Neo Elizalde 24.11.15Neo Elizalde 24.11.15
El comienzo es un buen diagnEl comienzo es un buen diagnóóstico, o stico, o al menos deberal menos deberíía serloa serlo……de atresia de Esde atresia de Esóófago afago a……
R I• RNPT/BPEG‐RCIU (32sem/1.100 g)
Embarazo controlado de alto riesgo por DBT e HTIE materna Cesárea por RCIU y Oligoamnios
• FN: 20/08/15, Htal Penna GCBA Apgar 6/8. Presentó SDR al nacer intubación en sala de PartosCanalización umbilicalFalta de progresión de SNG: se solicitó derivación por sospecha de atresia de esófago
• Rx tóraxEcografía cerebral: normalEcografía renal: dilatación piélica izq. 8 mmHMG y EAB normlaesSosp. De sepsis temprana: inició Ampi – Genta
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R I• 20/08/15: diagnósticos al ingreso: Neo Elizalde
1. Prematurez ‐ RCIU 2. Hijo de madre DBT e HTIE3. SDR al nacer: TET en sala de partos4. Sospecha Atresia esófago5. Sospecha de Sepsis temprana
PreparaciPreparacióón Prequirn Prequirúúrgica:rgica:CIA y DAP pequeñoArco aórtico no visible
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21.08.15
•1ª Cirugía: 1er ddv:
Toracotomía derecha. Abordaje extrapleural : se abrió la pleura
Se constata esófago íntegro, sin presencia de fístulas
Se colocó SNG K9 por nariz: se observó extremo libre en el mediastino
Se colocó avenamiento pleural bajo agua
Se colocó PICC
Diagnóstico intraoperatorio: PERFORACIÓN ESOFÁGICA
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RegiRegióón debilidad pared n debilidad pared posterior esposterior esóófago fago superior: trisuperior: triáángulo de ngulo de KillianKillian
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21.08.15
•POP inmediato: Inestabilidad hemodinámica↓↓ ritmo diuréticoLabo: Hto 58 – GB 10.300 – Plaq. 231.000Expansiones + Furosemida•Tubo avenamiento pleural
22.08.15•Neumotórax: bloqueo de drenaje que requiere reposicionamientoATB: se rotó a Piper ‐ Tazo
23.08.15•Rx torax: neumotorax ‐‐‐> se moviliza tubo ‐‐‐> no oscila ni burbujeaLabo: Hto 43 – GB 11.000 – Plaq. 145.000
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22.08.15Pre –movilización de tubo
22.08.15Post –movilización de tubo
24.08.15
•Ecografía SNC: normal
•Laboratorio: Urea 65 ‐ Creatinina 1,4Bili T 3,8 ‐ Bili Dir 0,45 PT 3,3 ‐ Alb 2,1 PCR 6,4 EAB 7,41/32/81/24/0,7/91%Ionograma 128/3,5/108 Glu 70
•HMCx2 (21/08/15): negativos
•Se suspendió vecuronio
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25.08.15
•Deterioro clínico:• Taquicardia• Inestabilidad• Aumento ARM
Rx torax ‐‐‐> Neumotorax ‐‐‐> se repermeabilizó tubo
•Se suspendió Vancomicina
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26.08.15
•Subfebril 37,3ºCAcidosis PlaquetopeniaSospecha de infección fúngica:
HMCx2 – Urocultivo – Búsqueda de hifas en orina •Labo: Hto 36 – GB 15.400 – Plaq. 113.000 Urea 45•Tubo oscila y burbujea•ARM: 20 / 4 / FIO2 35%•Abdomen BDI: Catarsis –•RD 3,2
TratamientoFentaniloDopamina 5gPiperacilina Tazobactam (día 6), Sospecha de MediastinitisNPT
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28.08.15
•Distención abdominal, dolor
•Labo: Hto 28,9 – GB 33.100 – Plaq. 246.000Recibió TGRD
•HMCx2 – HMC Lisis
•Se retiró y Cultivo de catéter umbilical
•Se rotó ATB ‐‐‐> Vancomicina/Meropenem
Se decidió conducta quirúrgica
28/08 2º cirugía: Laparotomía exploradora: se constató salida espontánea de líquido parenteral
Se realizó lavado de cavidad, asas intestinales
Se confeccionó gastrostomía a lo Stamm
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29.08.15•Inestabilidad hemodinámica•Aumento de parámetros ARM•Oliguria•Distención abdominal
30.08.15•Rx abdomen frente y tangenial•Labo: Hto 32 – GB 16.500 – Plaq. 173.000•EAB 7,05 / 66 / 47 / 18 / ‐12 Iono 123 / 6 Urea 134
•IRA
•Adrenalina 0,1γ , dobutamina 10γ, dopamina 15γ
•Inició empírico: Anfotericina
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31.08.15
•Acidosis con acidemia: dificil control, correcciones bicarbonatoPlaq. 15.000 Urea 153 Crea 1,69 PCR 228Inestabilidad hemodinámica
•EAB 7,18/41/90/15/‐11,8
•OLIGOANURIA: PFCFurosemidaGoteo glucosa insulina
•HMC: aislamiento de cocos positivos
01.09.15
•PARO CARDIORESPIRATORIO
•Ecografía abdominal: imagen anecoica, líquida de aproximadamente 56x50x36 mm que ocupa todo el centro del abdomen desde la herida quirúrgica hasta el Douglas, y desde flanco derecho hasta el izquierdo, impresiona capsulada de pared fina, justo por detrás de pared anterior del abdomen. Presenta ecos internos. Descartar colección hemática o purulenta.
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3º conducta quirúrgica 01/09/15: Colocación de acceso venoso central Drenaje percutáneo en FII de colección intrabdominal (60 ml sero‐hemático)
•Requiere hemoderivados: Plaquetas – GRD – PFC
•Muy mal estado general. Presentó un PCR. Soporte avanzado. Ingresan los padre a UCIN para informe y están presentes durante las maniobras
•La madre sufrió una descompensación: asistolia. Se la asistió dentro de la Unidad, falleceDiagnóstico en la Necropsia: Aneurisma disecante de Aorta torácica
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02.09.15
•Evaluación cardiológica: buena función biventricular, FOP con CCID
•Ecografía SNC: normal
•Se agregó TMS + Colistín
•Vancocinemia de 82 (IRA)
•Labo: Hto 30 – Plaq. 202.000Urea 178 Cr 1,98
•IC Dermatología: escaras MSD, MID
•Extracción accidental de tubo pleural, no requiere recolocación
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• 03.09.15
Se suspende TMS/VANCOMICINA
• 04.09.15
Seguim. Nefrología por IRA:Continúa con medidas: ↓ furosemida, se suspendifurosemida, se suspendióó aporte HCO3, restricciaporte HCO3, restriccióón n
Hisopado anal: KPCLiquido peritoneal: KPCHMC 31.08.15: 2/2 KPC
Continúa COLISTIN
Eco: Despegamiento pleural izquierdo 5mmDespegamiento pleural izquierdo 5mmRiñón derecho: pelvis 12mmRiñón izquierdo: pelvis 16mm, uréter proximal 3.5mmAsas distendidas con escaso liquido libre
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• 06.09.15
Persiste plaquetopenia: requiere transfusionesInotrópicosARMSuspensión diuréticosUrea 97 ‐ Crea 0.6Alb 2.7
PCR 34
• 07.09.15
Eco: Despegamiento pleural izquierdo 13mm, Despegamiento pleural izquierdo 13mm, imagen heterogénea con sonograma aéreo compatible con neumonneumoníía: NARa: NAR
• 09.09.15Ecografía cerebral: Hemorragia subependimaria grado I
Se suspenden inotrópicos
Labo: Hto 31 – GB 13.300 ‐ Plaq. 126.000 Urea 48Bili T 1.4 / Bili D 0.6Alb 2.3Ionograma 144 / 2.6 / 104
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Neo Elizalde 10.11.15Neo Elizalde 10.11.1507.09.15
pH 6.5 / 10pH 6.5 / 10‐‐15 leuco / 215 leuco / 2‐‐3 piocitos3 piocitos
Neo Elizalde 24.11.15Neo Elizalde 24.11.15
• 11.09.15
Evisceración grado IISangrado por herida Surgicel ® + vendajePersiste febril
Labo: Hto 26 – GB 19.300 ‐ Plaq. 79.000Transf: GRD/Plaq./PFCUrea 47 / Crea 0.3Alb 2.6PCR 9
• 12.09.15
BRADICARDIABRADICARDIA PARO CARDIORESPIRATORIO
Reinició INOTRÓPICOS: DOBUTAMINA
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15.09.15
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Aislamento de KPC (multi R)Aislamento de KPC (multi R)15/09 inici15/09 inicióó TIGECICLINATIGECICLINA
• 17.09.15
Ecografía abdominal: Liquido libre en 4 cuadrantesDerrame pleural izq. 12mm + condensación en lóbulo inferior izquierdo
Ecografía cerebral: HIC II‐III con alteración de la ecoestructura del parénquima
• 18.09.15
Labo: Hto 30 – GB 9.200 ‐ Plaq. 27.000 GRD + PQTS
Ingresa a QuirIngresa a Quiróófano: 4fano: 4ªª intervenciintervencióón, 28 ddvn, 28 ddv
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• 26.09.15
Persistió febril, registros con descenso de curva hasta el 26/09/15, Sepsis a foco abdominal con compromiso hematológico: múltiples transf. GRD y Plaq. Labo 26/09: Hto 33 – GB 15.200 ‐ Plaq. 93.000
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•29‐30.09.15‐Cultivos negativos: SE SUSPENDE ANTIBIOTICOTERAPIA!!!SE SUSPENDE ANTIBIOTICOTERAPIA!!!
‐‐Inicia ALIMENTACIInicia ALIMENTACIÓÓN enteral trN enteral tróófica: fica: 40 ddv!!!40 ddv!!!Calostro: Banco leche materna Sardá!!!!
‐Se suspendiSe suspendióó diurdiurééticos!!!!ticos!!!!‐‐Sin InotrSin Inotróópicos!!!!picos!!!!
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• 01.10.15
Se retira acceso vascular central: NPT 41 días
• 04.10.15
Se suspendió alimentación por débito biliosoSospecha de Sepsis: cultivos
• 07.10.15
Se suspende VANCOMICINA
Urocultivo + BGN: KPC!!! se indica TIGECICLINA
• 14.10.15: Fotocoagulación láser ROP II bilateral
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• 22.10.15 a los 63 ddv / 7 días edad corregida:Alimentación enteral hidrolizado 100 ml/kg/díaSe suspende acc. Central y NPT (61 días)17/10: completó trat. ATB con Tigeciclina
• 27.10.15: EXTUBACIÓN ELECTIVA68 ddv / 1.800 gAlimentación enteral 160 ml/kg/día
• 03.11.15:Reingresó a ARM por Atelectasia masiva pulmón derecho: paresia hemidiafragmática derecha
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Estado actual: 10.11.2015Estado actual: 10.11.2015
‐ Edad: 82 ddv / 26 días de edad corregida‐ Peso: 1.900 g‐ARM SIMV con PS:
PIM 14 – FIO2 0.21‐ Leche Pre 15%: 175 ml/kg/día
VCT: 130 Kcal/kg/día – Prot. 3,9 g/kg/díaFe – fólico – ADC – OligoE
‐ Espironolactona – Hidroclorotiazida – Salbutamol SIM‐ Fenobarbital mantenimiento
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Al 10.11: ID paresia Al 10.11: ID paresia diafragmdiafragmááticatica
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Isabella 24/11:Isabella 24/11:
96 ddv96 ddv40 d40 díías edad corregidaas edad corregidaPeso 2,300 gPeso 2,300 g
•• En sEn sííntesisntesis……minuto de refleximinuto de reflexióón:n:
1. Prematurez ‐ RCIU 2. Hijo de madre DBT e HTIE3. SDR al nacer: TET en sala de partos4. Perforación esofágica5. Neumotórax quirúrgico‐traumático: recidivante6. Sospecha de Mediastinitis7. Peritonitis química: peritonitis plástica
(Sme. Compartimental intraabdominal)8. IRA9. Dehiscencia de herida quirúrgica con evisceración10. Sepsis a foco abseso intraabdominal a KPC11. ITU a KPC12. Rotura de pared gástrica: 2ria Gastrostomía13. DBP14. ROP con Laserterapia15. HIC I: Sme. Convulsivo16. Recuperación Nutricional
PARECPARECÍÍA UNA ATRESIA DE ESA UNA ATRESIA DE ESÓÓFAGO, PERO NO ERA CHEFAGO, PERO NO ERA CHE……
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