INTEGRANTES• Alvarez Escobar, Carolyn• Carrasco Jiménez, Natalia• García Fiestas, Brunner• Inga Albañil, Wilington• Merino Escobar, Rosita• Rivera Cruz, Adriana
EPIDEMIOLOGIA
2do trastornoneurodegenerativomas frecuentedespués de laenfermedad deAlzheimer.
Aprox en 1 de cada 1000 personas .
En 1% de las personas mayores de 65 años.
Los varones ligeramente mas afectados .
BIOPATOLOGIAFATORES GENETICOS FACTORES AMBIENTALES
- Agregación anómala por mutaciones del gen de la Proteína α – sinucleina , constituyente de la inclusión citoplasmática marcadora , el cuerpo de Lewy.
- Causa mas frecuente : EP inicio tardío : alteración genética
LRRK2 , de herencia autosómica dominante .EP de inicio precoz , en formas
autosómicas recesivas asociadas con parkina , Dj-1 , y PINK1 .- La parkina es una ubicuitina E-3 proteina-
ligasa , se ha implicado al sistema de ubicuitina del proteosoma en la patogenia de la EP.
- Otro gen que mutado puede aumentar el riesgo de EP es el gen de la glucocerebrosidasa ( GBA)
- Inhibidores de proteosomas que pueden estar presentes en el MA ( aun en estudio en animales ) para EP esporádico.
- Neurotóxina 1-fenil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina ( MPTP) se oxida a la toxina activa MPP+ , que es un inhibidor selectivo del complejo I de la cadena de transporte de electrones mitocondrial.Combinado con el papel de dopamina ,
implica estrés oxidativo en la patogénesis de EP.
- Otros : excitotoxicidad e inflamación.
ANATOMIA PATOLOGICA
Pérdida de dopamina en el neoestriado , secundaria a perdida de neuronas dopaminergicas pigmentadas en la pars compacta de sustancia negra ( SNc). Aprox 60 % de neuronas se habrán
degenerado antes de que se desarrolle la clínica.
Características:
Temblor en reposo
Frecuencia : 4-6 ciclos/s
«Contar monedas»
«temblor reemergente»
Habitualmente se acentúa con el estrés.
Características:
Aumento del tono muscular.
«rueda dentada»
«tubería de plomo»
Habitualmente no esdiscapacitante.
Falta de expresión facial con unparpadeo disminuido
Habla suave monótona Alteración en la deglución que
provoca babeo
LENTITUD
AMPLITUD REDUCIDA
FATIGA
INTERRUPCIÓN DEL MOVIMIENTO CONTINUO
Caligrafía pequeña
Disminución del braceo alcaminar, pasos cortos y marchavacilante.
Dificultad para levantarse deuna silla.
Problemas para darse la vueltaen la cama.
Congelación de la marcha
Postura flexionada en lasextremidades y tronco.
Inestabilidad postural->desequilibrio y caídas.
Incapaces de avanzar haciaadelante y hacia atrás.
«Prueba del empujón».
Características no motoras: dolor.
Quejas de disautonomía:urgencia y frecuenciaurinaria
Disfunción eréctil en el varón
Alteraciones del sueño
Trastornos motores axiales ydisfuncionesneuroconductuales ycognitivas.
Se centra en descartar otras causas de parkinsonismo.
Pacientes de comienzo juvenil debe excluirse: Enfermedad de Wilson: determinación de cupruria en
orina de 24 h. y ceruloplasmina sérica , y examen conlámpara de hendidura.
Hallazgos en RM por lo general normales.
TEP puede valorar zonas presinápticas y postsináptica delsistema dopaminérgico nigroestriado.
Ecografía transcraneal: ecogenicidad aumentada en la SNcdel mesencéfalo puede ser más específico para el Dx.
Tratamiento
Restaurar o regenerar las
neuronas dañadas
Ralentizada progresión – mejorar síntomas
mediante
Restauración del tono dopaminérgico
Forma médica Mediante corrección quirúrgica de la neurofisiología de los
ganglios basales (sintomático)
Clase Fármaco Dosis de inicio habitual
Dosis final habitual
Efectos adversos aparentes
Neurolépticos atipicos
Clozapina 12,5 mg al acostarse
Rango amplio (6,25 - 1,50 mg/día)Habitualmente <75mg/día
Agranulocitosis, sedación. Hipotensión, xialorrea.
Quetiapina 12.5 – 25 mg al acostarse
25-150 mg/día Sedación, puede empeorar el parkinsonismo
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Donepecilo 5 mg una vez la dia
5-10 mg/día Efectos secundarios colinérgicosperiféricos, nauseas , vómitos, diarrea.Aumento de temblor, empeoramiento de otros sintomasparkinsonianos
Anticolinérgico Benzotropinao trihexifenidilo1-2mg, 2-3 veces al día
Diversas Efectos perifericos: boca seca, visión borrosa, estreñimiento, dificultades miccionales.Efectos centrales: confusion, problemas ,alucinaciones
Tratamiento farmacológico
Clase Fármaco Dosis de inicio habitual
Dosis final habitual Efectos adversos aparentes
Otros Amantadina 100mg una vez al día
100mg 2 o 3 veces al día
Confusión, alucinaciones visuales, inflamacion de tobillo, es necesaria la reduccion de la dosis o retirada en caso de insuficiencia renal
Menatina 5mg 1 vez al dia
10mg 2 veces al dia Confusion, fatiga,mareo, cefalea
Precursores de dopamina
Levodopa administradacon un inhibidor periferico de la dopa descarboxilasa(carbidopa en proporcion 4:1 y 10:1 o benzerazida4:1)
5,0-12,5 mg(preparación 4:1)3 veces al día (conlas comidas parareducir náuseasy vómitos)
Una pauta de 3 vc/día (lalevodopa-carbidopade liberación controlada puede(Administrarse 2 vc/dinicial) Pueden requerir múltiplesdosis al día (algunas veces >2 g/día)
Efectos adversosdopaminérgicos periféricosy centralesPeriféricos: náuseas, vómitose hipotensión ortostáticaCentrales: fluctuacionesmotoras, discinesias,trastornos psiquiátricos
Clase Fármaco Dosis de inicio habitual
Dosis final habitual
Efectos adversos aparentes
AgonistasDopaminérgicos Derivados ergóticos
Bromocriptina 1,25 mg 3 veces aldía con las comidas
30-40 mg/día Efectos adversosdopaminérgicos periféricosy centrales: edema pedal,excesiva somnolencia.Reacción pleuropulmonar, fibrosis retroperitonealTrastorno de control de impulsos probablemente igual de común como todos los agonistas de la dopamina
Pergolida 0,05 mg 1 vz/d incrementos lentos posteriores
3-5 mg/día Como la bromocriptina, valvulopatia cardiaca
Cabergolina 0,5-1mg1vz/d
2-6 mg/d Como la pergolida
Lisurida 0,1-0,2 mg 1-3 veces/d
2-5 mg/día Como la bromocriptina
Clase Fármaco Dosis de inicio habitual
Dosis final habitual
Efectos adversos aparentes
Derivados no ergóticos
Ropinirol 0,25mg3veces/día
Hasta 24mg/den 3 dosis
Efectos secundariosdopaminergicos y centrales similares a los derivados ergoticos, con la probable excepcion de reaccionpleuropulmonar, fibrosis retroperitoneal, eritromelalgiay valvulopatia cardiaca
Pramipexol 0,325 mg/3 veces por día
Hasta 4.5mg/día en 3 dosis
Como el ropinirol
Rotigotina 4,5 mg/día (10 cm2)
Parche transdérmico(4,5-27 mg/dia; 10-60 cm2)
Como ropinirol. Efecto adverso adicional relacionado con la aplicación del parche cutaneo(dermatitis)
Apomorfina 3-5mg iyeccion s.c
Agente parenteraladministrado a demanda o como infusión continua
Efectos adversos dopaminérgicos periféricos y centrales. Reacción local cutanea (dermatitis
Clase Fármaco Dosis de inicio habitual
Dosis final habitual
Efectos adversos aparentes
Inhibidores de la aminooxidasa B
Selegilina 5mg 1 vz/día 5mg 2vc/día Probablemente acentuados los efectos dopaminérgicos de otros fármacos, insomnio, confusión
Selegilinadispersable
1,25 mg 1vz/día
1,25 o 2,5 mg/día (presentacionliofilizada)
Como la selegilina
Rasagilina 1 mg 1vz/día 1-2mg 1 vz/día Como la selegilina
Inhibidores de la catecol o metiltransferasa
Talcapona 100 mg 3vc/día
100-200 mg 3 vc/día /a intervalos de 6 h)
Se acentúan los efectos de la levodopa. Diarrea en aproximaadamente 5% de los pacientes.Hepatotoxicidad
Entacapona 200 mg con cada dosis de levodopa
200mg 4-10vc/día (administración con dosis de levodopa)
Se acentúan los efectos de la levodopa
Implica la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico, mejora los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Y permite unas dosis menores de medicamentos antiparkinsonianos, mientras que la estimulación cerebral profunda del segmento interno del globo pálido puede producir una respuesta menos consistente y duradera.
La estimulación cerebral profunda talámica tiene una utilidad limitada porquesolo es efectiva para el temblor. El mejor factor predictivo de una buena respuesta a la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico es la respuesta clínica continua del paciente a la levodopa.
Tratamiento quirúrgico
Pronóstico
EP progresa inexorablemente durante un período de tiempo largo y la velocidad y el curso de la progresión varían considerablemente de un paciente a otro.
Algunos pacientes mantienen una respuesta excelente al tratamiento y parecen cambiar muy poco durante un seguimiento prolongado, aunque la mayoría denota una discapacidad progresivamente mayor, con el desarrollo de bastantes síntomas que responden mal a las medicaciones.
Los factores como mala estabilidad postura, caídas, disartria, disfagia, disautonomía, excesiva somnolencia diurna y demencia contribuyen a la discapacidad y al aumento de la mortalidad.
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