ABCABCAdvanced Bleeding
Care
El sangrado en el paciente traumático
E. Mayzner-Zawadzka
(modificado por A. Martínez)
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
2
Epidemiología
El traumatismo multiorgánico es la tercera principal causa de muerte en la población de menos de 40 años
Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
3
Mortalidad
Existen tres periodos característicos por un alto nivel de mortalidad:
- 50% mueren en el lugar del accidente - Más de la mitad debido a la hemorragia
- 30% mueren durante el periodo inicial de hospitalización
- Más de la mitad debido a la hemorragia
- Muerte debido a complicaciones tardías- Sepsis o fallo multiorgánico
Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
4
Mortalidad
El sangrado masivo es una de las razones de la alta mortalidad durante el periodo inicial postraumático:
- Sangrado > 150 ml/kg de peso corporal- Sangrado > 1,5 ml/kg/min durante > 20 min- Transfusión equivalente al volumen de circulación
sanguínea en un periodo de 24 h- Transfusión equivalente al 50% del volumen de
circulación sanguínea en un periodo de 3 h
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
5
Causas del sangrado postraumático
Primarias: Lesión mecánica de órganos y vasos
Secundarias:Coagulopatía
Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
6
Etiología de la coagulopatía en el paciente traumático grave
Transfusiones masivasCoagulopatía dilucionalCoagulopatía de consumoHiperfibrinolisis HipotermiaAcidosisHipocalcemia
Martinowitz U Bloodline Reviews 2001; 1
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
7
Coagulopatía en el paciente traumático
La lesión severa, además de eventos patofisiológicos múltiples, puede causar el fracaso hemostásico
La patogénesis de la coagulopatía severa postraumática es compleja. Prácticamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación está afectada en el paciente traumático frío y acidótico
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
8
Coagulopatía en el paciente traumático
Después del accidente traumático, el sistema de la coagulación puede ser activado
Esta activación se caracteriza por:- Consumo de inhibidores- Activación del sistema fibrinolítico- Alteración en la función y cantidad de plaquetas
Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
9
Coagulopatía en el paciente traumático
El cuadro clínico de una respuesta incontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibles consecuencias finales:
- Trombosis- Sangrado
Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
10
Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático
Hemodilución- Trombocitopenia dilucional
Consumo de los factores de coagulación y anticoagulación
- Fibrinógeno- Antitrombina III, proteína C, proteína S
Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
11
Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático
Hipotermia- Función plaquetaria disminuida- Coagulación prolongada- Equilibrio del sistema fibrinolítico
Trastornos metabólicos- Acidosis metabólica
Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
12
Tratamiento de la coagulopatía
Aporte de:
PFC, si TP o APTT no son normalesPlaquetas, si el recuento de plaquetas < 50 x 109/L Crioprecipitados, si el fibrinógeno < 1 g/LAntifibrinolíticos, si hiperfibrinolisisComplejo protrombínico, si sangrados continuosDDAVP en pacientes seleccionados
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
13
Tratamiento de la coagulopatía
Además de:
CalcioCorrección del equilibrio ácido básicoMantenimiento de la normotermia
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
14
Deficiencias de un único factor de la coagulación- Para reemplazar las deficiencias hereditarias de un
único factor de la coagulación para el cual no está disponible el producto libre de virus
Deficiencias de múltiples factores de la coagulación- Cuando están presentes deficiencias multifactoriales
asociadas con sangrado severo o CID
PFC: Indicaciones
British Committee for Standards in Haematology. 2004
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
15
Reversión del efecto de la warfarina - No debe ser usado nunca en ausencia de sangrado
Sangrado quirúrgico y transfusión masiva- Sólo con la coagulación alterada
Coagulación intravascular diseminada (CID)- Sólo si hay sangrado significativo
PFC: Indicaciones
British Committee for Standards in Haematology. 2004
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
16
El PFC debe ser administrado hasta alcanzar un mínimo del 30% de la concentración del factor plasmático
10-15 ml/kg generalmente incrementará los factores de la coagulación del plasma hasta el 30% de lo normal
Cuatro unidades de PFC producen aproximadamente un incremento de un 10% en los factores de la coagulación
PFC: Dosis
Menzebach A et al. Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764; British Committee for Standards in Haematology. 2004; American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732
Dosis inicial PFC = 10-15 ml/kg
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
17
Crioprecipitado
Propiedades básicas- Contiene factor VIII, vWF, factor XIII, fibronectina y
fibrinógeno - Volumen típico por unidad = 20-40 ml- Cada unidad debe contener al menos 140 mg de
fibrinógeno y 70 IU/ml de factor VIII
British Committee for Standards in Haematology. 2004; American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732; College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
18
Crioprecipitado: Indicaciones
Hipofibrinogenemia (fibrinógeno < 1 g/L) con sangrado en transfusión masiva y CID
Sangrado en pacientes con enfermedad de von Willebrand
Sangrado en pacientes con hemofilia A
(factor VIII no disponible)
British Committee for Standards in Haematology 2004
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
19Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10
Plaquetas: Indicación General
La transfusión de plaquetas está indicada para la prevención y tratamiento de la hemorragia con trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
20
Plaquetas: Indicaciones
Fracaso de la médula ósea
Profilaxis de la cirugía y procedimientos invasivos
Trastorno de la función plaquetaria
Transfusión masiva
Coagulación intravascular diseminada
Trombocitopenias inmunológicas
Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
21
Plaquetas durante la transfusión masiva
El recuento de plaquetas no debe ser < 50 x 109/L
Se recomienda un nivel de 100 x 109/L para aquellos pacientes con múltiples traumas o lesiones
Objetivo en el recuento de plaquetas
> 50 x 109/L
American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy Anesthesiology 1996; 84: 732; College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777; Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
22
Desmopresina (DDAVP)
Análogo sintético de la hormona antidiurética L-arginina vasopresina
Mecanismos de acción- Liberación del factor de von Willebrand factor (vWF) de
los lugares de almacenamiento endotelial- Incremento en la densidad de los receptores
glicoproteineicos en la superficie plaquetaria- Incremento de los niveles plasmáticos del factor VIII y
t-PALethagen S et al. Haemophilia 2000; 6: 15; Lethagen S et al. Acta Chir Scand 1990; 156: 597; Agnelli G et al. Haemostasis 1995; 25: 241
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
23
Desmopresina (DDAVP)
Indicaciones - Sangrado urémico- Sangrado durante la cirugía cardiaca
- Reintervención quirúrgica- Reemplazo de la válvula- Pacientes tratados preoperatoriamente con aspitina
- Sangrado no quirúrgico en la UCI
Dosis: 0,3 µg/kg i.v. durante 30-45 minutos Otra dosis debe ser repetida > 6 horas despuésDeLoughery T Curr Opin Hematol 1999; 6: 329; Menzebach A et al. Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764; Kam PC Heart Lung 1994; 23: 333
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
24
Medida de emergencia
Existen ciertas situaciones donde los procedimientos estándar no producen el efecto esperado
“Tratamiento de emergencia” en tales casos, puede ser
rFVIIa
- rFVIIa ha sido usado hasta ahora para compensar la falta de los factores de VIII, IX y X en coagulopatías congénitas y tendencia hemorrágica
Martinowitz U et al. J Trauma 2001; 51: 431
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
25
Contacto Factor tisular + VII
XIIIa
XIII
TrombinaFibrina(fuerte)Fibrinógeno Fibrina
(débil)
IX
XI
XIa
IXa
Xa Va
XIIaProtrombina
FT-VIIa
(Prothrombinase)
PL
PL(Tenase)
VIIIaPL
X
Vía intrínseca
HKa
Vía extrínseca
Vía común
Vía FT
Proteína CProteína S
Antitrombina III
Coagulación
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
26Von Depka M Intensive Care Med 2002; 28: S222
Factor VIIa Recombinante
El papel del factor VII (FVII) en la coagulación- El FVII forma un complejo con el factor tisular en el
lugar de la lesión que inicia la hemostasia- FVII activa la formación de trombina y plaquetas- FVII estimula la formación del coágulo de fibrina
estable- El incremento en la concentración del FVIIa lleva a
incrementar la tasa de formación de trombina
Una dosis suprafisiológica de FVII puede compensar la falta de los factores VIII o IX
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
27
Los procedimientos estándar no son efectivos cuando….
…el sangrado no se detiene a pesar de:
Control quirúrgico del sangradoTerapia con:
- PFC 5-10 ml/kg de peso corporal- Crioprecipitado 1-2 U/10 kg de peso corporal- Plaquetas 1-2 U/10 kg de peso corporal
Corrección del equilibrio ácido básico- pH > 7.1
Tentativa de mantener la normotermia
Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
28
Indicaciones para el uso del rFVIIa
Pacientes postraumáticos- Con hemorragia masiva e incontrolada que es una
amenaza vital- Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar
fracasan para llevar a cabo la hemostasia
Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
29
Indicaciones para el uso del rFVIIa
Pacientes quirúrgicos- Durante el periodo peroperatorio- Cuando la intervención no puede terminar ni continuar
debido a un sangrado incontrolado por causas no quirúrgicas
- Cuando el intento de restaurar la homeostasis con las medidas estándar suplementarias no ha tenido éxito
Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
30
Indicaciones para el uso del rFVIIa
Pacientes en espera de la cirugía- Cuando el inicio de la cirugía es imposible debido a
alteraciones masivas de la coagulación- Existe un alto riesgo de sangrado intraoperatorio- Circunstancias inadecuadas o falta de tiempo para
preparar el paciente para la cirugía debido al estado del mismo
Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland.
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
31
Criterios para el uso del rFVIIa….
…Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el contol del sangrado
Pacientes traumáticos y peroperatorios:- Transfusión de CGR ≥ 3-5 IU/ 70 kg de peso corporal- Clases II/III según la ATLS- La localización del sangrado supone una amenaza
directa para la vida del paciente
Pacientes en espera de la cirugía: - INR > 1,5
Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
32
Criterios para el uso de rFVIIa….
… Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el control del sangrado
Criterios adicionales- Fibrinógeno ≥ 50 mg/dL (recomendado ≥ 100 mg/dL)- Plaquetas ≥ 50.000 (recomendado ≥ 100.000)- El equilibrio ácido-base debe ser mantenido ≥ pH 7.1- La hipotermia no es un factor limitante, sin embargo la
temperatura corporal debe ser corregida para acercarse a la normotermia (cuando sea posible)
Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
33
Dosis y administración del rFVIIa:
Una única dosis terapéutica que habitualmente se encuentra en el rango de 40-120 µg/kg de peso corporal
La dosis depende de:
- Gravedad clínica
- Circunstancias clínicas del sangrado
- Dinámica del sangrado
- Región del cuerpo o del órgano donde se encuentra la fuente del sangrado
Si la hemostasia no mejora en 15-20 minutos, una dosis, de al menos, la misma magnitud debe ser administrada
Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
34
Informes de casos…
4 casos de pacientes traumáticos
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
35
Paciente 1
Sexo Varón
Edad 24
Tipo de trauma Puñalada en cavidad abdominal con lesión en pared anterior y posterior de aorta, vena mesentérica, intestino delgado y duodeno
ATLS IV
ISS 25
Sangrado(ml) 8000
Cristaloides (ml) 4000
Coloides (ml) 2000
CGR (unidades) 14
PFC (unidades) 8
rFVIIa (g/kg) 17
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
36
Paciente 1
Hemograma y pruebas de coagulación
Antes de administrar rFVIIa
Después de administrar rFVIIa
Hb (g/dL) 8.6 7.4
Hto (%) 26.9 22.5
Plaquetas (x 103 mm3) 159 145
TTPa (seg) N* 131
INR N* 1.90
FIBRINÓGENO (g/L) N* N*
N* = sin datos disponibles
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
37
Paciente 1
El paciente murió al segundo día por fallo multiorgánico
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
38
Paciente 2
Sexo Varón
Edad 25
Tipo de trauma Lesión cerebral con hematoma subdural, fracturas costales,contusión torácica, fractura de cadera y fractura de ambas rodillas
ATLS IV
ISS 43
Sangrado (ml) 6500
Cristaloides (ml) 3000
Coloides (ml) 5000
CGR (unidades) 12
PFC (unidades) 10
rFVIIa (g/kg) 60
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
39
Paciente 2
Hemograma y pruebas de coagulación
Antes de administrar rFVIIa
Después de administrar rFVIIa
Hb (g/dL) 5,2 8,0
Hto (%) 15,5 24,0
Plaquetas (x 103 mm3) 27 30
TTPa (seg) 45 35
INR 1,64 1,04
FIBRINÓGENO (g/L) 2,36 1,91
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
40
Paciente 2
El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
41
Paciente 3
Sexo M
Edad 48
Tipo de trauma Puñalada en tórax y cavidad oral, lesión de la arteria vertebral izquierda
ATLS IV
ISS 25
Sangrado (ml) 8000
Cristaloides (ml) 2000
Coloides (ml) 5000
CGR (unidades) 16
PFC (unidades) 14
rFVIIa (g/kg) 60
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
42
Paciente 3
Hemograma y pruebas de coagulación
Antes de administrar rFVIIa
Después de administrar rFVIIa
Hb (g/dL) 3,1 9,1
Hto (%) 11,1 27,0
Plaquetas (x 103 mm3) 20 41,6
TTPa (sec) N* 39,7
INR 1,89 0,9
FIBRINÓGENO (g/L) 1,14 1,89
N* = sin datos disponibles
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
43
Paciente 3
El paciente fue dado de alta de la UCI al octavo día con buen estado general
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
44
Paciente 4
Sexo Varón
Edad 20
Tipo de trauma Puñalada abdominal con perforación duodenal, puñalada en región paravertebral a nivel torácico y región lumbar izda. con lesiones en riñon y pedículo vascular renal, herida incisa en el cuello
ATLS IV
ISS 34
Sangrado (ml) 8000
Cristaloides (ml) 4500
Coloides (ml) 3000
CGR (unidades) 10
PFC (unidades) 17
rFVIIa (g/kg) 60
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
45
Paciente 4
Hemograma y pruebas de coagulación
Antes de administrar rFVIIa
Después de administrar rFVIIa
Hb (g/dL) 3,5 9,8
Hto (%) 10,1 29,3
Plaquetas (x 103 mm3) 66,6 45,9
TTPa (sec) 83,6 49,5
INR 2,05 0,9
FIBRINÓGENO (g/L) 0,53 1,5
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
46
Paciente 4
El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general
© TPWG May 2004
ABCABCAdvanced Bleeding
Care
47
Conclusión
Durante los tres últimos años, el rFVIIa ha sido usado en Polonia como un “tratamiento de emergencia” en más de 500 casos donde el sangrado no podía ser detenido usando tratamientos clásicos
En el 90% de los pacientes se logró una hemostasia satisfactoria
Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland
Top Related