ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, INMUNIZACIONES Y SESIONES DEMOSTRATIVAS EN PREPARACIÓN DE ALIMENTOS EN
MENORES DE 36 MESES – 2014
ENCRED.01
I. LOCALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. UBICACIÓN CENSAL
1. REGIÓN 6. ÁREA Urbana ....... 1 Rural ....... 2
2. DEPARTAMENTO 7. ZONA
3. PROVINCIA 8. MANZANA
4. DISTRITO 9. FRENTE
5. CENTRO POBLADO 10. AER N° Inicial: Final:
11. Dirección del Establecimiento de Salud: (para tipo de vía seleccione solo un código)
Tipo de Vía: Avenida…………1 Jirón…………2 Calle…………3 Pasaje…………4 Carretera…………5 Prolongación…………6 Otro………….7
Nombre de vía Puerta N° Block Int. Piso Mz. Lote Km. Teléfono
Referencia de la Dirección
.
1. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud: (Verifique la Resolución de Categorización respectiva)
Tipo de Establecimiento: Puesto de Salud ...... 1 Centro de Salud .......... 2 Hospital…….3 (Seleccione solo un código, según el tipo de establecimiento)
Nombre:
2. Dirección Regional de Salud (DIRESA), Dirección de Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA):
3. Red: 4. Micro Red:
5. El Establecimiento de Salud es centro base de: ¿Red? ....................... 1 ¿Micro Red? ...............2 NO ES CENTRO BASE ...... 3 6. Categoría del Establecimiento de Salud (según reciente evaluación):
I - 1................... 1 I - 2 ..................... 2 I - 3…………… .. 3 I - 4 ................... 4 II - I ..................... 5
III. ENTREVISTA Y SUPERVISIÓN
Visitas al EE.SS.
Evaluador Externo Supervisor Nacional / Coordinador Departamental
Fecha Hora Próxima visita Resultado de
la visita (*) Fecha
Hora Resultado de la visita (*) De A Fecha Hora De A
1º
2º
3°
4° 5°
6°
IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA
Cargo DNI Nombre y Apellidos
Evaluador Externo
Coordinador Departamental
Supervisor Nacional
Código RENAES
II. IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
RESULTADO FINAL DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Fecha:
Resultado:
(*) CÓDIGOS DE RESULTADO
1. Completa 2. Incompleta 3. Otro _________________
(Especifique)
Decreto Legislativo Nº 604 Ley de Organización de Funciones del INEI. Decreto Supremo Nº 043–2001–PCM del Secreto Estadístico
y Confidencialidad de la Información.
2
V. DATOS GENERALES
1. DEL JEFE Nombres y apellidos del informante:
¿Es el jefe del Establecimiento de Salud?
Sí ......1
No .....2
a. ¿Cuáles son los nombres y apellidos del jefe del Establecimiento de Salud?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. ¿Cuenta con algún documento oficial que lo designe como jefe del Establecimiento de Salud?
Sí………………………………….1
No………………………………………………2
c. ¿Cuál es su profesión?
(Seleccione solo un código) Médico general ........................... .1 Odontólogo(a) ..............................................4
Obstetra ....................................... 2 Técnico(a) en enfermería ...........................5
Enfermero(a) ................................ 3 Otra _____________________________6 (Especifique)
d. 3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Seleccione solo un código) Nombrado .................................... 1 SERUMS .....................................................3
Contratado ................................... 2 Otra _____________________________4 (Especifique)
2. DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
a. 1. ¿El Establecimiento de Salud brinda sus servicios:
(Seleccione solo un código) De lunes a domingo? ................... 1 De lunes a viernes? .....................................3
De lunes a sábado? ..................... 2 Otro? _____________________________ 4
(Especifique)
b. ¿En qué turno(s) brinda sus servicios el Establecimiento de Salud:
(Seleccione uno o más códigos y detalle el horario por cada turno)
Hora inicio Hora término
Turno mañana? .............................. 1
Turno tarde? ................................... 2
Turno noche? .................................. 3
c. 3. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con equipo de radio transmisor/receptor operativo?
(Verifique la operatividad del radio y seleccione solo un código)
Sí ................................................. 1
No operativo ............................... 2
NO TIENE .................................... 3
d. 4.
¿Cuál es:
1. La frecuencia?
2. La banda?
3. El indicativo?
OBSERVACIONES
Pase a “b”
Pase a
A. INFRAESTRUCTURA
GENERAL
3
A. INFRAESTRUCTURA GENERAL
1. ¿El local que ocupa el Establecimiento de Salud es:
(Seleccione solo un código)
Propio con título? .............................. 1 Cedido con título? .................... 3
Alquilado? ........................................ .2 Otro? ___________________ 4
(Especifique)
1.A Evaluador Externo: ¿Se verificó esta información? Sí........ 1 No....... 2
2. . ¿Cuánto tiempo de antigüedad tiene la construcción del local del Establecimiento de Salud?
(Seleccione solo un código)
Antes de 1970................................... 1 A partir de 1998 ....................... 3
Entre 1970 a 1997 ............................ 2
2.A Evaluador Externo:¿Se verificó esta información? Sí ……….1 No … 2
Evaluador externo: Realice la verificación de las siguientes características de la infraestructura:
3. Número de pisos que tiene el Establecimiento de Salud
4. Material predominante en las paredes exteriores e interiores del Establecimiento de Salud:
(Seleccione solo un código)
Ladrillo o bloque de cemento ........... 1 Quincha (caña con barro) ........ 4
Piedra o sillar con cal o cemento ...... 2 Otro_____________________5
Adobe o tapia ................................... 3 (Especifique)
5. Si alguna pared del Establecimiento de Salud se encuentra:
Sí No
a. Inclinada .......................................................................... 1 2
b. Rajada, con grietas o con huecos ................................... 1 2
c. Humedecida o salitrada .................................................. 1 2
6. Material predominante en los techos del Establecimiento de Salud:
(Seleccione solo un código)
Concreto armado .............................. 1 Madera .................................. ...4
Tejas ................................................. 2 Otra ____________________ 5
Planchas de calamina, fibra de (Especifique)
cemento o similares ......................... 3
7. Si el techo del Establecimiento de Salud se encuentra:
Sí No
a. Inclinado ......................................................................... 1 2
b. Rajado, con grietas o con huecos .................................. 1 2
c. Humedecido o salitrado .................................................. 1 2
B. SERVICIOS DE ENERGÍA ELÉCTRICA Y SANEAMIENTO BÁSICO
1. ¿El Establecimiento de Salud tiene energía eléctrica por red pública?
Sí .................................................... 1
No ................................................... 2
2. Evaluador Externo: Verifique si las instalaciones eléctricas del Establecimiento de Salud presentan:
Sí No
a. Cables expuestos ...................................................... 1 2
b. Cables desgastados o pelados .................................. 1 2
c. Tubos o canaletas expuestos .................................... 1 2
d. Tubos o canaletas rotos ............................................. 1 2
3. ¿El Establecimiento de Salud tiene sus instalaciones eléctricas conectadas a pozo tierra?
Sí ................................................... 1 No .................................................. 2
4. ¿El Establecimiento de Salud tiene tableros protegidos para el control de la electricidad?
Sí ................................................... 1 No .................................................. 2
5. ¿El abastecimiento de agua del Establecimiento de Salud procede de la red pública (agua potable)?
Sí ................................................... 1 No .................................................. 2
6. ¿El servicio higiénico (baño) que tiene el Establecimiento de Salud está conectado a:
(Seleccione solo un código)
Red pública de desagüe?........... 1
Pozo séptico?............................. 2
Pozo ciego, negro o letrina?........3
Río, acequia o canal?................. 4
NO TIENE................................... 5
Pase a 5
N° de pisos
4
1. CONSULTORIO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Nombre y apellido del informante del servicio:
¿Es responsable del servicio?
Sí…………1 No……...2 Consultorio N°
A. INFRAESTRUCTURA
1. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño?
(Verifique el lugar físico)
Sí .................................................. 1
No ................................................. 2
2. ¿El ambiente exclusivo donde se realiza el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene una superficie mínima de 12m²?
(Realice la medición del ambiente exclusivo)
Sí .................................................. 1 No ................................................... 2
3. Evaluador Externo: Verifique las características y realice la medición del letrero del ambiente donde se realiza el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño:
(Verifique y realice la medición)
Sí No
a. Ambiente ubicado en el primer piso ………………………………. 1 2
b. Letrero para su identificación (mínimo 6 cm x 20 cm)…………… 1 2
c. Puerta(s) segura(s) ………………………………………...………… 1 2
d. Luz eléctrica …………………………………………………………… 1 2
e. Ventana(s)..........................................................................……….. 1 2
B. DOCUMENTACIÓN
1. 1
.
¿El Establecimiento de Salud cuenta con el Padrón Nominado de menores de 5 años? (Verifique que el Padrón Nominado cuente con los 9 criterios
mínimos)
Sí ................................................. 1
No ................................................ 2
2. Evaluador Externo: Identifique los criterios con que cuenta el Padrón Nominado:
Datos del Establecimiento de Salud
Sí No
a. Nombre…………………….………… 1 2
b. Código RENAES…………….……… 1 2
Datos del menor
c. Apellidos y nombres……………….. 1 2
d. Fecha de nacimiento ……………… 1 2
e. N° de DNI o CUI …………………… 1 2
f. Sexo……………….…………………. 1 2
g. Tipo de seguro……………………… 1 2
h. Número de afiliación……………….. 1 2
i. Dirección de domicilio……………… 1 2
3. Del Padrón Nominado de menores de 5 años:
Periodo de referencia Nacimientos
a. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos
5 años, de ..…….…/…….… a ……..…/…….…
b. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos
12 meses, de ……….../………. a …..……/……
c. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos
3 meses, de ……….../………. a …..……/…….
(Mostrar hoja de conteo)
(Verifique el Padrón)
VI. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, INMUNIZACIONES Y SESIONES DEMOSTRATIVAS EN PREPARACIÓN DE ALIMENTOS EN MENORES DE 36 MESES
Pase a 3
Pase a 3
mes año mes año
mes año mes año
mes año mes año
De contar como
mínimo con c. d. y e.
continúe con 3, de
lo contrario pase a 4
De contar como
mínimo con c. d. y e.
continúe con la
pregunta 3., de lo
contrario pase a 4.
5
4.
¿El Establecimiento de Salud cuenta con la Norma Técnica de Salud para el Control de Crecimiento y Desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años? (Verifique la Norma Técnica de Salud Nº 087 - 2010)
Sí ................................................... 1 No ................................................... 2
5. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con la Guía Práctica para la Atención de las Patologías más Frecuentes y Cuidados Esenciales en la niña y el niño? (Verifique el documento)
Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2
6. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de mantenimiento de balanzas para el presente año? (Verifique el plan de mantenimiento)
Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2
7. ¿Durante los últimos 6 meses, de ……….. a ..….…
la(s) balanza(s) recibió (recibieron) mantenimiento?
(Verifique el informe de mantenimiento)
Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2
8. 7 ¿El ambiente para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. . Formatos (Verifique en el lugar de origen)
1. Formato HIS (Sistema de
Información de Salud) 475100050306
Formato HIS - registro diario de atención y otras actividades (color blanco) “o bulki”? Sí……………1 No………..…2
2. Formato Único de Atención del
Seguro Integral de Salud SIS 475100016035
Formato Único de Atención SIS x 100 juegos
(original y una copia)? Sí……………1 No………..…2
3. Formato de referencia
475100017141 Formato referencia - SIS? Sí……………1 No………..…2
475100016066 Formato de hoja de referencia institucional? Sí……………1 No………..…2
4.
Plan de atención e historia clínica 475100051886
Formato plan de atención integral e historia
clínica completa de la niña/niño? Sí……………1 No………..…2
5. Carné de atención 475100050283 Carné de atención integral de salud de la niña? Sí……………1 No………..…2
475100050284 Carné de atención integral de salud del niño? Sí……………1 No………..…2
6. Formatos con curvas de
peso/edad/talla
475100050073 Formato de gráfica talla/edad y peso niño:
nacimiento a 36 meses color azul (OMS)? Sí……………1 No………..…2
475100050074 Formato de gráfica talla/edad y peso niña: nacimiento a 36 meses color rojo (OMS)? Sí……………1 No………..…2
7. Tamizaje violencia familiar y maltrato infantil 475100019061
Ficha de tamizaje violencia familiar y maltrato
infantil? Sí……………1 No………..…2
8. Formato esquema del
desarrollo 475100052319
Formato esquema del desarrollo del niño y/o
niña (test peruano)? Sí……………1 No………..…2
9. Formato de preguntas sobre el
cuidado de la niña o niño
Formato de preguntas que se debe hacer a los padres o adultos responsables del cuidado de la niña o niño de 0 a 30 meses en la primera entrevista en busca de factores de riesgo?
Sí……………1 No………..…2
10. Libro de registro y seguimiento
de atención integral 475100016169
Libro registro y seguimiento de atención integral
niño de 0 a 5 años x 200 hojas? Sí……………1 No………..…2
b. Material educativo impreso (Verifique)
1. Material educativo de orientación en lavado de manos
470300050450 Díptico educativo lavado de manos?
Sí….1 No….2
470300150193 Lámina para rotafolio lavado de manos? Sí….1 No….2
2. Material educativo de orientación en lavado de manos adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en lavado de manos adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2
3. Material educativo de orientación en lactancia materna exclusiva
470300050450 Díptico lactancia materna exclusiva?
Sí….1 No….2
470300150116 Lámina para rotafolio lactancia materna exclusiva? Sí….1 No….2
4. Material educativo de orientación en lactancia materna adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en lactancia materna exclusiva adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2
Ambas
respuestas
con código
“2” pase a 3
Ambas
respuestas
con código
“2” pase a 5
mes mes
6
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
5. Material educativo de orientación en alimentación complementaria
470300050264 Díptico alimentación complementaria?
Sí….1 No….2
Lamina educativa en tema alimentación complementaria? Sí….1 No….2
6. Material educativo de orientación en alimentación complementaria adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en alimentación complementaria adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
7. Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño
Díptico educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño?
Sí….1 No….2
Lámina para rotafolio de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño? Sí….1 No….2
8. Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
9. Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS
470300050265 Díptico educativo prevención de IRAS (Infecciones Respiratorias Agudas)?
Sí….1 No….2
47030015 Lámina para rotafolio prevención de IRAS
(Infecciones Respiratorias Agudas)? Sí….1 No….2
10. Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2
11. Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS
470300050264 Díptico educativo prevención de EDAS (Enfermedades Diarreicas Agudas)?
Sí….1 No….2
47030015
Lámina para rotafolio prevención de EDAS (Enfermedades Diarreicas Agudas)? Sí….1 No….2
12. Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
13. Material educativo de orientación en prevención y manejo de la anemia
470300050263 Díptico educativo de prevención y control de la anemia?
Sí….1 No….2
Lámina para rotafolio de prevención y control de la anemia? Sí….1 No….2
14. Material educativo de orientación en prevención y manejo de la anemia adaptado interculturalmente
Material educativo de prevención y control de la anemia adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2
15. Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis
470300050266 Díptico educativo prevención de parasitosis intestinal?
Sí….1 No….2
Lámina de orientación y prevención de parasitosis intestinal? Sí….1 No….2
16. Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis adaptado interculturalmente
Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis intestinal adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
c. Documentos de ayuda visibles (en la pared, sobre el escritorio o en un folder) (Verifique)
1. Guía para el examen físico Guía para el examen físico de la niña y niño? Sí……………1 No………..…2
2. Gráfico valoración signos displasia de cadera
Gráfico para la valoración de signos de displasia
de cadera? Sí……………1 No………..…2
3. Guía evaluación pares craneales
Guía para la evaluación de los pares craneales? Sí……………1 No………..…2
4. Guía evaluación de reflejos primarios
Guía para la evaluación de los reflejos primarios en el recién nacido? Sí……………1 No………..…2
5. Test de Capurro 470300080337 Afiche test de Capurro? Sí……………1 No………..…2
Ambas
respuestas
con código
“2” pase a 9
Ambas
respuestas
con código
“2” pase a 11
Si ambas
respuestas
código “2”
pase a 11
Ambas
respuestas
con código
“2” pase a 13
Ambas
respuestas
con código
“2” pase a 15
Ambas
respuestas
con código
“2” Pase a “c”
Ambas
respuestas
con código
“2” pase a 7
7
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
6. Tabla de percentiles de peso Tabla de percentiles de peso para la edad
gestacional de recién nacidos? Sí……………1 No………..…2
7. Pruebas para detección de alteraciones visuales
Pruebas para la detección de alteraciones visuales? Sí……………1 No………..…2
8. Test de desarrollo Test peruano de evaluación del desarrollo del niño?
Sí……………1 No………..…2
C. RECURSOS PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1. ¿El ambiente para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Mobiliario (Verifique)
1. 1 Escritorio
"1" Escritorio?
(mínimo de 60 cm x 100 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 3 Sillas
"3" Sillas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Vitrina metálica 746498820001 "1" Vitrina de metal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 1 Escalinata de 2 peldaños 536446650002 "1" Escalinata - gradilla de 2 peldaños? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 2 Tachos para desechos
"2" Tachos con tapa pedal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. Material de escritorio
29050006 “1” Escuadra? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
71600001 “1” Lapicero de tinta color azul? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
71600004 “1” Lápiz? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
71500022 “1” Tajador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
71110001 “1” Borrador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
71600006 “2” Plumones? (color rojo y verde) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. Equipos e instrumentales (Verifique)
1. 1 Balanza pediátrica de mesa
602208560005 "1" Balanza pediátrica mecánica sobremesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
602208560023 "1" Balanza pediátrica de mesa digital? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 1 Balanza pediátrica de pie
60220856 "1" Balanza de plataforma pediátrica de pie? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
60220856 "1" Balanza pediátrica de pie digital? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Infantómetro 602250000001 "1" Infantómetro? (de 85 cm a 110 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 1 Tallímetro de madera 646200050052 "1" Tallímetro de madera pediátrico?
(máximo 2.0 metros) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 1 Mesa para examen pediátrico 536451900001 "1" Mesa de examen pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 1 Estetoscopio pediátrico 495100060021 "1" Estetoscopio “pediátrico” de dos cambios? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. 1 Pantoscopio u otoscopio
pediátricos
532289980002 "1" Pantoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
532287600002 “1” Otoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8. 1 Linterna para examen médico
49510013 "1" Linterna para examen médico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
9. 1 Martillo de percusión para
reflejos 495100130042 "1" Martillo de percusión? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
10. 1 Lámpara de cuello de ganso 46226937 "1" Lámpara eléctrica de cuello de ganso? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
11. 1 Termómetro clínico 49510010 "1" Termómetro clínico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
12. 1 Cinta métrica para medidas
antropométricas de la
niña/niño
497000020267 “1” Cinta métrica para medidas antropométricas
de 2 cm x 1.50 m? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13. 1 Coche de curaciones
(mesa auxiliar) "1" Coche de curaciones? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
14. 2 Tambores de acero
quirúrgico 49510015
"2" Tambores de acero quirúrgico?
(mínimo de 12 cm x 12 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
15. 1 Riñonera 49700002 "1" Riñonera? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. Insumos y materiales fungibles (Verifique)
1. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Gasa 49570027 Gasa estéril? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 2 Bajalenguas 49570011 "2" Bajalenguas de madera? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 2 Pares de guantes de látex 541100021611
"2” Pares de guantes de látex para exámenes
médicos, estériles o no para usar una única
vez? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 2 Hisopos 13500019 "2" Hisopos con torunda de algodón? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. 1 Rollo de esparadrapo 49570025 “1” Rollo de esparadrapo hipoalergénico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. Soluciones antisépticas, agua
destilada o suero fisiológico
353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70° (grados)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
58330073 Jabón líquido antimicrobiano? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
350500030012 Agua destilada x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%)
“inyectable” 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. Ropaje (Verifique)
1. 2 Sábanas de tela 79810006 "2" Sábanas de tela? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 2 Cubre sábanas 49550002 "2" Soleras de hule? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. Implementos para el lavado de manos (Verifique)
1. Lava manos 20840003 Lava manos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. Jabón
13920010 Jabón líquido?
(con dispensador) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13920010 Jabón en barra? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. Papel toalla 13920016 Papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
f. Batería para evaluación del desarrollo (Verifique)
1. 1 Pelota 239400060026 "1" Pelota de plástico “con perímetro de 30 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 7 Cubos de madera “7” Cubos de madera?
(de 2.5 cm a 3 cm de lado) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. 1 Pañal de tela o tela blanca
(medida +5cm) 49550002 "1" Pañal de tela “de 20 x 30 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. 1 Caja de cartón pequeña con
tapa (medida +2 cm o -2 cm) 50350009
"1 Caja de cartón con tapa”?
(de 12 cm de alto x 8 cm de ancho x 8 cm de largo) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. 1 Frasco con tapa rosca
transparente x 5 cm de
diámetro
51200015
"1" Frasco de vidrio o plástico de 5 a 10 cm de alto con boca ancha de 5 cm de diámetro, con tapa rosca?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
6. 1 Juego de vástago y aros
para encajar 317500100183
"1" Juego de encaje “grande” con "6" aros de
plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. 1 Libro de figuras "1" Libro de figuras tamaño A4?
(de 10 a 12 páginas) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
8. 1 Espejo 20730007 "1" Espejo de 40 cm x 40 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
9. 2 Plumones de colores 716000060382 “2” Plumones marcadores de tinta al agua punta
fina? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
10. 1 Campanilla de bronce
(medida +1 cm o -1 cm diámetro)
317500100331 "1" Campanilla de bronce?
(3 cm de alto x 4.5 cm de diámetro) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
11. 1 Juguete con ruedas o carreta
(medida +5 cm o -5 cm) 235200050167 "1" Carro de juguete “20 cm x 20 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
12. 1 Carrito pequeño u otro
juguete (medida +1 cm o -1 cm) 23520005
"1" Carro u otro juguete de “2.5 cm de ancho
x 5 cm de largo”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13. 1 Sonaja simple 317500100037 "1" Sonaja? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. INMUNIZACIONES
Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?
Sí……… 1 No ........ 2
A. INFRAESTRUCTURA
1.
¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para la atención de inmunizaciones? (Verifique el lugar físico)
Sí ................................................. 1 No ........................................... 2
B. DOCUMENTACIÓN
1. ¿El ambiente de inmunizaciones tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Documentos y formatos (Verifique)
1. Norma Técnica de Salud que
establece el esquema nacional
de vacunación 112261880011
Norma Técnica de Inmunizaciones?
(Verifique la Norma Técnica de Salud Nº 080 – MINSA/DGSP-V.03)
Sí……………1 No………..…2
2. Norma Técnica de Salud para el manejo de la cadena de frío en las inmunizaciones
112261880010
Norma Técnica Sanitaria Manejo de Cadena de Frío en las Inmunizaciones?
(Verifique la Norma Técnica de Salud Nº 058 - 2007)
Sí……………1 No………..…2
3. Formatos de registro manual
de temperatura 112220300001 Formato registro de control de temperatura de cadena de frío? Sí……………1 No………..…2
4. Registro diario de vacunación
y seguimiento 475100052248
Formato registro diario de vacunación y seguimiento - formulario A1 del niño y niña? Sí……………1 No………..…2
5. Consolidado de vacunación y
seguimiento 475100052252 Formato de consolidado de vacunación y seguimiento - formulario B1 del niño y la niña? Sí……………1 No………..…2
6. Guía Técnica de ESAVI
Guía Técnica de Eventos Supuestamente Atribuidos a Vacunación o Inmunizaciones (ESAVI)?
Sí……………1 No………..…2
Directiva Sanitaria para Vigilancia Epidemiológica de Eventos Supuestamente Atribuidos a la Vacunación e Inmunizaciones (Directiva Sanitaria N°054-MINSA-054/DGE – V.01)
Sí……………1 No………..…2
7. Ficha de notificación de
ESAVI severo 475100018742 Ficha de notificación de Eventos Severos Atribuidos a Vacunación o Inmunizaciones? Sí……………1 No………..…2
8. Cartel fluxograma de
reanimación
(Verifique que se encuentre en
un lugar visible)
474000040055 Cartel fluxograma de reanimación? Sí……………1 No………..…2
10
C. CADENA DE FRÍO
1. . ¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente
exclusivo para cadena de frío?
(Verifique el lugar físico)
Sí .................................................... 1 No ............................................. 2
2. 2. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con ventana(s)? Sí .................................................. 1 No ............................................. 2
3. 3. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con instalación eléctrica?
(Verifique su funcionamiento)
Sí .................................................. 1 No ............................................. 2
4. . ¿El ambiente de cadena de frío tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)
1. 1 Refrigeradora o refrigeradora
y congeladora para vacunas
11226039 “1” Refrigeradora “eléctrica a compresión” para vacunas tipo ICE LINED “horizontal”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
11226039
“1” Refrigeradora y congeladora “eléctrica a compresión” para vacunas tipo ICE LINED “horizontal”?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
112261880011
“1” Refrigeradora y congeladora de absorción a gas propano o resistencia eléctrica para vacunas “horizontal/vertical”?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
11225557 “1” refrigeradora y congeladora fotovoltaica
(solar) para vacunas “horizontal”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 1 Congeladora horizontal para
paquetes fríos 112220300001 “1” Congeladora eléctrica horizontal "para
paquetes fríos"? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. Elementos complementarios del sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)
1. 1 Tomacorriente para el refrigerador 285000100011
“1” Tomacorriente visible simple a 1.50 metros del piso?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. 1 Estabilizador de voltaje 46225215 “1” Estabilizador de voltaje de 1.0 KVA a
1.5 KVA? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. 1 Termómetro digital con sensor externo e interno 51100011
“1” Termómetro digital con sensor externo e interno?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. 1 Grupo electrógeno 462265070001 “1” Grupo electrógeno? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
c. Elementos complementarios (Verifique)
1. 1 Caja transportadora 53221074 “1” Caja transportadora de vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. 1 Juego de paquetes fríos para caja transportadora 512000281407
Paquetes fríos para caja transportadora de vacunas?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. 1 Termo porta vacunas 536498310001 “1” Termo para transporte de biológicos y vacunas?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. 1 Juego de paquetes fríos para termo porta vacunas 512000281055 Paquetes fríos para termo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
5. 1 Termómetro triangular para cajas transportadoras de vacunas
511000110100 “1” Termómetro de alcohol triangular de rango -20ºC a +50ºC?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
6. 1 Termómetro para termo porta
vacunas 511000110099
“1” Termómetro de alcohol vertical de rango -20ºC a +50ºC?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
7. 1 Data logger 672288020001 “1” Registrador de datos - data logger? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
8. 1 Sistema electrónico de control de temperatura y energía eléctrica con alarma
068001220309 Alarma dual de temperatura y energía eléctrica para refrigeradora congeladora?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
11
d. Control de temperatura
1. 3. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el
formato de registro de control de temperatura,
ubicado en un lugar visible?
(Verifique el registro del control de temperatura del día anterior)
Sí……………1 No…………2 No operativo………………….3
e. Garantía de flujo de energía
1. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el
plan de contingencia para casos de emergencia,
ubicado en un lugar visible?
(Verifique el plan de contingencia)
Sí……………………………1 No……………………………2
2. ¿Durante los últimos 6 meses, de……….. a......…...
la cadena de frío recibió mantenimiento?
(Verifique el informe de mantenimiento)
Sí……………………………1 No……………………………2
f. Capacitación del personal
1. ¿El responsable de la cadena de frío asistió a
alguna capacitación sobre el manejo de la cadena
de frío, en los últimos 12 meses de………. a
......…...?
Sí……………………………1 ,
No……………………………2
g. Mobiliario (Verifique)
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. 1 Estante de metal de ángulo
ranurado 63640009 “1” Estante de ángulo ranurado de metal? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
h. Inmunobiológicos (Verifique)
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Vacuna Antituberculosa (BCG)
584300130003 Vacuna Antituberculosa (BCG) 3200000 U/0.1 ml “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250007
Diluyente para vacuna Antituberculosa (BCG) “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. Vacuna contra Hepatitis 584300070001 Vacuna contra la Hepatitis b 10 µg/0.5 ml “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. Vacuna Pentavalente 584300120003 Vacuna (pentavalente) DPT, HIB y VHB “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. Vacuna contra Influenza
584300230002 Vacuna contra la Influenza HSUR - pediátrico “inyectable” 20 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300230007 Vacuna contra la Influenza HSUR - pediátrico “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300230006 Vacuna contra la Influenza HSUR - pediátrico “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
5. Vacuna contra Neumococo 584300010004 Vacuna contra Neumococo “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
6. Vacuna contra Rotavirus 584300220001 Vacuna contra el Rotavirus PLV 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
7. Vacuna Antipoliomielítica oral
584300150003 Vacuna Antipoliomielítica “suspensión” 20 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300150004 Vacuna Antipoliomielítica “suspensión” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
8. Vacuna Antipoliomielítica
inyectable
584300150006 Vacuna Antipoliomielítica 80 Lf/0.5 ml “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300150005 Vacuna Antipoliomielítica 80 Lf/0.5 ml “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
mes mes
1.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes
mes
12
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
9. Vacuna contra la Difteria, Pertusis y Tétanos
584300170002 Vacuna contra Difteria, Tétanos y tos Ferina (DPT, Triple) “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
10. Vacuna Antiamarílica
584300240002 Vacuna Antiamarílica 1000 dl/0.5 ml “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250001 Diluyente para vacuna Antiamarílica (AMA)
“inyectable” 10 dosis ? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300240005 Vacuna Antiamarílica 1000 dl/0.5 ml
“inyectable” 5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250013 Diluyente para vacuna Antiamarílica (AMA)
“inyectable” 5 dosis ? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
11. Vacuna Antiparotiditis, Rubeola
y Sarampión
584300140002 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión 700 DCI/0.5 ml “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250018 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola
y Sarampión (SPR) “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300140004 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión 700 DCI/0.5 ml “inyectable” 5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250024 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola
y Sarampión (SPR) “inyectable” 5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300140001 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión
700 DCI/0.5 ml “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
584300250025 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola
y Sarampión (SPR) “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
i. Insumos complementarios (Verifique)
1. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. Jabón antiséptico
58360022 Jabón clorhexidina 0.05 g/100 ml (0.05%)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
58360022 Jabón clorhexidina gluconato 2g/100 ml (2%)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
58360022 Jabón clorhexidina 5 g/100 ml (5%)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
58330073 Jabón líquido triclosan? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. Contenedor para residuos Contenedor rígido para residuos cortantes y/o punzantes de plástico o de cartón? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
OBSERVACIONES
13
D. EVENTO SUPUESTAMENTE ATRIBUIDO A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)
1. ¿Para los casos de ESAVI el Establecimiento de Salud cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Medicamentos (Verifique)
1. Epinefrina ampolla 580300190001
Epinefrina (como clorhidrato o tartrato)
0.25 mg/ml “inyectable” 1 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580300190002 Epinefrina (como clorhidrato o tartrato)
1 mg/ml “inyectable” 1 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
2. Hidrocortisona ampolla 587100010001
Hidrocortisona succinato sódico 100 mg “inyectable” 2 ml?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
587100010002 Hidrocortisona succinato sódico 250 mg “inyectable” 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
3. Dexametasona ampolla 587100030001 Dexametasona fosfato 4 mg/2 ml “inyectable” 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
4. Diazepam ampolla 584900280003 Diazepam 5 mg/ml “inyectable” 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
Diazepam 10 mg/2 ml “inyectable” 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
5. Midazolam ampolla 584900300006 Midazolam 15 mg “inyectable” 3 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
6. Fenobarbital sódico
ampolla
580500110004 Fenobarbital sódico 100 mg/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580500110005 Fenobarbital sódico 200 mg/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
7. Clorfenamina maleato
ampolla 580300180005 Clorfenamina maleato 10 mg/ml “inyectable” 1ml?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
8. Metamizol sódico
ampolla
580200440001 Metamizol sódico 1 gr/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580200440017 Metamizol sódico 2.5 gr/5 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
b. Electrolitos (Verifique)
1. Cloruro de potasio
585100090005 “Cloruro de potasio” 14.9 g/100 ml (14.9%) “inyectable” 10 ml?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
585100090004 “Cloruro de potasio” 20 g/100 ml “inyectable”
20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
2.
Cloruro de sodio al 20%
585100100012 “Cloruro de sodio” 20 g/100 ml (20%) “inyectable” 10 ml?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
585100100008 “Cloruro de sodio” 20 g/100 ml (20%) “inyectable” 20 ml?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
c. Soluciones (Verifique)
1. Cloruro de sodio al 0.9%
585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%) “inyectable” 1 l?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
585100100009 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%) “inyectable” 500 ml?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
2. Dextrosa al 5% o al 10%
585100070013 Dextrosa 10 g/100 ml (10%) “inyectable” 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .....3
585100070015 Dextrosa 10 g/100 ml (10%) “inyectable” 500 ml?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
585100070011 Dextrosa 5 g/100 ml (5%) “inyectable” 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .....3
585100070010 Dextrosa 5 g/100 ml (5%) “inyectable”
500 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
d. Insumos (Verifique)
1. 1 Equipo de venoclisis 495701290012 “1” Equipo de venoclisis? Sí….1 No….2 No operativo .....3
2. Catéter endovenoso
periférico
495700210101 “1” Catéter endovenoso periférico Nº 23 G x 1"?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700210082 “1” Catéter endovenoso periférico Nº 24 G x 3/4"?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700210068 “1” Catéter endovenoso periférico
Nº 25 G x 3 1/2"? Sí….1 No….2 No operativo .....3
14
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
3. Llave de triple vía
495700380002 Llave de triple vía descartable? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700380019 Llave de triple vía descartable con extensión
DYS? Sí….1 No….2 No operativo .....3
4. Jeringas descartables de 1 ml, 3 ml , 5 ml, y 10 ml
495700350047 “1” Jeringa descartable 1 ml con aguja
25 G x 5/8 in? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700350021 “1” Jeringa descartable 3 ml con aguja
21 G x 1 ½ in? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700350032 “1” Jeringa descartable 5 ml con aguja
21 G x 1 ½ in? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700350051 “1” Jeringa descartable 10 ml con aguja
21 G x 1 ½ in? Sí….1 No….2 No operativo .....3
5. 4 Sondas de aspiración Nº 5F, Nº 8F, Nº 12F y Nº 14F
495700480015 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 5? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700480018 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 8? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700480017 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 12? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700480022 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 14?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
6. 7 Sondas nasogástricas u
orofaríngeas Nº 5, Nº 6,
Nº 8, Nº 10, Nº 12, Nº 14 y
Nº 18
495700500001 “1” Sonda nasogástrica Nº 5? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700500006 “1” Sonda nasogástrica Nº 6? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700500007 “1” Sonda nasogástrica Nº 8? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700500002 “1” Sonda nasogástrica Nº 10? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700500003 “1” Sonda nasogástrica Nº 12? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700500004 “1” Sonda nasogástrica Nº 14? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700500009 “1” Sonda nasogástrica Nº 18? Sí….1 No….2 No operativo .....3
7. 1 Rollo de esparadrapo 49570025 “1” Esparadrapo hipoalergénico? Sí….1 No….2 No operativo .....3
e. Equipos (Verifique)
1. 1 Soporte
para soluciones 497000020257
“1” Soporte metálico para equipo de venoclisis?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
2. 1 Equipo de oxígeno
49700002 “1” Balón de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580100160002 Oxígeno medicinal gas? Sí….1 No….2 No operativo .....3
Sí….1 No….2 No operativo .....3
513000040245 Flujómetro para equipo de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .....3
493700200035 Manómetro de oxígeno de presión normal? Sí….1 No….2 No operativo .....3
493700210403 Conector de bronce con rosca para oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .....3
112252640002 Humidificador? Sí….1 No….2 No operativo .....3
15
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
3.
1 Mascarilla de oxígeno
descartable pediátrica 495700400032
“1” Mascarilla de oxígeno descartable pediátrica?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
4.
1 Mascarilla de oxígeno
descartable neonatal 49570040
1” Mascarilla de oxígeno descartable
neonatal? Sí….1 No….2 No operativo .....3
5. 1 Aspirador de secreciones eléctrico (Verifique la válvula reguladora, frasco colector y manguera)
532208120008 “1” Aspirador de secreciones
“pediátrico/neonatal”? Sí….1 No….2 No operativo .....3
6. 1 Resucitador manual pediátrico
532291640025 “1” Resucitador manual pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700400083 “1” Mascarilla para resucitador manual
pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .....3
7. 1 Resucitador manual neonatal
532291640033 “1” Resucitador manual “neonatal”? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700410104 “1” Mascarilla para resucitador manual neonatal? Sí….1 No….2 No operativo .....3
8. 4 Cánulas de Mayo Nº 0,
Nº 1, Nº 2 y Nº 3
“1” Cánula orofaríngea Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .....3
“1” Cánula orofaringea Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .....3
“1” Cánula orofaringea Nº 2? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700940197 “1” Cánula orofaringea Nº 3? Sí….1 No….2 No operativo .....3
9. Mango de laringoscopio
pediátrico
493700142671 “1” Mango estándar de laringoscopio
pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .....3
28340042 “2” Baterías para laringoscopio? Sí….1 No….2 No operativo .....3
10. 3 Hojas de laringoscopio para
uso neonatal
495700330036 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700330037 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700330043 “1” Hoja de laringoscopio curva Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .....3
11. 5 Hojas de laringoscopio
para uso pediátrico
495700330037 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .....3
“1” Hoja de laringoscopio recta Nº 1.5? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700330038 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 2? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700330042 “1” Hoja de laringoscopio curva Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700330041 “1” Hoja de laringoscopio curva Nº 2? Sí….1 No….2 No operativo .....3
12. 6 Tubos endotraqueales Nº 3.0, Nº 3.5, Nº 4.0, Nº 4.5, Nº 5.0 y Nº 5.5
495700630022 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 3.0 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700630319 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 3.5 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700630320 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 4.0 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700630321 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 4.5 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700630227 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 5.0 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700630327 “1” Tubo endotraqueal descartable
Nº 5.5 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .....3
OBSERVACIONES
16
Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?
Sí ........... 1 No ............ 2
a. 1. ¿El Establecimiento de Salud para la eliminación de los residuos biosanitarios cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Materiales (Verifique)
a. Medios adecuados para la
eliminación de residuos
biosanitarios
13500005 “1 Par de” guantes de jebe de uso industrial? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
“3” Tachos de acero o plástico de bioseguridad? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 3 Bolsas para desechos
50110004 “1” Bolsa de polietileno color rojo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
50110004 “1” Bolsa de polietileno color amarillo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
50110004 “1” Bolsa de polietileno color negro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?
Sí ........... 1 No ............ 2
1. ¿La farmacia general o central para la atención integral del niño tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Medicamentos (Verifique)
1. Sulfato ferroso oral 582800230013
“Sulfato ferroso” heptahidrato “(equivalente hierro elemental)” 15 mg de Fe/5 ml jarabe
180 ml?
(Sulfato ferroso 75 mg/5 ml jarabe 180 ml)
Sí….1 No….2 No operativo .....3
582800230005 “Sulfato ferroso” heptahidrato 25 mg/ml solución
“gotas” 30 ml?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
2. Multimicronutrientes 585700010030
Otras combinaciones de multivitaminas polvo
1 g “chispitas” o “estrellitas nutricionales”?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
3. Vitamina A
585200190001 Retinol 100000 UI “tableta”?
(Vitamina A 100,000 UI) Sí….1 No….2 No operativo .....3
585200190004
Retinol 200000 UI “tableta”?
(Vitamina A 200,000 UI)? Sí….1 No….2 No operativo .....3
4. Antiparasitarios
580600040004 Albendazol 100 mg/5 ml “suspensión” 20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580600040005 Albendazol 200 mg/5 ml “suspensión” 10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580600050014 Mebendazol 100 mg/5 ml “suspensión” 25 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
5. Clorfenamina en jarabe
580300180001 Clorfenamina maleato 2 mg/5 ml “jarabe” 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580300180006 Clorfenamina maleato 2 mg/5 ml “jarabe” 120 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
6. Ibuprofeno en jarabe 580200430007 Ibuprofeno 100 mg/5 ml “suspensión” 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
7. Paracetamol en jarabe
580200460005 Paracetamol 120 mg/5ml “jarabe” 120 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580200460006 Paracetamol 120 mg/5ml “jarabe” 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
8. Paracetamol en gotas
580200460004 Paracetamol 100 mg/ml “solución en gotas”
30 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580200460034
Paracetamol 100 mg/ml “solución en gotas”
20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
580200460002
Paracetamol 100 mg/ml “solución en gotas”
10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3
3. BIOSEGURIDAD
4. FARMACIA GENERAL O CENTRAL
A. MEDICAMENTOS E INSUMOS
17
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
b. Insumos (Verifique)
1. Jeringas descartables o
retractables de 1 ml
495700350047 Jeringa descartable 1 ml con aguja 26 G x 3/8 “pulgada”?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700350361 Jeringa descartable 1 ml con aguja 27 G
x 1/2 “pulgada” retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700350044 Jeringa descartable 1 ml con aguja 25 G x 5/8 “pulgada”?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700350360 Jeringa descartable 1 ml con aguja 25 G
x 5/8 “pulgada” retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700350043 Jeringa descartable 1 ml con aguja 23 G x 1 “pulgada”?
Sí….1 No….2 No operativo .....3
495700350359 Jeringa descartable 1 ml con aguja 25 G
x 1 “pulgada” retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .....3
2. 2 Frascos para toma de
muestra 512000150386 “2” Frascos para muestra de heces con tapa? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. ¿La farmacia general o central para el control prenatal tiene:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Suplementos (Verifique)
1. 1. Ácido fólico + sulfato
ferroso
582800240004 Ácido fólico + “sulfato ferroso” heptahidrato
200 ug + 250 mg “tableta”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
582800240001
Ácido fólico + “sulfato ferroso” heptahidrato
(equivalente de hierro elemental) 400 ug
+ 60 mg “tableta”?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
582800240003 Ácido fólico + “sulfato ferroso” heptahidrato 800 ug + 300 mg “tableta”?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
2. 2. Carbonato de calcio 585200200001 “Carbonato de calcio” equivalente 500 mg calcio “tableta”?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
OBSERVACIONES
18
5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?
Sí ...........1 No ............ 2
a. ¿El Establecimiento de Salud realiza descarte de anemia (dosaje de hemoglobina)?
Sí………………………………………..1 No………………………………………..2
b. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con fotómetro o hemoglobinómetro? (Verifique su funcionamiento)
Sí ………………………………………..1
No………………………………………..2
No operativo…………………………….3
c. ¿Qué profesión tiene el responsable del manejo del
fotómetro o hemoglobinómetro?
(Seleccione solo un código)
Técnico(a) de laboratorio……………….1
Técnico(a) en enfermería………………2
Enfermero(a)……………….……………3
Otra__________________________4 (Especifique)
NO EXISTE RESPONSABLE..………5
d. ¿El responsable del fotómetro o hemoglobinómetro
asistió a alguna capacitación sobre el manejo del
equipo, en los últimos 12 meses de …… a ..…. ?
Sí ………………………………………..1 No………………………………………..2
e. ¿El responsable del fotómetro o hemoglobinómetro asistió a alguna capacitación sobre el mantenimiento del equipo, en los últimos 12 meses de …… a ..…. ?
Sí………………………………………...1 No…………………………………….….2
f.
¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de
mantenimiento del fotómetro o hemoglobinómetro
para el presente año?
(Verifique el plan de mantenimiento)
Sí………………………………………..1 No………………………………………..2
g. ¿Durante los últimos 6 meses, de …… a ..… el
fotómetro o hemoglobinómetro recibió
mantenimiento?
(Verifique el informe de mantenimiento)
Sí………………………………………..1 No………………………………………..2
h. ¿El Establecimiento de Salud para el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Equipamiento, materiales e insumos (Verifique)
a. 2 Microcubetas 51200026 “2” Microcubetas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
b. 2 Lancetas descartables
pediátricas 512000370006 “2” Lancetas descartables pediátricas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
c. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
d. Alcohol 353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70°(grados)? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
Pase a “i”
Pase a “f”
mes mes
e.1. ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes mes
d.1. ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes mes
19
i. ¿El Establecimiento de Salud realiza la toma de muestra para descarte de parasitosis mediante el test de Graham?
Sí ……………………………………..….1
No……………………………………..…..2
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. ¿Para la toma de muestra cuenta con:
a. 2 Láminas portaobjeto 51200018 “2” Láminas portaobjeto? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
b. 1 Cinta adhesiva 710300010034 “1” Cinta adhesiva transparente 1 in x 32 yd? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
j. ¿El Establecimiento de Salud procesa la muestra para
descarte de parasitosis utilizando el test de Graham?
Sí ……………………………………..……1
No……………………………………..…...2
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. ¿Para el uso del test de Graham cuenta con:
a. Microscopio con aumentos
10X y 40X
532278560036 “1” Microscopio binocular? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
532278560042 “1” Microscopio monocular? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
513000040335 “1” Objetivo acromático 10X? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
513000040337 “1” Objetivo acromático 40X? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
b. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
c. 2 Pares de guantes de
látex 49570028
"2” Pares de guantes de látex para exámenes
médicos, estériles o no para usar una única
vez?
Sí….1 No….2 No operativo..... 3
d. 2 Bajalenguas 49570011 “2” Bajalenguas de madera? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
k. ¿El Establecimiento de Salud para realizar el dosaje de hemoglobina en la gestante cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Hemoglobina método
manual 35110002 Hemoglobina método manual? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
2. Hemoglobinómetro 532266650001 “1” Hemoglobinómetro? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
3. Microcubeta 51200026 “2” microcubetas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
l. ¿Para realizar el examen de grupo sanguíneo y factor Rh en la gestante cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Reactivo para examen de
grupo sanguíneo
354700010067 “Reactivo para examen de” grupo sanguíneo
(anti A - B - D)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
354700010068 “Reactivo para examen de” grupo sanguíneo
fenotipo Rh? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
m. ¿Para realizar el examen de bacteriuria en la gestante cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Tira reactiva para orina
35110002 “2 Tiras reactivas” para orina de
10 parámetros? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
35110002 “2 Tiras reactivas” para orina de
11 parámetros? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
n. ¿Para realizar el examen de prueba rápida de sífilis y RPR/VDRL en la gestante cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Prueba rápida para
diagnóstico de sífilis 35860009
“2 Pruebas rápidas” para diagnóstico de sífilis
(RPR)? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
Pase a “j”
Pase a “k”
20
o. ¿Para realizar el examen de prueba rápida de VIH en la gestante cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Prueba rápida para VIH
358600091102 “2 Pruebas rápidas” para VIH 1-2? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
358600091546 “2 Pruebas rápidas” para VIH? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
p. ¿Para realizar el examen de glucosa en la gestante cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Glucómetro portátil 602246040002 “1” Glucómetro portátil? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
2. Tira reactiva para glicemia
35860009 “2 Tiras reactivas” para glucómetro? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
351100020524 “2 Tiras reactivas” para glucosa en sangre? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
3. Glucosa enzimática 351100020153 Glucosa enzimática? Sí….1 No….2 No operativo..... 3
q. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con laboratorio
clínico?
Sí……………………………1
No……………………………2
OBSERVACIONES
Pase a 6. SESIONES DEMOSTRATIVAS
EN PREPARACIÓN DE ALIMENTOS
21
A. ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON LABORATORIO CLÍNICO
1.
¿Qué profesión o especialidad tiene el (la) responsable del laboratorio clínico? (Seleccione solo un código)
Biólogo(a)………………………………...1
Tecnólogo(a) médico con
especialidad en laboratorio clínico…… 2
Médico patólogo(a) clínico(a)…………..3
2.
¿El (la) responsable del laboratorio clínico asistió a
alguna capacitación sobre el manejo del
espectrofotómetro, en los últimos 12 meses de .... a ....?
Sí……………………………1 No…………………………..2
3. ¿El laboratorio clínico cuenta con el plan de mantenimiento de los equipos para el presente año?
(Verifique el plan de mantenimiento)
Sí……………………………1 No………………………………..…2
4. ¿Durante los últimos 6 meses, de .….. a .…… el
espectrofotómetro recibió mantenimiento?
(Verifique el informe de mantenimiento)
Sí……………………………1 No……………………………………2
5. ¿El (la) responsable del laboratorio clínico asistió a
alguna capacitación sobre el mantenimiento del
espectrofotómetro,en los últimos 12 meses de ….. a .…?
Sí……………………………1 No……………………………2
6. ¿El laboratorio clínico realiza el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina)?
Sí ……………………………1
No……………………………2
7. ¿El laboratorio para el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. Equipamiento y materiales (Verifique)
1. Espectrofotómetro
602243210001 “1” Fotocolorímetro? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
602239530001 “1” Espectrofotómetro? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. 1 Pipeta de Sahli
511000060280 “1” Pipeta de Sahli para hematología? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
51100006 “1” Pipeta automática? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. 1 Pipeta de vidrio
511000060196 “1” Pipeta de vidrio graduada 5 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
51100006 “1” Pipeta automática? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. 2 Tubos de ensayo
51100008 “2” Tubos de ensayo de vidrio? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
“2” Tubos al vacío? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
5. Reactivo de Drabkin 35100002 Solución de cianuro ferricianuro (Drabkin)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
Técnico(a) de laboratorio…………4
Otra________________________5 (Especifique)
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes mes
mes mes
5.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes mes
Pase a 8
22
8. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de: (Seleccione uno o más códigos)
Examen directo microscópico?……………………......1
Sedimentación espontánea en tubo?…………..…….2
Sedimentación rápida?………………………………...3
Faust?…………………………………………………....4
NINGUNO ………………………………………………5
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
a. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis cuenta con:
1. Microscopio con
aumentos 10X y 40X
532278560036 “1” Microscopio binocular? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
532278560042 “1” Microscopio monocular? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
513000040335 “1” Objetivo acromático 10X? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
513000040337 “1” Objetivo acromático 40X? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
2. 1 Estereoscopio 672256690002 “1” Estereoscopio bifocal? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
3. 1 Centrífuga 675003800001 “1” Centrífuga? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
4. Tubos de vidrio o plástico de13 x 100, 16 x 150, o tubos de 50 ml de capacidad
511000080120 “2” Tubos de vidrio 13 mm x 100 mm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
511000080158 “2” Tubos de vidrio 16 mm x 150 mm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
511000080685 “2” Tubos centrífuga de plástico, fondo cónico
x 50 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
5. 4 Tubos de prueba 15 x 150 y 13 x 100
511000081044 “2” Tubos de ensayo de vidrio 15 mm x 150 mm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
511000080316 “2” Tubos de ensayo de vidrio 13 mm x 100 mm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
6. 1 Gradilla para tubos de ensayo 51200016 “1” Gradilla “para tubos de ensayo”? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
7. 2 Láminas portaobjeto 51200018 “2” Láminas portaobjeto? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
8. 2 Laminillas cubreobjeto
51200018 “2” Laminillas cubreobjeto? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
717200290008 “2 Laminillas” papel celofán transparente?
(de 22 mm x 22 mm) Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
9. 1 Pinza de metal 512000280170 “1” Pinza simple de metal 13 cm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
10. 1 Aplicador o bajalengua
“1” Aplicador de vidrio de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
“1” Aplicador de madera de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
49570011 “1” Bajalengua de madera? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
11. 1 Marcador de vidrio “1” Marcador de vidrio? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
12. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
13. 2 Pares de guantes de látex 49570028
"2” Pares de guantes de látex para exámenes médicos, estériles o no para usar una única vez?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
14. Gasa recortada en piezas 49570027 “2” Gasas recortadas en piezas de 9 cm x 9 cm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
15. Solución de lugol 351000040134 Lugol x 100 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
16. Colorante verde brillante 35100004 Colorante verde brillante? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
Pase a 6. SESIONES
DEMOSTRATIVAS EN
PREPARACIÓN DE
ALIMENTOS
23
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
17. Colorante rojo neutro 35100004 Colorante rojo neutro? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
18. Sulfato de zinc 33.3%, densidad 1.180
35100002 Sulfato de zinc al 33.3% en solución “con densidad de 1.180”?
Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
19.
Suero fisiológico o
agua destilada
585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9 %)
“inyectable” 1 l? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
350500030012 Agua destilada x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
20. 1 Pipeta Pasteur 51100006 “1” Pipeta Pasteur? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
21. 1 Pipeta de vidrio o plástico 51100006 “1” Pipeta? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
22. 1 Copa cónica de 150 ml a
200 ml “1” Copa cónica de 150 ml a 200 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
23. 1 Placa Petri
51200022 “1” Placa Petri? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
51200028 “1” Luna de reloj? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
24. 1 Asa de kolle 51200028 “1” Asa de kolle? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
25. 1 Embudo pequeño de vidrio 51100002 “1” Embudo “pequeño” de vidrio? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
26. 1 Colador de plástico o de malla
metálica 16940029 “1” Colador? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3
OBSERVACIONES
24
6. SESIONES DEMOSTRATIVAS EN PREPARACIÓN DE ALIMENTOS
Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?
Sí ...........1 No ............ 2
a. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de sesiones demostrativas en preparación de alimentos para el presente año?
(Verifique el plan de sesiones demostrativas)
Sí .…………………….………….…..1 No .…………………….………………2
b. En los últimos 12 meses de……….. a …..….. , ¿el
Establecimiento de Salud ha realizado sesiones
demostrativas en preparación de alimentos en la
comunidad?
Sí …………………….………………1 ¿cuántas?
Número de sesiones
No …………………….……………..2
c. Las sesiones demostrativas en preparación de alimentos en la comunidad, ¿se realizaron de manera:
(Seleccione solo un código)
Quincenal? ………………………….1
Mensual?…………………………….2
Bimestral?…………………………...3
Trimestral?……………………………..4
Semestral?…………………………….5
Otra? _______________________6
(Especifique)
d. ¿Las sesiones demostrativas en preparación de alimentos en la comunidad, se realizaron en el(la):
(Seleccione uno o más códigos)
Local comunal?……………………..1
Comedor popular?………………....2
Local municipal?…………………...3
Parroquia? ..……………………….....4
Losa deportiva?.…………..……….....5
Otro(a)? ______________________6
(Especifique)
e. . ¿Con cuántos formatos lista de participantes de sesiones demostrativas en preparación de alimentos realizadas en la comunidad, cuenta el Establecimiento de Salud? (Verifique el(los) formato(s) lista de participantes)
Uno ………………………………….1
Dos .………………….……………..2
Tres …..……………………………..3
Cuatro ...........………….....................4
Otro _________________________5
(Especifique)
f. En los últimos 12 meses de……….. a …....., ¿el
Establecimiento de Salud ha realizado sesiones
demostrativas en preparación de alimentos dentro del
Establecimiento?
Sí ..…………………………………..1 ¿cuántas? Número de sesiones
No..…………………………………..2
g. ¿Las sesiones demostrativas en preparación de alimentos dentro del Establecimiento ¿se realizaron de manera:
Quincenal? …………………………..1
Mensual?……………………………..2
Bimestral? ..……………………….....3
Trimestral? ..……………………….....4
Semestral?…………………………….5
Otra?_________________________6 (Especifique)
h. ¿Con cuántos formatos lista de participantes de sesiones demostrativas en preparación de alimentos realizadas dentro del Establecimiento, cuenta?
(Verifique el(los) formato(s) lista de participantes)
Uno ………………………………….1
Dos .………………….……………..2
Tres …..……………………………..3
Cuatro ...........………….....................4
Otro _________________________5
(Especifique)
i. ¿Qué personal del Establecimiento de Salud se hizo
cargo de la realización de sesiones demostrativas en
preparación de alimentos?
(Seleccione uno o más códigos)
Enfermero(a) ……………………….1
Obstetra……………….……………..2
Nutricionista .………………………..3
Técnico(a) de enfermería……….....4
Asistente(a) social ……………..…….5
Agente comunal ………………….….6
Otro _________________________7
(Especifique)
j. ¿Quién financió la compra de los alimentos perecibles utilizados en las sesiones demostrativas en preparación de alimentos? (Seleccione uno o más códigos)
DIRESA/ DISA/RED/ MICRO RED..1
Establecimiento de Salud………….2
Municipalidad.……………………….3
Personal de salud.…………………...4
Participantes .………………………...5
Otro_________________________6
(Especifique)
k. ¿Se registra en la historia clínica la participación de la madre/tutor del(a) menor en sesiones demostrativas en preparación de alimentos?
(Verifique alguna historia clínica)
Sí .…………………….……………..1 No .…………………….………………2
l. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el informe de sesiones demostrativas en preparación de alimentos realizadas?
(Verifique el informe de sesiones demostrativas)
Sí ..................................................... 1 No …………………………..…………2
Pase a “f”
mes mes
VERIFIQUE PREGUNTA “b”:
Rpta. código 2 (No): pase a “m”
Rpta. código 1 (Sí): pase a “i”
mes mes
25
m. ¿El Establecimiento de Salud para el desarrollo de las sesiones demostrativas en preparación de alimentos cuenta con:
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. . Documentos y formatos (Verifique)
a. Documento Técnico de
Sesiones Demostrativas
Documento Técnico de Sesiones Demostrativas de preparación de alimentos en población materno infantil?
Sí……………….1 No………….….2
b. Formato lista de participantes
de la sesión demostrativa en preparación de alimentos
475100019096 Formato lista de participantes sesión demostrativa block x 100 hojas? Sí……………….1 No………….….2
c. Ficha de organización de la sesión demostrativa en preparación de alimentos
Ficha de organización de la sesión demostrativa en preparación de alimentos?
Sí……………….1 No………….….2
d. Ficha de control de préstamo
de materiales para la sesión demostrativa
Ficha de control de préstamo de materiales para la sesión demostrativa en preparación de alimentos?
Sí……………….1 No………….….2
2. Utensilios (Verifique)
a. Set de platos
169900180070 “04” Platos tendidos de plástico (23 cm)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
169900180073 “12” Platos de postre de plástico (19 cm)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 2
Set de cubiertos
169400010009 “12” Cucharas de acero inoxidable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
169400070001 “12” Tenedores de acero inoxidable de mesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. Set de tapers 503700100014 “10” Envases con tapa tipo taper x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. . Set de vasos de plástico “6” Vasos de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. . 1 Porta cubiertos 169900300002 “1” Porta cubiertos de plástico con tapa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
f. . 1 Tabla de picar 16940025 “1” Tabla de picar? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
g. . 1 Cuchillo de cocina 16940005 “1” Cuchillo de acero inoxidable de cocina? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
h. . 3 Cuchillos de mesa 169400050004 “3” Cuchillos de acero inoxidable de mesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
i. . 3 Jarras 169900120125 “3” Jarras de plástico x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
j. . 3 Coladores 169400290075 Colador de plástico por “3” piezas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
3. . Implementos para las sesiones demostrativas (Verifique)
a. Porta kit para los utensilios Porta kit para los utensilios? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 18 Mandiles “18” Delantales con pechera talla estándar? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. 18 Gorros 495500010036 “18” Gorros descartables? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. 3 Secadores de vajilla “3” Secadores de vajilla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. 3 Bolsas para basura “3” Bolsas para basura? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
4. Material de motivación (Verifique)
a. Material con mensajes de motivación en castellano y adaptado interculturalmente
(a1) Material con mensaje: “La desnutrición en nuestras niñas y niños”?
Sí…..1 No….2
Material con mensaje: “La desnutrición en nuestras niñas y niños” adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
(a2) Material con mensaje: “¡No te preocupes, la desnutrición se puede prevenir!”?
Sí…..1 No….2
Material con mensaje: “¡No te preocupes, la desnutrición se puede prevenir!” adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
Pase a (a2)
Pase a (a3)
26
RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
(a3) Material con mensaje: “La anemia en nuestros niños y niñas”?
Sí…..1 No….2
Material con mensaje: “La anemia en nuestros niños y niñas” adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
(a4) Material con mensaje: “¡No te preocupes, la anemia se puede prevenir!”?
Sí…..1 No….2
Material con mensaje: “¡No te preocupes, la anemia se puede prevenir!” adaptado interculturalmente?
Sí……………1 No………..…2
717300110100 (a5) “4” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm? (para carteles de motivación) (medida +5 cm o -5cm)
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
5. Útiles para la elaboración de material didáctico (Verifique)
a. 9 Pliegos de cartulina (medida +5 cm o -5cm)
717300110100 “5” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm?
(para carteles con mensajes importantes) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
717300110100 “1” Cartulina simple 170 g de 70 cm x 100 cm?
(para cartel de preparaciones modelo) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
717300110100 “3” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm?
(para elaboración de recetas) Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 12 Papelógrafos 717200260002 “12” Papelógrafos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
6. Útiles de escritorio (Verifique)
a. 1 Pliego de cartulina
(medida +5 cm o -5cm) 717300110100 “1” Cartulina simple 170 g de 70 cm x 100 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 5 Hojas de papel bond A4 717200050136 “5 Hojas” de papel bond 75 g tamaño A4? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. 1 Rollo de cinta masking tape 71030016 “1 Rollo de” cinta masking tape? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. 1 Par de tijeras “1 Par de” tijeras? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. 1 Juego de plumones 716000060403 Plumón marcador de tinta al agua punta fina juego x 12 colores?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
f. 20 Imperdibles 895700070001 “20” Imperdibles? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
7. Implementos para lavado de manos (Verifique)
a. Lava manos, balde o bidón de plástico
Lava manos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
64610006 Balde de plástico “de 8 litros o más”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
64610007 Bidón de plástico “de 8 litros o más”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
b. 1 Tina o batea mediana 646100080016 “1” Tina batea de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
c. Jabón en barra o líquido
13920010 Jabón en barra? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
139000070003 “1” Jabonera de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13920010 Jabón líquido? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
d. 1 Escobilla de plástico para
uñas 139000160001 “1” Escobilla de plástico para uñas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
e. f. 1 Toalla de mano o papel
toalla 135000370002
“1” Toalla de mano?
Sí….1 No….2 No operativo .... 3
13920016 Papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3
OBSERVACIONES
Pase a (a4)
Pase a (a5)
(continuación)
a. Material con mensajes de
motivación en castellano y
adaptado
interculturalmente
27
VII. VERIFICACIÓN DIRECTA DE LA ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES
1. ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
c. Nombre y apellido del responsable de la atención:
_____________________________________________________________________________
a. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Seleccione solo un código)
Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
2.
2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre
control de crecimiento y desarrollo, en los
últimos 12 meses de……….. a ….....?
Sí………………………………............1
No……………..............………………2
d. Datos de la muestra
1. Total de niñas y niños a evaluar
2. Muestra de niñas y niños
e. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
dd / mm / aa
________________________ Nº DNI o CUI
NO TIENE……………..1
4. Número de DNI de la
madre/tutor del(a) menor 5. Fecha de nacimiento
del(a) menor 6. Edad del(a) menor
7. Número de Control de Crecimiento y Desarrollo
Nº DNI
NO TIENE…………….…………….…..1
dd / mm / aa
años / meses / días ____________________
NO TIENE…………..…1
f. Tiempo de duración de la atención del Control de Crecimiento y Desarrollo (Utlice el cronómetro)
1. Hora de inicio de
la atención
2. Solo cuando se interrumpe la atención 3. Hora de reinicio de la
atención 4. Hora final de la atención
2.a Hora de inicio del corte 2.b Hora final del corte
hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm
a. . Evaluador Externo: ¿Se realizó atención del Control
de Crecimiento y Desarrollo durante su permanencia
en el Establecimiento de Salud?
Sí…………...1 No……………2
b. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la
atención del Control de Crecimiento y Desarrollo e
Inmunizaciones?
Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2
Pase a 2. ATENCIÓN DE
INMUNIZACIONES
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes mes
1
28
g. Observación de la atención del Control de Crecimiento y Desarrollo
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y SELECCIONE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa:
a. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
c. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Verifica si la niña o niño tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Código Único de
Identificación (CUI) Sí……………1 No………..…2
e. Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud Sí……………1 No………..…2
f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..…2
g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro (no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)
Sí……………1 No………..…2
h. Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí……………1 No………..…2
i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la historia clínica o en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí……………1 No………..…2
2. Funciones vitales:
a. Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de temperatura a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Registra el control de funciones vitales en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
3. Evaluación nutricional:
a. Realiza la nivelación de la balanza Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de peso a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de talla a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra las medidas antropométricas en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
f. Grafica las medidas de peso y talla en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
i. Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación Sí……………1 No………..…2
j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica (calcula la ganancia de peso y talla) Sí……………1 No………..…2
k. Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí……1 No..…2 No aplica…...3
l. Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, “chispitas”, “lucecitas”) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
n. Monitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, “chispitas”, “lucecitas”) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
o. Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
p. Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño
(a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
q. Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño
(a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No aplica…....3
s. Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…....3
29
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
4. Evaluación física:
a. Realiza el examen físico céfalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Registra el resultado del examen físico céfalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño
(utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño o pauta breve, según la edad del(a) menor)
Sí……1 No..…2 No aplica…...3
d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano de la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
e. Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño (pág. 3 de la historia clínica) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
5. Consejería, orientación y registros:
a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No aplica…...3
b. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia
clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí ……1 No..…2 No aplica…….3
c. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna
prolongada) Sí……1 No..…2 No aplica…….3
d. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) en la historia clínica
(verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí……1 No..…2 No aplica….....3
e. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..……2
f. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..……2
g. Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
h. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
i. Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la)
menor Sí……………1 No………..…….2
j. Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…….2
k. Registra la atención en el Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud (SIS)
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No aplica…......3
l. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en la historia clínica) Sí……………1 No………..…....2
m. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable
en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica……..3
OBSERVACIONES
1
30
2. ATENCIÓN DE INMUNIZACIONES
c. Nombre y apellido del responsable de la atención:
___________________________________________________________________________
3. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Seleccione solo un código)
Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general.................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
4. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre
inmunizaciones, en los últimos 12 meses
de………. a ….....?
Sí……………………………..………1
No…………………………………......2
d. Datos de la muestra
1. Total de niñas y niños a evaluar
2. Muestra de niñas y niños
e. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
dd / mm / aa
_________________________
Nº DNI o CUI
NO TIENE………………….….1
4. Número de DNI de la madre/tutor del(a) menor
5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor
dd / mm / aa
años / meses / días Nº DNI
NO TIENE………………….….…….1
f. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones
(Utilice el cronómetro)
g. Vacuna(s) y número de dosis a administrar
1. Hora de inicio de la atención
2. Hora final de la atención
Vacuna BCG
Hepatitis B
Antipoliomielítica
Pentava lente
Neumo coco
Rotavirus Influenza SPR Antiama
rílica DPT
hh / mm
hh / mm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N°
Dosis
a. Evaluador Externo: ¿Se realizó atención de
inmunizaciones durante su permanencia en el
Establecimiento de Salud?
Sí…………...1 No……………2
b. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la
atención del Control de Crecimiento y Desarrollo e
Inmunizaciones?
Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
Pase a CAPÍTULO VIII
mes mes
31
h. Observación de la atención de inmunizaciones
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y SELECCIONE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa y orientación:
a. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
b. . Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. . Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño, desde su último control Sí……………1 No………..…2
d. . Revisa el carné de atención integral de salud de la niña o niño, identificando la situación de las vacunas Sí……………1 No………..…2
e. . Orienta sobre la protección de las enfermedades de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
f. . Orienta sobre las reacciones adversas de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
2. Administración de la vacuna:
a. Realiza el lavado de manos antes de administrar la vacuna Sí……………1 No………..…2
b. Organiza el material necesario para aplicar la vacuna correspondiente a la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
c. Realiza la asepsia en el área de aplicación
(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
d. Administra la(s) vacuna(s) por la vía correcta, según la Norma Técnica del Ministerio de Salud
(intramuscular, subcutánea, intradérmica o vía oral) Sí……………1 No………..…2
e. Desecha las jeringas con aguja, sin reencapuchar Sí……1 No..…2 No aplica…...3
f. Desecha las jeringas en el contenedor de bioseguridad de material punzocortante Sí……………1 No………..…2
g. 9.
Elimina los desechos sólidos en depósitos designados para material contaminado y no contaminado Sí……………1 No………..…2
h. Indica la administración de paracetamol
(en gotas o jarabe) Sí……………1 No………..…2
3. Registros:
a. Registra el procedimiento en el libro de registro diario de vacunación y seguimiento Sí……………1 No………..…2
b. Registra el procedimiento en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
c. Registra la administración de paracetamol Sí……………1 No………..…2
d. Registra el procedimiento en el carné de atención integral de salud de la niña o del niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra el procedimiento en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…2
f. Registra el procedimiento en el Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No aplica…....3
g. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en la historia clínica) Sí……………1 No………..…2
h. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en
una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica…....3
OBSERVACIONES
1
32
1. ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
c. Nombre y apellido del responsable de la atención:
_____________________________________________________________________________
5. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Seleccione solo un código) Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
6.
2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre
control de crecimiento y desarrollo, en los
últimos 12 meses de……….. a ….....?
Sí………………………………............1
No……………..............………………2
d. Datos de la muestra
1. Total de niñas y niños a evaluar
2. Muestra de niñas y niños
e. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
dd / mm / aa
________________________
Nº DNI o CUI
NO TIENE……………..1
4. Número de DNI de la
madre/tutor del(a) menor 5. Fecha de nacimiento
del(a) menor 6. Edad del(a) menor
7. Número de Control de Crecimiento y Desarrollo
Nº DNI
NO TIENE…………….…………….…..1
dd / mm / aa
años / meses / días
____________________ NO TIENE…………..…1
f. Tiempo de duración de la atención del Control de Crecimiento y Desarrollo (Utlice el cronómetro)
1. Hora de inicio de
la atención
2. Solo cuando se interrumpe la atención 3. Hora de reinicio de la
atención 4. Hora final de la atención
2.a Hora de inicio del corte 2.b Hora final del corte
hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm
a. . Evaluador Externo: ¿Se realizó atención del Control
de Crecimiento y Desarrollo durante su permanencia
en el Establecimiento de Salud?
Sí…………...1 No……………2
b. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la
atención del Control de Crecimiento y Desarrollo e
Inmunizaciones?
Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2
Pase a 2. ATENCIÓN DE
INMUNIZACIONES
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes mes
33
g. Observación de la atención del Control de Crecimiento y Desarrollo
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y SELECCIONE EL CÓDIGO DE CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa:
a. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
c. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Verifica si la niña o niño tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Código Único de
Identificación (CUI) Sí……………1 No………..…2
e. Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud Sí……………1 No………..…2
f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..…2
g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro (no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)
Sí……………1 No………..…2
h. Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí……………1 No………..…2
i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la historia clínica o en la ficha de tamizaje de violencia y
maltrato infantil Sí……………1 No………..…2
2. Funciones vitales:
a. Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de temperatura a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Registra el control de funciones vitales en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
3. Evaluación nutricional:
a. Realiza la nivelación de la balanza Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de peso a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de talla a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra las medidas antropométricas en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
f. Grafica las medidas de peso y talla en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los
datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
i. Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación Sí……………1 No………..…2
j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica clínica (calcula la ganancia de peso y talla) Sí……………1 No………..…2
k. Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí……1 No..…2 No aplica…...3
l. Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño (sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
n. Monitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
o. Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
p. Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño
(a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
q. Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño (a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No aplica…....3
s. Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…....3
2
34
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
4. . Evaluación física:
a. Realiza el examen físico céfalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Registra el resultado del examen físico céfalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño
(utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño o pauta breve, según la edad del(a) menor)
Sí……1 No..…2 No aplica…...3
d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano de la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
e. Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño (pág. 3 de la historia clínica) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
5. Consejería, orientación y registros:
a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No aplica…...3
b. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia
clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí ……1 No..…2 No aplica…….3
c. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna
prolongada) Sí……1 No..…2 No aplica…….3
d. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) en la historia clínica
(verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí……1 No..…2 No aplica….....3
e. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..……2
f. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..……2
g. Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
h. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
i. Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la)
menor Sí……………1 No………..…….2
j. Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…….2
k. Registra la atención en el Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud (SIS)
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No aplica…......3
l. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en la historia clínica) Sí……………1 No………..…....2
m. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable
en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica……..3
OBSERVACIONES
35
2. ATENCIÓN DE INMUNIZACIONES
c. Nombre y apellido del responsable de la atención:
___________________________________________________________________________
7. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Seleccione solo un código)
Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general.................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
8. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre
inmunizaciones, en los últimos 12 meses
de………. a ….....?
Sí ……………………………………1
No……………………………………2
d. Datos de la muestra
1. Total de niñas y niños a evaluar
2. Muestra de niñas y niños
e. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
dd / mm / aa
_________________________
Nº DNI o CUI
NO TIENE………………….….1
4. Número de DNI de la madre/tutor
del(a) menor 5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor
dd / mm / aa
años / meses / días
Nº DNI
NO TIENE………………….….…….1
f. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones
(Utilice el cronómetro)
g. Vacuna(s) y número de dosis a administrar
1. Hora de inicio de la atención
2. Hora final de la atención
Vacuna
BCG Hepatitis
B Antipoliomielítica
Pentava lente
Neumo coco
Rotavirus Influenza SPR Antiama
rílica DPT
hh / mm
hh / mm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N°
Dosis
a. Evaluador Externo: ¿Se realizó atención de
inmunizaciones durante su permanencia en el
Establecimiento de Salud?
Sí…………...1 No……………2
b. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la
atención del Control de Crecimiento y Desarrollo e
Inmunizaciones?
Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2
Pase a CAPÍTULO VIII
2
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes mes
36
h. Observación de la atención de inmunizaciones
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y SELECCIONE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa y orientación:
a. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
b. . Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. . Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño, desde su último control Sí……………1 No………..…2
d. . Revisa el carné de atención integral de salud de la niña o niño, identificando la situación de las vacunas Sí……………1 No………..…2
e. . Orienta sobre la protección de las enfermedades de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
f. . Orienta sobre las reacciones adversas de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
2. Administración de la vacuna:
a. Realiza el lavado de manos antes de administrar la vacuna Sí……………1 No………..…2
b. Organiza el material necesario para aplicar la vacuna correspondiente a la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
c. Realiza la asepsia en el área de aplicación
(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
d. Administra la(s) vacuna(s) por la vía correcta, según la Norma Técnica del Ministerio de Salud
(intramuscular, subcutánea, intradérmica o vía oral) Sí……………1 No………..…2
e. Desecha las jeringas con aguja, sin reencapuchar Sí……1 No..…2 No aplica…...3
f. Desecha las jeringas en el contenedor de bioseguridad de material punzocortante Sí……………1 No………..…2
g. 9.
Elimina los desechos sólidos en depósitos designados para material contaminado y no contaminado Sí……………1 No………..…2
h. Indica la administración de paracetamol
(en gotas o jarabe) Sí……………1 No………..…2
3. Registros:
a. Registra el procedimiento en el libro de registro diario de vacunación y seguimiento Sí……………1 No………..…2
b. Registra el procedimiento en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
c. Registra la administración de paracetamol Sí……………1 No………..…2
d. Registra el procedimiento en el carné de atención integral de salud de la niña o del niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra el procedimiento en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…2
f. Registra el procedimiento en el Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No aplica…......3
g. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en la historia clínica) Sí……………1 No………..…2
h. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en
una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica…......3
OBSERVACIONES
37
1. ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
c. Nombre y apellido del responsable de la atención:
_____________________________________________________________________________
9. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Seleccione solo un código)
Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
10.
2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre
control de crecimiento y desarrollo, en los
últimos 12 meses de……….. a ….....?
Sí………………………………............1
No……………..............………………2
d. Datos de la muestra
1. Total de niñas y niños a evaluar
2. Muestra de niñas y niños
e. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
dd / mm / aa
________________________ Nº DNI o CUI
NO TIENE……………..1
4. Número de DNI de la
madre/tutor del(a) menor 5. Fecha de nacimiento
del(a) menor 6. Edad del(a) menor
7. Número de Control de Crecimiento y Desarrollo
Nº DNI
NO TIENE…………….…………….…..1
dd / mm / aa
años / meses / días ____________________
NO TIENE…………..…1
f. Tiempo de duración de la atención del Control de Crecimiento y Desarrollo (Utlice el cronómetro)
1. Hora de inicio de
la atención
2. Solo cuando se interrumpe la atención 3. Hora de reinicio de la
atención 4. Hora final de la atención
2.a Hora de inicio del corte 2.b Hora final del corte
hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm
a. . Evaluador Externo: ¿Se realizó atención del Control
de Crecimiento y Desarrollo durante su permanencia
en el Establecimiento de Salud?
Sí…………...1 No……………2
b. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la
atención del Control de Crecimiento y Desarrollo e
Inmunizaciones?
Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
mes mes
Pase a 2. ATENCIÓN DE
INMUNIZACIONES
3
38
g. Observación de la atención del Control de Crecimiento y Desarrollo
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y SELECCIONE EL CÓDIGO DE CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa:
a. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
c. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Verifica si la niña o niño tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Código Único de
Identificación (CUI) Sí……………1 No………..…2
e. Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud Sí……………1 No………..…2
f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..…2
g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro
(no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)
Sí……………1 No………..…2
h. Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí……………1 No………..…2
i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la historia clínica o en la ficha de tamizaje de violencia y
maltrato infantil Sí……………1 No………..…2
2. Funciones vitales:
a. Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de temperatura a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Registra el control de funciones vitales en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
3. Evaluación nutricional:
a. Realiza la nivelación de la balanza Sí……………1 No………..…2
b. Realiza el control de peso a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Realiza el control de talla a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
d. Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra las medidas antropométricas en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
f. Grafica las medidas de peso y talla en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los
datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los
datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
i. Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación Sí……………1 No………..…2
j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica (calcula la ganancia de peso y talla)
Sí……………1 No………..…2
k. Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí……1 No..…2 No aplica…...3
l. Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, “chispitas”, “lucecitas”) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
n. Monitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, “chispitas”, “lucecitas”) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
o. Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
p. Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño
(a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
q. Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño
(a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No aplica…....3
s. Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…....3
39
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
4. . Evaluación física:
a. Realiza el examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
b. Registra el resultado del examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño
(utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño o pauta breve, según la edad del(a) menor)
Sí……1 No..…2 No aplica…...3
d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano de la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3
e. Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño (pág. 3 de la historia clínica) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
5. Consejería, orientación y registros:
a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No aplica…...3
b. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia
clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí ……1 No..…2 No aplica…….3
c. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna
prolongada) Sí……1 No..…2 No aplica…….3
d. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) en la historia clínica
(verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)
Sí……1 No..…2 No aplica….....3
e. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..……2
f. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..……2
g. Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
h. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2
i. Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la)
menor Sí……………1 No………..…….2
j. Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…….2
k. Registra la atención en el Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud (SIS)
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No aplica…......3
l. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en la historia clínica) Sí……………1 No………..…....2
m. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable
en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica……..3
OBSERVACIONES
3
40
2. ATENCIÓN DE INMUNIZACIONES
c. Nombre y apellido del responsable de la atención:
_________________________________________________________________________
11. 1. ¿Cuál es su profesión?
(Seleccione solo un código)
Enfermero(a).....................................1
Técnico(a) en enfemería...................2
Médico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
12. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre
inmunizaciones, en los últimos 12 meses
de………. a ….....?
Sí ……………………………………1
No……………………………………2
d. Datos de la muestra
1. Total de niñas y niños a evaluar
2. Muestra de niñas y niños
e. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)
1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor
dd / mm / aa
_________________________
Nº DNI o CUI
NO TIENE………………….….1
4. Número de DNI de la madre/tutor
del(a) menor 5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor
dd / mm / aa
años / meses / días Nº DNI
NO TIENE………………….….…….1
f. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones (Utilice
el cronómetro)
g. Vacuna(s) y número de dosis a administrar
1. Hora de inicio de la atención
2. Hora final de la atención
Vacuna BCG
Hepatitis B
Antipoliomielítica
Pentava lente
Neumo coco
Rotavirus Influenza SPR Antiama
rílica DPT
hh / mm
hh / mm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N°
Dosis
a. Evaluador Externo: ¿Se realizó atención de
inmunizaciones durante su permanencia en el
Establecimiento de Salud?
Sí…………...1 No……………2
b. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la
atención del Control de Crecimiento y Desarrollo e
Inmunizaciones?
Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2
2.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?
Sí……1 No……2
Pase a CAPÍTULO VIII
mes mes
41
h. Observación de la atención de inmunizaciones
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y SELECCIONE EL CÓDIGO DE
CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:
ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN
1. Atención previa y orientación:
a. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2
b. . Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2
c. . Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño, desde su último control Sí……………1 No………..…2
d. . Revisa el carné de atención integral de salud de la niña o niño, identificando la situación de las vacunas Sí……………1 No………..…2
e. . Orienta sobre la protección de las enfermedades de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
f. . Orienta sobre las reacciones adversas de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2
2. Administración de la vacuna:
a. Realiza el lavado de manos antes de administrar la vacuna Sí……………1 No………..…2
b. Organiza el material necesario para aplicar la vacuna correspondiente a la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2
c. Realiza la asepsia en el área de aplicación
(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No aplica…...3
d. Administra la(s) vacuna(s) por la vía correcta, según la Norma Técnica del Ministerio de Salud
(intramuscular, subcutánea, intradérmica o vía oral) Sí……………1 No………..…2
e. Desecha las jeringas con aguja, sin reencapuchar Sí……1 No..…2 No aplica…...3
f. Desecha las jeringas en el contenedor de bioseguridad de material punzocortante Sí……………1 No………..…2
g. 9.
Elimina los desechos sólidos en depósitos designados para material contaminado y no contaminado Sí……………1 No………..…2
h. Indica la administración de paracetamol
(en gotas o jarabe) Sí……………1 No………..…2
3. Registros:
a. Registra el procedimiento en el libro de registro diario de vacunación y seguimiento Sí……………1 No………..…2
b. Registra el procedimiento en la historia clínica Sí……………1 No………..…2
c. Registra la administración de paracetamol Sí……………1 No………..…2
d. Registra el procedimiento en el carné de atención integral de salud de la niña o del niño Sí……………1 No………..…2
e. Registra el procedimiento en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…2
f. Registra el procedimiento en el Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No aplica…......3
g. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en la historia clínica) Sí……………1 No………..…2
h. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en
una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica…......3
OBSERVACIONES
3
42
VIII. VERIFICACIÓN TÉCNICA DE CUMPLIMIENTO DE ATENCIONES COMPLETAS EN LOS SERVICIOS DE CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES
1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Evaluador Externo:
c. Fecha de verificación d. Fecha de corte (según fecha de nacimiento del(a) menor)
e. Información de la muestra de historias clínicas
a. ¿La historia clínica SIS a
verificar se encuentra en el
Establecimiento de Salud?
b. ¿La historia clínica a
verificar es estandarizada?
1. Número de ID del asegurado
2. Número de niñas y niños
menores de 12 meses que se
encuentran afiliados al SIS
3. Muestra de historias
clínicas de niñas y
niños a evaluar
Sí…………………………..1
No………………………….2
Sí…………………………..1
No………………………….2
dd / mm / aa
dd / mm / aa
Número
Nº de menores
Historia clínica
g. Controles de crecimiento y desarrollo
Registro de controles y actividades
Actividades del Control de Crecimiento y Desarrollo
Meses de edad
Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7 días 15 días
Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa), código y/o número del registro de la actividad realizada, de encontrarse incompleta o no estar registrada la información, digite el código que corresponda, según sea el caso.
1. Atención del Control de Crecimiento y Desarrollo
Fecha en historia clínica
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
2. Descarte de anemia (dosaje de Hb o Hto)
Fecha en historia clínica
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
Códigos de registro
No existe información….……………1 Registro con letra ilegible…………………3 Registro con fecha incompleta……..2
f. Identificación de la historia clínica y del(a) menor
1. Historia clínica seleccionada 2. Sexo del(a) menor 3. Número DNI o CUI del(a) menor 4. Fecha de nacimiento del(a) menor 5. Edad del(a) menor a la fecha de corte 6. Número DNI madre/tutor del(a) menor
Nº historia clínica
Masculino……………………..1
Femenino……………………..2
Nº DNI o CUI
dd / mm / aa
meses / días
Nº DNI
NO TIENE……………………………………1 NO TIENE……………………………………….…1
PASE A LA SIGUIENTE
HISTORIA CLÍNICA
1
43
Registro de controles y actividades
Actividades del Control de Crecimiento y Desarrollo
Meses de edad
Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7 días 15 días
Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa), código y/o número del registro de la actividad realizada, de encontrarse incompleta o no estar registrada la información, digite el código que corresponda, según sea el caso.
Fecha en historia clínica
3. Administración de micronutrientes
a. Hierro o sulfato ferroso
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
b. Multimicro nutrientes (chispitas, estrellitas, etc).
Fecha en historia clínica
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
4. Visitas domiciliarias
Fecha en historia clínica
5. Consejería nutricional
Fecha en historia clínica
Evaluador Externo: Registre la sumatoria de puntos graficados desde un (1) mes a once (11) meses
Número de puntos graficados
Códigos de registro
6. Gráfico peso (peso para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)
No existe información….………….1 Registro con letra ilegible ….………3 Registro con fecha incompleta…...2
7. Gráfico talla (longitud/estatura para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)
OBSERVACIONES
1
44
2. INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA SU EDAD
a. Registro de atenciones en inmunizaciones
ATENCIONES EN INMUNIZACIÓN
Recién nacido
01 mes 02 meses 03 meses 04 meses 05 meses 06 meses 07 meses 08 meses 09 meses 10 meses 11 meses
Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa) de las atenciones en inmunización, según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor; de encontrarse incompleta o no estar registrada la fecha, digite el código que
corresponda, según sea el caso.
1. Vacuna
Antituberculosa (BCG)
2. Vacuna contra la
Hepatitis B
3. Vacuna
Antipoliomielítica
4. Vacuna Pentavalente
5. Vacuna contra el
Neumococo
6. Vacuna contra el
Rotavirus
7. Vacuna contra la
Influenza
Códigos de registro
No existe información….…………….1 Registro con letra ilegible…….…….3 Registro con fecha incompleta……..2
OBSERVACIONES
45
1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Evaluador Externo:
c. Fecha de verificación d. Fecha de corte (según fecha de nacimiento del(a) menor)
e. Información de la muestra de historias clínicas
a. ¿La historia clínica SIS a
verificar se encuentra en el
Establecimiento de Salud?
b. ¿La historia clínica a
verificar es estandarizada?
1. Número de ID del asegurado
2. Número de niñas y niños
menores de 12 meses que se
encuentran afiliados al SIS
3. Muestra de historias
clínicas de niñas y
niños a evaluar
Sí…………………………..1
No………………………….2
Sí…………………………..1
No………………………….2
dd / mm / aa
dd / mm / aa
Número
Nº de menores
Historia clínica
g. Controles de crecimiento y desarrollo
Registro de controles y actividades
Actividades del Control de Crecimiento y Desarrollo
Meses de edad
Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7 días 15 días
Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa), código y/o número del registro de la actividad realizada, de encontrarse incompleta o no estar registrada la información, digite el código que corresponda, según sea el caso.
1. Atención del Control de Crecimiento y Desarrollo
Fecha en historia clínica
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
2. Descarte de anemia (dosaje de Hb o Hto)
Fecha en historia clínica
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
Códigos de registro
No existe información….……………1 Registro con letra ilegible…………………3 Registro con fecha incompleta……..2
f. Identificación de la historia clínica y del(a) menor
1. Historia clínica seleccionada 2. Sexo del(a) menor 3. Número DNI o CUI del(a) menor 4. Fecha de nacimiento del(a) menor 5. Edad del(a) menor a la fecha de corte 6. Número DNI madre/tutor del(a) menor
Nº historia clínica
Masculino……………………..1
Femenino……………………..2
Nº DNI o CUI
dd / mm / aa
meses / días
Nº DNI
NO TIENE……………………………………1 NO TIENE……………………………………….…1
PASE A LA SIGUIENTE
HISTORIA CLÍNICA
2
46
Registro de controles y actividades
Actividades del Control de Crecimiento y Desarrollo
Meses de edad
Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7 días 15 días
Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa), código y/o número del registro de la actividad realizada, de encontrarse incompleta o no estar registrada la información, digite el código que corresponda, según sea el caso.
Fecha en historia clínica
3. Administración de micronutrientes
a. Hierro o sulfato ferroso
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
b. Multimicro nutrientes (chispitas, estrellitas, etc).
Fecha en historia clínica
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
4. Visitas domiciliarias
Fecha en historia clínica
5. Consejería nutricional
Fecha en historia clínica
Evaluador Externo: Registre la sumatoria de puntos graficados desde un (1) mes a once (11) meses
Número de puntos graficados
Códigos de registro
6. Gráfico peso (peso para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)
No existe información….………….1 Registro con letra ilegible ….………3 Registro con fecha incompleta…...2
7. Gráfico talla (longitud/estatura para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)
OBSERVACIONES
47
2. INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA SU EDAD
a. Registro de atenciones en inmunizaciones
ATENCIONES EN INMUNIZACIÓN
Recién nacido
01 mes 02 meses 03 meses 04 meses 05 meses 06 meses 07 meses 08 meses 09 meses 10 meses 11 meses
Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa) de las atenciones en inmunización, según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor; de encontrarse incompleta o no estar registrada la fecha, digite el código que corresponda, según sea el caso.
1. Vacuna Antituberculosa (BCG)
2. Vacuna contra la Hepatitis B
3. Vacuna Antipoliomielítica
4. Vacuna Pentavalente
5. Vacuna contra el
Neumococo
6. Vacuna contra el
Rotavirus
7. Vacuna contra la
Influenza
Códigos de registro
No existe información….…………..1 Registro con letra ilegible……..…….3 Registro con fecha incompleta…….2
OBSERVACIONES
2
48
1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Evaluador Externo:
c. Fecha de verificación d. Fecha de corte (según fecha de nacimiento del(a) menor)
e. Información de la muestra de historias clínicas
a. ¿La historia clínica SIS a
verificar se encuentra en el
Establecimiento de Salud?
b. ¿La historia clínica a
verificar es estandarizada?
1. Número de ID del asegurado
2. Número de niñas y niños
menores de 12 meses que se
encuentran afiliados al SIS
3. Muestra de historias
clínicas de niñas y
niños a evaluar
Sí…………………………..1
No………………………….2
Sí…………………………..1
No………………………….2
dd / mm / aa
dd / mm / aa
Número
Nº de menores
Historia clínica
g. Controles de crecimiento y desarrollo
Registro de controles y actividades
Actividades del Control de Crecimiento y Desarrollo
Meses de edad
Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7 días 15 días
Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa), código y/o número del registro de la actividad realizada, de encontrarse incompleta o no estar registrada la información, digite el código que corresponda, según sea el caso.
1. Atención del Control de Crecimiento y Desarrollo
Fecha en historia clínica
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
2. Descarte de anemia (dosaje de Hb o Hto)
Fecha en historia clínica
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
Códigos de registro
No existe información….……………1 Registro con letra ilegible…………………3 Registro con fecha incompleta……..2
f. Identificación de la historia clínica y del(a) menor
1. Historia clínica seleccionada 2. Sexo del(a) menor 3. Número DNI o CUI del(a) menor 4. Fecha de nacimiento del(a) menor 5. Edad del(a) menor a la fecha de corte 6. Número DNI madre/tutor del(a) menor
Nº historia clínica
Masculino……………………..1
Femenino……………………..2
Nº DNI o CUI
dd / mm / aa
meses / días
Nº DNI
NO TIENE……………………………………1 NO TIENE……………………………………….…1
PASE A LA SIGUIENTE
HISTORIA CLÍNICA
49
Registro de controles y actividades
Actividades del Control de Crecimiento y Desarrollo
Meses de edad
Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7 días 15 días
Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa), código y/o número del registro de la actividad realizada, de encontrarse incompleta o no estar registrada la información, digite el código que corresponda, según sea el caso.
Fecha en historia clínica
3. Administración de micronutrientes
a. Hierro o sulfato ferroso
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
b. Multimicro nutrientes (chispitas, estrellitas, etc).
Fecha en historia clínica
F U A
Fecha en FUA
N° de FUA
Código de prestación de servicio
4. Visitas domiciliarias
Fecha en historia clínica
5. Consejería nutricional
Fecha en historia clínica
Evaluador Externo: Registre la sumatoria de puntos graficados desde un (1) mes a once (11) meses
Número de puntos graficados
Códigos de registro
6. Gráfico peso (peso para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)
No existe información….………….1 Registro con letra ilegible ….………3 Registro con fecha incompleta…...2
7. Gráfico talla (longitud/estatura para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)
OBSERVACIONES
3
50
2. INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA SU EDAD
a. Registro de atenciones en inmunizaciones
ATENCIONES EN INMUNIZACIÓN
Recién nacido
01 mes 02 meses 03 meses 04 meses 05 meses 06 meses 07 meses 08 meses 09 meses 10 meses 11 meses
Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa) de las atenciones en inmunización, según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor; de encontrarse incompleta o no estar registrada la fecha, digite el código que corresponda, según sea el caso.
1. Vacuna Antituberculosa (BCG)
2. Vacuna contra la Hepatitis B
3. Vacuna Antipoliomielítica
4. Vacuna Pentavalente
5. Vacuna contra el
Neumococo
6. Vacuna contra el
Rotavirus
7. Vacuna contra la
Influenza
Códigos de registro
No existe información….…………..1 Registro con letra ilegible……..…….3 Registro con fecha incompleta…….2
OBSERVACIONES
51
IX. RECURSOS HUMANOS
Nombre y apellido del informante del área: ¿Es responsable del área?
Sí ........... 1 No ............ 2
1. El Establecimiento de Salud, ¿cuántas plazas de personal profesional asistencial nombrado, personal contratado y SERUMS tiene, en cuanto a:
(verifique el registro de personal u otra fuente oficial)
TOTAL Condición laboral
Nombrados Contratados SERUMS
1. Médicos? .................................
2. Obstetras? ...............................
3. Enfermeros(as)? ......................
4. Técnicos(as) en enfermería? ..
5. Técnicos(as) en farmacia? ......
6. Técnicos(as) en laboratorio? ...
1.A Evaluador Externo, ¿Se verificó esta información? Sí ....... 1 No…….2
OBSERVACIONES
52
A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal de enfermería en el Establecimiento de Salud………………1
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (las) enfermeros(as) que trabajó en el Establecimiento de
Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. En el mes de………. ¿en qué
servicios o áreas ha laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? .... 1
Consultorio de crecimiento y
desarrollo (CRED)?......................... 2
Consultorio de vacunas? ................ 3
Promoción de la salud
(PROMSA)? ..................................... 4
Consultorio externo en atención prenatal? ......................................... 5
Consultorio externo de medicina? ........................................ 6
Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto? ......................................... 7
Emergencia general? ...................... 8
Hospitalización general?................. 9
Sala de partos? ............................. 10
Otro servicio? ________________11
(Especifique)
NINGUNO ............................................... 12
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 4. Solo para turnos
programados (con X) en la pregunta 5
5. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de
servicio según periodo de referencia: últimas dos
semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas del
mes anterior)
Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ......................... 1
Vacunas? ......................................... 2
Consejería en lactancia materna
exclusiva? ......................................... 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria?........ 4
Sesiones demostrativas en
lavado de manos? ........................... 5
Control prenatal? ............................. 6
Otra atención? _________________ 7
(Especifique)
Penúltima semana Última semana (Seleccione uno o más códigos)
Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código 1
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código
__________________ __________________
2 M T
3 M
T
4 M
T
5 M
T
2 __________________ __________________
2
M T
3 M
T
4 M
T
5
M
T
mes
día mes día mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
53
A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (las) enfermeros(as) que trabajó en el Establecimiento de
Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. En el mes de………. ¿en qué
servicios o áreas ha laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? ......... 1
Consultorio de crecimiento y
desarrollo (CRED)? .............................. 2
Consultorio de vacunas? ..................... 3
Promoción de la salud
(PROMSA)? .......................................... 4
Consultorio externo en atención prenatal? .............................................. 5
Consultorio externo de medicina? ............................................. 6
Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto ? ............................................. 7
Emergencia general? ........................... 8
Hospitalización general? ...................... 9
Sala de partos? .................................. 10
Otro servicio? __________________ 11
(Especifique)
NINGUNO .................................................... 12
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 4. Solo para turnos
programados (con X) en la pregunta 5
5. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas del
mes anterior)
Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ...................... 1
Vacunas? ...................................... 2
Consejería en lactancia materna
exclusiva? ...................................... 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria?..... 4
Sesiones demostrativas en
lavado de manos? ........................ 5
Control prenatal? .......................... 6
Otra atención?________________7
(Especifique)
(Seleccione uno o más códigos) Penúltima semana Última semana
Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código 3
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código
__________________ __________________
2 M T
3 M
T
4 M
T
5 M
T
4
__________________ __________________
2
M T
3 M
T
4 M
T
5 M
T
día mes día mes
mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
54
A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (las) enfermeros(as) que trabajó en el Establecimiento de
Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. En el mes de………. ¿en qué
servicios o áreas ha laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? ......... 1
Consultorio de crecimiento y
desarrollo (CRED)? .............................. 2
Consultorio de vacunas? ..................... 3
Promoción de la salud
(PROMSA)? .......................................... 4
Consultorio externo en atención prenatal? .............................................. 5
Consultorio externo de medicina? ............................................. 6
Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto ? ............................................. 7
Emergencia general? ........................... 8
Hospitalización general? ...................... 9
Sala de partos? .................................. 10
Otro servicio? __________________ 11
(Especifique)
NINGUNO .................................................... 12
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 4. Solo para turnos
programados (con X) en la pregunta 5
5. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas del
mes anterior)
Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ...................... 1
Vacunas? ...................................... 2
Consejería en lactancia materna
exclusiva? ...................................... 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria?..... 4
Sesiones demostrativas en
lavado de manos? ........................ 5
Control prenatal? .......................... 6
Otra atención?________________7
(Especifique)
(Seleccione uno o más códigos)
Penúltima semana Última semana
Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código 5
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código
__________________ __________________
2 M T
3 M
T
4 M
T
5
M
T
6
__________________ __________________
2
M T
3 M
T
4 M
T
5
M
T
día mes día mes
mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
55
B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal médico en el Establecimiento de Salud ………………1
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada
uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado............. 1
Contratado ........... 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. ¿Cuál es su
especialidad?
Pediatría ................ 1
Gineco obstetricia . 2
Medicina interna .... 3
Cirugía ................... 4
Otra____________5
(Especifique)
NINGUNA .............. 6
(Verifique el Registro Nacional de Especialidad-
RNE)
5. En el mes de………. ¿en
qué servicios o áreas ha
laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño?1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ................... 2 Consultorio de vacunas? ........... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ................................. 4 Consultorio externo en atención prenatal? ....................... 5 Consultorio externo de medicina?.................................... 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................ 7 Emergencia general? ................ 8 Hospitalización general? ........... 9 Sala de partos?........................ 10
Otro servicio? _____________11 (Especifique)
NINGUNO ....................................... 12
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
Solo para turnos programados (con X)
en la pregunta 6.
6. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
7. En el servicio o área
que ha laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas
del mes anterior) Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ............ 1
Vacunas? ............................ 2
Consejería en lactancia materna exclusiva? .............. 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria? ................ 4
Sesiones demostrativas en lavado de manos? .............. 5
Control prenatal? ............. .. 6
Otra atención? __________7 (Especifique)
Penúltima semana Última semana (Seleccione uno o más
códigos)
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Código Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código
1 __________________
__________________
2
M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
2 __________________ __________________
2 M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
día mes día mes
mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
56
B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada
uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado............. 1
Contratado ........... 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. ¿Cuál es su
especialidad?
Pediatría .................. 1
Gineco obstetricia ... 2
Medicina interna ...... 3
Cirugía ..................... 4
Otra_____________ 5
(Especifique)
NINGUNA ................ 6
(Verifique el Registro Nacional de Especialidad-
RNE)
5. En el mes de………. ¿en
qué servicios o áreas ha
laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño?.1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ................... 2 Consultorio de vacunas? ........... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ................................. 4 Consultorio externo en atención prenatal? ....................... 5 Consultorio externo de medicina?.................................... 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................ 7 Emergencia general? ................ 8 Hospitalización general? ........... 9 Sala de partos?........................ 10
Otro servicio? _____________11 (Especifique)
NINGUNO ....................................... 12
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
Solo para turnos programados (con X)
en la pregunta 6.
6. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
7. En el servicio o área
que ha laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas
del mes anterior) Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ............ 1
Vacunas? ............................ 2
Consejería en lactancia materna exclusiva? .............. 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria? ................ 4
Sesiones demostrativas en lavado de manos? .............. 5
Control prenatal? ............. .. 6
Otra atención? __________7 (Especifique)
(Seleccione uno o más códigos)
Penúltima semana Última semana
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Código Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código
3 __________________
__________________
2 M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
4 __________________ __________________
2 M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
día mes día mes
mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
57
B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada
uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado............. 1
Contratado ........... 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. ¿Cuál es su
especialidad?
Pediatría .................. 1
Gineco obstetricia ... 2
Medicina interna ...... 3
Cirugía ..................... 4
Otra_____________ 5
(Especifique)
NINGUNA ................ 6
(Verifique el Registro Nacional de Especialidad-
RNE)
5. En el mes de………. ¿en
qué servicios o áreas ha
laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? .................... 2 Consultorio de vacunas? ............ 3 Promoción de la salud (PROMSA)? 4 Consultorio externo en atención prenatal? ...................................... 5 Consultorio externo de medicina? . 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................. 7 Emergencia general? ................. 8 Hospitalización general? ............ 9 Sala de partos?......................... 10
Otro servicio?______________11 (Especifique)
NINGUNO ........................................ 12
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
Solo para turnos programados (con X)
en la pregunta 6.
6. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
7. En el servicio o área
que ha laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas
del mes anterior) Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ............ 1
Vacunas? ............................ 2
Consejería en lactancia materna exclusiva? .............. 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria? ................ 4
Sesiones demostrativas en lavado de manos? .............. 5
Control prenatal? ............. .. 6
Otra atención? __________7 (Especifique)
(Seleccione uno o más códigos)
Penúltima semana Última semana
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Código Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código
5 __________________
__________________
2
M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
6 __________________ __________________
2 M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
mes
día mes día mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
58
C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal obstetra en el Establecimiento de Salud ………………1
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione solo
un código
4. En el mes de………. ¿en qué
servicios o áreas ha laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? ................................................. 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?.......................... 2 Consultorio de vacunas? ................. 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ...................................... 4 Consultorio externo en atención prenatal? .......................................... 5 Consultorio externo de medicina? ......................................... 6 Sala de partos? ................................ 7 Emergencia general? ....................... 8 Hospitalización general?.................. 9 Consultorio externo en atención en Planificación familiar /consejería? . 10 Otro servicio?__________________11
(Especifique)
NINGUNO ...................................... 12
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 4. Solo para turnos
programados (con X) en la pregunta 5.
5. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas del
mes anterior)
Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ..................... 1
Vacunas? ..................................... 2
Consejería en lactancia materna
exclusiva? ..................................... 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria?.... 4
Sesiones demostrativas en
lavado de manos? ....................... 5
Control prenatal? ......................... 6
Otra atención?_______________7
(Especifique)
(Seleccione uno o más códigos)
Penúltima semana Última semana
Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código 1
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código
__________________ __________________
2 M T
3 M
T
4 M
T
5
M
T
2
__________________ __________________
2
M T
3 M
T
4 M
T
5
M
T
día mes día mes
mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
59
C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. En el mes de………. ¿en qué
servicios o áreas ha laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? ......... 1
Consultorio de crecimiento y
desarrollo (CRED)?.............................. 2
Consultorio de vacunas? ..................... 3
Promoción de la salud (PROMSA)? ........ 4
Consultorio externo en atención
prenatal? .............................................. 5
Consultorio externo de medicina? ....... 6
Sala de partos? .................................... 7
Emergencia general? ........................... 8
Hospitalización general?...................... 9
Consultorio externo en atención en
Planificación familiar /consejería? ..... 10
Otro servicio?___________________11
(Especifique)
NINGUNO .......................................... 12
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 4. Solo para turnos
programados (con X) en la pregunta 5.
5. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas del
mes anterior)
Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ..................... 1
Vacunas? ..................................... 2
Consejería en lactancia materna
exclusiva? ..................................... 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria?.... 4
Sesiones demostrativas en
lavado de manos? ....................... 5
Control prenatal? ......................... 6
Otra atención?_______________7
(Especifique)
(Seleccione uno o más códigos)
Penúltima semana Última semana
Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código 3
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código
__________________ __________________
2 M T
3 M
T
4 M
T
5
M
T
4
__________________ __________________
2
M T
3 M
T
4 M
T
5
M
T
día mes día mes
mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
60
C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)
(Seleccione
solo un código)
4. En el mes de………. ¿en qué
servicios o áreas ha laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? ....... 1
Consultorio de crecimiento y
desarrollo (CRED)?............................ 2
Consultorio de vacunas? ................... 3
Promoción de la salud (PROMSA)? ...... 4
Consultorio externo en atención
prenatal? ............................................ 5
Consultorio externo de
medicina? ........................................... 6
Sala de partos? .................................. 7
Emergencia general? ......................... 8
Hospitalización general?.................... 9
Consultorio externo en atención en
Planificación familiar /consejería? ... 10
Otro servicio?__________________11
(Especifique)
NINGUNO ........................................ 12
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 4. Solo para turnos
programados (con X) en la pregunta 5.
5. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
6. En el servicio o área que ha
laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas del
mes anterior)
Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ..................... 1
Vacunas? ..................................... 2
Consejería en lactancia materna
exclusiva? ..................................... 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria?.... 4
Sesiones demostrativas en
lavado de manos? ....................... 5
Control prenatal? ......................... 6
Otra atención?_______________7
(Especifique)
(Seleccione uno o más códigos) Penúltima semana Última semana
Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código 5
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código
__________________ __________________
2 M T
3 M
T
4 M
T
5
M
T
6
__________________ __________________
2
M T
3 M
T
4 M
T
5
M
T
día mes día mes
mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
61
D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal técnico en el Establecimiento de Salud ………………1
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada
uno(a) de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado............. 1
Contratado ........... 2
Otra ___________ 3
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. ¿Cuál es su
especialidad? Técnico en
enfermería ............... 1
Técnico en
farmacia ................... 2
Técnico en
laboratorio ............... 3
Otra_____________ 4
(Especifique)
NINGUNA ................ 5
5. En el mes de………. ¿en
qué servicios o áreas ha
laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? .................... 2 Consultorio de vacunas? ............ 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ................................ 4 Consultorio externo en atención prenatal? .................... 5 Consultorio externo de medicina?.................................... 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................. 7 Emergencia general? ................. 8 Hospitalización general? ............ 9 Sala de partos?......................... 10 Farmacia? ................................. 11 Laboratorio? .............................. 12 Otro servicio? ______________ 13
(Especifique)
NINGUNO ......................................... 14
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
Solo para turnos programados (con X) en
la pregunta 6.
6.
Las últimas dos semanas del mes anterior, del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
7. En el servicio o área que
ha laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas
del mes anterior) Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)?. .............. .1
Vacunas? ........................... ….2
Consejería en lactancia materna exclusiva? ................... 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria? ..................... 4
Sesiones demostrativas en lavado de manos? ................... 5
Control prenatal? ................... 6
Otra atención? ___________ 7 (Especifique)
(Seleccione uno o más códigos)
Penúltima semana Última semana
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Código Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código
1 __________________
__________________
2 M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
2 __________________ __________________
2
M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
mes
día mes día mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
62
D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada
uno(a) de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado............. 1
Contratado ........... 2
Otra ___________ 3
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. ¿Cuál es su
especialidad? Técnico en
enfermería ............. 1
Técnico en
farmacia ................. 2
Técnico en
laboratorio ............. 3
Otra........................ 4
(Especifique)
NINGUNA ................ 5
5. En el mes de………. ¿en
qué servicios o áreas ha
laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? .................... 2 Consultorio de vacunas? ............ 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ................................ 4 Consultorio externo en atención prenatal? .................... 5 Consultorio externo de medicina?.................................... 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................. 7 Emergencia general? ................. 8 Hospitalización general? ............ 9 Sala de partos?......................... 10 Farmacia? ................................. 11 Laboratorio? .............................. 12 Otro servicio? ______________ 13
(Especifique)
NINGUNO ......................................... 14
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
Solo para turnos programados (con X) en
la pregunta 6.
6.
Las últimas dos semanas del mes anterior, del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
7. En el servicio o área que
ha laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas del
mes anterior) Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)?. .............. .1
Vacunas? ........................... ….2
Consejería en lactancia materna exclusiva?................................. 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria?4
Sesiones demostrativas en lavado de manos? ................... 5
Control prenatal? ................. .. 6
Otra atención? ____________ 7 (Especifique)
(Seleccione uno o más
códigos) Penúltima semana Última semana
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Código Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código
3 __________________
__________________
2 M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
4 __________________ __________________
2 M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
día mes día mes
mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
63
D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N° Ord.
1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada
uno(a) de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?
(Mes anterior)
2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de
Identidad (DNI)?
(Verifique)
(Ingrese en los recuadros
correspondientes)
3. ¿Cuál es su condición laboral?
(Mes anterior)
Nombrado............. 1
Contratado ........... 2
Otra ___________ 3
(Especifique)
(Seleccione solo
un código)
4. ¿Cuál es su
especialidad? Técnico en
enfermería ............. 1
Técnico en
farmacia ................. 2
Técnico en
laboratorio ............. 3
Otra____________ 4
(Especifique)
NINGUNA .............. 5
5. En el mes de………. ¿en
qué servicios o áreas ha
laborado:
(Mes anterior)
Consultorio de la niña y el niño? 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? .................... 2 Consultorio de vacunas? ............ 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ................................ 4 Consultorio externo en atención prenatal? .................... 5 Consultorio externo de medicina?.................................... 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................. 7 Emergencia general? ................. 8 Hospitalización general? ............ 9 Sala de partos?......................... 10 Farmacia? ................................. 11 Laboratorio? .............................. 12 Otro servicio? ______________ 13
(Especifique)
NINGUNO ......................................... 14
(Seleccione uno o más códigos)
Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.
Solo para turnos programados (con X) en
la pregunta 6.
6. Las últimas dos semanas del mes anterior,
del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,
¿En qué turnos y días laboró?
(Marque “X” o “”, según corresponda)
X : Programado : No programado
Seleccione los códigos de servicio según periodo de
referencia: últimas dos semanas del mes anterior
CRED………………….. 2
Vacunas………………. 3
PROMSA……………… 4
Consultorio externo en atención prenatal...
5
NINGUNO…………… 6
7. En el servicio o área que
ha laborado, ¿qué tipo de atención
realizó:
(Últimas dos semanas
del mes anterior) Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ................ 1
Vacunas? ................................ 2
Consejería en lactancia materna exclusiva? ................... 3
Sesiones demostrativas en
alimentación complementaria? ..................... 4
Sesiones demostrativas en lavado de manos? ................... 5
Control prenatal? ................... 6
Otra atención? ___________ 7 (Especifique)
(Seleccione uno o más
códigos)
Penúltima semana Última semana
NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Código Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código
5 __________________
__________________
2 M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
6 __________________ __________________
2 M
T
3
M
T
4
M
T
5
M
T
día mes día mes
mes
Pase al ingreso
del siguiente
profesional
64
X. VERIFICACIÓN DEL REGISTRO DE INFORMACIÓN DEL PROGRAMA JUNTOS
Nombre y apellido del informante:
1. ¿Cuál es su profesión? 2. ¿Es representante o responsable del programa
JUNTOS en el Establecimiento de Salud?
Médico general ................................ 1 Enfermero(a) ................................ 3 Técnico(a) en enfermería .5
Sí…………….1 EE.SS NO PERTENECE AL PROGRAMA JUNTOS…….3
No…………….2
Obstetra ........................................... 2 Odontólogo(a) .............................. 4 Otra__________________6 (Especifique)
3.
¿El Padrón Nominado de menores de 6 años cuenta con la variable
del programa JUNTOS?
(Verifique el Padrón Nominado)
4. ¿Sabe Ud. qué corresponsabilidades (requisitos) debe cumplir
el beneficiario del programa JUNTOS?
(Acepte uno o más códigos)
Sí……………….1 No………….2 NO TIENE PADRÓN………. 3
Asistir a los controles de crecimiento y desarrollo.………… 1
Asistir a los controles prenatales ……..……………………… 2
Asistir a charlas de nutrición, salud, higiene, entre otros…… 3
Tener cocina mejorada en el hogar ……………………….… 4
Contar con baño en la casa ................................................... 5
Realizar faenas comunales en beneficio de las instituciones
de su comunidad……………………………………..........…… 6
Comprar alimentos saludables con el dinero que recibe del
programa JUNTOS …………………………………….............. 7
Asistir a la atención de vacunas….……..……………………… 8
Asistir a clases…………………………....……………………… 9
Tener Documento Nacional de Identidad (DNI)……………… 10
Otro ____________________________________________
(Especifique) 11
NO CONOCE/NO SABE ……………………………………...... 12
5.
¿El Establecimiento de Salud cuenta con “Formatos de salud 02”
con información de los últimos 3 bimestres?
(Verifique los formatos)
Sí……………...1
No…………….2
6. De los “Formatos de salud 02” con información de los últimos 3
bimestres verificados en el Establecimiento de Salud
(Ingrese el número de formatos, meses y años, según el bimestre al que
pertenecen)
Bimestre Número de
formatos Meses Año
1° Bim.
2° Bim.
3° Bim.
OBSERVACIONES
3.1 ¿Cuántos menores de 36
meses registrados en el
Padrón Nominado son
beneficiarios del programa
JUNTOS?
(Registre el número total de
beneficiarios)
N° de niños
Pase a 4
CONCLUYA LA ENTREVISTA
Pase a 6
CONCLUYA LA
ENTREVISTA
65
Evaluador Externo: A continuación, ingrese la información de los “Formatos de salud 02” correspondientes al ÚLTIMO BIMESTRE (3° bimestre), encontrados en el Establecimiento de Salud.
7. Códigos de “Formatos de salud 02” 8. Número de menores
registrados
9. Número de menores según
cumplimiento de corresponsabilidades
10. Verificación de firma o sello del jefe o representante del Establecimiento de Salud
Sí No Blanco Sí…..1
No....2
F.1
-
F.2
-
F.3
-
F.4
-
F.5
-
F.6
-
F.7
-
F.8
-
F.9
-
F.10
-
F.11
-
F.12
-
F.13
-
F.14
-
F.15
-
F.16
-
F.17
-
F.18
-
F.19
-
F.20
-
F.21
-
F.22
-
F.23
-
F.24
-
F.25
-
F.26
-
F.27
-
F.28
-
F.29
-
F.30
-
66
OBSERVACIONES
67
HOJA DE CONTEO DE DATOS DEL PADRÓN NOMINADO DE LA PREGUNTA B3, SECCIÓN 1: CONSULTORIO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, CAPÍTULO VI
PREGUNTA
AÑOS
MESES
NÚMERO DE NACIMIENTOS DE NIÑAS Y NIÑOS
2009 2010 2011 2012 2013 2014
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SET
OCT
NOV
DIC
TOTAL
PREGUNTA 3: Del Padrón Nominado de menores de 5 años:
Fuente utilizada: Padrón Nominado ...................... 1 Cuaderno de menores de 5 años .............. 3 Censo de niños ....................... 5 NO TIENE PADRÓN NOMINADO ....... 7
(Seleccione solo un código) Listado de menores de 5 años .. 2 Relación de niños de la comunidad .......... 4 Otra _____________________ 6 (Especifique)
....................................................................... ........................... _________
Mes de entrevista: Octubre : El periodo de referencia será de octubre 2009 a setiembre 2014.
Noviembre : El periodo de referencia será de noviembre 2009 a octubre 2014.
68
Calendario 2013
ENERO FEBRERO
MARZO ABRIL
L M M J V S D L M M J V S D
L M M J V S D L M M J V S D
1 2 3 4 5 6 1 2 3
1 2 3 1 2 3 4 5 6 7
7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10
4 5 6 7 8 9 10 8 9 10 11 12 13 14
14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17
11 12 13 14 15 16 17 15 16 17 18 19 20 21
21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24
18 19 20 21 22 23 24 22 23 24 25 26 27 28
28 29 30 31
25 26 27 28
25 26 27 28 29 30 31 29 30
MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO
L M M J V S D L M M J V S D
L M M J V S D L M M J V S D
1 2 3 4 5 1 2
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9
8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11
13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16
15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18
20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23
22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25
27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30
29 30 31 26 27 28 29 30 31
SETIEMBRE OCTUBRE
NOVIEMBRE DICIEMBRE
L M M J V S D L M M J V S D
L M M J V S D L M M J V S D
30 1 1 2 3 4 5 6
1 2 3 30 31 1
2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13
4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20
11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27
18 19 20 21 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31
25 26 27 28 29 30 23 24 25 26 27 28 29
Calendario 2014
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 2 3 4 5 1 2 31 1 2 1 2 3 4 5 6
6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 13
13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 10 11 12 13 14 15 16 14 15 16 17 18 19 20
20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 17 18 19 20 21 22 23 21 22 23 24 25 26 27
27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 24 25 26 27 28 29 30 28 29 30
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 2 3 4 30 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3
5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10
12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17
19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24
26 27 28 29 30 31 23 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 31
SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14
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El jefe del Establecimiento de Salud deja constancia que toda la información registrada en este cuestionario ha sido recopilada por el Evaluador Externo responsable de la
ENCRED 2014, dando conformidad de la misma.
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Sello y firma
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