Esclerosis múltiple
Sistema nervioso
El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas, que
tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos
órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo
con el medio externo.
El sistema nervioso se divide en dos grandes subsistemas:
a) sistema nervioso central: Compuesto por el encéfalo y la médula espinal.
El encéfalo es la parte del sistema nervioso central contenida en el cráneo y el
cuál comprende el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo o encefálico.
La médula espinal es la parte del sistema nervioso central situado en el interior
del canal vertebral y se conecta con el encéfalo a través del agujero occipital
del cráneo. El SNC recibe, integra y correlaciona distintos tipos de información
sensorial.
b) sistema nervioso periférico: Está formado por nervios que conectan el
encéfalo y la médula espinal con otras partes del cuerpo. Los nervios que se
originan en el encéfalo se denominan nervios craneales, y los que se originan
en la médula espinal, nervios raquídeos o espinales. Los ganglios son
pequeños acúmulos de tejido nervioso situados en el SNP, los cuales
contienen cuerpos neuronales y están asociados a nervios craneales o a
nervios espinales. Los nervios son haces de fibras nerviosas periféricas que
forman vías de información centrípeta (desde los receptores sensoriales hasta
el SNC) y vías centrífugas (desde el SNC a los órganos efectores).
ANATOMIA MICROSCOPICA: Neuronas y neuroglia
El tejido nervioso consta de dos tipos de células: las neuronas y la neuroglia o
glia.
Neuronas: unidad básica del sistema nervioso.
La neurona es la célula fundamental y básica del sistema nervioso. Es una
célula alargada, especializada en conducir impulsos nerviosos.
Funciones de la neurona:
Las funciones normales de las neuronas son la síntesis de proteínas, el
transporte axonal, la generación y conducción del potencial de acción, la
transmisión sináptica y la formación y el mantenimiento de la mielina.
SINAPSIS.La sinapsis se define como el contacto de los extremos finales (botones
terminales) de los axones neuronales con una porción de membrana de otra
célula. Pueden existir tres tipos de contacto:
1. Sinapsis neuroneuronal, cuando el contacto se establece entre dos
neuronas.
2. Sinapsis neuromuscular, cuando el contacto se establece entre el botón
sináptico y la superficie de una célula muscular.
3. Sinapsis neuroepitelial, cuando el contacto se establece entre la neurona y
una célula epitelial.
En las neuronas se pueden distinguir tres partes fundamentales, que son:
a) Soma: es el centro metabólico de la neurona, es el lugar donde se
fabrican las moléculas y se realizan las actividades fundamentales para
mantener la vida y las funciones de la célula nerviosa. Contiene el
núcleo y el citoplasma, con todos sus orgánulos intracelulares, rodeado
por la membrana plasmática.
b) Las dendritas: son prolongaciones cortas ramificadas, en general
múltiples, a través de las cuales la neurona recibe estímulos
procedentes de neuronas vecinas con las cuales establece una sinapsis
o contacto entre células.
c) Axón: Es una prolongación, generalmente única y de longitud variable, a
través de la cual el impulso nervioso se transmite desde el cuerpo
celular a otras células nerviosas o a otros órganos del cuerpo. Cerca del
final, el axón, se divide en terminaciones especializadas que contactarán
con otras neuronas u órganos efectores. El lugar de contacto entre dos
neuronas o entre una neurona y un órgano efector es una sinapsis. Para
formar la sinapsis, el axón de la célula presináptica se ensancha
formando los bulbos terminales o terminal presináptica los cuales
contienen sacos membranosos diminutos, llamados vesículas sinápticas
que almacenan un neurotransmisor químico. La célula pos sináptica
posee una superficie receptora o terminal pos sináptica. Entre las dos
terminales existe un espacio que las separa llamado hendidura pos
sináptica.
Mielina:
La mielina es la capa gruesa que recubre los axones (tallo de las neuronas o
células nerviosas), cuya función permite la transmisión de impulsos nerviosos
entre distintas partes del cuerpo gracias a su efecto aislante. Se le clasifica
como una lipoproteína y se encuentra en el sistema nervioso de los
vertebrados.
Como se forma la mielina
La mielina se forma por una sustancia producida por las células de Schwann
presentes en las neuronas conectivas y motoras, las cuales se enroscan a lo
largo del axón formando la vaina de mielina, la cual es una sustancia que aísla
con varias capas de lípidos y proteínas que rodean a los axones y acelera la
conducción de los impulsos nerviosos al permitir que los potenciales de acción
salten entre las regiones desnudas de los axones o nódulos de Ranvier
(lugares donde no se enrosca la mielina o lugares no mielinizados), y a lo largo
de los segmentos mielinizados.
Funciones de la mielina
La vaina de mielina tiene dos funciones:
Proporcionar aislamiento, por lo que las señales de las neuronas
adyacentes no se interfieren entre sí.
Incrementar la velocidad con la que se transmite las señales
ESCLEROSIS MULTIPLE
La esclerosis múltiple (EM), también denominada esclerosis múltiple
diseminada y esclerosis en placas, es una afección inflamatoria desmielinizante
del sistema nervioso central.
Es una enfermedad del sistema nervioso que afecta al cerebro y la médula
espinal. Lesiona la vaina de mielina, el material que rodea y protege las células
nerviosas.
Es una enfermedad que afecta a la mielina o materia blanca del cerebro y de la
médula espinal, provocando la aparición de placas escleróticas que impiden el
funcionamiento normal de esas fibras nerviosas.
Desmielinizacion: Consiste en la destrucción de mielina, el material graso y
proteinaceo que rodea a ciertas fibras nerviosas en el cerebro y la medula
espinal, lo que ocasiona alteración en la transmisión de los impulsos nerviosos
Epidemiologia
La EM constituye una enfermedad que aqueja aproximadamente a 2 millones
de personas en el mundo.
La prevalencia en zonas de Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda
es de 590 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que es menos
frecuente en Asia, India, África y Sudamérica. Las mujeres son más afectadas
que los hombres con una proporción de 3:1
Etiologia :
Aunque se cre que el daño de la vaina de mielina se debe a un proceso
autoinmunitario , la enfermedad puede relacionarse con infecciones viricas ,
herencia , y otros factores desocnocidos.Algunas investigacioens indican una
tendencia heredara para desarrolla esta patologia y las manifestaciones de la
misma solo aparecen en presencia del descencadenates ambientales . La
causa de la esclerosis multiple no se entiende por completo , el transtorno
afecta a 400 mil personas en EEUU y hasta un 2.5 millones de personas ne
todo el mundo .
Suele inciar entre los 20 y 50 años de edad , afecta a las mujeres con dos
veces mas frecuencia que a los varones , el curso de la enfermedad es
impredencible y los sintomas muestran muchas variaciones que depende de
los nervios afectados. Algunos individuos tiene enfermedad leve en tanto que
otros sufren discapacidad permanete o deterioro rapido y muerte .
Fisiopatología:
Las células T sensibilizadas por lo común cruzan la barrera hematoencefálica,
su función es verificar el sistema nervioso central en búsqueda de antígenos y
después abandonarlo. En la esclerosis múltiple las células T sensibilizadas
permanecen en el sistema nervioso central y fomenta la infiltración de otros
agentes que dañan el sistema inmunitario .El ataque por parte del sistema del
sistema inmunitario conduce a la inflamación que destruye la mielina (la cual
en condiciones normales aísla el axón y acelera la conducción de impulsos a
lo largo de este) y las células oligodendrogliales que producen mielina en el
sistema nervioso central.
Aparecen placas de tejido esclerótico sobre los axones desmielinizados, lo que
interrumpe a un más la transmisión de impulsos. La desmielinizacion
interrumpe el flujo de impulsos nervioso y ocasiona diversas manifestaciones,
de acuerdo con el nervio afectado, los axones desmielinizados se encuentran
dispersos en forma irregular en todo el sistema nervioso central, las áreas
afectadas con mayor frecuencia son, los nervios ópticos, el cerebro, el tronco
del encéfalo, el cerebelo y la medula espinal al final los axones mismo se
degeneran lo que ocasiona daño permanente e irreversible.
Tipos de esclerosis múltiple:
Remitente-recurrente (RR): se manifiesta a través de brotes (periodos
de exacerbación en la que aparecen nuevos síntomas o los existentes
se agravan), con una recuperación completa o parcial. Los periodos
entre los brotes de la enfermedad se caracterizan por la ausencia de
progresión.
Benigna: se manifiesta en principio con un brote o dos con recuperación
completa y sólo puede identificarse cuando hay una incapacidad mínima
a los 10-15 años cuando inicialmente había sido diagnosticada de
remitente-recurrente.
Progresiva primaria: hay un comienzo lento y un empeoramiento
constante de los síntomas produciendo una grave incapacidad.
Progresiva secundaria: inicialmente es una remitente recurrente y
después se desarrolla una incapacidad progresiva en el curso de la
enfermedad con o sin.
Manifestaciones clínicas:
La evolución de la esclerosis múltiple puede asumir diversos patrones. En
algunos pacientes la enfermedad sigue una evolución benigna, con un periodo
de vida normal y síntomas tan leves que el paciente no busca atención medica
ni tratamiento. Entre el 80 y 85 % de los casos de esta patología presenta
exacerbaciones y remisiones con recuperación plena y claramente definida
entre las crisis sintomáticas.
Esta forma de enfermedad no progresa entre las recaídas si bien la mayor
parte de los casos con este tipo inicial de evolución cambia a evolución
secundaria progresiva después de algunos años, la esclerosis múltiple
secundaria progresiva inicia con exacerbaciones y remisiones, pero cambia a
una evolución sin recuperación completa y con progresión continua entre
recaídas.
La esclerosis múltiple primaria progresiva se caracteriza por declinación
funcional continua, con el posible desarrollo de disfunción cognitiva, pérdida
visual, cuadriparecia, y síndromes del tronco del encéfalo.
Los signos y síntomas de la esclerosis múltiple son variados y reflejan la
ubicación de la lesión (placa) o la combinación de lesiones, los síntomas
primarios reportados con mayor frecuencia son fatiga, depresión, debilidad,
dificultad en la coordinación, perdida del equilibrio y dolor.
Los trastornos visuales por lesiones en el nervio óptico o en sus conexiones
pueden incluir visión borrosa diplopía, escotomas y ceguera total.
La fatiga afecta a la función optima durante la evolución de la enfermedad, la
fatiga se exacerba con enfermedad febril, temperatura ambiental y baños
calientes así mismo con los ritmos circadianos normales cuando la temperatura
corporal aumenta durante la tarde .La depresión tal vez está relacionada con la
fisiopatología o sea consecuencia con relación al diagnósticos el suicidio , que
es 7.5 más frecuente en personas con diagnóstico de esclerosis múltiple que
en la población en general , podría ocurrir en los primeros 5 años después de
establecido el diagnósticos .
El 66 por ciento de los pacientes con esta patología sufren dolor, que puede
resultar de la desmielinizacion de las fibras nerviosas que transmiten la señal
del dolor, de carga mecánica en los músculos, huesos y articulaciones a causa
de la incapacidad o del tratamiento mismo. La espasticidad ( hipertonicidad
muscular) de las extremidades y la ausencia de reflejos abdominales son
ocasionadas por afecciones de la vías motoras principales de la medula espinal
, la rotura de axones sensoriales ocasiones disfunción sensorial , la afección de
los lóbulos frontal o parietal puede manifestarse como problemas del estado
cognitivos y sicosocial ; en casi el 50% de los pacientes ocurre cierto grado de
cambios cognitivos como perdida de la memoria o disminución de la
concentración ; pero son pocos frecuentes los cambios cognitivos graves como
demencia . La afección del cerebelo o de los ganglios basales puede generar
ataxia (alteración de la coordinación e los movimientos) y temblor.
Puede ocurrir pérdida de control de las conexiones entre la corteza y ganglios
basales y causar labilidad emocional y euforia es común la disfunción vesical,
intestinal y sexual.
Las complicaciones secundarias de esta patología incluyen infecciones de las
vías urinarias, estreñimiento, ulceras por presión, deformidades por
contracturas edemas de miembros inferiores, neumonía, depresión reactiva y
disminución de la masa ósea.
Valoración y datos diagnósticos
La imágenes por resonancia magnética son las principales herramientas
diagnosticas para visualizar las placas, documentar la actividad del trastorno y
valorar el efecto del tratamiento. La electroforesis de líquido cefalorraquídeo
idéntica la presencia de bandas oligoclonales (varias bandas de
inmunoglobulina G unidas lo que indica anomalías del sistema inmunitario)
Los estudios de potenciales evocados pueden ayudar a definir la extensión de
la enfermedad y vigilar los cambios, la disfunción vesical subyacente se
diagnostica por estudios de urodinamia. Las pruebas neuropsicológicas pueden
estar indicadas para valorar la alteración cognitiva, los antecedentes sexuales
ayudan a verificar cambios en la función sexual.
Tratamiento médico:
No existe cura para esclerosis múltiple , para aliviar los síntomas del paciente y
proporcionar apoyo continuo está indicado un programa terapéutico
individualizado , organizado y racional , en particular en individuos con cambios
cognitivos (50%) , que necesitan más apoyo e infraestructura , los objetivos del
tratamiento son : retrasar la progresión de la enfermedad y tratar los síntomas
crónicos y la exacerbaciones agudas
Muchos pacientes con esclerosis múltiples tienen enfermedad estable y
podrían necesitar solo tratamiento intermitente, en tanto que otros
experimentan progresión continua de la enfermedad, los síntomas que
requieren intervención incluyen espasticidad, fatiga, disfunción vesical y ataxia.
Tratamiento farmacológico:
En la actualidad el principal tratamiento farmacológico para las esclerosis
múltiples son tres medicamentos conocidos como fármacos ABC. El interferón
Beta - 1 a (AVONEX) y el interferón beta 1 B (BETASERON), reducen la
frecuencia de recaídas y disminuyen la aparición de nuevas lesiones en las
imágenes por resonancia magnética en un 80 % de los casos.
El acetato de glatiramero (COPAXONE) también reduce el número de lesiones
en las imágenes por resonancia magnética, así como la tasa de recaídas.
Los corticoesteroides modulan la respuesta inmunitaria para limitar la gravedad
y duración de exacerbaciones estos, fármacos suprimen la respuesta
inmunitaria y disminuyen los cambios inflamatorios.
La enfermera vigila de manera cuidadosa al paciente en busca de efectos
secundarios relacionados con los corticoesteroides como cambios en el estado
de ánimo y alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico e instruye al paciente y a
su familia sobre los efectos secundarios.
Lioresal: medicamento preferido para tratar los espasmos puede administrarse
por vía bucal o intrarectal.
Amantadina, pemolina: preferido para tratar la fatiga que interfieren en las
actividades cotidianas del paciente.
El inderal, neurotin y clonopin: utilizado para el tratamiento de la ataxia.
Valoración de enfermería:
La valoración de enfermería incluye problemas potenciales y existentes
asociados con la enfermedad como los de tipo neurológico, complicaciones
secundarias y consecuencias del trastorno en el paciente y su familia.
Deben vigilarse los movimientos y la marcha para saber si hay riesgo de caída,
esta valoraciones e realiza con el individuo tanto descansando como fatigado,
se valora debilidad, daño visual, incontinencia, espasticidad, trastornos de la
deglución y el habla.
Otras áreas de valoración incluyen la forma en el que el trastorno afecta el
estilo de vida del paciente, su mecanismo de afrontamiento y las actividades
que le gustaría realizar.
Diagnósticos de enfermería:
Disminución de la movilidad física r/c debilidad, parecía muscular y
espasticidad.
Riesgo de lesiones r/c disminución sensorial y visual
Alteración de la eliminación de orina y heces (urgencia, frecuencia,
incontinencia, estreñimiento) r/c disfunción de la medula espinal.
Deterioro del habla y la deglución r/c afección del nervio craneal.
Alteración de los procesos del pensamiento (amnesia, demencia) r/c
disfunción cerebral.
Afrontamiento individual inadecuado r/c incertidumbre acerca del
desenlace de la esclerosis múltiple.
Déficit de cuidados personales en el hogar debido a limitaciones físicas ,
psicológicas y sociales s/a esclerosis múltiple
Disfunción sexual potencial r/c afección de la medula espinal o
reacciones psicológicas a la condición.
Planeación de enfermería
Los principales objetivos para el paciente incluyen fomento de la movilidad
física evitación de lesiones, adquisición de continencia vesical e intestinal,
fomento de mecanismo de hable y deglución, mejoramiento de la función
cognoscitiva, desarrollo de estrategias de afrontamiento y mejoramiento de los
cuidados personales y adaptación a la disfunción sexual.
Medidas de enfermería
Es importante combinar el programa individualizado de fisioterapia,
rehabilitación, y enseñanza, con medidas de apoyo emocional. Las medidas de
enfermería incluyen instrucción al paciente con esclerosis múltiple para que
pueda manejar los problemas sociales y fisiológicos que acompañan a als
enfermedades crónicas.
Fomento de la movilidad física
Los ejercicios de relajación y coordinación estimulan la eficacia muscular
del enfermo con EM, se utilizan ejercicios progresivos contra resistencia
para reforzar músculos débiles ya que la reducción de la fuerza
muscular es un problema notable en estos pacientes.
Los ejercicios:
Caminar mejora la marcha en particular cuando hay pérdida de sentido
de posición en las extremidades inferiores, si algunos grupos
musculares padecen ataques irreversibles es posible adiestrar otros
para que los sustituyan. Cuando los dispositivos auxiliares son
necesarios se requieren instrucciones para garantizar que se utilicen en
forma correcta y segura.
Reducción de la espasticidad y las contracturas
Al fin de minimizar las contracturas articulares, se practican diariamente
ejercicios para estirar los músculos, hay que prestar atención especial a
los músculos gemelos aductores de las caderas bíceps, flexores de la
muñeca y dedos de las manos.
Actividad y reposo
Se alienta al paciente a que se ejercite sin llegar a la fatiga, no es
recomendable que el ejercicio sea demasiado vigorosa pues incrementa
la temperatura corporal.
Se pide a la persona que descanse por laxos leves y frecuentes, de
preferencia costado.
Reducción de los efectos de la inmovilidad:
Las medidas para prevenirlas incluyen mantenimiento de la integridad
cutánea, fomento de la tos y ejercicios de respiración profunda.
Tratamiento de las dificultades del habla y la deglución:
Cuando los nervios craneales que controlan los mecanismos del habla y
la deglución están afectados puede ocurrir disartrias que son defectos
en la articulación e las palabras, que se caracterizan por habla farfullada,
volumen bajo y dificultades en la fonación de las palabras.
La alteración de la deglución conocida como disfagia es otra posibilidad.
La enfermera refuerza esta enseñanza y anima al enfermo y a sus
familiares a cumplir con el plan establecido.
La deglución deficiente incrementa el riesgo de aspiración, por tanto, se
requieren estrategias como tener a la mano un aparato de succión,
alimentación cuidadosa, posición adecuada para comer con el fin de
reducir este riesgo.
Fomento de la atención en el hogar y la comunidad en enfermería
Instrucción sobre los cuidados personales: si la enfermedad avanza
el sujeto y su familia requerirán asistencia para afrontar las nuevas
incapacidades y cambios, la instrucción sobre nuevas técnicas de
cuidados personales se inicia en el hospital y se refuerzan en la casa,
considerando el uso de dispositivos de apoyo, cateterización realizada
por el paciente y administración de medicamentos que afectan el curso
de EM o sirven para tratar sus complicaciones.
Los individuos que reciben los fármacos ABC necesitan instrucción y
apoyo. Pueden enseñarse al paciente y a su familia ejercicio que
permitan continuar con alguna forma de actividad o mantener o mejorar
la deglución, el habla y la función respiratoria.
Atención continua: después del alta la enfermera de atención
domiciliaria proporciona instrucción y refuerza las nuevas técnicas ne el
hogar del paciente, las enfermeras que se desempeñan en este
ambiente valoran los cambios en el estado físico y emocional del sujeto ,
proporcionan atención física si así se requiere , coordinan servicios y
recursos para el paciente externo y favor en el fomento de la salud y la
adaptación .
Evolución de enfermería - resultados esperados:
1) Movilidad física incrementada :
a) Participe en programas de rehabilitación y entrenamiento d ela marcha
b) Establece un programa equilibrado de reposo y ejercicio
c) Utiliza los dispositivos de apoyo en forma correcta y segura
2) No está expuesto a lesiones :
a) Utiliza pista visual para compensar la disminución de la sensibilidad al
tacto.
b) Solicita ayuda cuando es necesario
3) Logra o mantiene el control de las micciones y evacuaciones
a) El paciente vigila por sí mismo la presencia de retención de orina
b) Identifica signos y síntomas de infección e vías urinarias
c) Mantienen un consumo de liquidados y fibra
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