8/17/2019 Enfoque paciente ictérico
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Enfoque pacienteictérico
Daniel Alejandro Cadavid
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Introducción
• Coloración amarillenta de las escleras, las membranas mla piel
• Proporcional a la concentración de bilirrubina en sangre
• Perdida del equilibrio con aumento en la proddisminución de la ecreción
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Introducción
• !os valores normales de "ilirrubina total #$%&'(%$mg)delevarse y ocasionar ictericia, detectable cl+nicamconcentraciones -%$ mg)d!
• Debe distinguirse de la coloración amarillenta cau.ipercarotenemia, por consumo de grandes cantid/ana.oria, tomate, papaya, en que se respetan las escler
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0ormación bilirrubina
•
1emo oigenasa• "iliverdina'reductasa
• Conjugación• 2edición de bilirrubina
sérica• 3eacción de 4an der verg.
• 3%dia/o%• "ilirrubina directa• "ilirrubina indirecta%
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2etabolismo bilirrubina
•
0ijación a albumina• Evita depósitos
• Estados .ipoalbuminemia56jación a 1D!%
• 7arfarina% 8ulfas,
antiin9amatorios%• 8e 6jan al sitio de unión de
la bilirrubina%• encefalopatia
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Captación y almacenamiento
(% Disociación A!"'"3%-% Entrada bilirrubina%
&% 0ijación a :8;%
% 8 de rotor%
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Conjugación
•
?:; isoforma (A(• Ictericia asociada a la
lactancia• 8+ndrome de lucey discrall• Dé6cit de la ?:;
• 1epatitis crónicas• Cirrosis• 8% Crigler @ajjar%
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EC3ECIB@
•
A;Pas%• Prote+na multiresistente a
frmacos
• 1epatitis virales'toicas• Colestasis del embara/o• 8'dubin o.nson
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Degradación de el ;:I
(% 3educción de "3%-% Bidación
&% Circulación entero.eptica
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0I8IBPA;B!B:IA
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Toxicidadde labilirrubina
En el adulto, los niveles muyelevados de bilirrubina no conjugadapueden producir una encefalopat+areversible% !a .iperbilirrubinemiatambién puede producir toicidad
renal%
!a bilirrubina noconjugada produceneurotoicidad en losneonatos cuandosupera los -$ mg)d! #o
con niveles inferiores ennios prematuros, con.ipoia, sepsis, etc%*%
8u gravedad var+a,desde una
encefalopat+areversible, .asta elquern+ctero, quepuede ser mortal ocausar secuelasneurológicas graves%
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Enfoque diagnostico
•
anamnesis5• Edad y seo• F &$ aos5 .epatitis%•
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•
Eamen f+sico%• Estado general• Ictericia 9avinica• Ictericia rubinica• Ictericia verdinica• Ictericia melanica
• Piel• 8istema linfoganglionar• Palpación .eptica• Palpación de la ves+cula• Palpación del ba/o• Color de la orina y materia fecal
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Eamen f+sico%
•
Estigmas de .epatopat+ascrónicas como araasvasculares, circulaciónvenosa abdominal encabe/a de medusa#.ipertensión portal*G
ascitis, ginecomastia yatro6a testicular sonfrecuentes en la cirrosisalco.ólica avan/ada%
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• Palpación• ?n .+gado doloroso y aumentado de
tamao puede corresponder a una
.epatitis viral o alco.ólica• ?na intensa .ipersensibilidad al contacto
un signo de 2urp.y positivo sugieren unacolecistitis o en ocasiones una colangitisascendente%
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• 8i se palpa ves+cula indolora #signo de
Courvoisier ;errier* se debe pensar encncer de cabe/a de pncreas%
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Emenes de laboratorio
• Biometría hemática
• Leucocitosis
• Colangitis, coledocolitiasis, .epatitis viral, alco.ólica, toica
• Anemia
• 1emolisis, cirrosis,neoplasias de v+as biliares, pncreas
• Leucopenia
• 1iperesplenismo #cirrosis*
• Trombocitopenia
• 1iperesplenismo #cirrosis*
í
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Estudios Bioquímicos
• El per6l .eptico bsico para el estudio de la ictericia consta de bilirrubinas tofracciones, transaminasas #A!;, A8;*, fosfatasa alcalina%
• 8e de6ne .iperbilirrubinemia directa cuando la bilirrubina directa o conjugada de la bilirrubina total e .iperbilirru'binemia indirecta o no conjugada cuando e
• Las transaminasas estarn elevadas por encima de
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Emenes de laboratorio
• Pruebas de funcionamiento hepático
• !a prolongación del ;P se debe a falla en la s+ntesis de proalteración en la activación de la protrombina por defciencia dedebido a5
• Bbstrucción biliar con falta de bilis enduodeno para absorberla #liposoluble*
• 8+ndrome de malabsorcion intestinal• Desnutrición• ?so de anticoagulantes
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Emenes de laboratorio
• Examen General de Orina
• !a bilirrubina indirecta, unida a la albumina, no se 6ltra por rión#la orina no cambia de color*
• !a bilirrubina directa, tie la orina de color café oscuro #coluria*
• !a .ematuria también puede darle a la orina una coloración oscur
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Emenes de laboratorio
• Frotis de Sangre Periférica
• En hiperbilirrubinemias indirectas de origen hemolítico:
• Alteraciones rancas en la morología del eritrocito
•
Paludismo #parsitos intraeritrocitarios*• Esferocitosis .ereditaria #esferocitos, :3 sin /ona central acromic• 1emolisis por microangiopatia #fragmentación de eritrocitos*
• 8olicitar cuenta de reticulocitos, D1!, .aptoglobina sérica, .emogprueba de Coombs #antiglobulina*
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Diagnostico
• Paciente con antecedentes de uso de drogas, transfusión, ingestión de mariscos con ataque al estado general, dolo.eptica con o sin 6ebre, .epatomegalia, .ipocolia y coluria
• 1EPA;I;I8 4I3A!
• P01 muestran dao .epatocelular
agudo y aumento en la "dir
• Ictericia de corta evolución
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Diagnostico
• En un paciente con consumo crónico de alco.ol #mas dedosis toicas #de >$'J$ grs)d+a*, estigmas de .epatopat+con o sin .epatomegalia, la ictericia es de evolución prol
•
1EPA;I;I8 A!CB1K!ICA B CI33B8I8 1EPA;ICA
• P01 muestran elevación de transaminasas con predomine incremento de la ::;, aumento de la "dir%
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Diagnostico
• 8i eisten antecedentes familiares de ictericia y esta sede manera intermitente, 6ebre, s+ndrome anesplenomegalia, es probable que curse con5
•
E80E3BCI;B8I8 1E3EDI;A3IA
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Diagnostico
• 8i la ictericia se presenta de manera leve e inteasintomtica y con E0 normal, que dura muc.o tiemasocia al ejercicio, estrés o consumo de bebidas alco.probable que curse con5
• 8I@D3B2E DE :I!"E3;
• Incremento de "ilirrubina
Indirecta
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Diagnostico
• !a ictericia de los problemas obstructivos benignos, se acodolor abdominal tipo cólico y 6ebre, con una corta evolucelevación de las bilirrubinas F (= mg)d!%
• !a ictericia de las patolog+as malignas, es progresiva, geafecta escleras, mucosas y tegumentos, es (= mg)d!, se de ataque al estado general, perdida de peso y dolor abdomi
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Diagnostico
• !a ictericia en casos de .emolisis es intermitente, acomp6ebre, ataque al estado general, disnea, fatiga y taquicar.aber esplenomegalia con .+gado normal y elevación de bepensas de la indirecta%
• En la ictericia 6siológica del 3@, debido a la escasa 9ora itard+a coloni/ación del ;D, se absorbe bilirrubina no conjugadpor la L'glucoronidasa intestinalG la ictericia llega al mimdespués de nacer y desaparece en - semanas%
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;3A;A2IE@;BAntes de comen/ar cualquier tipo detratamiento debe identi6carse la causaproductora de la ictericia, para no someter a
éstas personas a tratamientos ine6caces, conel riesgo de empeorar el cuadro%
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• El tratamiento se basa en tratar laenfermedad de fondo, los alco.ólicos, deben
dejar de tomar, en .epatitis " se usainterferón, lamivudina o adefovir, en .epatitisC se usa interferón pegilado mas ribavirina yas+ sucesivamente%
• En casos de colestasis se debe dar
suplementos de vitamina A, D, E y M, as+como prevenir la osteoporosis con calcio,vitamina D y 6jadores de calcio comoalendronato%
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• !a obstrucción biliar se debe resolver por v+aendoscópica por la cual se puede reali/ar unapapilotom+a, etracción de clculos del colédoco
•
El manejo del prurito es parte fundamental en etratamiento de estos pacientes% 8e dispone de uconjunto de frmacos en los cuales se incluye a colestiramina #
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