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CETOACIDOCIS DIABETICA.

Dra. Elena Gabriela Mota Magaña

R2 – Medicina Interna - HGSJDD

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OBJETIVOS.

- DESCRIBIR EL MANEJO DE CRISIS HIPERGLICEMICA.- CONOCER LAS SITUACIONES ESPECIALES EN CAD.

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CASO CLINICO.

– GMRP

– EDAD: 51 AÑOS

– CASADO

– ALFABETA

– ADMINISTRADOR DE EMPRESAS.

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MOTIVO DE CONSULTA

Dolor lumbar de 5 horas de evolución.

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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.– PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 2 SEMANAS INICIA CON

DISURIA, POLAQUIURIA Y EPISODIOS DE FNCXT, DE PREDOMINIO MATUTINO, SIN EMBARGO NO PRESTA IMPORTANCIA, REFIERE UNA SEMANA DESPUES SINTOMATOLOGIA SE ASOCIA A POLIDIPSIA, POLIURIA, POLIFAGIA, POR LO QUE DECIDE CONSULTAR A MEDICO PARTICULAR QUIEN AUMENTA DOSIS DE INSULINA POR DOCUMENTAR GMT EN 350Mg/dl, SIN EMBARGO EL DIA DE HOY 5 HORAS PREVIAS A CONSULTAR PACIENTE INICIA CON DOLOR LUMBAR DE APARICION SUBITA, INTENSIDAD 7/10, TIPO COLICO, EL CUAL NO IRRADIA Y ALIVIA PARCIALMENTE A LA INGESTA DE SERTAL 1 TABLETA, SIN EMBARGO AL NO DESAPARECER DECIDE CONSULTAR.

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REVISION POR SISTEMAS.

– SX GENERALES: DEBILIDAD GENERALIZADA DE UNA SEMANA DE EVOLUCION.

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ANTECEDENTES.

– MEDICOS: DM2 DIAGNOSTICADA HACE 20 AÑOS, ACTUALMENTE TRATADA CON INSULINA NPH 20 UNIDADES DIA.

– QUIRURGICOS:

– TRAUMATICOS: NIEGA

– ALERGICOS:

– FAMILIARES:

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¿CREE QUE LA CONDUCTA DEL

FACULTATIVO FUE LA ADECUADA?

¿QUÉ HARIA USTED?

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SICK-DAY PROTOCOL*

– EJEMPLOS DE “DIA ENFERMO”.

- FIEBRE POR UN PAR DE DIAS Y SIN MEJORIA.

- VOMITOS O DIARREA POR MAS DE 6 HORAS.

In the clinic Diabetes Ketoacidosis. Annals of Internal Medicine. ACP 2010.

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SICK-DAY PROTOCOL*– MANEJO.

- GLUCOMETRIAS AL MENOS CADA 4 HORAS, SI SE EVIDENCIAN CAMBIOS

BRUSCOS, HACERLOS MAS FRECUENTES.

- BUSCAR CETONAS EN ORINA Y/O SERICAS.

- MODIFICAR EL REGIMEN DE INSULINA DE ACUERDO AL PLAN DESARROLLA-

DO POR EL MEDICO DE CABECERA O EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO.

- MANTENER CONSUMO DE ALIMENTOS Y LIQUIDOS ADECUADO. SI EXISTE

HIPOREXIA: 50 gramos de carbohidratos cada 3-4horas.

In the clinic Diabetes Ketoacidosis. Annals of Internal Medicine. ACP 2010.

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MANEJO DE HIPERGLICEMIA EN EL

AMBITO HOSPITALARIO.

⇣Inmunidad⇣Cicatrización⇡Estrés oxidativoDisfunción endotelial⇡Factores inflamatoriosEstado procoagulanteExacerbación potencial de isquemia cerebral y miocárdica.

HiperglicemiaEnfermedad Aguda

⇡ Hormonas estrés.Terapia con glucocorticoides.Nutrición enteral continuaNPTDisminución en la actividad física.

Relación entre enfermedad aguda e hiperglicemia.Silvio E. Inzucchi, M.D. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. NEJM. 2006.

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EXAMEN FISICO.

– PRESION ARTERIAL: 90/50MmHg

– FRECUENCIA CARDIACA: 110LPM

– FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24RPM

– TEMPERATURA: 37.7ºC

– SO2: 95%

– GMT: 300mg/dl

– W: 65KG

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EXAMEN FISICO.

– PACIENTE CON MUCOSAS SECAS, RESPIRACION DE KUSSMAUL.

– ACANTOSIS NIGRICANS EN PLIEGUES.

– DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO, PUÑO PERCUSION IZQUIERDA +.

– PERDIDA DE MASA MUSCULAR, EMACIADO.

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¿DIFERENCIALES?

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.

1. DM2 DESCOMPENSADA 1.1 AGUDA A. CAD

2. SEPSIS A. INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADA A.1 PIELONEFRITIS A.1.1 ENFISEMATOSA A D/C a.1.1.1 E. Coli a.1.1.2 Klebsiella a.1.1.3. Proteus

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COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS.

Hiperglicemia

Acidosis ⇡ Cetonas

H/H

No acidosis.No cetonas

Guillermo E. Umpierrez. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum Volumen 15. Number 1, 2002.

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FACTORES QUE PUEDEN PRECIPITAR DESCOMPENSACION AGUDA.

Infecciones (Neumonia, ITU)

Consumo de Alcohol

Estrés psicologico

Embarazo

Eventos cardiovasculares

Trauma

Medicamentos ( glucocorticoides, antipsicoticos de segunda generacion)

Sindrome de Cushing

Enfermedad gastrointestinal aguda (pancreatitis, isquemia mesenterica, obstruccion)

In the clinic Diabetes Ketoacidosis. Annals of Internal Medicine. ACP 2010.

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¿QUE ES LO PRIMERO QUE LE SOLICITARIA?

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NUEVOS DATOS.GASES ARTERIALES

PH 7.16

HCO3 6.9

Na 130

K 3.2

Cl 105

PCO2 20

Albumina 3mg/dl

¿TRASTORNO METABOLICO PRIMARIO?

– Acidemia:

– Trastorno en donde el pH de la sangre es ácido.

– Alcalemia:

– Trastorno en donde el pH de la sangre es básico.

– Acidosis:

– Trastorno en el cual hay exceso de ácido aunque no se vea reflejado en el pH

– Alcalosis:

– Trastorno en el cual hay exceso de base aunque no este reflejado en el pH

ACIDEMIA.

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NUEVOS DATOS.– ANION GAP:

– Diferencia entre los cationes y aniones medidos en suero, plasma u orina.

– FORMULA:

– AG: Na- (Cl+HCO3)

– NORMAL

– 12 ± 2

– CORREGIDO

– 3 puntos por cada gramo de Albumina debajo de 4gr/dl.

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– Acidosis que se asocian a Anion Gap Elevado:

– Metanol

– Uremia

– Cetoacidosis Diabetica

– Propilen glicol

– Hierro (Iron) / INH

– Acidosis Láctica,

– Etilen glicol / Etanol

– Salicilatos.

MUDPILES

NUEVOS DATOS.

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NUEVOS DATOS.

– Calcular la PCO2 ESPERADO:

PCO2 = (1.5 x HCO3) + 8 = ±2

– Esta compensación puede ser la adecuada.

– Alcalosis Respiratoria (PCO2 < esperada)

– Acidosis Respiratoria (PCO2 > esperada)

PCO2 ESPERADO: 18.35

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DELTA/DELTA– Δ AG = (Anion Gap – 12)

– Δ HCO3 = (24 – HCO3)

– Δ Δ = Δ AG / Δ HCO3

Δ Δ Trastorno

< 1 Acidosis Metabólica Pura Anion Gap (alto/normal), Ac. Metabólica hiperclorémica (<0.4) Anion Gap Cetoacidosis Diabética

1-2 Acidosis Metabólica Pura, Acidosis Lácitca (1.6), Resolución de CAD

>2 Alcalosis Metabólica asociada

Δ AG = (21 – 12) = 9

Δ HCO3 = (24 – 6.9) = 17.1

Δ Δ = 9 / 17.1 = 0.5

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NUEVOS DATOS.

– SODIO CORREGUIDO:

– Aumento de 1.6meq/L por cada 100mg/dl arriba de 100mg/dl de glicemia.

– OSMOLARIDAD EFECTIVA

– 2 (Na+K) + Glu/18 NaCo: 133.2OsM: 292

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¿CETOACIDOCIS DIABETICA?

GLUCOSA

PH ARTERIAL

BICARBONATO

CETONAS EN ORINA

CETONAS SERICAS

OSMOLARIDAD

ANION GAP

ALTERACION DEL SENSORIO

LEVE

>250

7.25-7.30

15-18

+

+

±

>10

A

MODERADA

>250

7-7.24

10-15

+

+

±

>12

A/D

SEVERA

>250

<7.00

<10

+

+

±

>12

S/C

EHH

>600

>7.30

>15

+/-

+/-

>320

<12

S/C

In the clinic Diabetes Ketoacidosis. Annals of Internal Medicine. ACP 2010.

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¿CUÁLES SERIAN SUS ORDENES DE INGRESO?

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ORDENES DE INGRESO EMA.

1. INGRESA AREA ROJA CLINICA MI2. DIETA: NPO HNO3. SV DE SERVICIO4. REPOSO EN SEMIFOWLER 30º5. VIGILAR POR: DISNEA, FIEBRE, DOLOR, ESTADO

DE ALERTA, HIPOGLICEMIA.

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ORDENES DE INGRESO EMA.6. SOLUCIONES: - CANALIZAR VIA VENOSA PERIFERICA CON ANGIOCAT #16. - SSN 0.9% 1300cc A PASAR IV EN BOLUS STAT. (20ml/kg) - SSN 0.9% 1000 cc A PASAR IV EN BIC A 500cc/hora. (7.6ml/kg/h) - KCL 2 AMPOLLAS EN 100cc SSN A 1 HORA.

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ALGORITMO.

Potasio

Funcion Renal EU: 50ml/hr

<3.320-40mE/hora hasta

>3.3

>5.3 mEq K cada dos horas,

Si 3.3-5.3 dar 20-30mEq en cada litro de solucion IV (K 4-

5)

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SOLUCIONES.CAD EHH

AGUA TOTAL 6 9

AGUA ml/kg 100 100-200

Na+ 7-10 5-13

Cl- 3-5 5-15

K+ 3-5 4-6

PO4 5-7 3-7

Mg++ 1-2 1-2

Ca++ 1-2 1-2

Irl. B. Hirsch. et al Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: treatment. Uptodate Dec 07/2015.

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ALGORITMO.

Determinar el estado hidratacionLIQUIDOS

Hipovolemico

Solución al 0.9% 1.0L/h

Deshidratación moderada

Evaluar Sodio Corregido

Na alto Na normal

Solución 0.45% (250-

500)

Na bajo

Solucion 0.9% (250-500)

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ORDENES DE INGRESO EMA.7. MEDICAMENTOS. - ATB ( CEFTRIAXONA, CIPROFLOXACINA, LEVOFLOXACINA). - OMEPRAZOL 20mg PO C/24HORAS.8. LABORATORIOS. - H/ HEMATOLOGIA - H/QQSS+E- STAT y C/2 0 4 HORAS. - H/ TIEMPOS DE COAGULACION - H/ORINA SIMPLE + UROCULTIVO9. ESPECIALES. - COLOCAR VIA CENTRAL - H/RX DE TORAX POST COLOCACION DE VIA CENTRAL - H/GMT CADA HORA - H/PSA - H/USG RENAL -H/GSV C/6 horas - CURVA DE TEMPERATURA, SI >38.3 HEMOCULTIVAR - H/PERFIL DE LIPIDOS - H/ELECTROCARDIOGRAMA - H/HEMOGLOBINA GLICOSILADA

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NUEVOS DATOS. (2HORA POSTERIOR A INGRESO).

HEMATOLOGIA

WBC 25,000

HB 13.0

HTO 39.0

PLQ 120,000

ORINA SIMPLE

PH 8

DENSIDAD 1.010

PROTEINAS 500

LEUCOCITOS CAMPOS LLENOS

CETONAS +++

TIEMPOSTP 25TPT 30INR 1.50

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NUEVOS DATOS.QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA 310mg/dl

CREATININA 2 mg/dl

BUN 25mg/dl

Na 138mg/dl

K 3.6mg/dl

HEMOGLOBINA GLICOSILADA 13.0%

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PACIENTE LLEGA A LA OBSERVACIÓN… ¿QUE CAMBIOS HARIA?

SOLUCIONES: - SSN 0.45% 1000cc A PASAR IV EN BIC A 500ML/HORA MAS 1 AMPOLLA DE KCL.MEDICAMENTOS/INFUSIONES: - INSULINA CRISTALINA 6U IV STAT. - INSULINA CRISTALINA 1 CC EN 99CC DE SSN 0.9% A PASAR IV EN BIC A 6.5CC/HORA. (0.1)

Page 36: EJERCICIOS EN CAD

ALGORITMO.

Insulina

IV

Regular 0.1U/kg bolus

0.1U/kg/hr IV BIC.

SC

Insulina accion rapida 0.3kg luego a 0.2kg

cada dos horas

Page 37: EJERCICIOS EN CAD

1 HORA DESPUES…

– ACIDOCIS METABOLICA

– ANION GAP (30.5)⇡– ACIDOSIS RESPIRATORIA

CONCOMITANTE.

– DELTA/DELTA: 0.97

GASES ARTERIALES

PH 6.8

HCO3 5.0

Na 138

K 3.5

Cl 105

PCO2 25

Albumina 3mg/dl

Glucosa 295mg/dl

P 0.5

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¿CUÁL SERIA SU CONDUCTA A SEGUIR?MEDICAMENTOS: - BICARBONATO 100MMOL EN 400ML H2O PARA DOS HORAS. - FOSFORO 165MG EN 500CC SSN 0.9% A SEIS HORAS.INFUSIONES: - INSULINA CRISTALINA 1CC + 99CC SSN A PASAR 13 CC/HORA.

Si la glucosa serica NO disminuye 50-70mg/dl la primera hora doblar la BIC o el bolus de insulina SC.

REPONER FOSFORO. - ENFERMEDAD CARDIACA - ANEMIA - DEPRESION RESPIRATORIA - HIPOFOSFATEMIA SEVERA

Page 39: EJERCICIOS EN CAD

ALGORITMO.

Necesidad de HCO·

<6.9

NaCHCO3 (100) en 400ml – 2hr

Repetir NaCHO3 cada 2 hrs hasta

PH>7.0

>6.9 NO HCO3

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HORAS DESPUES... EVIDENCIA LOS SIGUIENTES HALLAZGOS.

– ACIDOSIS METABOLICA

– ANION GAP (21.8)⇡– ACIDOSIS RESPIRATORIA

– DELTA/DELTA: 0.95

GASES ARTERIALES

PH 7.2

HCO3 13.7

Na 138

K 4

Cl 105

PCO2 35

Albumina 4mg/dl

GLU 200

Page 41: EJERCICIOS EN CAD

¿QUÉ INTERVENCIONES HARIA?

– SOLUCIONES:

- SOLUCION SALINA 0.45% 1000CC A PASAR IV EN BIC A 250ML/HR

- DA 30% 500 CC A PASAR IV EN BIC A 15CC/HORA (4.5G)

- INFUSIONES

- INSULINA CRISTALINA 1CC EN 99CC SSN 0.9% A PASAR 3.25 (0.05)

Page 42: EJERCICIOS EN CAD

ALGORITMO.

CUANDO LA GLUCOSA SERICA LLEGA A 200MG/DL CAMBIAR A DEXTROSA 5% CON

SOLUCION AL 0.45% DE SSN.

Y SI FUERA EHH: - 300MG/DL

DISMINUIR LA INFUSION DE INSULINA A 0.02 – 0.05U/KG/H.

Page 43: EJERCICIOS EN CAD

A LAS 4AM EN SU ULTIMA VISITA EVIDENCIA LOS SIGUIENTES HALLAZGOS.

– ACIDOCIS METABOLICA

– ANION GAP NORMAL (8.7)

– COMPENSADA.

– DELTA/DELTA 1

GASES ARTERIALES

PH 7.29

HCO3 16.8

Na 138

K 4

Cl 115

PCO2 35

Albumina 4mg/dl

GLU 180

Page 44: EJERCICIOS EN CAD

¿QUÉ INTERVENCIONES HARIA?

CRITERIOS DE TRASLAPE

PH 7.30

HCO3 >15

ANION GAP <12

DIETA: DIETA DE DIABETICO.

INFUSIONES: - INSULINA CRISTALINA 1CC EN 99CC SSN 0.9% A PASAR 1.625 (0.02) Y OMITIR DESPUES DE DOS HORAS DE INICIADA LA DIETA Y ADMINISTRACION DE NPH 10:00AM - INSULINA NPH 14 U EN AM Y 6 EN PM (0.3) STAT.

EN PACIENTES QUE NO UTILIZAN PREVIAMENTE INSULINA SE DEBE DE INICIAR EL TRASLAPE A 0.5U/KG – 0.8U/KG.

Page 45: EJERCICIOS EN CAD

NUEVOS DATOS.

CLASE I GAS EN EL SISTEMA COLECTOR

CLASE II GAS EN EL PARENQUIMA RENAL

CLASE IIIa GAS O ABSCESO EN EL ESPACIO PERIRENAL

CLASE IIIb GAS O ABSCESO EN EL ESPACIO PARIRENAL

CLASE IV PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA BILATERAL O RIÑON UNICO CON PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA.

Page 46: EJERCICIOS EN CAD

DIAGNOSTICO.

1. CAD SEVERA

2. SEPSIS 2.1 INFECCION DEL TRACTO URINARIO A. COMPLICADA A.1 PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

Page 47: EJERCICIOS EN CAD

SITUACIONES ESPECIALES.EMBARAZO

INANICION ACELERADA (3ER TRIMESTRE)

DISMINUCION DE INGESTA ALIMENTOS

ESTRES

DESHIDRATACION

MARGARITA DE VECIANA, MS, MD. DIABETES KETOACIDOSIS IN PREGNANCY. ELSEVIER 2013.

Page 48: EJERCICIOS EN CAD

SITUACIONES ESPECIALES.

⇡AN

TAGO

NIS

TAS

DE IN

SULI

NA.

LACTOGENO HUMANO PLACENTARIO

PROLACTINA

CORTISOL

MARGARITA DE VECIANA, MS, MD. DIABETES KETOACIDOSIS IN PREGNANCY. ELSEVIER 2013.

Page 49: EJERCICIOS EN CAD

EFECTOS FETALES.

ACIDOSIS DESHIDRATACION

HIPERGLICEMIA

MARGARITA DE VECIANA, MS, MD. DIABETES KETOACIDOSIS IN PREGNANCY. ELSEVIER 2013.

Page 50: EJERCICIOS EN CAD

ALGORITMO.

DEFICIT APROXIMADO DE 100ML/KG

CONFIRMAR DIAGNOSTICO.VIA AEREA.

ACCESO VASCULAR ADECUADO.SOLUCIONES

SOLUCION 0.9% A 1-2L HORA X 2H.

EVALUAR EL SODIO

CORREGICO.

NA <140

SOLUCION 0.45ML 250-

500ML/KG/HR

NA >140

SOLUCION 0.9% 250-500ML/HR

BAHA M. SIBAI, MD. DIABETIC KETOACIDOSIS IN PREGNANCY. ACOG. VOL 123 JANUARY 2014.

Page 51: EJERCICIOS EN CAD

ALGORITMO.

INSULINA

10-15 U BOLUS

CRISTALINA

INFUSION CONTINUA A

1-2 U/HR

BAHA M. SIBAI, MD. DIABETIC KETOACIDOSIS IN PREGNANCY. ACOG. VOL 123 JANUARY 2014.

Page 52: EJERCICIOS EN CAD

NST.

BAHA M. SIBAI, MD. DIABETIC KETOACIDOSIS IN PREGNANCY. ACOG. VOL 123 JANUARY 2014.

Page 53: EJERCICIOS EN CAD

NST.

BAHA M. SIBAI, MD. DIABETIC KETOACIDOSIS IN PREGNANCY. ACOG. VOL 123 JANUARY 2014.

Page 54: EJERCICIOS EN CAD

NST.

BAHA M. SIBAI, MD. DIABETIC KETOACIDOSIS IN PREGNANCY. ACOG. VOL 123 JANUARY 2014.