El Sistema de Salud ChilenoEl Sistema de Salud Chilenoy su Regulación con Reformay su Regulación con Reforma
BOGOTA-COLOMBIA, Noviembre 2007Dr. Manuel Inostroza PalmaSuperintendente de Salud
Estructura de la PresentaciónEstructura de la Presentación
I. Antecedentes del Sistema de Salud Chileno
II. La Reforma de Salud y su nuevo Marco Regulatorio
III. El rol y modelo de la Superintendencia de Salud
IV. Monitoreo de los avances y logros de la Reforma
Antecedentes Generales de ChileAntecedentes Generales de Chile• 16,6 millones de habitantes (2007), 15 regiones administrativas y 40% de la población vive en la Región Metropolitana de Santiago
• PIB 2006 aprox. US$145 billones, PIB per-capita ajustado por PPC US$12.737 (FMI, 2007)
• 13,7% de la población vive en condiciones de pobreza (2006), 7,7% tasa de desempleo (trimestre Julio-Septiembre 2007) y un Índice de Desarrollo Humano (IDH): 38
• 7,9 tasa de mortalidad infantil (2005), 78,45 años esperanza de vida
Actores del Sistema de Salud ChilenoActores del Sistema de Salud Chileno
Fuentes deFinanciamiento
SegurosFONASA ISAPRE Mutuales
Fisco EmpresasAsalariados
FFAA
7% 0,9%Aporte
Sector Público Sector Privado
Servicios de SaludClínicas y Centros
privados
Ministerio de Salud: Rectoría Sanitaria
PrestadoresPrestadores
Reforma
... Inequidades en términos de Calidad ... Inequidades en términos de Calidad de Vidade Vida
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud, 2005.
Fonasa A63,0
Fonasa B67,5
Fonasa C69,8
Fonasa D73,9
Isapres74,8
Índice de calidad de vida asociada a salud
Aumentar el Índice de Calidad de Vida
Reducir Desigualdades
II. La Reforma de Salud II. La Reforma de Salud Chilena y su nuevo Marco Chilena y su nuevo Marco
RegulatorioRegulatorio
Objetivos de la ReformaObjetivos de la Reforma
Integrar sanitariamente los sectores público y privado (asegurador y prestador)
Definir garantías explicitas y exigibles para los ciudadanos
Mejorar los modelos de atención y gestión del Sistema de Salud
Establecer mayor solidaridad Regulación única tanto para el
aseguramiento como para la prestación
Instrumentos de la ReformaInstrumentos de la Reforma
Minsal Rector fortalecido Régimen de Garantías Explícitas en Salud
(GES-AUGE) Autoridad Sanitaria Regional Redes Asistenciales Público-Privada Hospitales Públicos Autogestionados Superintendencia de Salud Impuestos y FCSRI
Leyes de la ReformaLeyes de la Reforma
1. Ley de Financiamiento para Objetivos Sociales Prioritarios del Gobierno, agosto 2003
2. Ley de Solvencia y Protección de Beneficiarios de Isapres, agosto 2003
3. Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, enero 2004
4. Ley que establece un Régimen de Garantías en Salud, septiembre 2004
5. Ley que modifica ley de Isapres, mayo 2005
6. Proyecto de Ley de Derechos y Deberes, en tramitación.
Proceso de ReformaProceso de Reforma
Objetivos Sanitarios
EquidadEquidad
Ajuste a Perfil Epidemiológico Ajuste a Perfil Epidemiológico
Respuesta a necesidades de Respuesta a necesidades de usuariosusuarios
Mejorar logros alcanzadosMejorar logros alcanzados
Sistema AUGEInstrumento de Planificación
Modelo de Atención
HerramientaHerramienta
RequisitosRequisitos
ComponentesComponentes
AutoridadSanitaria
POLÍTICA Y NORMASPOLÍTICA Y NORMAS
FISCALIZA GARANTÍASFISCALIZA GARANTÍAS
Recurso Humano
Régimen contractual actualRégimen contractual actual
Énfasis en CapacitaciónÉnfasis en Capacitación
Red Asistencial
Cooperación entre nivelesCooperación entre niveles
Complementariedad Complementariedad Público/PrivadoPúblico/Privado
Financiadas por riesgoFinanciadas por riesgo
Financiamiento
Solidaridad de riesgos y financiamiento
Aporte fiscal
GARANTÍAS EXPLÍCITASGARANTÍAS EXPLÍCITASAccesoAccesoOportunidadOportunidadCalidadCalidadProtección FinancieraProtección Financiera
Enfasis en PromociónEnfasis en Promocióny Prevencióny PrevenciónPrivilegia APSPrivilegia APS
Administran:
FONASA
ISAPREAseguraAsegura
GarantíasGarantías
Atiende Atiende GarantíasGarantías
Superintendencia de Salud
III. El rol y modelo de laIII. El rol y modelo de laSuperintendenciaSuperintendencia
de Saludde Salud
• Supervigilar y controlar a las Isapres
• Supervigilar y controlar al Fonasa
• Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud
• Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación.
Superintendencia de Isapres SISP
•Supervigilar y controlar a las Isapres
Superintendencia de Salud SISPresupuesto 2008= U$ 15
millones
1990 2005
De Superintendencia de Isapres a De Superintendencia de Isapres a Superintendencia de SaludSuperintendencia de Salud
1. Regulación y fiscalización del sistema ISAPRE en el Plan Salud
Complementario.
2. Regulación y fiscalización del FONASA en los derechos de sus
beneficiarios
3. Regulación y Fiscalización del AUGE o GES en FONASA e ISAPRE.
4. Función de mediación y arbitraje entre FONASA e ISAPREs con sus
usuarios
5. Administración fondo compensación de riesgo Interisapres
6. Regulación, fiscalización y registro de acreditación y certificación de
prestadores institucionales y profesionales, públicos y privados.
7. Control y Fiscalización de contratos entre Isapres y prestadores
8. Regulación y administración del sistema de mediación entre prestadores
privados y sus usuarios.
9. Monitoreo del sistema de salud.
Atribuciones Superintendencia de SaludAtribuciones Superintendencia de Salud
1° VISION DE FUTURO Desafiante
2. LIDERAZGO Y COMPROMISO DIRECTIVO Y DEL PERSONAL:
Marco estratégico claro, compartido y desplegado
4° GESTION DEL TALENTO:
5. DESARROLLO DE PROYECTOS:
3° SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD:
“Obsesión” por el servicio al cliente.
Elementos del modelo de excelencia
6° CULTURA DE INNOVACIÓN
Coherencia y continuidad (TICS)
Cliente interno
Rol Regulador y Fiscalizador: Rol Regulador y Fiscalizador: Perfeccionar el modelo de regulación y fiscalización para asegurar el cumplimiento de las garantías y derechos de las personas.
CU
MP
LIM
IEN
TO D
E L
A M
ISIO
N
Rol Garante: Rol Garante: Asegurar las garantías y derechos de las personas promoviendo su empoderamiento a través de la información, educación y participación.
Rol de Servicio: Rol de Servicio: Promover una cultura organizacional centrada en el compromiso, el talento y la calidad de los servicios entregados.
Rol Regulador y Fiscalizador: Rol Regulador y Fiscalizador: Perfeccionar el modelo de regulación y fiscalización para asegurar el cumplimiento de las garantías y derechos de las personas.
Rol Regulador y Fiscalizador: Rol Regulador y Fiscalizador: Perfeccionar el modelo de regulación y fiscalización para asegurar el cumplimiento de las garantías y derechos de las personas.
CU
MP
LIM
IEN
TO D
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ISIO
N
Rol Garante: Rol Garante: Asegurar las garantías y derechos de las personas promoviendo su empoderamiento a través de la información, educación y participación.
Rol Garante: Rol Garante: Asegurar las garantías y derechos de las personas promoviendo su empoderamiento a través de la información, educación y participación.
Rol de Servicio: Rol de Servicio: Promover una cultura organizacional centrada en el compromiso, el talento y la calidad de los servicios entregados.
Rol de Servicio: Rol de Servicio: Promover una cultura organizacional centrada en el compromiso, el talento y la calidad de los servicios entregados.
Garantizar una Regulación y
Fiscalización de Calidad, que contribuya a mejorar
el desempeño del Sistema de Salud
Chileno, velando por el cumplimiento de los
derechos de las personas
Misión
Directrices estratégicas
SEGUROS ySEGUROS yPRESTADORESPRESTADORES
BENEFICIARIOS
FISCALIZACIÓN:Enfoque de Riesgo
REGULACIÓN:Pro Competencia
SANCIONES
SERVICIOS: CONSULTAS,RECLAMOS, MEDIACIONES:
PLAE y LIDERAZGO,GESTIÓN por COMPETENCIAS, TICs,
PNCalidad, ISO 9001-2000
INFORMACIÓN yEDUCACIÓN
Nuestro Modelo de Nuestro Modelo de GestiónGestión
MONITOREO delMONITOREO delSistema de saludSistema de salud
Sistema Gestión de Excelencia
Superintendenciade Salud
Sistema Gestión de Excelencia
Superintendenciade Salud
Mejoramiento continuo Procesos
Control de Calidad
Sistema integrado de
calidad institucional
ISO 9001ISO 9001
PremioPremio Nacional Nacionalde la Calidadde la Calidad
ModeloModeloMalcolmMalcolm
BaldridgeBaldridge
BSC: Nuestra herramienta de Control de GestiónBSC: Nuestra herramienta de Control de Gestión
P1Empoderar a los usuarios mediante un proceso de Gestión de Clientes de
calidad
MISION: Garantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del sistema de salud chileno, velando por el cumplimiento de los
derechos de las personas.
Pers
onas
Proc
esos
Clie
ntes
Mis
ión
P2Mantener un
proceso de control y fiscalización, preventivo, orientador y
correctivo, basado en la evaluación de
riesgos
P5Generar
conocimiento acerca del
sistema de salud chileno a través
de la investigación y
desarrollo
P3Generar
regulación que garantice los derechos
de los usuarios y
promueva la competencia
P4Dirigir y controlar la
fiscalización de prestadores y
entidades evaluadoras en el marco de lo
exigido por la Ley y los reglamentos respectivos
P6Lograr eficiencia
global en la Superintendencia
C4Demostrar ser una Institución transparente,
confiable y creíble
C1Lograr usuarios
satisfechos con la atención e
informados sobre sus derechos y
garantías
C2Promover relaciones
transparentes y equitativas entre
usuarios y seguros
C3Dar seguridad y fe pública
de la correcta aplicación de los sistemas de evaluación de la calidad de atención en
salud y promover su mejoramiento continuo
Pe1Gestionar el
talento
Pe2Cerrar brechas de competencia
Pe3Lograr óptimo clima laboral
BSC: Nuestra herramienta de Control de Gestión
www.supersalud.clwww.supersalud.cl
IV. Monitoreo de los IV. Monitoreo de los avances y logros de la avances y logros de la
ReformaReforma
Población NacionalPoblación Nacionalsegún Sistema de Salud según Sistema de Salud
2000-20062000-2006
65
,6%
64
,9%
65
,2%
66
,1%
67
,4%
68
,0%
69
,5%
20
,0%
18
,8%
17
,9%
17
,0%
16
,6%
16
,3%
16
,3%
11
,3%
13
,2%
13
,8%
13
,7%
12
,9%
12
,6%
11
,1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
FONASA ISAPRES FFAA OTROS (1)
Población Beneficiaria 15.484.732 15.658.631 15.832.531 16.006.429 16.180.328 16.349.981 16.515.374
Beneficiaria
(1) Sin protección social en salud
Fuente: Fonasa, Estadísticas Institucionales 2006
Desde 2004 a la fecha 660 mil chilenos se han incorporado al Desde 2004 a la fecha 660 mil chilenos se han incorporado al Sistema de Salud en Fonasa e IsapresSistema de Salud en Fonasa e Isapres
BeneficiariosBeneficiariosEvolución Cotizantes de Isapres
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del Archivo Maestro de Beneficiarios y Archivo Maestro de Suscripciones y Desahucios.
Nov-07 Estimado
1.36
0
1.29
4
1.26
3
1.23
4
1.23
2
1.24
5 1.28
6
1.35
3
1.150
1.200
1.250
1.300
1.350
1.400
Dic
-00
Dic
-01
Dic
-02
Dic
-03
Dic
-04
Dic
-05
Dic
-06
No
v-0
7
Cotizantes Tendencia
Desde Dic-04 se han recuperado 120.627 cotizantes (9,8%). Y, sólo en los últimos 11 meses se han recuperado 66.554, es decir, un 55,2% de esos 120 mil cotizantes, lo que permite al Sistema alcanzar los niveles de cartera exhibidos en Dic-00.
Cotizantes de 60 años y más 2002 vs 2007
131.819104.535
020.00040.00060.00080.000
100.000120.000140.000
Dic-02 Sep-07
Cotizantes de Sexo Femenino 2002 vs 2007
467.212
435.419
410.000
420.000
430.000
440.000
450.000
460.000
470.000
Dic-02 Sep-07
BeneficiariosBeneficiariosEvolución de los Cotizantes según Sexo y Edad
2002 vs 2007
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del Archivo Maestro de Beneficiarios de diciembre de 2002 y septiembre de 2007.
Femenino Masculino Total Femenino Masculino Total Femenino Masculino Total
0 a 19 años 2.105 5.102 7.207 2.874 9.921 12.795 36,5% 94,5% 77,5%
20 a 44 años 282.098 545.465 827.563 285.834 557.218 843.052 1,3% 2,2% 1,9%
45 a 59 años 114.434 208.774 323.208 128.899 228.548 357.447 12,6% 9,5% 10,6%
60 años y más 36.782 67.753 104.535 49.605 82.214 131.819 34,9% 21,3% 26,1%
Total 435.419 827.094 1.262.513 467.212 877.901 1.345.113 7,3% 6,1% 6,5%
Dic-02 Sep-07 VariacionesGrupos de Edad
7,3%
26,1%
Situación FinancieraSituación FinancieraEvolución Principales Rubros OperacionalesEvolución Principales Rubros Operacionales
2002 – 20072002 – 2007
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de la información del Archivo Maestro de Beneficiarios.
90
140
190
240
Ingresos operacionales 100 101 105 108 113 117
Costos de operación 100 101 101 102 109 121
Gastos de adm. y vtas. 100 96 92 97 109 108
Resultado ejercicio 100 97 187 238 207 115
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Situación FinancieraSituación FinancieraEvolución Cumplimiento Estándares LegalesEvolución Cumplimiento Estándares Legales
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo con información acumulada a junio de cada año.
Situación FinancieraSituación FinancieraEvolución Plazos Promedio de PagoEvolución Plazos Promedio de Pago
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo con información acumulada a junio de cada año.
Entre Ene-Oct 2004 y Ene-Oct 2007, los reclamos tramitados en la Superintendencia y
en las Isapres disminuyeron en un 65,6% y un 62,2%, respectivamente.
Reclamos de Beneficiarios de Isapre Tramitados en la Superintendencia y en Reclamos de Beneficiarios de Isapre Tramitados en la Superintendencia y en Isapres 2002 a 2007Isapres 2002 a 2007
ReclamosReclamos
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Subdepto. de Análisis y Gestión de la Información.
6.556
3.360 3.181
7.916
5.432
6.009
9.252
7.680
11.841
14.36014.446
9.759
0
3000
6000
9000
12000
15000
Ene - Oct 02 Ene - Oct 03 Ene - Oct 04 Ene - Oct 05 Ene - Oct 06 Ene - Oct 07
Tramitados en la Superintendencia Tramitados en las Isapres
Casos GES a Octubre de 2007Casos GES a Octubre de 200756 primeros problemas de salud56 primeros problemas de salud
Distribución % problemas de salud según tipo de Distribución % problemas de salud según tipo de atención en Fonasa e Isapre Octubre de 2007atención en Fonasa e Isapre Octubre de 2007
FONASA
Ambulatorio85%
Hospitalario7%
Mixto8%
ISAPRES
Ambulatorio75%
Hospitalario7%
Mixto18%
SISTEMA SALUD
Ambulatorio85%
Hospitalario7%
Mixto8%
Distribución de Beneficiarios y Casos Ges Distribución de Beneficiarios y Casos Ges en Fonasa e Isapres por Grupos de Ingresoen Fonasa e Isapres por Grupos de Ingreso
34% 35%
31%
41%
17%
13%
18%12%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Beneficiarios Casos Ges
D: >= US$394
C: US$270 - US$394
B: <= US$270
A: Carentes derecursos o indigentes
24% 22%
21% 27%
21%
27%
34%
25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Beneficiarios Casos Ges
> US$2.000
US$1.200 - US$2.000
$US600 - US$1.200
< US$600
Fonasa Isapres
Reclamos contra Isapres Reclamos contra FONASA (1)
Evolución TASA de Reclamos AUGEISAPRES - FONASA
Período Julio 2005 - Septiembre 2007
(1) A la fecha no se cuenta con información de reclamos tramitados durante el mes de septiembre de 2007
- 2,7%
- 13%
100%
52%
NOTA: Entre julio - dic. 2006 y enero - Sept. 2007, la tasa de reclamos AUGE tramitados en las isapres y en la Superintendencia, disminuyó en un 13% y 2,7%, respectivamente.
NOTA: Entre Julio - Dic. 2006 y Enero - agosto 2007, la tasa de reclamos AUGE tramitados en Fonasa y en la Superintendencia, aumentó en un 52% y 100% , respectivamente.
TRAMITADOS EN LA SUPERINTENDENCIA
TRAMITADOS EN EL FONASA
TRAMITADOS EN LA SUPERINTENDENCIA
TRAMITADOS EN LAS ISAPRES
* Tasa calculada por 10.000 beneficiarios* Tasa calculada por 10.000 beneficiarios
35
10097
56
122
155
169
9428
14
79
1804
1184
593659
Variación Gasto en Salud per-cápita Variación Gasto en Salud per-cápita Fonasa - Isapres (Fonasa - Isapres (año 2000 = 100)año 2000 = 100)
Fuente: Fonasa (Gasto Devengado según Tipo de Beneficio, Página Web) y Superintendencia de Salud (Estado de Resultados de las Isapres).
Gasto en Salud
Prestaciones
SIL
104,7102,9
104,2
107,0
113,1111,9
138,0
108,2109,4
111,3
116,9
117,5
100,0
121,5
100,0
110,0
120,0
130,0
140,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
100,0
106,9
111,6
116,5
124,9
127,0
105,0
108,9
113,5
100,0
114,0
122,3
130,6
137,7 137,9
100,0
110,0
120,0
130,0
140,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
106,3
110,8
114,9
105,1
109,2
113,4
119,5
126,4
132,5
125,8
122,4
127,7
112,2
134,6
100,0100,0
110,0
120,0
130,0
140,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
SISTEMAFONASAISAPRES
Variación Brecha delVariación Brecha delGasto en Salud per-cápita Fonasa-Gasto en Salud per-cápita Fonasa-
IsapresIsapres
Fuente: Fonasa (Gasto Devengado según Tipo de Beneficio, Página Web) y Superintendencia de Salud (Estado de Resultados de las Isapres).
22,6%
9,8%8,2%
0,6%
34,1%
10,9%
-4,2%
-1,1%
0,5%
13,3%
0,8%
6,6%
1,9%2,5%
4,2%
-6,0%
0,0%
6,0%
12,0%
18,0%
24,0%
30,0%
36,0%
2001 2002 2003 2004 2005
Variación Brecha Gasto
Variación Brecha Prestaciones
Variación Brecha SIL
Subsidios en Salud respecto al Subsidios en Salud respecto al Ingreso Autónomo del HogarIngreso Autónomo del Hogar
Por decil de Ingreso Autónomo per-cápitaPor decil de Ingreso Autónomo per-cápita4
6,9
%
15
,1%
7,3
%
4,0
%
2,8
%
1,5
%
1,2
%
-0,4
%
-0,5
%
-0,4
%
1,4
%
57
,7%
19
,1%
12
,4%
7,3
%
4,6
%
2,8
%
1,7
%
-0,2
%
-0,4
%
-0,5
%
2,5
%
-10,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
I II III IV V VI VII VIII IX X Total
2003
2006
Fuente: Mideplan, Encuesta Casen 2006 y 2003
Desafíos para el Sistema de SaludDesafíos para el Sistema de Salud
Persistir en la búsqueda de mejores sistemas para gestionar las redes asistenciales públicas y privadas, promoviendo el cambio del modelo de atención, compartiendo el riesgo en salud entre seguros y prestadores, conteniendo los costos y agregando valor a los sistemas de atención de los usuarios de fonasa e isapres.
Insistir en la promoción del uso de las GES y EMP en el Sistema de Salud, brindando toda la información necesaria y estimulando el empoderamiento ciudadano a través del reclamo.
Dar mayor transparencia y comparabilidad a los planes de salud privados y público, aprovechando avances tecnológicos y gestionando nuevos sistemas de información que al estimular la competencia permitan generar nuevos y mejores beneficios para los usuarios.
Persona
Seleccionar un plan de
salud
Utilizar el plan de salud
√ CONTRATOS COMPRENSIBLES
√ TRANSPARENCIA OFERTA PLANES
√ PLANES COMPARABLES
√ ARANCELES TRANSPARENTES
√ SEGMENTACIÓN PRESTADORES
√ TRANSPARENCIA TOPES Y PRECIOS
Documentos Contractuales estándares
- Contrato y declaración de salud únicos
- Planes Uniformes: LE, Preferentes, Cerrados
Cartillas Valorizadas de Prestaciones
- Supercartilla
- Selección Prestaciones Adicionales
Buscador Electrónico de Planes
Selección de Prestaciones Adicionales
Procedimiento de Incorporación Prestaciones Adicionales al
Arancel
Clasificador de Planes: indicador de cobertura efectiva
Transparencia yTransparencia yestandarización de planesestandarización de planes
Iniciar el proceso de implementación de la garantía de calidad a través de la acreditación de prestadores institucionales y la certificación de los profesionales de la salud, especialmente médicos y odontólogos
Avanzar en soluciones integrales y de largo plazo para la tercera edad con el propósito de disminuir los riegos de discriminación y de desprotección sanitaria y financiera en todo el Sistema de Salud.
Perfeccionar el marco normativo con el fin de mejorar la equidad regulatoria en la protección de derechos de los beneficiarios de fonasa, isapres y fuerzas armadas.
Desafíos para el Sistema de SaludDesafíos para el Sistema de Salud
Muchas Graciaswww.supersalud.clBiblioteca DigitalBiblioteca Digital
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