Fecha: _______________Nombre (del cliente): ________________________________________________________________________________Canalizado por: (Como se enter de la consulta): __________________________________________________________________________________________________Direccin: ______________________________ Telfono de casa: ______________ Otro(s) numero(s): ______________Correo(s) electrnico(s): ______________________________________________________________________________Personas con quien se puede dejar mensaje y si se puede informar sobre la atencin recibida: __________________________________________________________________________________________________Edad: ______ aos Fecha de Nacimiento: _______________Lugar de Nacimiento: ______________________Tiempo de radicar en Jurez: __________ aos Estado Civil: _______________ Nivel educativo: ________________________Empleo/ocupacin (horario, puesto, antigedad): __________________________________________________________________________________________________Situacin de vivienda (propia, rentada, familiar, antigedad): ________________________________________________Composicin de la familia (personas que viven con el cliente, ocupacin, parentesco y edades): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Motivo de consulta: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ndice de severidad (Qu tanto le afecta en este momento? del 1-10): ________________________________________Ha recibido anteriormente algn tipo de asistencia (psicolgica, psiquitrica o neurolgica)? ______________________Cundo (Fechas)? __________Describir tipo de servicios y razones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Est tomando medicamentos? (Razn) _________________________________________________________________Horario disponible para las consultas: ___________________________________________________________________Fecha y hora de primer contacto: _________________________Prxima cita para Px: ______________________Entrevistador: ___________________