8/17/2019 Encuesta - PSSL
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ENCUESTA D
DE PROCE
PARTICIPACION ACTIVA DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS DE LA PATRIAPARA LA ELABORACIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
1.-NOMBRE Y APELLIDO 2.-CEDULA DE IDENTIDAD N°
ORNADA DE TRABAJO (Tipo! D"#$%i&' Ro)$%i&'*
DESCANSO DIARIO (D"#$%i&' *
UGAR (ES* DE TRABAJO
.-N° .-PROCESOS DE TRABAJO EN LOS CUALES PARTICIPA 1/.-0RECUENCIA
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1.- DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 15.- DELEGADOS DE PREVENCIÓN
1.- SELLO 1+.- 3UELLA DACTILAR
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NTIFICACION
ELIGROSOS
.-CARGO .-DEPARTAMENTO
11.-OBJETOS DE TRABAJO 12.- MEDIOS DE TRABAJO
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1,.- REPRESENTANTES DEL PATRONO 1.- 0IRMA DEL TRABAJADOR4TRABAJADORA
2/.- 3UELLA DACTILAR
1.- 3UELLA DACTILAR
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INSTRUCCIÓNCo8o%$# No6#7 Ap788i9o 978 T#$6$:$9o#4T#$6$:$9o#$ 7'%"7)$9o
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