EL DOLOR Y LA MEDICINA INTERNA:

DIAGNÓSTICO SÍ,

TRATAMIENTO TAMBIÉN

Mª JESÚS BERRO URIZUNIDAD DEL DOLOR. HOSPITAL DE CRUCES.

EL DOLOR Y LA MEDICINA

•Razón de la medicina: Aliviar el sufrimiento humano.•El tratamiento del dolor es un concepto nuevo.•El dolor crónico es una enfermedad en sí misma y no un síntoma.

DEFINICIÓN DE DOLOR

Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial o que se describe como ocasionado por dicha lesión.

(IASP, I980)

DIAGNÓSTICO SÍ

1. Diagnostico de la causa (etiológico)

2. Diagnostico del tipo de dolor (fisiopatológico)

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

Duración: AgudoCrónico

Fisiopatología: Nociceptivo somáticoNociceptivo visceralNeuropáticoPsicosomático

Intensidad: LeveModeradoSevero

DOLOR AGUDO

• Es el producido por un daño tisular concreto y tiene una duración limitada (cesa al curarse la lesión).

• Tiene un significado positivo: alerta de que algo no va bien.

• Consecuencia de la activación del sistema nociceptivo.

• Componente psicológico: ansiedad.

DOLOR CRÓNICO

• Dolor persistente en el tiempo, incluso después de cesar la causa que lo provocó.

• Dos grandes grupos de pacientes:Dolor crónico malignoDolor crónico no maligno

• Fisiopatología superponible.• Tratamiento igual.• Componente psicológico: Depresión.

DOLOR NOCICEPTIVO SOMÁTICO

• Activación de nociceptores de la piel, músculos, ligamentos y articulaciones.

• Superficial o profundo.• Sordo, constante, bien localizado.• Causado por lesiones traumáticas,

inflamatorias, degenerativas o tumorales.• Ejemplos: dolor reumático, metástasis

óseas, heridas, etc.

DOLOR NOCICEPTIVO VISCERAL

• Activación de nociceptores de vísceras torácicas, abdominales y pélvicas.

• Profundo, opresivo, mal localizado.• Dolor referido a la superficie.• Causado por distensión, compresión,

infiltración, isquemia o lesión química de las vísceras.

• Eejemplos: pancreatitis, cáncer hepático, angor, colecistitis, etc.

DOLOR NEUROPÁTICO• Debido a una lesión del SNC o SNP.

• Signos espontáneos:Dolor espontáneo quemante, continuo o paroxísticoDisestesias: sensaciones anómalas desagradables (crisis lancinantes)Parestesias: sensaciones anómalas no desagradables (hormigueo)

• Signos evocados:Alodinia: dolor ante estímulos no dolorosos.Hiperalgesia: respuesta exagerada a estímulos dolorosos.Hiperpatía: respuesta tardía y muy intensa a estímulos dolorosos, especialmente a estímulos repetitivos.

• Ejemplos: NPH, N. Diabética, radiculopatías, etc.

TIPOS DE DOLORNEUROPÁTICO•Lesión s. nervioso•Alt.información•No relación estímulo•Dolor impredecible•Aumenta con calor y estrés•Parestesias, crisis•Depresión, insomnio•Desigual respuesta

NOCICEPTIVO•Daño tisular•T. sensoriales•Relación estímulo•Dolor predecible•Aumento mecánico•Dolor continuo•Ansiedad•Responde al tratamiento

DOLOR PSICOSOMÁTICO

• Dolor en el que predomina la dimensión afectivo-emocional. No hay causa orgánica aparente.

• Transtornos somatomorfos:Somatizaciones.Transtorno somatomorfo indiferenciado

• Secundario a psicopatología:Depresión y ansiedad.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica:

AnamnesisEvolución del dolor.Exploración física (neurológica).Historia psicosocial.Pruebas complementarias.Intensidad del dolor basal y crisis.

ESCALAS UNIDIMENSIONALES

ENCUESTA EUROPEA DEL DOLOR

• Realizada en 16 paises.• Dolor crónico: 11% (4.500.000 personas)

con dolor moderado – severo.• Más de 9 años de evolución.• Incapacidad actividades básicas: 40%.• 1 de cada 6 pacientes piensa en el

suicidio.• Costes anuales muy elevados

PREVALENCIA DEL DOLOR

• Dolor neuropático: 18%.

• Dolor nociceptivo: 48%.

• Dolor mixto: 32%.

DOLOR EN MEDICINA INTERNA

Tratamiento también

TRATAMIENTO

• ESCALERA ANALGÉSICA

1. AINES + Coadyuvantes.2. Opioides débiles.3. Opioide potentes.4. Vía espinal

• Es solamente orientativa. • Usar el ascensor según intensidad del dolor.• Requiere revisión.

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

ACTUAR SOBRE:

• Actividad neuronal alterada:AnticonvulsivantesAnestésicos locales

• Potenciación vías inhibidoras descendentes:Antidepresivos

• Sobre centros encargados de elaborar y conducir la respuesta nociceptiva:

Analgésicos

TTO. DOLOR NEUROPÁTICO

ANTICONVULSIVANTES:

1. Carbamacepina: Neuralgia del trigémino y glosofaríngeo

2. Oxcarbamacepina3. Gabapentina4. Pregabalina5. Topiramato

TTO. DOLOR NEUROPÁTICO

ANTIDEPRESIVOS:

1. Amitriptilina2. Duloxetina

El efecto analgésico es independiente del efectoAntidepresivoInicio analgésico más rápidoSe necesitan dosis más bajasEl dolor crónico suele ir asociado a depresión

TTO. DOLOR NEUROPÁTICO

ANALGÉSICOS:

• Poco eficaces los de acción periférica (AINES)

• Opioides: Son eficaces pero es necesario utilizar dosis más elevadas que en el dolor nociceptivo. (Oxicodona)

OPIOIDES

Agonistas parciales

•Buprenorfina

Antagonistas

•Naloxona

Agonistas puros

•Codeina•Tramadol•Morfina•Fentanilo•MetadonaOxicodona

OPIOIDES

• Controversia ética y científica

• 1982: Primeros artículos sobre uso de opioidesen el tratamiento del dolor no oncológico

• Su uso: “Mala praxis”

GRANDES MIEDOS Y MITOS

TOLERANCIA

• Disminución del efecto (aumento de la dosis)• Con todos los opioides y por todas las vías• Dosis muy estables en DCNM• Diferencias según pacientes (personalidad,

comportamiento frente al dolor, carga emocional)

BUENA SELECCIÓN DE PACIENTES

DEPENDENCIA

FÍSICA:• Proceso fisiológico por el consumo crónico de

una droga• Síndrome de abstinencia

TERAPEÚTICA:• Sdr. De abstinencia en droga con resultado

terapeútico necesario• Descensos progresivos de dosis

ADICCIÓN

• Es una dependencia psicológica• Manifestaciónes psicológicas y de conducta• Uso compulsivo con daño físico, psíquico y social• Puede implicar tolerancia y dependencia física (no al contrario)

SOSPECHAR SI:• Perdida de control en el uso (recetas)• Utilización compulsiva• Persistencia a pesar de efectos nocivos.

MUY BAJA INCIDENCIA

CONSENSO DE FRANKFURT1997 - 1998

• Uso prolongado de opioides en DCNM si otros tratamientos han fallado y los opioides han probado su eficacia

• DCNM etiopatogenia igual que DCM• Mayor número de pacientes en

tratamiento• Añadieron el 4º escalón: Morfina espinal

OPIOIDES EN DCNM

• Excelente analgesia si dolor severo• Cautos en su prescripción• Uso inapropiado: detrimento de la salud• No todo dolor intenso debe de ser tratado

con opioides

ESTRICTA SELECCIÓN DE PACIENTES

SELECCIÓN DE PACIENTES

• Dolor severo de causa conocida• Agotadas otras terapias sin alivio del dolor• Rigurosa exploración física, Rx. Etc• Valoración psicológica previa• Descartar existencia de beneficio• No historia de abuso a drogas• Compromiso del paciente de buen uso del

tratamiento

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Dolor psicógeno• Historia de drogodependencia actual• Alteraciónes psicológicas• Descartar posibilidades de renta

CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Objetivos que se intenten conseguir• Efectos secundarios• Quien prescribe el opioide realiza el seguimiento

CONTRATO DE MORFINA• No obtener el opioide por otros medios• Respetar dosis prescrita, aunque tenga dolor• Respetar las visitas médicas• Aceptar la supresión del tratamiento

CONCLUSIONES (I)• El dolor crónico es una enfermedad con entidad propia• El diagnóstico fisiopatológico del dolor requiere una

anamnesis y exploración minuciosa• Debemos pautar los tratamientos según la intensidad del

dolor• El consumo global de opioides en el Estado Español es

de los menores de Europa• Los opioides son capaces de controlar el dolor y mejorar

la calidad de vida de los pacientes• Tan erróneo es restringir su uso, como prescribirlos

indiscriminadamente

CONCLUSIONES (II)

• Dada la elevada incidencia del dolor crónico, los costes que genera y la disminución de la calidad de vida que provoca, es necesario un abordaje del problema

• El tratamiento del dolor debe de ser multidisciplinar para conseguir unos buenos resultados

• El tratamiento del dolor es un derecho de los pacientes