FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO MODULO DE PRACTICA CLINICA REQUISITOS PARA PRESENTACIN Y ENTREGA DE HISTORIAS CLINICA EL TRABAJO DEBE LLEVAR :

CARTULA INDICE HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS INSTITUCIONES O RESMENES CLNICOS) RESUMEN CLINICO DESARROLLO DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA HISTORIA CLNICA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE BIBLIOGRAFA COMPLETA

} HISTORIA CLINICA ORDEN DE REDACCIN INTERROGATORIO: FICHA DE IDENTIFICACIN ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ANTECEENTES PERSONALES NO PATOLGICOS GENERALES ESPECIFICOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLGICOS PADECIMIENTO ACTUAL - FECHA DE INICIO - SNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU SEMIOLOGIA - EVOLUCION CRONOLGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL - ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES VISTA POR EL MDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLNICA SNTOMAS GENERALES INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

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EXPLORACIN FSICA: SIGNOS VITALES ANTROPOMETRA INSPECCION GENERAL CABEZA CUELLO TORAX ABDOMEN MIEMBROS PLVICOS Y TORACICOS COLUMNA VERTEBRAL GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS PIEL Y TEGUMENTOS DIAGNOSTICOS - PIRMIDE DIAGNOSTICA PRONOSTICO TRATAMIENTO

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO PRCTICA CLINICA C.U.S.I. IZTACALA

HISTORIA CLINICA SISTEMA DIGESTIVOTema: Nombre del Alumno: Profesores: Dr. Rafael Roldan Rivera Dr. Federico Alberto Rendn Novoa

FECHA DE ENTREGA: 26-09-02

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FICHA DE IDENTIFICACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Tipo de interrogatorio: Directo Nombre: RCRL Sexo: masculino Edad: 19 aos Fecha de nacimiento: 03-abril-1981 Lugar de nacimiento: Tulancingo, Hidalgo Nacionalidad: mexicana Raza: mestiza Estado civil: soltero Religin: catlica Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Mx. Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Mx Telfono: 53625762 Ocupacin: estudiante Escolaridad: 6. Semestre de bachillerato Persona responsable: Mara LN (madre) Direccin y telfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente Mdico responsable: Dr. Joaqun Fuentes (mdico familiar) Nombre de quin elabor la Historia Clnica: (estudiante de 4. semestre de la carrera de Mdico Cirujano) 20. No. Expediente: 01 21. Fecha y hora de elaboracin: 16/06/01 a las 13:30 hrs. 22. Razn social: FES Iztacala CUSI Iztacala Firma de quien elabor la ficha: ___________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARESAbuelos Paternos Abuelos Maternos Padres Hermanos Otros familiares Directos

La abuela paterna padece de hipertensin arterial diagnosticada por facultativo hace 10 aos y controlada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones. Abuelo paterno finado a los 62 aos, se desconoce causa de muerte. Abuela materna finada a los 55 aos a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo materno finado a los 30 aos, no se proporciona la causa de muerte. Padre de 55 aos que goza de buena salud. Madre de 45 aos que padece asma desde los 15 aos diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por mdico familiar controlndose con broncodilatadores en aereosol, sin haber presentado exacerbaciones en los ltimos 10 aos. El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares

Enfermedades Herditarias:hipertensin arterial asma bronquial

Enfermedades congnitas:Ninguna4

Enfermedades de predisposicin familiar:hipertensin arterial asma bronquial nefropatas

Enfermedades familiares:infecciones de vas respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada presentadas una dos veces al ao en alguno de los miembros de la familia y transmitida a los dems; tratada en casa sin necesidad de auxilio mdico, controlada con medicamentos de uso comercial para disminuir las molestias y reposo.

No se detect:cncer (de ningn tipo) trastornos psiquitricos jaquecas retraso mental parapleja malformaciones congnitas endocrinopatas (enfermedad de Addison, diabetes inspida, tiroidopatas, mixedema) neumopatas (tuberculosis pulmonar, asma) neuritis pticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas) procesos ticos (otosclerosis, cocleopatas degenerativas, sordera) cardiopatas congnitas lcera gsatroduodenal cirrosis heptica apendicitis aguda nefropatas (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, rin poliqustico, nefropatas hematricas) enfermedades reumticas.

I.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Inespecficos Hbitos alimenticiosCome tres veces al da en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la perfeccin segn sea el caso. Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. Consiste en un huevo preparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con jamn, etc.) Una pieza de pan o tortilla y licuado de leche con frutas de la estacin. A veces toma en vez de huevos, un sndwich de jamn con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche. Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para ello. La comida es de tres tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y despus el guiso que siempre va acompaado de arroz y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana, pollo tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo espordicamente. Con la comida consume 2 3 tortillas de maz, salsa, queso y abundante agua de frutas endulzada con azcar. Rara vez come postre. Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La cena consta en un sndwich de jamn y queso o un cereal de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles (consume en total 4 5 huevos por semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vaca

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ultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta. Tambin acostumbra consumir galletas variadas (5 6 piezas). Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitas, cacahuates, palomitas, etc.) y bastante agua (en total toma 3 litros de agua diarios). Se valora que la dieta es abundante en cantidad adems de ser hipercalrica e hipergrasa.

Aadir descripcin por semana de los alimentos, Ejemplos Huevo una pieza 3x7 ( tres veces a la semana Leche Un vaso 7x7 Vivienda.

Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Est hecha de concreto revestido de yeso y pintura, adems el techo est impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la planta baja tiene cocina que est equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos electrodomsticos, adems de una puerta que da a al jardn, una ventana y una mesa donde desayunan. Tambin est la sala, el comedor, un bao, el jardn y la cochera. En la planta alta se encuentran dos alcobas alfombradas y cada una con bao completo y dos ventanas. En una alcoba duermen sus padres y el paciente en la otra .La iluminacin y ventilacin a travs de las ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz elctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el camin recolector de basura. Los baos tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higinico que es depositado en botes cerrados. No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.

Residencias anteriores.Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 aos.

Hbitos higinicos.

Bao: Dice baarse diariamente por las maanas, se toma 15 minutos para esto; utiliza regadera con agua tibia, shampoo y jabn neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un poco de shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabn neutro y despus se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmtico. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior despus del bao, su ropa es lavada despus de haber sido usada una sola vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo tenis. Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de tocador despus de ir al bao y antes de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uas una vez por semana. Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentfrica con fluoruro y calcio 2 tres veces al da (generalmente despus de comer). No usa hilo dental, enguaje bucal ni algn otro producto. Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sbanas, cochas, cobijas y fundas de las camas y se lavan. Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, ventanas, baos, habitaciones y cocina por una empleada domstica que utiliza productos comerciales de limpieza domstica como Pinol, Maestro Limpio, y otros.

Hbitos recreativos.

Asiste en las maanas a nadar a un deportivo cercano a su casa, por lo regular nada media hora. Los fines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada, buceo, etc. Adems asiste al cine o teatro una vez por semana.

Escolaridad.

Adems de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de computacin (varios), de guitarra y de piano.

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Hbitos de sueo. (Ritmo Circadiano) Otros.

Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueo es de 11:30 p.m. a 6:30 7:00 a.m.

Dos veces al ao toma desparasitantes de amplio espectro comerciales (VERMOX).

Especficos. Inmunizaciones.

Recibi la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los cuatro meses, a los seis meses, a los ocho meses y al ao. La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer ao de vida con tres meses de intervalo. La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida. La antisarampin se aplic a los 11 meses. Datos corroborados al examinar la cartilla de vacunacin.

Perinatales Antecedentes NeonatalesProducto de la primera y nica gesta, planeado y deseado, que procede sin complicaciones; la madre tena al momento del parto 26 aos, tuvo control prenatal con gineclogo particular, sin ninguna complicacin, desde el segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cual fue eutcico, atendido por ginecoobstetra en clnica particular sin necesidad de aplicar medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con ultrasonografa, la cual fue normal. El producto nace a las 2:30 p.m. del da 03 de abril de 1981, en la clnica, pesando 3.100 kg. y midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madre e hijo son dados de alta ese mismo da.

AblactacinProducto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que se comienza la ablactacin con purs de frutas y verduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11 meses come purs de carne y huevo cocido en pequeas cantidades. Se contina alimentacin con leche de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta familiar.

DentincinComienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y completa las 20 piezas a los 22 meses. A los cinco aos empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivos centrales a los seis aos, los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 aos, primeros molares a los siete, segundos molares a los 12 aos y los terceros molares an no han aparecido.

Desarrollo PscomotorAl mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro meses, permanece sentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza a gatear a los nueve meses y deambula con apoyo a los nueve meses; camina a los 13 meses. Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses. Ingresa a la educacin preescolar a los cinco aos. Comienza la primaria a los seis aos y mantiene un buen aprovechamiento. A los doce aos ingresa a la educacin secundaria con buen aprovechamiento. A los 15 aos ingresa al bachillerato, prosigue sus estudios de manera deficiente y reprueba el segundo ao de bachillerato, abandona estudios un ao e ingresa de nuevo al primer ao de bachillerato a los 18 aos, actualmente cursa el sexto semestre de bachillerato en un sistema de educacin abierto.

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IV.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS. Toxicolgicos.

Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohlicas (generalmente cerveza) desde los 16 aos en forma espordica; actualmente toma 2 3 cervezas a la semana y casi nunca consume otra bebida alcohlica. Nunca ha cado en estado etlico ni ha tenido complicaciones por el alcohol. Tabaquismo: No fuma. Drogadiccin: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia txica.

Quirrgicos.

Nunca le han practicado ninguna intervencin quirrgica.

( En caso positivo mencionar fecha, diagnostico, tipo de ciruga, complicaciones) Traumatismos.

A los 8 aos se lux el tobillo, fue atendido por mdico particular quien le puso una frula de yeso por veinte das. Al parecer evolucion en forma correcta y no se detectaron secuelas. A los 12 aos se lesion la espalda jugando pero no asisti al mdico ni recibi tratamiento o reposo alguno. Dice que hasta la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo en la regin lumbar.

Transfusionales. Alergias. Infecto-contagiosos.

Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.

Desconoce padecer alguna alergia

Se enferma 2 tres veces al ao de infecciones respiratorias que evolucionan satisfactoriamente sin necesidad de atencin mdica, sin dejar secuelas. No recuerda haber tenido parasitosis. Padeci sarampin y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad exacta; stas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atencin mdica ni medicamentos, slo reposo. No se detect ningn otro padecimiento de importancia.

V.

ANTECEDENTES ANDROLGICOS. Inicio de la pubertad.

A los 11 12 aos siendo el cambio de voz y la aparicin de vello pbico y el desarrollo de los rganos sexuales externos la caracterstica ms notable.

Aparicin de caracteres sexuales secundarios.

Vello pbico: 12 aos Vello axilar: 14 aos Cambio de voz: 14 aos Ensanchamiento de hombros: 15 aos. Desarrollo de rganos sexuales externos: a partir de los 10 aos, procediendo sin complicaciones. Cambios afectivos: 11 aos.

Conducta sexual.

Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias.

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Vida sexual: Inactiva(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de parejas, con que frecuencia, utiliza mtodos anticonceptivos)

En el caso de los Antecedentes Ginecoobsttricos: Aparicin de Caracteres Sexuales, Menarca, Caractersticas de la menstruacin, inicio de vida sexual activa, uso de anticonceptivos, fecha de ultima mentruacin Paras, Gestas, Aqbortos, Cesreas, fecha de ltimo parto en su caso

II.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia hace tres das de manera sbita con fiebre de 38.5 C; escalofros y cefalea difusa seguido inmediatamente de diarrea acuosa en nmero de 6 deposiciones diarias, retortijones difusos y dolor tipo clico. Hay naseas y hoy se present un solo episodio de vmito sin contenido de sangre que principalmente consista en lquidos.

Se debe mencionar: - Fecha De inicio del Padecimiento - Evolucin cronolgica - Sntomas y Signos - Semiloga de los sntomas y signos - Si los hay: estudios de laboratorio y gabinete previos, as como diagnosticos y tratamiento del mismo padecimiento, en forma cronolgica. - Estado actual en el momento en que se le interroga. III. INTERROGATORIO POR SISTEMAS. Sistema Nervioso.

No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, transtornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren cefalalgias ocasionales.

Investigar: Alteraciones visuales, fosfenos, fotofobia, constipacin nasal, rinorrea, obstruccin nasal, otalgia, otorrea, acfenos, hipoacusia, mareos, alteraciones del gusto, parestesias, cinestesias, convulsiones, estupor, coma, Organos de los sentidos: Sistema ocularTiene hipermetropa diagnosticada por facultativo y tratada con el uso de lentes (de contacto), adems dice tener nictalopata. El paciente niega tener otra anomala tales como: ceguera sbita, miiodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia, oscilopsia, visin mltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalas en la secrecin lagrimal.

Sistema auditivo.

No hay disminucin de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea. Refiere que al ir a nadar en el mar, es frecuente un dolor intenso de odos que dura varios das y ha sido tratada por otorrinolaringlogos quienes han diagnosticado inflamacin debida a la infeccin por la acumulacin de arena de mar. Le han hecho limpieza, aplicado gotas anestsicas y antibiticos. No ha tenido secuelas.Investigar: Alteraciones visuales, fosfenos, fotofobia, constipacin nasal, rinorrea, obstruccin nasal, otalgia, otorrea, acfenos, hipoacusia, mareos, alteraciones del gusto, otros.

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Sistema Respiratorio.

No se reporta cianosis, sudoracin nocturna, no ronca, no suea con sibilancias, no ha presentado gingivorreas, amigdalitis u otros. Investigar: Faringitis, palpitaciones, sinusitis. Rinitis, tos, expectoraciones, dolor torcico, disea, asma de esfuerzo, bronquitis, alergias, disfona rinorrea, otros

Sistema Cardiovascular.

No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros.Investigar: Cianosis, palpitaciones, dolor precordial, disea durante o despus del ejercicio, ortopnea, lipotimias o deamayos, soplos cardiacos, edema de miembros plvicos, vrices, otros.

Sistema Digestivo.

Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por da acompaada de dolor tipo clico, naseas y vmito. Hay prdida del apetito y malestar general teniendo este cuadro tres das de evolucin.Investigar: Halitosis, nuseas, vmito, pirosis, disfagia, clico, distensin abdominal, pujo, tenesmo, diarrea, estreimiento, sangre en excremento, moco en excremento, hemorroides, parasitosis, prurito rectal, ictericia, flatulencia, intolerancia a grasas, otros.

Sistema Urinario

No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloracin mbar y olor sui gneris, no hay incontinencia. Nictmero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido infecciones de vas urinarias. Se debe investigar: Urgencia urinaria, litiasis , cambios en la orina, dolor renal y vesical, disuria, coliuria, enuresis, oliguria, retencin de orina, hematuria, piuria, nictura, incontinencia, otros.

Sistema Genital.

No hay antecedentes de enfermedades venreas. Trastornos en la ereccin u otros. Refiere que al despertar en las maanas su pene se encuentra en ereccin. No se detectan anomalas o complicaciones. Investigar: Prostatitis, priapismo, prurito genital, flujo vaginal, escurrimiento uretral, esterilidad, infertilidad, secrecin de calostro, galactorrea, mastalgia, hidrocele, varicocele, otros.

Sistema Locomotor.

Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma punstil, ocasional generalmente iniciado por esfuerzo y disminuido al reposo, su duracin es variable y no se irradia. No hay disminucin de la capacidad motora. No se refieren otros trastornos. Investigar: Distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias, mialgias, fasciculaciones deformaciones articulares, otros.

Sistema Nervioso-Psiquiatrico

No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, transtornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren cefalalgias ocasionales.

Investigar: Parestesias, cinestesias, convulsiones, estupor, coma, cefalea, diplopia, debilidad muscular, depresin ansiedad, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo. de vigilia, desviaciones sexuales. Sistema Endocrino.Se debe investigar: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al fro o calor, alopecia, hiporexia, diaforesis, tumoraciones osecreciones de glndula mamaria, exoftalmos, aumento de peso, otros.

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Sistema Tegumentario.

Tiene alopecia poco desarrollada, no hay presencia de lceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. No se refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel atrfica, laxa o demasiado elstica. Investigar: manchas hipocrmicas o hipercrmicas lesiones primarias o secunadarias, equimosis, petequias, micosis, acne, otros.

Investigar: Hemorragias, equimosis espontneas, prpuras, linfadenopatas, anemias, cefaleaas, lipotimias, vivices, petequias, otros.

Sistema Hematopoytico

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Sntomas Generales

Investigar: astenia, adinamia, anorexia, fiebre

VIII. DIAGNOSTICOS, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Y TRATAMIENTOS PREVIOS. En el caso de tratarse de pacientes crnicos, con hospitalizaciones, estudios y tratamientos previos relacionados con el caso. IV. EXPLORACIN FSICA Y POR REGIONES. Antropometra.

Peso: 100 kg. Talla: 1.80 cm. Permetro ceflico: 61.5 cm. Braza: 76 cm. (derecha) ; 76 cm. (izquierda) Brazada: 1.80 cm. Permetro braquial: 35.5 cm. (derecho) ; 35.7 cm. (izquierdo) Permetro anterobraquial: 28.5 cm. (derecho) ; 28.5 cm. (izquierdo) Permetro torcico: 117 cm. Extremidad inferior: 95 cm. (derecha) ; 95 cm. (izquierda) Permetro crural: 60.5 cm. (derecha) ; 61 cm. (izquierda) Permetro sural: 42.5 cm. (derecha) ; 43 cm. (izquierda) Permetro abdominal: 112 cm. Segmento Superior: 97 cm. Segmento Inferior: 83 cm.

Signos Vitales.Tensin Arterial: 100/50 mmHg Frecuencia respiratoria: 30 RPM Temperatura: 37.8 C

Frecuencia cardiaca: 95 LPM Pulso: 95 LPM

Inspeccin general.

Buena postura, edad aparente: 20 aos, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estado nutritivo: exceso de peso. Constitucin: Pcnico-atltico. Intregro. Bien Conformado Facies dolorosa.. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Alio: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y espacio.

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V.

EXPLORACIN POR REGIONES. Cabeza

Relacin crneo-corprea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoracin. Hay una pequea cicatriz en la regin temporal de 2cm. de largo sin complicaciones detectables. Buena implantacin del cabello con ligeras entradas y ligera alopecia en la base del crneo - , cejas y pestaas.

Cuello.

Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotdeo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No se encontr ningn otro hallazgo de importancia.

Ojos.

Ptosis (congnito puro) ligero del prpado derecho sin que ocasione problemas de visibilidad o movilidad. Pequeas hemorragias subconjuntivales, aparentemente ocasionadas por la irritacin que le provocan los lentes de contacto; pupilas simtricas con respuesta normal de reflejos. Motilidad adecuada del globo ocular.

Odos.

Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurculas. Agudeza auditiva normal. No se hallaron alteraciones.

Nariz.

Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusin nasal. Presencia de irritacin nasal sin detectarse secreciones.

Boca y faringe.

Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado. Amgdalas sin enrojecimiento, pus o inflamacin. Encas ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus. Lengua hmeda de coloracin roscea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas.

Trax y pulmones.

Movimientos respiratorios simtricos, movilidad adecuada y sincrnica de ambos hemitrax. No se hallaron otros datos de importancia. Describir, inspeccin, campos pulmonares, rea cardiaca.

Abdomen.

Se observa un exceso de tejido celular subcutneo acumulado en esta regin en forma simtrica. No se aprecian masas, dolor a la presin localizado en mesogastrio de intensidad moderada. Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de vrices o cicatrices. Se encuentran algunas estras difusas. Ligera poblacin de vello. Describir: inspeccin, auscultacin (Peristaltismo,), puntos dolorosos, maniobras de exploracin especficas.

Genitales. Extremidades.

No se realiz.

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Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor. Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplteos y pedios sensibles a la palpacin. Buena coloracin y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones. En la exploracin de OMA describir arcos de movimiento de las articulaciones, reflejos osteotendinosos, simetra, movilidad, pulsos, sensibilidad, fuerza muscular

Dorso y columna vertebral.

Aparente escoliosis en regin dorsal, ligero encorvamiento en la regin cervical. Movilidad adecuada sin anomalas. Investigar: Escoliosis, hiperlordosis, xifosis, listesis en columnas dorsal, lumbar, sacra

Sistema Nervioso.realizar y describir la exploracin

No se hallaron alteraciones a la exploracin. En caso de sospechar patologa neurolgica neurolgica completa.

Exploracin anorrectal.

No se realiz.

Sistema Tegumentario.

El nico hallazgo es notable sudacin. No se reportan otros datos de importancia.

VI.

PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

Se realiza Biometra Hemtica Completa que resulta normal. La medicin de electrlitos, nitrgeno urico sanguneo y creatinina tambin normales. El hemocultivo resulta negativo. Se realiza coprocultivo donde se halla la presencia de bacilos gramnegativos del tipo Salmonella enteritidis.

VII.

PIRMIDE DIAGNOSTICA

VIII. DIAGNSTICO FINALElaborar pirmide diagnostica: Sindromtico Sintomtico Anatmico Fisiopatolgico Nosolgico Etiolgico Anatomopatolgico Diferencial Integral Definitivo

Gastroenteritis por Salmonella enteriditis

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IX.

PRONSTICO

Favorable para la vida y para la funcin

X.

MEDIDAS TERAPUTICAS

Se recomienda la restitucin de lquidos por va oral, debe continuarse la alimentacin para mejorar el estado general del paciente, ingiriendo alimentos con predominio lquido, no consumir alimentos irritantes, muy grasosos o muy calientes. Guardar reposo hasta que cesen los sntomas. Debido a que no hay bases para sospechar de bacteriemia no se administrarn antibiticos. Es conveniente que mientras el microbio siga aislndose en las heces (lo que ser durante aproximadamente cuatro semanas), el paciente no debe intervenir en la preparacin de alimentos. Debe procurarse gran atencin a la higiene general y personal.

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