RADIOLOGA VASCULAR E INTERVENCIONISTA

Fecha de Aplicacin: Febrero 2013 Revisin 1 I-GHM-DG-10/589

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

EMBOLIZACION DE VARICES PLVICAS

Nombre del paciente__________________________________________

N. Historia Clnica________________________________

Nombre del mdico que le informa ______________________________ INFORMACIN GENERAL La embolizacin es una intervencin cuyo objetivo es tratar las varices de las venas de la pelvis que usted presenta mediante taponamiento de las venas ovricas y/o plvicas insuficientes. El tipo de anestesia requerida ser la indicada por los mdicos especialistas. Es posible que, durante o despus del procedimiento, sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados. Es muy importante que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.

EN QU CONSISTE LA EMBOLIZACIN DE VARICES PLVICAS Se le pinchar una vena (en la ingle, en el cuello o en el brazo), utilizando anestesia local. A continuacin se introducir un tubo (catter) por el que se inyecta un lquido (medio de contraste) que permite ver las venas en las radiografas. Posteriormente se avanzar el catter hasta las venas afectadas (ovricas, plvicas, etc.), y se introducirn distintos materiales (espirales metlicas (coils), tapones vasculares, lquidos, etc.), solos o combinados, para ocluir dichas venas. Esta intervencin durar, aproximadamente, entre 1 y 2 horas. Se utilizar sedacin y analgesia para evitarle molestias durante la misma. Tambin cabe la posibilidad de que durante la intervencin haya que realizar modificaciones de la misma, por los hallazgos encontrados, para proporcionar un tratamiento ms adecuado. En esta intervencin se utilizar un medio de contraste que contiene yodo. Si usted ha presentado anteriormente alergia a este tipo de contraste debe advertirlo para tomar las medidas oportunas.

RIESGOS DE LA EMBOLIZACIN DE VARICES PLVICAS A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como los debidos a la situacin vital del paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad, etc), y los especficos del procedimiento. Los beneficios que se pretenden conseguir con esta intervencin superan los posibles riesgos que a continuacin le exponemos:

Por el medio de contraste: Reacciones alrgicas, que pueden ser:

Leves: nuseas, vmitos, picores o urticaria. Raramente graves: dificultad para respirar, arritmias, alteraciones de los riones. Excepcionalmente, la muerte (1 de cada 100.000 pacientes).

Por la tcnica que vamos a realizar: Se puede producir un cogulo (trombo) en el vaso que se pincha. Sangrado por el sitio de puncin (hematoma). Como consecuencia de la intervencin, podran aparecer sntomas tales como malestar, fiebre y dolor en pelvis, que suelen persistir entre tres y cinco das y habitualmente ceden con tratamiento mdico. Obstruccin de vasos sanguneos en lugares u rganos no deseados. Lesin de venas durante el cateterismo (diseccin, rotura), que podra requerir tratamientos adicionales. Excepcionalmente, se puede producir desplazamiento del material de embolizacin a lugares no deseados, pudiendo desplazarse y quedar alojado en el pulmn, lo que podra dar lugar a complicaciones graves.

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc) pero pueden llegar a requerir una intervencin, en algunos casos de urgencia. Ningn procedimiento invasivo est absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. Por las caractersticas de esta intervencin, puede tener una probabilidad de riesgo asociado al uso de radiaciones ionizantes. De cualquier forma, si ocurriera una complicacin, debe saber que todos los medios tcnicos de este Centro estn disponibles para intentar solucionarla.

RADIOLOGA VASCULAR E INTERVENCIONISTA

Fecha de Aplicacin: Febrero 2013 Revisin 1 I-GHM-DG-10/589

RIESGOS PERSONALIZADOS _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________ ________________________________________________

QU OTRAS ALTERNATIVAS HAY En la actualidad, la alternativa sera el tratamiento mediante ciruga para ligar las venas afectadas. Antes de firmar este documento, si desea ms informacin o tiene alguna duda, por favor, no dude en preguntar al mdico especialista responsable.

DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO Yo, D/Da.__________________________________________________________________ doy mi CONSENTIMIENTO para que me sea realizada la EMBOLIZACION DE VARICES PLVICAS.

Estoy satisfecho con la informacin recibida, he aclarado mis dudas y s que puedo revocar este consentimiento sin que precise dar ninguna razn, y sin que ello suponga un deterioro de la calidad de la asistencia recibida.

En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________

MDICO INFORMANTE: PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL): TESTIGO: ______________________________ _________________________________ __________________________ N de Colegiado: D.N.I.: D.N.I.: Firma: Firma: Firma:

DENEGACIN DE CONSENTIMIENTO D/Da._______________________________________________________despus de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACIN para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin. En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________

MDICO INFORMANTE: PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL): TESTIGO: ______________________________ _________________________________ __________________________ N de Colegiado: D.N.I.: D.N.I.: Firma: Firma: Firma:

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO D/Da._______________________________________________________despus de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi REVOCACIN de consentimiento para su realizacin, prestado en fecha ______________________, hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin. En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________

MDICO INFORMANTE: PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL): TESTIGO: ______________________________ _________________________________ __________________________ N de Colegiado: D.N.I.: D.N.I.: Firma: Firma: Firma: