura Nº1. ERITROPOYESIS. Extraído de http://www.iqb.es/hematologia/atlas/eritropoyesis.htm
La eritropoyesis es el proceso de formación de los eritrocitos que, en el adulto normal se
realiza íntegramente en la médula ósea. A partir de células madre pluripotentes, mediante
procesos no bien conocidos, se producen las células progenitoras morfológicamente
indiferenciadas y las células precursoras ya diferenciadas (64).
Entre las primeras se encuentran las células BFU-E (formadoras de colonias eritroides
grandes y abundantes) y las CFU-E (formadoras de colonias eritroides pequeñas y escasas)
El eritrocito maduro deriva de una célula madre pluripotente que se diferencia en células
formadoras de colonias eritroides (BFU-E, CFU-E) y seguidamente a proeritroblastos, las
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14
primeras células de la serie roja morfológicamente diferenciadas. Los proeritroblastos
maduran a normoblastos basófilos y luego a normoblastos policromáticos en los que se
inicia la síntesis de hemoglobina. Al final del proceso, los normoblastos policromáticos
maduran a normoblastos ortocromáticos que al perder el núcleo evolucionan a
reticulocitos. Finalmente, los reticulocitos desarrollan en 2-4 días los eritrocitos maduros
que permanecen en la sangre durante unos 120 días (66).
2.1.1.2 Índices Eritrocitarios Primarios (IEP)
Sirven para determinar si un individuo tiene anemia o policitemia. Hacen referencia a la
concentración de Hemoglobina, Hematocrito y recuento de glóbulos rojos, de los cuales el
indicador más sensible para diagnosticar estas patologías es la hemoglobina
2.1.1.2.1 Recuento de Eritrocitos
Los glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos constituyen aproximadamente el 96% de los
elementos figurados. Su valor de referencia (conteo) varía dependiendo de la edad,
género y altitud, sus valores oscilan entre 4.300.000 y 5.900.000 hematíes por mm³ (ó
microlitro).
Estos corpúsculos carecen de núcleo y orgánulos, por lo cual no pueden ser considerados
estrictamente como células. Contienen algunas vías enzimáticas y su citoplasma está
ocupado casi en su totalidad por la hemoglobina, una proteína encargados de transportar
oxígeno y dióxido de carbono. En la membrana plasmática de los eritrocitos están las
glicoproteínas (CDs) que definen a los distintos grupos sanguíneos y otros identificadores
celulares.
Los eritrocitos tienen forma de disco bicóncavo, deprimido en el centro; esta forma
aumenta la superficie efectiva de la membrana. Los glóbulos rojos maduros carecen de
núcleo porque lo expulsan en la médula ósea antes de entrar en el torrente sanguíneo
(esto no ocurre en aves, anfibios y ciertos animales).
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
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2.1.1.2.2 Hemoglobina
La hemoglobina contenida exclusivamente en los glóbulos rojos es una proteína conjugada
que contiene el grupo hemo.
Los niveles de hemoglobina varían de acuerdo a la edad, género y altitud, pero de forma
general podemos decir que sus valores oscilan entre los 11 y 18 g/dl, y es proporcional a la
cantidad y calidad de hematíes (masa eritrocitaria). Constituye el 90% de los eritrocitos y
como pigmento otorga su color característico rojo; por otra parte la determinación basal
de la concentración de hemoglobina se considera como el indicador más sensible de
anemia (61).
Tras una vida media de 120 días, los eritrocitos son destruidos y extraídos de la sangre por
el bazo, el hígado y la médula ósea, donde la hemoglobina se degrada en bilirrubina y el
hierro es reciclado para formar nueva hemoglobina.
Funciones:
Transporte de: Dióxido de Carbono y Oxígeno (Hemoglobina); Hierro (Ferritina y
Transferrina); Cobre (Ceruloplasmina); Hormonas (insulina, glucagón)
Protección inmunológica a través de: IgA, IgD, IgC, IgM
Interviene en la coagulación sanguínea: Fibrinógeno y Trombina.
Interviene en los procesos de relajación y contracción muscular: Miosina,
Tropomiosina, Actina.
Mantenimiento de la presión osmótica (61).
2.1.1.2.3 Hematocrito.
Tras una centrifugación de la sangre total se pueden apreciar dos niveles, uno con el
depósito de los glóbulos rojos, principalmente, y otro nivel del plasma total. La relación
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
16
porcentual entre ambos es lo que describe el hematocrito y describe el porcentaje de
células transportadoras de oxígeno con respecto al volumen total de sangre (12).
El análisis del porcentaje de hematocrito se realiza normalmente en una biometría
hemática que puede ser manual o automatizada.
2.1.1.3 Índices Eritrocitarios Secundarios (IES)
Son utilizados para clasificar las anemias morfológicamente, teniendo como referente el
tamaño y contenido de hemoglobina de los eritrocitos. De estos hacen parte, el volumen
corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración de
hemoglobina corpuscular media (CHCM).
2.1.1.3.1 Volumen Corpuscular Medio (VCM)
Mide el tamaño promedio de los glóbulos rojos, su cálculo se obtiene al dividir el
hematocrito sobre el recuento de hematíes y permite clasificar las anemias de acuerdo a
la variación de tamaño en microciticas, normociticas y macrociticas, para esto se deben
tener encuentra los valores de referencias expresados en fentolitros o micrómetro cubico,
los cuales varían de acuerdo a la edad, género y altitud. En caso que el VCM sea inferior al
valor de referencia la anemia se considera microcitica y este hallazgo significa que las
células son más pequeñas de lo normal y esta reducción de tamaño puede ser causado
por alteraciones en la síntesis de hemoglobina como es el caso de la anemia ferropenica,
sideroblastica o talasemias. Mientras que cuando el VCM supera los valores de referencia,
la anemia se considera macrocitica y se puede encontrar en anemia megaloblastica por
deficiencia de ácido fólico y vitamina B12, procesos hemolíticos severos, aplasia severa,
anemia perniciosa, entre otros. Ahora bien si el valor de VCM se encuentra dentro de los
valores de referencia, la anemia se considera normocitica y se puede encontrar en anemia
aplasica, procesos hemolíticos leves, anemia ferropenica en estadios iniciales, entre otras
(12).
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
17
2.1.1.3.2 Hemoglobina Corpuscular Media (HCM)
La HCM hace referencia al contenido de hemoglobina presente en cada eritrocito
(hemoglobina/número de hematíes). Su cálculo se realiza dividiendo la cantidad de
hemoglobina existente en un volumen de sangre por el número de eritrocitos que
corresponde a ese mismo volumen, según se expresa en la formula HCM (picogramo, pg)=
hemoglobina (g/dl)/número de hematíe/nlx10.
Sus valores de referencia varían de acuerdo a la edad, género y altitud; no obstante su
interpretación clínica es de escaso valor práctico pero permite clasificar las anemias de
acuerdo al color en hipocrómicas y normocrómicas, en caso del HCM estar por debajo de
los valores de referencia se considera la anemia como hipocromica y si por el contrario se
encuentra dentro de los valores de referencia la anemia se considera normocromica.
2.1.1.3.3 Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM)
Corresponde al contenido medio o concentración de hemoglobina por unidad de volumen
eritrocitario, es decir, comparado con el hematocrito. Esta concentración se calcula como
CHCM (g/dl)= hemoglobina (g/dl)/ hematocrito (1/1).
Sus valores de referencia al igual que los anteriores IES varían de acuerdo a la edad,
género y altitud y permiten clasificar las anemias junto con el HCM de acuerdo al color en
hipocrómicas y normocrómicas.
2.1.2 Elementos esenciales.
Se llaman elementos químicos esenciales o bioelementos a una serie de elementos
químicos que se consideran esenciales para la vida o para la subsistencia de organismos
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
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determinados. Para que un elemento se considere esencial, este debe cumplir cuatro
condiciones:
- La ingesta insuficiente del elemento provoca deficiencias funcionales, reversibles si el
elemento vuelve a estar en las concentraciones adecuadas.
- Sin el elemento, el organismo no crece ni completa su ciclo vital.
- El elemento influye directamente en el organismo y está involucrado en sus procesos
metabólicos.
-El efecto de dicho elemento no puede ser reemplazado por ningún otro elemento.
2.1.2.1 Hierro.
El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa prácticamente en
todos los procesos de oxidación reducción. Lo podemos hallar formando parte esencial de
las enzimas del ciclo de Krebs, en la respiración celular y como transportador de
electrones en los citocromos. Está presente en numerosas enzimas involucradas en el
mantenimiento de la integridad celular, tales como las catalasas, peroxidasas y oxigenasas
(36).
Su elevado potencial redox, junto a su facilidad para promover la formación de
compuestos tóxicos altamente reactivos, determina que el metabolismo de hierro sea
controlado por un potente sistema regulador (37). Puede considerarse que el hierro en el
organismo se encuentra formando parte de 2 compartimientos: uno funcional, formado
por los numerosos compuestos, entre los que se incluyen la hemoglobina, la mioglobina,
la transferrina y las enzimas que requieren hierro como cofactor o como grupo prostético,
ya sea en forma iónica o como grupo hemo, y el compartimiento de depósito, constituido
por la ferritina y la hemosiderina, que constituyen las reservas corporales de este metal
(38).
El contenido total de hierro de un individuo normal es aproximadamente de 3,5 a 4 g en la
mujer y de 4 a 5 g en el hombre (39).
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
19
En individuos con un estado nutricional óptimo alrededor del 65 % se encuentra formando
parte de la hemoglobina, el 15 % está contenido en las enzimas y la mioglobina, el 20 %
como hierro de depósito y solo entre el 0,1 y 0,2 % se encuentra unido con la transferrina
como hierro circulante (40).
Este micromineral tiene dos estados de oxidación conocidos como Fe (II) y Fe (III), esto es
debido a la valencia +2 y +3 con la que se combina con otros elementos químicos de la
tabla periódica. El hémico (Fe II) es de origen animal y se absorbe en un 20 a 30%. Su
fuente son las carnes (especialmente las rojas). El no hémico (Fe III), proviene del reino
vegetal, es absorbido entre un 3% y un 8% y se encuentra en las legumbres, hortalizas de
hojas verdes, salvado de trigo, los frutos secos, las vísceras y la yema de huevo (31). Para
mejorar la absorción del hierro no hémico siempre es bueno consumir conjuntamente
alimentos que contengan vitamina C. Los inhibidores de la absorción de hierro no hémico
son: el té, café, la leche bovina, la clara del huevo, el salvado de trigo y los productos de
soya (32). Las mejores fuentes de hierro abarcan: legumbres secas, frutas deshidratadas,
huevos (especialmente las yemas), cereales fortificados con hierro, hígado, carne roja y
magra (especialmente la carne de res), ostras, carne de aves, carnes rojas oscuras, salmón,
atún, granos enteros. Igualmente, en la carne de cordero, la carne de cerdo y en los
mariscos se encuentra cantidades moderadas de hierro (31).
La falta de hierro en el organismo puede producir mala síntesis proteica, deficiencia
inmunitaria, aumento del ácido láctico, aumento de noradrenalina, menor compensación
de enfermedades cardiopulmonares y anemia. La forma de identificarlo que demuestra
carencia de hierro es una menor respuesta al estrés, menor rendimiento laboral,
alteración en la conducta y mala regulación térmica (31).
El cuerpo humano almacena algo de hierro para reemplazar el que se pierde. Sin embargo,
los niveles bajos de este elemento durante un período de tiempo prolongado pueden
llevar a que se presente anemia ferropénica. Los síntomas abarcan falta de energía,
dificultad para respirar, dolor de cabeza, irritabilidad, vértigo o pérdida de peso.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
20
Las personas que están propensas de tener niveles bajos de hierro son, entre otras:
mujeres menstruantes, en especial si tienen períodos menstruales profusos, mujeres
embarazadas o que acaban de tener un bebé, atletas de grandes distancias, vegetarianos
estrictos, personas con cualquier tipo de sangrado en los intestinos (por ejemplo, una
úlcera sangrante), personas que donan sangre frecuentemente, personas con afecciones
gastrointestinales que les dificultan la absorción de nutrientes de los alimentos.
Los bebés y niños pequeños están en riesgo de presentar niveles de hierro bajos si no
reciben los alimentos apropiados. Los niños entre 1 y 4 años de edad crecen rápidamente,
lo cual consume el hierro del cuerpo. A estos niños se les deben suministrar suplementos
de hierro o alimentos fortificados con este elemento.
El elemento hierro puede estar combinado con iones bromuro, cloruro, óxido, carbonato,
hidróxido, nitrato, fosfato, sulfato o dicromato. De estas combinaciones las más solubles
son las de bromuro, cloruro, nitrato y sulfato. La solubilidad de una sustancia depende de
su dispersión homogénea o disociación química en un medio líquido (41).
Fumarato Ferroso.
Es la sal o éster de hierro (II) del ácido fumárico Es un polvo inodoro, con un color entre
rojizo-anaranjado y rojizo-café. Puede contener tierrita suave que pueden producir rayas
amarillas cuando se macera. El mismo es preparado mezclando soluciones calientes de
sulfato ferroso y fumarato de sodio. Se utiliza en la industria de alimentos, aprobado por
la FDA. Presenta ser poco soluble en agua y en alcohol (42).
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
21
Figura Nº2. FUENTES DE HIERRO. Extraída de http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002422.htm
2.1.2.2 Ácido fólico
Es un tipo de vitamina del complejo B y es hidrosoluble, lo cual significa que no puede ser
almacenada en el cuerpo. Las vitaminas hidrosolubles se disuelven en agua. Las
cantidades sobrantes de la vitamina salen del cuerpo a través de la orina; eso quiere decir
que la persona necesita un suministro continuo de la vitamina en la dieta. El ácido fólico
trabaja junto con la vitamina B12 y la vitamina C para ayudar al cuerpo a descomponer,
utilizar y crear nuevas proteínas. La vitamina ayuda a formar glóbulos rojos y a producir
ADN, pilar fundamental del cuerpo humano, que transporta información genética.
El ácido fólico también ayuda en el trabajo celular y en el crecimiento de los tejidos (28).
Los suplementos de ácido fólico se pueden utilizar para tratar una deficiencia de esta
vitamina, ciertos problemas menstruales y úlceras en las piernas.
El ácido fólico lo podemos encontrar en: Granos y legumbres, frutas y jugos de cítricos,
salvado de trigo y otros granos integrales, hortalizas de hojas verdes, carne de ave, de
cerdo, mariscos, hígado
La deficiencia de ácido fólico puede causar retraso en el crecimiento, encanecimiento del
cabello, inflamación de la lengua (glositis), úlceras bucales, úlcera péptica y diarrea.
También puede llevar a ciertos tipos de anemias.
Por lo general, el consumo de cantidades excesivas de ácido fólico no causa daño, ya que
esta vitamina es eliminada regularmente del cuerpo a través de la orina (29).
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
22
Figura Nº3. FUENTES DE ACIDO FOLICO. Extraída de http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_f%C3%B3licosimilares http://it.wikipedia.org/wiki/Acido_folico
2.1.3 Anemia.
La anemia es un hallazgo de laboratorio frecuente en la infancia, que afecta al 20% de los
niños en los países desarrollados. La clínica varía dependiendo de la etiología, severidad y
duración del cuadro. Las causas pueden ser múltiples, pero en la mayoría de los casos la
realización de una historia clínica y un examen físico completo, unido a un estudio
analítico limitado, permite llegar fácilmente al diagnóstico. La anemia ferropénica es la
más común y afecta al 3% de los lactantes y al 2% de las mujeres adolescentes, seguida
por la anemia por deficiencia de folatos que tiene afectación sobre los mismos grupos
poblacionales.
Hay muchos tipos de anemia, como la anemia por deficiencia de hierro, la anemia
perniciosa, la anemia aplásica y la anemia hemolítica. Los distintos tipos de anemia tienen
relación con diversas enfermedades y problemas de salud. La anemia puede afectar a
personas de todas las edades, razas y grupos étnicos. Algunos tipos de anemia son muy
comunes y otros son muy raros. Unos son muy leves y otros son graves o incluso mortales
si no se hace un tratamiento enérgico. Lo bueno es que a menudo la anemia se puede
tratar con éxito y hasta prevenir (15).
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
23
2.1.3.1 Definición.
La definición más considerada en la actualidad es la de la asociación de hematólogos que
la consideran como la disminución de la masa de hemoglobina circulante. No es correcto
el diagnóstico según el recuento de hematíes, debido a las variaciones de tamaño que
experimentan estos. Debemos tener siempre presente que la anemia es un hecho clínico
(signo) y no una entidad diagnóstica (enfermedad), por lo que siempre debemos buscar y
tratar el hecho causal. Este síndrome conlleva a la disminución del aporte de oxígeno a los
tejidos por reducción significativa de la masa corporal total de hemoglobina. La medición
de esta masa requiere de técnicas especiales, como la biometría hemática, entre otra
pruebas hematológicas (16).
Etimológicamente, la palabra anemia se refiere a la falta de sangre, esto es, a la
disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Desde este punto de vista, sus
mecanismos de producción son muy variados, y a veces multivariados, desde la baja
concentración de oxígeno en el aire respirado, hasta la incapacidad de las células para
recibir el oxígeno no transportado hasta ellas, lo cual significa que en cualquier momento
de la evolución de prácticamente todas las enfermedades puede ocurrir un signo de
anemia (14).
2.1.3.2 Causas.
La anemia puede ser causada por:
- Deficiencia de elementos esenciales tales como hierro, vitamina B12 y ácido
fólico los cuales son indispensables para la formación de glóbulos rojos o
eritrocitos.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
24
- Excesivo sangrado (cirugías, sangrado menstrual, accidentes, rupturas de vasos
sanguíneos, sangrados gastrointestinales por úlceras o gastritis erosiva,
hemorroides, etc.)
- Parasitosis intestinales ( protozoos y helmintos ya sean nematodos,
trematodos o cestodos)
- Deficiencia en la producción de células rojas tales como: carencias nutricionales
por pobre o mala alimentación y las enfermedades crónicas (artritis,
reumatismo, enfermedades renales, daño hepático, enfermedades tiroideas,
cáncer, trastornos gineco-obstétricos, etc.)
- Incremento en la destrucción de glóbulos rojos. Normalmente las células rojas
viven aproximadamente 120 días, pero hay factores que pueden acelerar este
proceso, tales como: agrandamiento del bazo, anormalidades en la forma de
los glóbulos rojos, reacciones auto-inmunes, anormalidades de la hemoglobina,
etc (14).
2.1.3.3 Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas van a depender de la magnitud de la anemia, de la velocidad
con que se desarrolló y de la existencia de enfermedades asociadas. Se producen como
consecuencia de los mecanismos de adaptación, que tratan de aumentar el transporte de
oxígeno a los tejidos.
Si bien en muchos casos puede no producir síntomas, comienzan frecuentemente con
desgano, debilidad y cansancio progresivo. Aparecen palpitaciones, falta de aire e intensa
sudación con el ejercicio. También es común cambios en el carácter con irritabilidad y
disminución de la libido. Pueden referir falta de concentración y memoria para los hechos
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
25
recientes. Si el cuadro se instala bruscamente puede aparecer insuficiencia cardíaca o
agravarse una ya existente. Los dolores de cabeza, mareos, vértigos y calambres en las
pantorrillas, son síntomas frecuentes que motivan la consulta de estas personas. Algunas
refieren malestar abdominal, con dolor y pesadez luego de las comidas (61).
- Manifestaciones generales: astenia, anorexia.
- Manifestaciones cutáneas: palidez de piel y mucosas.
- Manifestaciones cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, soplos cardíacos
funcionales.
- Manifestaciones respiratorias: disnea de esfuerzo.
- Manifestaciones neurológicas: trastornos visuales, cefaleas, mareos, vértigo,
alteraciones de la conducta.
- Otras manifestaciones: trastornos digestivos, hipersensibilidad al frío, amenorrea.
2.1.3.4 Clasificación
Clasificación morfológica
- Anemia microcítica (VCM < 80 fl). Anemia ferropénica (Por falta de hierro),
hemoglobinopatías: Talasemia minor, anemia secundaria a enfermedad crónica,
anemia sideroblástica, intoxicación por plomo, intoxicación por aluminio.
- Anemia normocítica (VCM 80 - 100 fl). Anemias hemolíticas, aplasia medular,
invasión medular, anemia secundaria a enfermedad crónica, sangrado agudo.
- Anemia macrocítica (VCM > 100 fl). Causas más frecuentes: déficit de vitamina
B12, déficit de ácido fólico, hipotiroidismo y enfermedad hepática.
Hematológicas
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
26
Anemias megaloblásticas, anemias aplásicas, anemias hemolíticas (Crisis reticulocitaria),
síndromes mielodisplásicos.
No hematológicas
Abuso consumo alcohol, hepatopatía crónica, hipotiroidismo, hipoxia.
Clasificación etiológica:
- Por pérdida de sangre (Anemia aguda, y anemia crónica).
- Por producción deficiente de eritrocitos (por la deficiencia de factores que
intervienen en la eritropoyesis como hierro, cobre, cobalto, vitamina B12 (anemia
perniciosa) proteínas, ácido ascórbico entre otros.
- Por producción excesiva de eritrocitos (anemias hemolíticas)
- Por defectos intrínsicos del eritrocito; por un factor intrínsico más un factor
extraeritrocito; y por factores extraeritrociticos.
- Por padecimientos en que disminuye la producción y aumenta la destrucción de
eritrocitos. Esto se produce por defectos en la síntesis de hemoglobina, por alguna
enfermedad crónica (infecciosa, cáncer, artritis reumatoide) (16).
2.1.3.5 Diagnóstico
Aunque pueden utilizarse para la determinación de la anemia el número de eritrocitos, el
hematocrito y la concentración de hemoglobina, en la práctica se considera que esta
última es el mejor reflejo de las manifestaciones clínicas, ya que en muchas situaciones el
número de hematíes y la concentración de hemoglobina no descienden en la misma
proporción.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
27
Los síntomas de al anemia son inespecíficos; esto quiere decir que podrían ser debidos a
otras causas. Por ello, el diagnostico de anemia pasa obligatoriamente por someterse a un
análisis de sangre. La prueba concreta que se realiza dentro del análisis de sangre es el
hemograma o cuadro hemático manual o automatizado.
Dentro del hemograma se realiza el recuento de eritrocitos, hematocrito, concentración
de hemoglobina, VCM, HCM, CHCM y ADE que son parámetros claves para la detección y
clasificación del síndrome anémico (63).
Una vez comprobado que tiene anemia un individuo se sugieren otros exámenes
complementarios para determinar el tipo y la causa de anemia.
Siendo estas:
- Frotis de sangre periférica.
- Recuento de reticulocitos.
- Perfil de hierro o ferrocinética.
- Cuantificación sérica de Vitamina B12 y ácido fólico.
- Test de coombs.
- Fragilidad osmótica.
- Siclemia.
- Entre otras
2.1.3.2 Anemia en niños.
El déficit de hierro constituye la principal causa de anemia en todas las edades, siendo la
edad pediátrica de especial susceptibilidad por sus depósitos más escasos y sobre todo
por su crecimiento acelerado.
En nuestro país como en otros países desarrollados la incidencia de anemia ferropénica ha
descendido, aunque la prevalencia de la deficiencia de hierro varía según los criterios
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
28
establecidos para el diagnóstico, sin duda alguna, el factor socioeconómico bajo es un
factor favorecedor (65).
2.1.3.2.1 Anemia Ferropenica
La anemia ferropénica se define como el descenso de la concentración de la hemoglobina
en sangre secundario a una disminución de la concentración de hierro en el organismo ya
sea por un aporte insuficiente, un aumento del consumo o a un exceso de las pérdidas. El
desarrollo es progresivo y se realiza a través de varias etapas:
Ferropenia latente, con práctica desaparición del hierro de reserva (hierro medular
muy disminuido con sideroblastos normales), descenso de la ferritinemia, aumento
del receptor plasmático de la transferrina (sRfT) sin anemia ni microcitosis.
Incremento compensatorio de la capacidad de absorción de hierro.
Eritropoyesis ferropénica, con ausencia total de hierro medular y disminución de
los sideroblastos, sideremia, ferritina e índice de saturación de Transferrina (IST),
mientras que la capacidad total de fijación del hierro por la transferrina (CTFT) está
aumentada, así como la protoporfirina libre eritrocitaria (PEL), mientras que la
concentración de hemoglobina puede hallarse ligeramente disminuida y los índices
eritrocitarios revelan anemia normocitica normocromica.
Anemia ferropénica, existe descenso de la concentración de hemoglobina,
microcitosis e hipocromía (anemia Microcítica/hipocromíca) (62).
2.1.3.2.1.1 Causas de anemia ferropénica
Aunque las causas de anemia ferropénica pueden ser diversas, en la edad pediátrica, cabe
hacer una mención especial al crecimiento, al que suele añadirse una alimentación
deficiente. Tras el nacimiento, se recibe el hierro a través de la lactancia materna, que
aunque pobre 0.78mg/l, es de alta biodisponibilidad por lo que suele ser suficiente para
garantizar el crecimiento normal.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
29
El hierro del que dispone el recién nacido es el de la sangre periférica, no tiene reservas.
Nace con 500 mg, a los 15 años cuenta con 5 gr; por lo tanto, se requieren 4.5 gr en este
tiempo (balance positivo de 0.8 mg/día). Si tenemos en cuenta las pérdidas normales (0.2-
0,5 mg/kg/día), un niño necesita como mínimo 0.8-1.5 mg/kg/ día. Al ser la absorción del
hierro el 10% de la ingesta, se deberá aportar 8-15 mg/kg/día.
En el recién nacido todo su aporte depende de la madre y dependerá de varios factores
como la edad gestacional, peso al nacimiento, colocación del niño durante el parto en
nivel más bajo que la madre, retraso en la ligadura del cordón. Tras el nacimiento, se
produce hemólisis y el hierro procedente de la misma, es lo que va a garantizar el
crecimiento hasta los 6 meses. A partir de los 6 meses, con el comienzo de la lactancia
artificial, aumenta la prevalencia de anemia ferropénica. El grupo de edad entre 1-3 años
se ha descrito como especialmente susceptible por varias razones, la introducción de la
leche de vaca, cereales sin el suplemento de hierro necesario, e ingesta escasa o
inadecuada de otros alimentos.
Otro período que merece especial mención es la adolescencia, por el crecimiento rápido
que caracteriza a esta etapa junto a la mala alimentación llevada a cabo por muchos
adolescentes. En las niñas se suma, además, el inicio de la menstruación.
La ferropenia debida a trastornos de la absorción intestinal, es menos frecuente; puede
darse por defectos a nivel de la mucosa intestinal, como en la enfermedad celíaca, la
enfermedad inflamatoria intestinal y las parasitosis por Giardia lamblia. Otra causa, es la
ingestión de hierro en forma poco disponible. El presente en las proteínas animales
(carne, pescado, huevos) se absorbe muy bien, siendo más abundante en la bovina (25%)
seguida del hígado (15%) y bastante peor cuando se trata de vegetales, espinacas, arroz,
trigo y soja. La presencia en la dieta de sustancias reductoras, como el ácido ascórbico que
reduce el hierro contenido en la dieta a la forma ferrosa, favorecen la absorción. Por otro
lado, actúan como quelantes sustancias como el tanino del té; también reducen la
absorción las que forman sales insolubles con el hierro (fitatos, ácidos biliares), y las que
comparten su mismo mecanismo de transporte (plomo, cobre) (62).
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
30
En cuanto, al aumento de las pérdidas, la forma más común es la hemorragia digestiva de
escasa cuantía que puede pasar inadvertida, como la debida a alimentación con leche de
vaca, gastritis, parasitosis crónicas, y otras que pueden llegar a ser más importantes como
divertículo de Meckel, póliposis intestinal o en la hemosiderosis pulmonar.
Mención aparte tienen las enfermedades crónicas, donde aparece el hierro circulante
disminuido, admitiéndose que hay unas derivaciones de éste hacia el sistema inmunitario,
aunque de mecanismo aún poco aclarado.
La importancia de la Transferrina, en el proceso de utilización del hierro, se pone de
manifiesto en alteraciones tales como la atransferrinemia congénita. Entidad muy rara
que se transmite de forma autosómica recesiva, que cursa con anemia intensa, aumento
de la ferritinemia y hemosiderosis hepática; no responde a la administración de hierro y
sólo a la transferrina humana purificada o a la transfusión de plasma fresco. Más rara que
la anterior, es la enfermedad por autoanticuerpos contra el receptor de la transferrina,
caracterizada por hipersideremia, hemosiderosis hepática y gran disminución del hierro
macrofágico medular.
Causas de ferropenia
1. Aumento de los requerimientos
- Crecimiento.
2. Aporte insuficiente
- Dieta inadecuada.
- Leche de vaca fresca.
- Vegetarianos.
- Quelantes.
- Malabsorción.
- Celiaquía.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Fibrosis Quística.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
31
- Leche de vaca.
- Intestino contaminado.
- Resección intestinal.
- Asa ciega.
- Parasitosis (Giardia Lamblia).
3. Pérdidas aumentadas
- Divertículo de Meckel.
- Parasitosis.
- Hemorroides.
- Gastritis.
- Pólipos.
- Tumores.
4. Alteraciones en el transporte
- Atransferrinemia congénita.
- Autoanticuerpos contra el receptor de la Transferrina.
2.1.3.2.1.2 Clínica
La anemia es una manifestación más de los trastornos que genera la ferropenia,
diferenciando la clínica debida a la propia anemia, relacionada directamente con los bajos
niveles de hemoglobina y por ende con el aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos, y la
específica de la ferropenia.
La anemia aparece como consecuencia de una eritropoyesis disminuida. Su instauración
es, en general, lenta, progresiva y con buena tolerancia, raro es la presentación del fallo
cardio-circulatorio. Antes de su aparición se han descrito síntomas difusos de carácter
general, entre los que destacan el cansancio, la fatiga muscular, anorexia, disnea,
taquicardia, soplos y en última instancia insuficiencia cardiaca.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
32
Dentro de las manifestaciones cutáneo mucosas destaca la palidez; apareciendo además
piel seca, mucosas atróficas y queilitis angular. Es típica y específica de la ferropenia, la
coiloniquia o uñas con aspecto de cuchara, esta se debe a un adelgazamiento progresivo
de las uñas que se hacen quebradizas a la vez que sufren una deformidad progresiva
consistente en la aparición de una oncavidad central (8).
La disfagia y las molestias digestivas son excepcionales en la infancia. La alteración
sistémica más importante producida por el déficit de hierro, es el cambio en el
comportamiento, hasta el punto de producir alteraciones irreversibles si no son tratadas.
La pica consiste en la ingestión de sustancias no nutritivas como tierra, hielo, entre otras
que se corrige una vez que se administre hierro.
La mayor tendencia a infecciones en la ferropenia, se atribuyen a alteración de la
capacidad bactericida, también existe, aunque aún por mecanismo poco conocido,
alteración del sistema inmune consistente en descensos significativos de la población
linfocitaria T y de la producción de linfocinas (IL-1 e IL-2).
2.1.3.2.1.3 Diagnóstico
El diagnóstico de una anemia ferropénica debe hacerse buscando el descenso de las tasas
de hemoglobina, junto a la presencia de hematíes microcíticos e hipocrómicos, sideremia,
ferritina y coeficiente de saturación de transferrina disminuidas, capacidad de fijación de
la transferrina y protoporfirina libre eritrocitaria aumentadas, así como, si fuera necesario
la demostración de falta de hierro en médula ósea, a través de la tinción de Perls del
aspirado medular donde se objetivaría la desaparición de hierro macrofágico con
disminución del número de sideroblastos.
2.1.3.2.1.4 Diagnóstico diferencial
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
33
El diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica moderada-severa no suele plantear
problemas, pero lo ideal es diagnosticarla precozmente, por lo que se hace dicho
diagnóstico diferencial con otras causas de anemia microcítica e hipocrómica.
2.1.3.2.2 Anemia megaloblastica
La anemia megalobástica es la expresión de un trastorno madurativo de los precursores
eritroides y mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas más
frecuentes son el déficit de vitamina B 12 y/o de ácido fólico (17). Este trastorno es
producto de la síntesis defectuosa del DNA con síntesis de RNA y proteínas normales, que
lleva a la producción de células con una apariencia morfológica particular en sangre
periférica y/o médula ósea, y que se los denomina “megaloblastos” debido a un mayor
aumento de la masa y de la maduración citoplasmática con respecto a la nuclear. Esta
alteración se halla presente en las tres líneas celulares de la médula ósea (glóbulos
rojos, glóbulos blancos y plaquetas) como así también en células no hematopoyéticas con
elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastrointestinal) (18).
Los folatos son esenciales para la síntesis de DNA y RNA mediante la aceptación y
donación de unidades monocarbonadas, dando lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas
y a la conversión de aminoácidos excedentes de la dieta en otros que son necesarios para
el organismo, también es fundamental para la metilación de los aminoácidos. El ácido
fólico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizadas por las bacterias de la flora
intestinal y aportada en pequeñas cantidades por los alimentos (frutas, verduras, lácteos,
cereales, algunas vísceras animales), se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y es
convertido en monoglutamatos por la folato hidrolasa. Las necesidades diarias mínimas
son normalmente de 50- 100 µg (4, 7). La reserva de folatos es escasa por lo que la
deficiencia tarda 4 meses en desarrollarse cuando hay carencia en el aporte (19).
2.1.3.2.2.1 Etiología
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
34
Es multifactorial; cualquier falla que se produzca, desde el aporte exógeno de los
alimentos, su absorción, metabolización a su utilización a nivel celular, será un potencial
para que haya una deficiencia.
Las causas más importantes se pueden agrupar en cuatro grandes grupos:
- Ingesta inadecuada
- Defectos de su absorción
- Incremento de los requerimientos
- Uso de fármacos (20)
Ingesta inadecuada: es muy frecuente esta causa debido a que los depósitos corporales
de folatos son relativamente escasos y su carencia puede aparecer bruscamente. Otras
causas pueden ser: lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo crónico que
produce una disminución rápida de los folatos séricos.
Mala absorción: esprue tropical y enfermedad celíaca, enteritis regional, esclerodermia,
amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado.
Incremento de los requerimientos: en el embarazo se produce un aumento de las
necesidades de folatos de 5 a 10 veces y es una de las causas más frecuentes de anemia
durante la gestación, prematuridad, infancia y lactancia. Hay un aumento del consumo en
las neoplasias malignas, aumento de la hematopoyesis en las anemias hemolíticas
crónicas, procesos exfoliativos crónicos de la piel, hemodiálisis.
Uso de fármacos: antagonistas del ácido fólico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina,
trimetroprim, triamtirene (21).
Cuadro clínico:
Sintomatología anémica: es común en los dos tipos de deficiencia, sin embargo cuando
hay déficit de cobalaminas la intensidad y la clínica son muy variable, y generalmente son
bien toleradas, cuando es severa pueden presentarse todos los síntomas anémicos:
palidez, astenia, diseña de esfuerzo, taquicardia, soplos cardíacos; en estadíos avanzados
puede haber fallo cardíaco y hepatomegalia. Síntomas específicos de anemia
megaloblástica: piel seca y amarillenta, ictericia leve, glositis atrófica caracterizada por
pérdida de las papilas gustativas y aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones,
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
35
alteraciones de la percepción del gusto, y es usual encontrar cuadros de diarrea y
dispepsia (22). Las manifestaciones digestivas reflejan los efectos de la carencia de
cobalamina sobre el epitelio digestivo cuya renovación es rápida Síntomas específicos de
deficiencia de cobalamina: son manifestaciones neurológicas y psiquiátricas como
parestesias, disminución de la sensibilidad superficial y profunda, deambulación inestable,
incoordinación, signo de Romberg positivo, pérdida de la fuerza muscular, hiperrreflexia,
espasticidad, clonus y signo de Babinsky bilateral, irritabilidad, olvidos, demencia y
psicosis franca(5). La demencia reversible que tiene como causa única la deficiencia de
cobalamina es poco frecuente, ésta se presenta como una disfunción cognitiva global con
lentitud, falta de concentración y fallas de la memoria. Son frecuentes las manifestaciones
psiquiátricas como ser: depresión, manía, psicosis paranoidea, alucinaciones visuales y
auditivas (23).
2.1.3.2.2.2 Diagnóstico
Como primera medida se debe determinar si la anemia es megalobástica, luego se debe
definir si es por déficit de folato o de cobalamina, y posteriormente investigar la causa
subyacente. Se sospecha en base a los hallazgos clínicos-semiológicos asociados o no con
alteraciones del Hemograma.
Exámenes de laboratorio:
Hemograma:
En la serie roja:
- Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio > 100 fL, y generalmente la
hemoglobina corpuscular media está normal.
- Ovalocitos, dacriocitos, cuerpos de inclusión: en el frotis de sangre periférica (Howell-
Jolly y anillos de Cabot)
- Incremento del índice de anisocitosis.
En la serie blanca:
- Leucopenia en casos severos
- Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la hipersegmentación de los Neutrófilos.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
36
- Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber trombocitopenia severa.
El aspirado de médula ósea: es normocelular o hipercelular, con aumento relativo de los
precursores eritroides, núcleos de aspecto inmaduro y citoplasma hemoglobinizado. Los
precursores granulocíticos de gran tamaño (metamielocitos gigantes) así como
megacariocitos (24).
Bioquímica: La determinación de cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml, valor
que debe demostrarse en al menos dos determinaciones separadas (Normal: 150- 900
pg/ml) (25).
2.1.4 Parasitosis intestinal
Las parasitosis intestinales son infestaciones producidas por parásitos cuyo hábitat natural
es el aparato digestivo de las personas y animales. Tienen distribución mundial, aunque
están estrechamente ligadas a la pobreza y a las malas condiciones higiénico-sanitarias, por
lo que aparecen más frecuentemente en países en vías de desarrollo (34). Estas pueden ser
causadas por protozoarios, helmintos, huevos o larvas de gusanos o por la penetración de
larvas por vía transcutanea desde el suelo. Algunos parásitos pueden causar diarrea o
anemia importantes (33).
2.1.4.1 Clasificación
Los parásitos intestinales se dividen en dos grandes grupos: protozoos (unicelulares) y
metazoos (pluricelulares)
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
37
Figura Nº4 CLASIFICACION DE LOS PARASITOS. Extraída de http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_f%C3%B3licosimilares
Clasificación de las principales parasitosis intestinales.
Protozoos
1. Afectación exclusivamente digestiva: Giardiasis: Giardia lamblia 2. Afectación digestiva y potencialmente en tejidos: a. Amebiasis: Entamoeba histolytica/dispar b. Criptosporidiasis: Cryptosporidium
Helmintos
1. Nemathelmintos o nematodos o gusanos cilíndricos: a. Afectación exclusivamente digestiva: – Oxiuriasis: Enterobius vermicularis
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
38
– Tricocefalosis: Trichuris trichiura b. Afectación digestiva y pulmonar: – Ascariosis: Ascaris lumbricoides – Anquilostomiasis o uncinariasis: - Ancylostoma duodenale - Necator americanus c. Afectación cutánea, digestiva y pulmonar: – Estrongiloidiasis: Strongyloides stercoralis 2. Plathelmintos o cestodos o gusanos planos a. Afectación exclusivamente digestiva: – Himenolepiasis: Hymenolepis nana – Teniasis: Taenia saginata y solium b. Posibilidad de afectación digestiva y potencialmente en tejidos: – Teniasis: Taenia solium: Cisticercosis (33).
2.1.4.2 Clínica
Las parasitosis pueden cursar sin sintomatología (portadores), con síntomas leves o con un
cuadro típico y característico. Esto dependerá del número, tamaño, actividad y toxicidad del
parásito, de su situación en el huésped y de la respuesta inmune de éste, así como del ciclo
del parásito. No existe correlación entre la presencia de síntomas gastrointestinales y la
Presencia de parasitosis. Con frecuencia, cursan con sintomatología variada: dispepsia,
diarrea, estreñimiento, dolor abdominal difuso, etc. y, en muchas ocasiones, son
sintomáticas o poco sintomáticas. La anemia y la eosinofilia pueden alertar de la presencia
de helmintiasis.
2.1.4.3 Diagnóstico.
Anamnesis: Situación socio-económica, hábitos higiénicos, contactos con personas
parasitadas, ingesta de agua y/o alimentos, viajes a zonas endémicas
Examen coprológico: El diagnóstico suele realizarse con la detección de parásitos, larvas o
huevos en las heces. La cantidad de parásitos (en cualquiera de sus formas: protozoos,
huevos o larvas) que se elimina por heces varía enormemente en un mismo individuo,
incluso de un día para otro, por lo que se recomienda la recogida de tres muestras
habitualmente en días alternos, si bien determinados parásitos con cargas bajas pueden
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
39
requerir un número superior. En cualquier caso, si el paciente continúa con síntomas y
persiste la sospecha clínica, deberán recogerse tantas muestras como fueran necesarias.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
40
3. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de estudio.
Se realizó un estudio cuasi-experimental, mediante la determinación de la variación de la
concentración de hemoglobina y de los índices eritrocitarios secundarios posterior a la
intervención con fumarato ferroso y folato, en 142 niños y niñas con anemia de la ciudad
de Cartagena.
3.2 Delimitación del estudio
3.2.1 Población.
Mediante muestreo por conveniencia, participaron en el estudio 340 niños de ambos
géneros en edades comprendidas entre 1 y 5 años, que pertenecían a dos Jardines
Infantiles direccionados por la caja de compensación Comfenalco, de estrato
socioeconómico bajo (sisben 1 y 2) de la ciudad de Cartagena.
3.2.2 Muestra
142 niños y niñas que presentaron anemia según la concentración de hemoglobina,
participaron en este trabajo.
3.2.3 Delimitación temporal
Los datos de los exámenes de laboratorio (cuadros hemáticos, coprológico)
considerados en este estudio y la suplementación con fumarato ferroso y folato se
llevaron a cabo en el periodo comprendido entre marzo y septiembre del 2011 en la
Ciudad de Cartagena.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
41
3.3 Variables del estudio
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO CATEGORÍA
Concentración de hemoglobina
Hallazgo en el cuadro hemático automatizado de la concentración de hemoglobina expresada en gr/dl antes y después de la intervención
Numérica, continúa. 1. Normal: 11 – 13.5 gr/dl
2. Anemia: < 11 gr /dl
Volumen corpuscular medio (VCM)
Hallazgo en el cuadro hemático automatizado del volumen corpuscular medio expresado en fentolitros antes y después de la intervención
Numérica, continúa.
1. Microcitica: < 72 fl 2. Normocítica: 72 – 92 fl
3. Macrocítica: > 92 fl
Hemoglobina corpuscular media
(HCM)
Hallazgo en el cuadro hemático automatizado de la hemoglobina corpuscular media expresado en picogramos antes y después de la intervención
Numérica, continúa. 1. Hipocrómica: < 24 pg
2. Normocrómica: 24 – 30 pg
Presencia de parásitos Intestinales
Según hallazgo en el examen coprológico de parásitos intestinales
Nominal 1. Si
2. No
3.4 Etapas de la investigación
Etapa 1. Evaluación de Proyecto por Comité Ético - Científico de la Universidad de San
Buenaventura - Cartagena
Este estudio fue presentado ante el comité de Ética de la Universidad de San
Buenaventura Cartagena, el cual emitió su concepto favorable para poder realizar dicha
investigación.
Etapa 2. Solicitud de Permiso al laboratorio clinico de atención a la comunidad de la
universidad de San buenaventura Cartagena
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
42
Se solicitó permiso a la Dra. Lourdes Benítez Peña y a la Dra. Andria Sossa Fajardo, Decana
de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de San Buenaventura Cartagena y
Coordinadora del Edificio de Atención a la Comunidad respectivamente, para acceder a los
record de los resultados de las pruebas de laboratorios realizadas a los niños de los
jardines infantiles (cuadro hemático y coprológico pre suplementación y cuadro hemático
de niños anémicos pos suplementación), a la vez se dieron a conocer los objetivos
trazados en el proyecto. El permiso solicitado fue aprobado por las directivas del
programa de bacteriología.
Etapa 3. Revisión de los resultados de laboratorio y solicitud a Comfenalco del protocolo
de desparasitación y suplementación utilizada.
Una vez otorgado el permiso para realizar la investigación, se procedió a tabular los
resultados en Hoja de Microsoft Excel 2010® de los cuadros hemáticos automatizados de
tercera generación, procesados en el equipo abacus junior de la casa comercial biosystem,
de igual manera se tabularon los resultados de coprológicos realizados a los niños de los
jardines infantiles, pre y pos intervención, con el fin de definir en las pruebas pre, la
presencia de parásitos intestinales y de síndrome anémico y en los pos las variaciones en
concentración de hemoglobina y de los índices eritrocitarios secundarios. Cabe anotar que
no se realizó examen coprológico pos tratamiento. Por otra parte se solicitó a la persona
que está coordinando en la caja de compensación de Comfenalco los jardines infantiles,
los protocolos utilizados para la desparasitación y suplementación siendo estos:
El esquema de tratamiento utilizado en niños anémicos fue: 1 gramo (1 sobre) diario por
90 días, donde cada sobre contiene 12.5 mg de hierro Microencapsulado (fumarato
ferroso) y 180 μg Ácido Fólico. Presentación: polvo microencapsulado, para disolver con
las comidas. (De lunes a viernes fue suministrado en el jardín infantil por la persona que
está al cuidado del niño, el sábado y domingo por la persona responsable del niño en su
vivienda garantizando la completitud del tratamiento).
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Los antiparasitarios utilizados en niños con presencia de parásitos intestinales fueron:
albendazol suspensión y metronidazol suspensión de 250 mg, las dosis fueron ajustadas
por los médicos teniendo como referente la talla y peso de los niños.
3.5. Consideraciones Éticas y Disposiciones Legales Vigentes
Todo el estudio se enmarca dentro de las disposiciones vigentes para la protección de los
sujetos humanos que participan en investigación contenidas en la resolución 8430 de
1993 del Ministerio de Salud de Colombia (43) y contempladas en la Declaración de Helsinki
(44). En todo momento se ha conservado la confidencialidad y la intimidad de los pacientes
cuyos resultados de las pruebas de laboratorio han sido abordadas en el estudio con el
objetivo de disminuir el riesgo de acometer contra la integridad de ellos.
Por otro lado, el Documento CIOMS 2002 (45) - Pautas éticas internacionales para la
investigación biomédica en seres humanos - Preparado por el Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización
Mundial de la Salud, advierte: “Los investigadores nunca debieran iniciar una investigación
en seres humanos sin la obtención del consentimiento informado de cada sujeto, a menos
que hayan recibido aprobación explícita de un comité de evaluación ética. Sin embargo,
cuando el diseño de la investigación sólo implique riesgos mínimos y el requisito de
consentimiento informado individual haga impracticable la realización de la investigación
(por ejemplo, cuando la investigación implique sólo la extracción de datos de los registros
de los sujetos, el comité de evaluación ética puede omitir alguno o todos los elementos
del consentimiento informado)”. En el caso de esta investigación por la dificultad para
obtener los consentimientos informados de la población de estudio, se solicitó el permiso
formal a las directivas del laboratorio del edificio de atención a la comunidad de la
universidad de san buenaventura para obtener los resultados de las pruebas de
laboratorio utilizadas en la investigación. Además el comité ético científico de la
Universidad de San Buenaventura Cartagena veló por el cumplimiento de los aspectos
éticos y de protección de la privacidad de los participantes.
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4. Análisis de Resultados
Se utilizó una estadística descriptiva para conocer la distribución de las variables de
estudio (medidas de tendencia central y dispersión). La normalidad de las variables se
probó con el test de Kolmogorov-Smirnov. Para conocer las diferencias en las variables
con distribución normal se utilizó la prueba T Studen para muestras relacionadas y para las
variables no paramétricas, se utilizó la Prueba de Rangos con signos de Wilcoxon. Un valor
p menor a 0,05 se consideró como estadísticamente significativo.
Características generales de la población de estudio
En el estudio se incluyeron 340 niños de ambos géneros, con edades comprendidas entre
1 y 5 años, de estrato socioeconómico bajo (sisben 1 y 2), que asistían a dos jardines
infantiles de la ciudad de cartagena. La población estuvo conformada en mayor porcentaje
por el género masculino (53,6%). En la población participante se encontró que 142
padecían síndrome anémico, teniendo como referente los valores de concentración de
hemoglobina de la OMS para esta población (< 11 gr/dl), siendo este número en definitiva
donde se estudió la variación de la concentración de hemoglobina y de los índices
eritrocitarios pre y pos intervención.
Resultados
Tabla 1. Prevalencia de Anemia según el género (n=340)
Valores de Referencia Masculino
(n=182) n (%)
Femenino (n=158)
n (%)
Hemoglobina > 11 gr/dl
101 (55,5) 97 (57,1)
Hemoglobina < 11 gr/dl
81 (44,5) 61 (42,9)
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340 menores participaron en el estudio, 53,6% de género masculino y 46,4% de género
femenino. Según los valores de referencia considerados en este trabajo, 142 (41,7%) de
los niños presentaron anemia, con una prevalencia del 57% en los varones.
Tabla 2. Clasificación Morfológica de la Anemia según el VCM y HCM (n=142)
Clasificación n (%)
Microcítica Hipocrómica 51 (35,9)
Normocítica Normocrómica
91 (64,1)
Macrocítica Normocrómica
0
Según los índices eritrocitarios secundarios, 64,1% de los menores presentan Anemia
Normocítica Normocrómica y 35,9% presentan Anemia Microcítica Hipocrómica
Tabla 3. Frecuencia de parásitos intestinales en niños con anemia (n=142)
Referencia n (%)
Blastocystis Hominis 50 (35,2)
Entoameba Histolítica
3 (2,1)
Giardia Lamblia 21 (14,7)
Endolimax Nana 1 (0,7)
Entoameba Coli 7 (4,9)
SIN PARASITOS 83 (58,4)
Luego del análisis coprológico en los menores que presentaron anemia, se encontró al
menos un parasito intestinal en el 41,6% de la muestra. El parasito más frecuente fue
Blastocistis Hominis con un 35,2%, seguido de Giardia Lamblia con un 14,7%.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
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Tabla 4. Cambios en la concentración de hemoglobina e índices eritrocitarios secundarios pre y pos intervención (n= 142)
Variable Medición Basal (Media ± DE)
Medición Pos-Intervención (Media ± DE)
Valor p
Concentración de Hemoglobina [Hb] 10,2 ± 0,5 11,4 ± 0,7 0,0001*
Volumen Corpuscular Medio (VCM) 72,9 ± 5,6 82,6 ± 6,0 0,0001*
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) 24,3 ± 2,0 25,8 ± 1,9 0,0001β
* Diferencias estimadas con la Prueba de Rangos con signos de Wilcoxon. β Diferencias estimadas con la Prueba T Student para muestras relacionadas.
Luego de la suplementación con fumarato ferroso y ácido fólico en niños y niñas con
anemia, se encontró una significativa mejoría en la concentración de hemoglobina y en los
índices eritrocitarios secundarios.
Tabla 5. Prevalencia de Anemia según el género después de la intervención (n=142)
Valores de Referencia Masculino (n=81)
n (%) Femenino (n=61)
n (%)
Hemoglobina > 11 gr/dl
62 (76,5) 47 (77,0)
Hemoglobina < 11 gr/dl
19 (23,5) 14 (23,0)
Finalmente, se encontró que después de la intervención con micronutrientes, la prevalencia
de anemia se redujo considerablemente, logrando una resolución del 76,7% (109) del
síndrome anémico.
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5. Discusión de Resultados
El síndrome anémico se define como la disminución de la masa de hemoglobina circulante,
que conlleva a la reducción del aporte de oxígeno a los tejidos (16). Debemos tener siempre
presente que la anemia es un hecho clínico o síndrome (conjunto de signos y síntomas) y no
una entidad diagnóstica (enfermedad), por lo que se debe buscar y tratar el hecho causal.
Dentro de las causas más comunes tenemos el aumento en los requerimientos, aportes
insuficientes, problemas de absorción, perdidas masivas y problemas de transporte, sin
dejar de lado otros factores etiológicos que pueden estar asociados como la pobreza, la
edad, el género y las parasitosis intestinales (57) ; Es importante anotar que este síndrome,
se presenta con mayor frecuencia en niños en etapa de crecimiento, mujeres embarazadas
y adultos mayores, siendo la población más vulnerable los infantes, puesto que en estos el
incremento en la demanda de micronutrientes esenciales para el proceso de eritropoyesis
es mayor por el crecimiento acelerado y la expansión rápida de la masa ósea y muscular,
convirtiéndose en el grupo población que desarrolla las complicaciones propias de la
anemia tales como: problemas cognitivos, de aprendizaje, de concentración, cardiacos, de
crecimiento, entre otros. Por estas razónes este estudio se realizó en niños entre 1 y 5 años
que asistían a dos jardines infantiles de estrato socio económico bajo (sisben 1 y 2),
encontrándose que el 41,7% de estos padecían anemia, siendo este dato muy cercano al
informe de Pérez J.R et al. quienes reportaron un 35,8% de niños con anemia (48). Martinez
salgado et al. reportaron que se presentó anemia en un 37.8% de niños menores de 2 años,
mientras que un 20.0% se encontró en niños entre 2 a 5 años y un 16.6% en niños entre 6 a
11 años (47). Sin embargo, urquidi et al. reportaron una prevalencia de anemia del 86,6% en
niños entre 6 a 26 meses de edad, en un estudio realizado en tres centros de salud de la
cuidad de la paz Bolivia (46).
Los índices eritrocitarios secundarios (Volumen corpuscular medio (VCM) y hemoglobina
corpuscular media (HCM)) son muy importantes porque, permiten clasificar
morfológicamente las anemias, es decir determinan el tamaño y el color de la población
eritrocitaria predominante en el síndrome anémico, permitiendo así dar una aproximación
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
48
diagnostica al tipo de anemia que padece el paciente. En nuestro estudio, la clasificación
morfológica predominante fue la normocitica normocromica con un 64,1%, seguida de la
microcitica hipocromica con un 35,9%, mientras que en la clasificación macrocitica
normocromica no se encontró ningún individuo, estos hallazgos pueden soportarse en lo
señalado por Hernández Merino y Blesa Baviera (49, 50), que referencian que se presentan
tres situaciones progresivas en el déficit de hierro, una inicial conocida como ferropenia
latente, donde solo hay vaciamiento de los depósitos de hierro y concentración de
hemoglobina e índices eritrocitarios secundarios son normales, otra llamada ferropenia
manifiesta caracterizada por el aumento del déficit de hierro, con el hallazgo en el cuadro
hemático de ligera anemia, clasificada morfológicamente como normocitica normocromica,
siendo este el estadio en el cual se encuentra el mayor porcentaje de la población de
nuestro estudio y por el ultimo la situación conocida como anemia ferropenica,
diferenciada por déficit de hierro, descenso significativo en la concentración de
hemoglobina y clasificación morfológica microcitica hipocromica, siendo esta la segunda
situación encontrada en la población de nuestra investigación. Por otra parte se puede
intuir que el tipo de anemia predominante en la población de estudio, teniendo como
referente los índices eritrocitarios primarios y secundarios, son las causadas por
alteraciones en la síntesis de hemoglobina (ferropenica, sideroblastica y talasemia), siendo
la de mayor incidencia mundial en niños la anemia ferropenica (deficiencia de hierro),
debido a en esta etapa de la vida hay mayores requerimientos determinados por el
crecimiento, además que este elemento es requerido para diversos procesos en los
individuos, lo que conlleva depleción rápida de las reservas y a la ingesta de cantidades
suficientes diarias para suplir las necesidades, estando estas alrededor 0.8-1.5 mg/kg/ día y
al ser la absorción del hierro el 10% de la ingesta, se deberá aportarse entre 8-15
mg/kg/día (55). Por el contrario las anemias macrociticas normocromicas, dentro de las
cuales se enmarcan las anemias megaloblasticas por déficit de ácido fólico y vitamina B 12,
entre otras, tienen menor incidencia en la población mundial, lo que podría soportarse en
el mediano aporte requerido diariamente por los niños, el cual oscila entre 0,16 y 0,2
mg/dia y en la estabilidad y durabilidad de las reservas hepaticas y extrahepaticas de estas
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49
vitaminas, que en caso del folato superan las concentraciones plasmáticas , teniendo un
promedio de estabilidad extrahepatica entre 3 a 6 meses en el caso de los poliglutamatos,
mientras que la cobalamina de 3 a 5 años; además estos requerimientos esenciales para los
procesos de multiplicación celular de la línea eritroide (síntesis de ADN), no son tan
demandados por el organismo como el hierro, lo que también justifica la reducción de la
prevalencia mundial (56).
Los resultados obtenidos evidencian que el síndrome anémico estuvo acompañado por la
presencia de al menos un parasito intestinal en el 41,6% de la muestra. Siendo el parasito
más frecuente el Blastocystis hominis con un 35,2%, seguido de la Giardia lamblia con un
14,7%, siendo este dato muy cercano al informe de Baron, Solano. et al, quienes reportaron
que la prevalencia de parasitosis intestinal fue de 58,4%; siendo Blastocystis hominis,
Entamoeba coli y Giardia lamblia, las especies más prevalentes (57) . Este es un aspecto
importante como factor etiológico asociado a anemia, porque la presencia de estas formas
parasitarias dan lugar a trofozoítos en el intestino delgado que permanecen fijados a la
mucosa hasta que se produce su bipartición, la cual se traduce en pequeños sangrados y a
su vez se produce atrofia de las microvellosidades intestinales, inhibiéndose de esta manera
la absorción de micronutrientes (hierro, ácido fólico) indispensables para la síntesis de
hemoglobina y ADN, lo cual se traduce en semanas en anemia(34).
Dentro de las etiologías más frecuentes de anemia en niños, se encuentran la ingesta
insuficiente de hierro y vitaminas como ácido fólico, cobalamina, entre otras, esto aunado a
un bajo estrato socioeconómico, donde los ingresos mensuales de los hogares no
garantizan los aportes nutricionales necesarios en la infancia y las normas higiénico
sanitarias inadecuadas facilitan el incremento de las infecciones parasitarias, hacen que
esta población ubicada en hogares y jardines infantiles, de padres con escasos recursos,
que es el caso de nuestra investigación, tengan una predisposición elevada de
padecimiento de síndrome anémico, por todo lo anterior se hace necesario realizar
tamizajes que permitan detectar precozmente el descenso en los niveles de hemoglobina y
la presencia de parásitos intestinales, con el fin de realizar las intervenciones
suplementarias necesarias de micronutrientes (hierro y ácido fólico) y de antiparasitarios
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
50
que permitan eliminar los parasitarios intestinales con el propósito de garantizar la
absorción de los micronutrientes suministrados; un punto relevante posterior a las
intervenciones realizadas es medir que tan eficaces son de las dosis y la periodicidad de la
suplementaciones utilizadas en anemias carenciales por ingesta deficiente, por lo cual se
hace necesario la medición pre y pos tratamiento, para determinar si las variaciones de la
concentración de hemoglobina y de los índices eritrocitarios secundarios son significativas,
teniendo presente que la causa de anemia puede ser multifactorial, por tal motivo no se
puede dejar de lado que existen otros factores que no garantizarían la efectividad de los
tratamientos; como los problemas de mala absorción, de transporte, de almacenamiento y
la severidad de la anemia, lo que llevaría a repensar y evaluar las dosis, la periodicidad y las
vías de administración de los tratamientos; en nuestro estudio se determinó el efecto pos
tratamiento con fumarato ferroso y ácido fólico en niños anémicos, los cuales recibieron
12.5 mg de hierro Microencapsulado (fumarato ferroso) y 180 mcg Ácido Fólico en polvo
para disolver en la comida, por un periodo de tres meses y se observó que la media inicial
basal de la concentración de hemoglobina de la población anémica se encontró en 10,2
gr/dL ± 0,5 y posterior al tratamiento se incrementó significativamente a 11,4 gr/dL ± 0,7,
por otra parte el volumen corpuscular medio (VCM) pre intervención en anémicos presento
un valor medio 72,9 fL ± 5,6 y pos tratamiento también tuvo incremento significativo con
valor de 82,6 fL ± 6,0, al igual que la hemoglobina corpuscular media (HCM) que paso de
24,3 pg ± 2,0 en niños anémicos a un 25,8 pg ± 1,9 después del tratamiento; lo que
demuestra que la intervención utilizada fue efectiva por las variaciones significativas de los
índices eritrocitarios primarios y secundarios, estos datos están muy cercanos al informe de
urquidi et al. quienes reportaron que la media de hemoglobina final después de la
intervención con microgranulos con fumarato ferroso fue significativa. por otra parte los
hallazgos obtenidos podría llevarnos a intuir que la anemia prevalente en los niños es
ferropenica, teniendo en cuenta que las clasificaciones morfológicas halladas en el estudio
en mayor porcentaje fueron normocitica normocromica y microcitica hipocromica, las
cuales son características de este tipo de anemia, además dentro de los micronutrientes
utilizados en la intervención se encontraba hierro, es importante aclarar que para dar
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
51
certeza a lo anteriormente mencionado deberían practicarse pruebas de diagnóstico
definitivo como frotis de sangre periférica, reticulocitos y ferrocinética, es importante traer
a colación que los reportes de la UNICEF y de la OMS manifiestan que la anemia de mayor
incidencia a nivel mundial en niños es la anemia ferropenica (55), lo que se correlaciona con
resultados arrojados por nuestra investigación.
Al revisar qué porcentaje de los 142 niños anémicos, lograron la resolución del síndrome
después del tratamiento se observa que fue de un 76,7% (109), lo que sigue ratificando la
efectividad de la dosis y periodicidad de la intervención, sin embargo un 23,3% (33) no
lograron la resolución del síndrome anémico, lo que podría sustentarse en lo referenciado
en párrafos anteriores, que la etiología de la anemia es multifactorial y no siempre es
debido a la ingesta inadecuada y depende de muchos otros factores. En el estudio realizado
por Mejia et al. reportaron que un 54% de los niños tratados con fumarato ferroso pasaron
al estado no anémico, lo que se asemeja a los datos hallados en este estudio.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
52
6. Conclusiones
En conclusión, se observó en los niños estudiados, alta prevalencia de anemia en
porcentajes similares en ambos géneros y al clasificar morfológicamente la anemia de
acuerdo al VCM y HCM se encontró que la de mayor prevalencia fue la normocitica
normocromica, seguida de microcitica hipocromica, lo que pudiese asociarse con anemias
caracterizadas por alteraciones en la síntesis de hemoglobina (ferropenica, sideroblastica
y talasemia), siendo la más prevalente en los niños en etapa de crecimiento la ferropenica.
Además se encontró que luego del análisis coprológico en los menores que presentaron
anemia, se encontró al menos un parasito intestinal en el 41,6% de la muestra. Siendo el
parasito más frecuente Blastocystis hominis con un 35,2%, seguido de Giardia lamblia con
un 14,7%.
Por otra parte se observó que después del tratamiento con hierro (fumarato ferroso) y
ácido fólico por un periodo de dos meses y medio en los pacientes anémicos, se presentó
incremento significativo en la concentración de hemoglobina, volumen corpuscular y
hemoglobina corpuscular media, lo que se traduce en lo eficaz que fue la intervención
utilizada en este estudio, sin dejar de lado la desparasitación realizada para garantizar la
adecuada absorción de los micronutrientes, la eficacia de los resultados se podrían
soportar en el probable hecho que la anemia más prevalente en la población de estudio
fue ferropenica; apoyando entonces nuestros resultados el hecho que la utilización de
micronutrientes a base de hierro, ácido fólico y de otras vitaminas, son eficaces para el
mejoramiento de las anemias, lo que contribuye con la ratificación de la continuidad de
los programas desarrollados por el INS (instituto nacional de salud) y PMA (programa
mundial de alimentos) en los niños colombianos.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN NIÑOS
53
Es importante mencionar que de los 142 niños anémicos, un 76,7% es decir 109 pasaron a
estado no anémico, lo que permite realizar un llamado a los entes territoriales, INS, PMA,
entes encargados de la promoción de salud y prevención de la enfermedad y autoridades
de Cartagena y Colombia a seguir aunando esfuerzos para continuar con campañas de
fortificación alimentaria en niños en etapa de crecimiento, para contribuir a la reducción
del bajo rendimiento escolar y de los índices de pobreza en la población de estrato
socioeconómico 0 y 1.
A pesar de contar con alguna información general sociodemográfica de los niños, nuestro
estudio una de las limitante que tuvo, fue el hecho de no poder asociar más los datos
obtenidos con un mayor número de variables sociodemográficas, debido a que los datos
de la investigación se obtuvieron de registros de los resultados del laboratorio, no
permitiendo esto tener un acercamiento mayor con la población de estudio y por ultimo
otra debilidad fue el no realizar pruebas de diagnóstico definitivo para poder determinar a
ciencia cierta el tipo de anemia que padecía la población de estudio.
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