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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ALUMONO: CARLOS ALBERTO SEGUNDO ZAVALA RODRIGUEZ

DRA: BALBINA VEREAU GUTIERREZ

DEFINICIÓN

Marcadores de lesión renal

Es la anormalidad de la estructura y función del riñón con una persistencia de durante al menos 3 meses de:

Filtrado glomerular menor de 60ml/min/1,73m2

Proteinuria

Hematuria glomerular

Estudios de sangre y orina

Estudios de imagen

Riñón poliquístico

EPIDEMIOLOGÍA

Mayor prevalencia en países EEUU, TAIWÁN Y JAPÓN

ETNIA PREDISPOSICIÓN RAZA NEGRA

Perú

EEUU

30% De los adultos mayores presentan enfermedad renal crónica(sociedad peruana de nefrología 2014)

• 6% de la población presentan ERC estadio I Y II• 4,5% de la población ERC estadio III Y IV

• 6,8% para los estadios 3-5 aunque existían diferencias importantes con la edad (3,3% entre 40-64 años y 21,4% para mayores de 64 años)

• En pacientes con HTA o DM, la prevalencia de ERC puede alcanzar 35-40%.

El estudio EPIRCE estimó que aprox el 10% de la pob. adulta sufre ERC4

ETIOLOGÍA

• NEFROPATÍA DIABÉTICA

• NEFROPATÍA HIPERTENSIVA

• ENFERMEDAD RENAL TUBULO INTERSTICIAL

• GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIO FOCAL

• ISQUEMIA RENAL CRÓNICA(en ancianos)

• COMPLICACIONES CARDIACA Y CEREBRALES DE ENF. VASCULAR ATEROESCLERÓTICA(en anciones)

• SÍNDROME HEPATORENAL

ETIOLOGIA

NEFROPATIAS PRIMARIAS• Glomerulopatias crónicas• Nefritis intersticial crónica• Nefropatias obstructivas• Riñones poliquísticos• Nefritis hereditarias (Alport)• Hipoplasia renal• Tubulopatias crónicas congénitas

NEFROPATIAS SECUNDARIAS

• Hipertensión Arterial• Diabetes Mellitus• Lupus Eritematoso Sistémico• Angeitis• Amiloidosis primaria y secundaria• Nefropatías producidas por drogas• Purpura trombocitopenica trombotica• Hiperparatiroidismo primario.• Cistinosis , oxalosis.• Anemia drepanocitica

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

El nivel de función renal debe ser determinado por la TFG estimada (TFGe)tomando en cuenta la

creatinina sérica y variables antropométricas de acuerdo a la ecuación MDRD-4

FÓRMULAS

CALCULO DE LA DEPURACION DE CREATININA

• Estimación teórica del Filtrado Glomerular.

Para adultos :Ecuación de Cockcroft-Gault:                                 (140-edad) x Peso(Kg)

FGT (ml/min) =   ______________________                                  72 x Creatinina(mg/dl)

(Si es mujer, el resultado del FGT se multiplica por 0.85)

FÓRMULAS

• *Kt/V: K = depuración de urea en el dializador; t = tiempo, V = volumen de distribución de la urea. La cifra resultante se utiliza para cuantificar la suficiencia de la dosis de diálisis.

CRITERIOS DE ERC CONTROLADA

Parámetros ERC controlada ERC no controlada

Disminución de TFG ≤ 4ml/min/1.73m² Año

> 4 ml/min/1.73m² Año

> 30 % en 4 meses sin explicación.

Tasa Alb/ cre en orina

≤ 500 mg/ g > 500 mg/g

Tasa Alb/ cre en orina

(diabéticos)

≤ 300 mg/g > 300 mg/g, a pesar de adecuado

tratamiento y control de la PA.

ESTADIOS DE ERC

INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE ERC

Marcador de daño renal

TFG ml/min/1.73m²

ERC Plan Terapéutico

+ ≥ 60 SI SI

+ < 60 SI SI

- < 60 SI SI

- ≥ 60 NO -

FISIOPATOLOGÍA ERC

de la función renal

Mecanismos compensatorios

Hiperfiltración glomerular

Aumento de presión hidrostática ocasionando HT glomerular

Daño directo al glomérulo

La disfunción renal

Factores primarios

Factores secundarios

Nefropatia diabetica

proteinuria

HTA

Lesiones tubulointersticiales

Hiperlipemia

CUADRO CLÍNICO

CUTANEAS:• Prurito, calcificaciones

subcutáneas, equimosis, hematomas, color amarillenta, escarcha urémica

CARDIOVASCULARES:• Hipertensión arterial,

cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca y pericarditis urémica

DIGESTIVAS:• Anorexia,

náuseas y vómitos

ESCARCHA UREMICA

PULMONAR:• Edema pulmonar de origen

cardiogénico, edema pulmonar • no cardiogénico

NEUROLÓGICAS:• Accidentes cerebrovasculares son frecuente, la

encefalopatía urémica es una complicación de la uremia avanzada que se caracteriza por insomnio, alteraciones del patrón habitual del sueño, incapacidad para concentrarse, alteraciones de la memoria, confusión, desorientación, labilidad emocional, ansiedad, depresión y ocasionalmente alucinaciones. Si no se trata puede progresar a coma, convulsiones generalizadas y muerte.

Descripción clínica FG ml/min

Cr - sujeto de 65kg

mg/dlConsecuencias Acciones

Leve ERC3 30 – 59 2mg/dl

Hipertensión, hiperparatiroidismo secundario

Tratar hipertensiónComenzar restricción de

fosfatoComenzar análogos de

vitamina D

Moderada ERC

415 – 29 4mg/dl + anemia

Restricción de sodio a 60mmol/día

Moderada restricción de proteínas

Severa ERC5 < 15 8mg/dl

+ retención de sodio y agua, anorexia, vómitos, disminución de función mental

Inicio de diálisis o trasplante prediálisis

Etapa final < 5 17mg/dl+ edema pulmonar, coma,

acidosis metabólica, hipercalemia, muerte

diálisis o tratamiento paliativo.

Clasificación clínica de la severidad de la ERC

ORGANO MECANISMO SECUELAS

Músculo Proteólisis Pérdida de masa muscular magra

Hueso Inhibición de osteoblastosInhibición de osteoclastos

Disolución de la matriz óseaDisolución físico-química del

mineral óseo

Hormonas

PTH Vitamina D3

Cortisol Tiroxina Hormona Crecimiento Resistencia a la

insulina

OsteopeniaOsteomalaciaActivación catabolismoHipometabolismoDetención del crecimientoActivación del catabolismo

SECUELAS TÓXICAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA

COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERC

• Enfermedad cardiovascular

• Anemia

• Enfermedad renal ósea

• Acidosis metabólica

• Malnutrición

Hipervolemia (exceso de Na+)

Renina – angiotensina

Hipertensión esencial

Hormona paratiroidea / Ca

Inhibidores Na/K-ATPasa

Actividad simpática

Toxinas

HIPERTENSION

EndotelinasOxido Nítrico Eritropoyetina

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HTA EN ERC

1) ARA2) Bloqueador de Canales Ca3) Beta-bloqueador (objetivo PA <125/75mmHg

<1gr/24hrobjetivo PA

<130/80 mmHg

PA <130/80 mmHgProteinuria :

PA >135/85 mmHg

1) IECA dosis altas2) IECA + dieta baja en sal +

diurético

IECA

PA >140/90 mmHg

>1gr/24hr

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN Y PROTEINURIA EN LA ERC

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA ANEMIA EN ERC

Deficiciencia de eritropoyetina

Disminución en la vida media de eritrocitos

Uremia

Insuficiencia de carnitina

ANEMIA

Hemólisis Deficiencia nutricional

PLAN DIAGNÓSTICO

Radiografía simple del tracto urinarioCistografía retrograda y miccionalEcografía renal , vías urinarias y vejiga.Urea y creatinina séricaAGA y electrolitos séricosCalcio y fosforo plasmáticoSedimento urinario, microalbuminuria, creatinuria,

urocultivo.Biopsia renal percutánea ( estadio 1)

PLAN DIAGNÓSTICO

La ERC debe ser establecida basándose en la presencia de

marcadores de daño renal y/o nivel de función renal (TFG)

independientemente del diagnóstico etiológico.

Las personas con riesgo incrementado para ERC deben ser

Sometidas A pruebas para estimar la tasa de filtración glomerular

(TFG) y detectar daño renal.

La excreción urinaria de proteínas debe evaluarse mediante la tasa

albúmina/creatinina (A/C) en una muestra aislada de orina, con

rango normal < 20 mg/g en varones y < 30 mg/g en mujeres.

LA PRESENCIA DE ALBUMINURIA SERÁ CONSIDERADA CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA DE ACUERDO A LOS

SIGUIENTES PARÁMETROS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG) La Depuración de Creatinina, requiere colecciones de orina en 24 horas y por diversas razones puede sobrestimar la TFG en 10-40% en personas sanas y en mayor grado en personas con ERC, por lo que, la estimación de la TFG es el mejor índice del

nivel de función renal en la práctica clínica

La medición de la función renal con la Depuración de Creatinina utilizando colecciones de orina de 24 horas está indicada en las siguientes circunstancias:

LAS MEDICIONES DE LA TFG SE REALIZARÁN CON LA FRECUENCIA

SIGUIENTE:

TASA ALBUMINURIA/CREATINURIA

• La presencia de albúmina en orina aún en niveles relativamente bajos es un marcador precoz de riesgo de aparición y progresión de ERC, de eventos cardiovasculares y muerte en diabéticos y no diabéticos.

• Se ha elegido la medición del cociente proteína total/ creatinina o albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina (alícuota y no cronometrada) porque ofrece mayor sensibilidad cuantitativa que la tira reactiva para proteinuria total o albuminuria y es más confiable y cómoda que la medición de proteinuria en orina de 24 horas.

• Los cocientes proteína total/creatinina o albúmina/creatinina tienen la ventaja de corregir las alteraciones en la concentración urinaria derivada de los cambios de hidratación.

• Este método muestra una alta correlación con el estándar, independientemente de la causa de ERC, sexo, edad, grado de proteinuria o del grado de función renal.

Condiciones Clínicas que pueden alterar laexcreción de albúmina.• Sobrehidratación• Deshidratación• Fiebre• Ejercicio Intenso• Insuficiencia Cardiaca• Hematuria• Infección Urinaria• Proteinuria ortostatica(2) Condición identificada en la tira reactiva que puedealterar la excreción de albúmina.Falsos Positivos• Hematuria• Leucocituria• Alcalización de la Orina (pH > 8)Falsos Negativos• Densidad urinaria Baja• Otras proteínas urinarias no albúmina

a. Control de proteínas en la dietaLa OMS recomienda dieta con proteínas de 0.8 -

1.0 g/kg/d para adultos.

b. Ingesta de sal en la dietaPara prevenir hipertensión arterial, se recomienda que la ingesta de sal en la dieta sea menor de 6

g/d En pacientes con hipertensión arterial debe

limitarse la Ingesta de sal a menos de 4 g/d

c. Ejercicio

d. Reducción de peso

e. Ingesta de alcohol

El consumo de alcohol no debe exceder

30 gramos al día en varones y 15

gramos al día en mujeres

f. Cese de tabaquismo

Debe estimularse el cese del tabaquismo

para reducir el riesgo de desarrollar ERC

y Enfermedad Cardiovascular

INDICACIONES PARA ECOGRAFÍA RENAL

• Debe realizarse ecografía renal en pacientes con ERC y:

- Disminución de la TFGe > 5ml/min/1.73m² dentro de un año o > 10ml/min/1.73m² dentro de 5 años.

- Hematuria macroscópica o microscópica (invisible) persistente.

- Síntomas de obstrucción del tracto urinario.

- Historia familiar de enfermedad renal poliquística.

- Infección del tracto urinario recurrente (2 o más episodios en 6 meses o 3 o más episodios en un año).

Parámetros Intervenciones / Objetivos

Dieta

Baja ingesta de:Proteínas: 0.6 – 0.75g/kg/díaSal: 60 – 80mmol/día (~ 4-6gr NaCl ingreso)Fosfatos: 600 – 800mmol/día

Control de HTA

PA <140/90 mmHg (PAM ~92mmHg) si proteinuria < 1gr/24hrPA <130/80 mmHg (PAM ~90mmHg) si proteinuria > 1gr/24hr Usar un IECARestricción de sal / añadir diuréticoAñadir:1) ARA2) Bloqueadores de Calcio

Proteinuria Reducir a <1gr/24hr Usar IECA o ARA

Control de Glucemia en DM

HbA1c< 7%

DislipidemiaColesterol total <200mg/dlLDL <100mg/dlUsar un HMG-CoA reductasa

Cigarros No consumo de cigarros

Progresión lenta de ERC

TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA URÉMICA

Consecuencias:

HiperkalemiaEdema pulmonarAcidosis metabólicaEncefalopatía hipertensivaEncefalopatía urémicaPericarditisTaponamiento pericárdico

MANEJO DE LA HIPERKALEMIA

1. Gluconato de Calcio al 10%, 10ml i.v.

2. Insulina regular 10 unidades con dextrosa al 50% 50ml i.v.

3. Albuterol (salbutamol) 0.5 – 1mg i.v. en 15min o 10 – 20 mg inhalados: Nebulización

4. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. en 5min si el pH <7.2

5. Diálisis: preferentemente hemodiálisis

Manejo del Edema pulmonar 1. Posición semisentado2. Oxígeno con mascarilla / presión

positiva continua / ventilador3. Furosemida 100 – 300 mg i.v.4. Nitroglicerina 10 – 200 mg/min

i.v.5. Morfina 5mg i.v. si la respiración

no está deprimida.6. Remover líquido por

hemofiltración o diálisis peritoneal.

MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

1. Proteger vía aérea2. Evaluar fondo de ojo, reflejos y

escala de coma de Glasgow.3. Fenitoína 300mg v.o. para

pacientes conscientes.4. Reducción gradual en presión

sanguínea, labetalol o nitroprusiato i.v.

MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA URÉMICA

1. Proteger vía aérea

2. Opciones para evitar el desequilibrioa. Considerar diálisis peritoneal como primera

opción b. Hemodializar 2hrs diario: flujo sanguíneo de ~

150ml/minc. Hemofiltración más de 24hrsd. Diálisis peritoneal

3. Epaminizar i.v. si hay riesgo elevado de convulsiones.

MANEJO DE LA PERICARDITIS

1. Diálisis diaria ~ 2hrs2. Diálisis con heparina baja o sin heparina3. Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto como

sea posible

MANEJO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO

4. Necesidad de drenar antes de diálisis para evitar hipotensión

5. Dejar drenaje in situ durante la diálisis 6. Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto como

sea posible

MANEJO DE GLICEMIA EN DIABÉTICOS

• En pacientes diabéticos, la hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe ser mantenida ≤ 7.0% para la prevención primaria de nefropatía diabética y para prevenir la progresión desde microalbuminuria a nefropatía clínica.

MANEJO DE PROTEINURIA

• Los IECA y los BRA, son las drogas de elección para reducir la albuminuria en diabéticos y no diabéticos solos o combinados.

• El objetivo debe ser la reducción del 50% o más, intentando lograr los niveles más bajos posibles.

• En los controles de seguimiento, se reajustarán las dosis de IECA o BRA hasta las dosis máximas de acuerdo al grado de reducción de albuminuria y a la tolerancia hemodinámica del paciente.• El incremento de la creatinina sérica > 20% o disminución de la TFGe > 15% después del inicio o incremento de dosis de IECA y/o BRA, será motivo de reducción de dosis o suspensión del tratamiento y referir a nefrología para evaluación especializada.

MANEJO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Presión arterial (PA) objetivo < 130/80 mmHg (o Presión arterial

media (PAM) < 97 mmHg).

• PA objetivo < 125/75 mmHg (o PAM < 92 mmHg) si la tasa

albúmina/creatinina >200 mg/g en varones y >300 mg/g en mujeres.

• En hipertensos no diabéticos y sin albuminuria, la terapia

antihipertensiva debe incluir tanto un inhibidor de la enzima

convertidora de angiotensina (IECA), un bloqueador del receptor de

angiotensina (BRA) u otros de acuerdo a la Guía de Hipertensión

Arterial Institucional vigente.

• En hipertensos no diabéticos y con albuminuria, la terapia

antihipertensiva debe incluir un IECA o un BRA.

• En diabéticos, la terapia antihipertensiva debe incluir un

IECA

Tratamiento

• Dieta y balance electrolítico:• Reducción de proteínas en la dieta: 0.6g/kg/día y 1.2 a

1.4g/kg/día (dializados)

• Sodio y agua restringido en etapas avanzadas, ICC, HTA refractaria, sd. Nefrótico con edemas.

• Potasio disminuirlo en etapas avanzadas a 40mEq/día

• Calcio y vit D: carbonato cálcico o.5 a 1g/día, permite disminuir los niveles de PTH previene osteomalcia y la osteitis fibrosa.

• Anemia: Iniciar hierro por vía parenteral debido a la pobre absorción por vía oral. Una vez que se ha repletado los depósitos de hierro, eritropoyetina (EPO) :inicial es de 25 U/kg/SC/3veces/sem.

Después 80 – 120U/Kg/ semana vía subcutánea para lograr una hemoglobina entre 11 y 12mg/dl.

• HTA: IECA objetivo: 130/80; otros: metildopa

• Diuréticos: control HTA y efecto protector disminuyendo proteinuria, los de ASA (furosemida), FG < 25.

DIÁLISIS Hemodiálisis • Consiste en la difusión de solutos de peso molecular bajo a

través de una membrana semipermeable. La retirada de líquidos se realiza por ultrafiltración.

• Se realiza 3v/sem• La eficiencia se mide por la variación de la urea mas no de la

creatinina.• Las fistulas AV se consideran de elección cuando se necesitan

accesos permanentes, tienen la incidencia mas baja de infección. Se realizan 3 a 6 meses antes del inicio de la diálisis.

Diálisis peritoneal • Se utiliza en caso de IRA y NPT.• El peritoneo es la membrana de dialisis• Se infunde 2L de líquido dentro de la cavidad peritoneal se

mantiene dentro de un periodo de tiempo y posteriormente se drenan.

• Se realiza cada 4 horas• La infección constituye el problema mas importante:

peritonitis: dolor abdominal y liquido turbio.

BIBLIOGRAFIA

HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 18ª EDICIONCESIL TRATATO DE MEDICINA INTERNA 23ª EDICIONFARRERAS MEDICINA INTERNAGUIA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA VOLUMEN 26 NRO.1

2006