ESTRATEGIA DE CERO A SIEMPRE
ATENCIÓN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA
MANEJO DE LAS MUERTES INESPERADAS DE MENORES DE UN AÑO EN
COLOMBIA
INCLUYENDO EL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE
MERCEDES OLAYA CONTRERAS M.D. PhDc
Colaboradores: JORGE ANDRÉS FRANCO ZULUAGA M.D.
JUAN SEBASTIÁN GARCÍA MANTILLA M.D. JUAN DAVID SALCEDO B.
Autores y colaboradores
Mercedes Olaya Contreras. M.D. PhDc*
*Profesora Asistente. Médica Patóloga- Patología Pediátrica y Perinatal.
Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Javeriana- Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.
Grados académicos: Médica cirujana; Especialista en Patología; pasantía en
Patología Pediátrica; candidata a PhD en Ciencias Biológicas.
Jorge Andrés Franco Zuluaga. M.D. **
**Profesor Asistente. Médico Patólogo, Médico Especialista Forense.
Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes;
Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia, Bogotá, Colombia.
Grados académicos: Médico cirujano; Especialista en Patología; Especialista en
Medicina Forense.
Juan Sebastián García Mantilla. M.D. ***
***Médico Cirujano. Especialista en Psiquiatría. Estudiante de la supra-
especialización de Psiquiatría Infantil y del Adolescente, Facultad de Medicina,
Universidad del Bosque. Médico Psiquiatra Hospital Universitario Mayor - Méderi,
Bogotá, Colombia.
Grados académicos: Médico cirujano; Especialista en Psquiatría; Fellow de
Psiquiatria Intantil y del Adolescente.
Juan David Salcedo Betancourt. ****
****Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Javeriana- Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.
Grado académico: Estudiante de Medicina, X semestre.
Siglas
SMSL: Síndrome de Muerte Súbita del Lactante, equivalente a SIDS: Sudden
infant death syndrome
MIL: Muerte inesperada en un menor de año, equivalente a SUDI: Sudden
unexpected infant death
INMLCF: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
EAL: Episodio aparentemente letal, equivalente a ALTE: Apparent life-threatening
event.
RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino, equivalente a IUGR: Intrauterine
growth restriction.
RX: Estudio de rayos X
SNA: Sistema Nervioso Autónomo
MANEJO DE LAS MUERTES INESPERADAS DE MENORES DE UN
AÑO EN COLOMBIA- INCLUYENDO EL SÍNDROME DE MUERTE
SÚBITA DEL LACTANTE
Índice
Introducción…………………………………………………………………………..
Justificación…………………………………………….……………………………
Objetivos……………………………………………..………………………………
MARCO DESCRIPTIVO……………………………………………………………
Definiciones………………………………………………………………………….
Normatividad (Universales, locales, otros marcos de referencia)………………........
Epidemiología……………………………………………………………………….
Etiología………………………………………………….…………………………
Factores de Riesgo………………………………….……………………………..
MUERTE INESPERADA DEL LACTANTE Y SÍNDROME DE MUERTE SUBITA
DEL LACTANTE EN COLOMBIA……………………………………………………….
Principales problemas en el manejo actual de Muerte Inesperada de Lactantes Y
Síndrome de Muerte Súbita del Lactante en Colombia………………………………
Nuevas reglas en el manejo de MIL y SMSL………………………………………..
Algoritmo para el manejo de las muertes súbitas de lactantes, incluyendo el SMSL
y responsabilidad de cada actor…………………………………………………………..
CREACIÓN DE GRUPOS ÉLITE Y RECOMENDACIONES……………..……
Creación de Grupos élite para manejo de muerte inesperada de
lactante………………………………………………………………..………………
Recomendaciones para Policía Judicial…………………………………..………
Recomendaciones para personal de ambulancias…………………….…………
Recomendaciones para equipo de apoyo a familiares………...………..………..
Recomendaciones para pediatras…………………………………………………..
Recomendaciones para patólogos………………………………………………….
Toma de muestras de rutina y especiales…………………………….……………
Reuniones para análisis multidisciplinario de los casos…………………………..
Recomendaciones finales…………………………………………………………….
Productos derivados a futuro…………………………………………………………
CONCLUSIONES………………………………………………………………………
Bibliografía………………………………………………………………………………..
Introducción a las Muertes inesperadas en lactantes menores de
un año
La Estrategia Nacional de Atención Integral a la Primera Infancia “De Cero a
Siempre” tiene como objetivo garantizar el desarrollo integral de las niñas y los
niños de primera infancia de Colombia, periodo que va desde la preconcepción y
hasta antes de cumplir los 6 años de edad. Para lograr este objetivo, se han
generado instancias intersectoriales en el nivel nacional y territorial, que
garantizan la coherencia técnica y de gestión para el desarrollo de la política
pública -que incluye la atención integral a la primera infancia en todos los entornos
en los que transcurre la vida de las niñas y los niños-, las instancias de política
pública relevantes y los actores que intervienen en la Ruta Integral de Atenciones
(instrumento de política desarrollado por la Estrategia). La instancia principal de
coordinación intersectorial en el nivel nacional, la Comisión Intersectorial de
Primera Infancia está conformada por los Ministerios de Salud, Educación y
Cultura, por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, el Departamento
Nacional de Planeación, el Departamento Administrativo de la Prosperidad Social
y la Alta Consejería de Programas Especiales de la Presidencia de la República.
Como instrumento para la implementación de la Estrategia se han suscrito a la
fecha dos convenios de asociación a través de los cuales se desarrollan un
conjuto de acciones de política, de una parte, para fortalecer en los equipos
técnicos nacionales y territoriales, las capacidades personales, organizacionales y
comunitarias para la atención integral a la primera infancia y, de otra parte, para
generar conocimiento útil para tomar decisiones en la atención individual y
colectiva de las niñas y los niños.
En los ámbitos de salud y justicia, debe abordarse entonces, uno de los eventos
más impactantes para la comunidad: la muerte en menores de un año. La muerte
de un bebé es siempre un suceso catastrófico para las familias, para los grupos de
atención médica y para la sociedad. Todos los trabajos escritos sobre el tema
recalcan este aspecto, que además se complica cuando la presentación es súbita.
Los implicados en el estudio de la muerte inesperada de menores de un año,
debemos tener en cuenta este contexto y recordar que el compromiso es con la
sociedad, con la familia, con la justicia y con la salud pública, teniendo en cuenta
que gran parte de estas muertes son prevenibles [1].
La muerte repentina de bebés está referida desde épocas bíblicas: “En aquel
tiempo vinieron al rey dos mujeres rameras, y se presentaron delante de él. Y dijo
una de ellas: !Ah, señor mío! Yo y esta mujer morábamos en una misma casa, y
yo di a luz estando con ella en la casa. Aconteció al tercer día después de dar yo a
luz, que ésta dio a luz también, y morábamos nosotras juntas; ninguno de fuera
estaba en casa, sino nosotras dos en la casa. Y una noche el hijo de esta mujer
murió, porque ella se acostó sobre él”. Reyes 3:16-19
Para sociedades como la nuestra en Colombia, las muertes inesperadas en
menores de un año determinan un reto enorme porque en sus causas están
mezclados varios tipos de entidades que no son fáciles de distinguir entre sí, que
requieren estudios complejos y personal entrenado para su análisis. Hay que
diferenciar entre muertes por enfermedad diagnosticable [2], violencia [3] y el
Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL).
Para la salud pública son de prioritario abordaje, ya que hacen parte de la
Mortalidad Infantil, un indicador mundial de calidad de los servicios de salud y
accesibilidad a los mismos; con base en su frecuencia se establecen políticas
públicas y prioridades en los servicios de salud.
Para la justicia ocasionan dificultades para distinguir entre complejos actos
violentos y enfermedad o por descarte, SMSL. Estudios en USA han reportado
que hasta un 20% de casos diagnosticados como SMSL, son en realidad,
homicidios [4]; en el Reino Unido, se estiman en 10% [5].
En el mundo aún no hay unanimidad acerca de las causas que determinan el
SMSL, el entendimiento sobre esta entidad es incompleta [6]; sin embargo hay
esfuerzos aceptados en las sociedades científicas sobre cómo definirlo, cómo
estudiarlo y algunas causas para excluirlo. Entre más se estudian las
anormalidades genéticas, metabólicas, estructurales, infecciosas y traumáticas,
menos casos quedan dentro de la definición del SMSL. El SMSL todavía
representa un número considerable de muertes infantiles inesperadas en muchos
países [7]; y aunque es un diagnóstico delimitado y cada vez más preciso,
involucra varias etiologías [8,walles].
Por otra parte, las muertes inesperadas por otras causas en el mismo grupo de
edad (MIL) continúan siendo muy frecuentes [9]. Hay muertes inesperadas que
pueden ser catalogadas incorrectamente como SMSL, si no se realizan la
necropsia completa y demás estrategias que se requieren para descartar las
causas diagnosticables [10].
En esta guía, Colombia inicia un ordenamiento interinstitucional que responde a la
necesidad del correcto abordaje de las muertes inesperadas en menores de un
año, en concordancia con el conocimiento científico actual y siguiendo las
recomendaciones internacionales.
Mostramos los pasos que deben dar las autoridades judiciales, las instituciones de
salud y los padres que afrontan una muerte inesperada de un menor de año y
recomendamos para su abordaje, equipos multidisciplinarios: pediatras, forenses,
patólogos, epidemiólogos, bioquímicos, neurofisiólogos, investigadores judiciales,
psicólogos, sociólogos, toxicólogos, trabajadores sociales, otros científicos, etc.
Justificación
La mortalidad infantil es un indicador de calidad de vida, de ahí la importancia de
analizar en profundidad sus causas. En Colombia las principales causas de
mortalidad infantil se relacionan con prematurez, sepsis, asfixia, enfermedades
infecciosas, malformaciones congénitas y malnutrición, entre otras causas que en
su mayoría pueden ser evitables [11].
Es importante para el país, además de profundizar en estrategias para intervenir
las causas anteriores, reconocer que persisten vacíos de información frente a
otras causas que si bien no son tan frecuentes requieren el desarrollo de
estrategias de políticas públicas basadas en la evidencia.
Una de estas causas es el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) que se
define como “la muerte repentina e inesperada de un menor de un año, ocurrida
aparentemente durante el sueño y que permanece inexplicada después de una
minuciosa investigación del caso que incluye realización de autopsia completa,
examen del lugar de la muerte y revisión de la historia clínica”[12,13]. Este es
prevenible a través de diversas acciones simples y útiles para el cuidado del bebé,
contenidas en la estrategia de sueño seguro (diseñada en el marco del Convenio
529 de 2013).
La presente guía aporta herramientas para el adecuado manejo de la muerte
inesperada en lactantes (MIL) con el fin de precisar la causa de muerte de un niño
o una niña; en caso negativo y por descarte una vez realizados los procedimientos
correctos y completos, podría diaagnosticarse Síndrome de muerte súbita del
lactante.
Esta metodología será el insumo para determinar la prevalencia nacional y
territorial de la mortalidad inesperada y por SMSL, con el fin de diseñar estrategias
de salud pública para su prevención.
Objetivos
Objetivo general:
Este documento tiene como objetivo generar una guía de manejo de los casos de
muerte inesperada en lactantes, que permita el estudio del Síndrome de Muertes
inesperadas de lactantes en Colombia.
Objetivos específicos:
-Definir las bases que permitan diagnosticar la situación de las muertes
inesperadas de lactantes, incluyendo el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante,
en Colombia.
-Planear la creación del grupo interdisciplinario élite de atención de MIL y definir
los elementos para la capacitación del personal de policía judicial, del personal de
ambulancias, de los grupos interdisciplinarios de apoyo a familias de las víctimas,
de pediatras y de patólogos que atiendan casos de muerte inesperada de
lactantes.
-Definir el abordaje de las necropsias pediátricas según protocolo único y
establecer la clasificación de muertes inesperadas de lactantes menores, según
los hallazgos anatomo-patológicos y los exámenes complementarios en casos de
muerte inesperada de lactantes.
-Definir las variables que alimenten la base de datos para MIL y SMSL en aras de
obtener la información que permita orientar políticas en salud, educación y el
abordaje de esta problemática en el país.
Definiciones
Muerte inesperada en un menor de año (MIL): es todo fallecimiento inesperado
de un niño aparentemente sano, cuyas causas inicialmente se desconocen.
Posterior a su investigación puede ser clasificada como explicada o inexplicada
[14,15]. Esta muerte puede corresponder en primer lugar a una muerte natural por
enfermedad congénita previamente no diagnosticada, una infección subclínica,
una enfermedad metabólica o cualquier otra entidad clínica antes no determinada,
pero susceptible de ser descubierta con una autopsia completa; de la misma
manera puede haber alguna enfermedad conocida pero que no representaba
aparentemente riesgo para la vida del menor. En segundo lugar puede descubrirse
una causa violenta, ésta puede ser un acto de omisión o negligencia o un trauma
intencional; una vez descartadas las dos anteriores, puede cumplir los criterios
para ser clasificada como SMSL o quedar inexplicada por siempre
[Carroll,16,17,18].
Muerte violenta: muerte perpetrada por los padres o cuidadores. Puede
encontrarse trauma evidente, intoxicaciones o trauma oculto. Puede ser
accidental u homicida.
Síndrome de Muerte súbita del lactante (SMSL): corresponde una “muerte
súbita en un niño menor de un año, cuyo episodio fatal ocurrió aparentemente
durante el sueño y que permanece inexplicada aun después de la investigación,
que incluye autopsia completa, revisión de las circunstancias de la muerte y la
revisión de la historia clínica”[Byard audit, Byard re-audit,19,20].
Causa de la muerte: Condición básica que lleva a la muerte, y lo hace a través de
una secuencia de eventos, es la etiología.
Embrión: Ser humano con período de desarrollo desde la implantación hasta la
semana octava del desarrollo.
MUERTE INESPERADA EN
MENOR DE UN AÑO
MUERTE POR ENFERMEDAD SUBYACENTE
Congénita Adquirida
SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE
MUERTE VIOLENTA
Accidental Homicida
Feto: Ser humano con período de desarrollo desde la novena semana hasta el
nacimiento.
Feto pre término no viable: Feto que nace después de la semana 22 y antes de
la semana 24 de gestación. La viabilidad varía con las condiciones tecnológicas
del sitio donde se nazca, las alteraciones que porte el feto y las enfermedades que
puede padecer la madre.
Feto pre-término viable: Feto que nace después de la semana 24 y antes de la
semana 37 de gestación. La viabilidad varía con las condiciones tecnológicas del
sitio donde se nazca, las alteraciones que porte el feto y las enfermedades que
puede padecer la madre. Además, varía con el tiempo dados los avances
médicos.
Lactante: Niño o niña entre el mes de vida y los dos años.
Lactante menor: Niño o niña entre el mes de vida y los 12 meses.
Lactante mayor: Niño o niña entre el primer y segundo año de vida.
Maltrato Infantil: Cualquier acción u omisión no accidental que provoque daño
físico o psicológico a un menor de 18 años por parte de sus padres o cuidadores.
incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención,
negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un
daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su
supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o
poder. La exposición a la violencia de pareja también se incluye a veces entre las
formas de maltrato infantil [21].
Manera de la muerte: Hace referencia a si es natural o violenta; la violenta se
divide en homicidio, suicidio y accidente. Un tipo de muerte en la que lo anterior no
puede definirse, se llama, indeterminada. Esta división tiene importancia legal.
Mecanismo de la muerte: Es el evento último por el que se llega a la muerte. Por
ejemplo: Insuficiencia respiratoria, choque neurogénico, etc.
Nacimiento: Es la expulsión o extracción completa del producto de la concepción,
de la madre, independientemente de la duración del embarazo.
Necropsia: Para efectos del presente manual es sinónimo de Autopsia. Se refiere
al acto médico por el cual se estudia un cadáver desde el punto de vista
macroscópico, microscópico, histológico, y otros como radiológico, ultraestructural,
microbiológico, toxicológico, etc, según el caso, a fin de contribuir a la
investigación de la causa, manera y mecanismo de la muerte con fines clínicos,
científicos o médico-legales.
Necropsia clínica: Acto médico por el cual se investigan la causa y mecanismo
de la muerte en un paciente fallecido de manera natural dentro o fuera de una
Institución de salud para conocer su enfermedad primaria, complicaciones de su
condición, los efectos de los tratamientos instaurados, resultados de protocolos de
tratamiento o para brindar docencia.
Necropsia fetal: Se refiere al acto médico por el cual se estudia un cadáver de un
feto desde el punto de vista macroscópico, microscópico, histológico, y otros como
ultraestructural, microbiológico, toxicológico, radiológico, etc, a fin de contribuir a la
investigación de la causa, manera y mecanismo de la muerte con fines clínicos,
científicos o legales.
Necropsia Médico legal: Acto médico que se realiza con previa solicitud de la
Autoridad competente, en el que se pretende colaborar con la Justicia en la
investigación de la causa, manera y mecanismo de la muerte, para descartar o
investigar un delito asociado a la muerte.
Recién nacido: Es el feto expulsado o extraído completamente de la madre,
independientemente de la duración del embarazo.
Recién nacido muerto: Feto que nace muerto, o sea que no presenta ninguno de
los signos de vida definidos por la OMS. Es sinónimo de Mortinato, Óbito fetal,
natimuerto.
Recién nacido vivo: Es un producto de la concepción expulsado o extraído
completamente del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del
embarazo, que, después de dicha separación, respira o da cualquier otra señal de
vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimiento
apreciable de los músculos voluntarios, tanto si se ha cortado o no el cordón
umbilical o la placenta permanezca o no unida. Cada producto de un nacimiento
que reúna esas condiciones se considera un nacido vivo [22].
Recién nacido a término: Recién nacido que nace entre las semanas 37 y 40 de
gestación.
Recién nacido post término: Recién nacido que nace después de la semana 40
de gestación.
Recién nacido pre término: Recién nacido que nace después de la semana 22 y
antes de la semana 37 de gestación.
Súbito: Aplicado al presente tema, el término no tiene unanimidad entre los
autores, la definicion varía entre cero, una, seis y 24 horas, entre el inicio de los
sintomas y la muerte. Los sintomas suelen ser ligeros y además sugestivos de una
enfermedad leve [23].
Normatividad (Universales, locales, otros marcos de referencia)
Universales:
-Declaración Universal de los Derechos Humanos.1948: Recoge los derechos
humanos considerados básicos, con su carácter universal e indivisible, incluyendo
el derecho a la igualdad y la no discriminación.
- Declaración de los Derechos del Niño. 1959: reconoce al niño (a) como "ser
humano capaz de desarrollarse física, mental, social, moral y espiritualmente con
libertad y dignidad", hace obligatorio cumplir los 10 principios eneunciados en
1924 y a define los niños como sujetos sociales.
-Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. 1966: reconoce los derechos
civiles y políticos e instituye mecanismos para protegerlos y garantizarlos.
-Pacto Internacional de Derechos Económicos, sociales y culturales. 1966:
reconoce los derechos económicos, sociales y culturales y constituye mecanismos
para su protección y garantía.
-Convención sobre los derechos del niño.1979-1989: tratado internacional de las
Naciones Unidas en el que se acatan los derechos del niño; se compone de 54
artículos que consagran el derecho de las personas menores de 18 años a
desarrollarse en medios seguros y a participar activamente en la sociedad, así
como a ser protegidos por ella y por el gobierno.
Locales:
-El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos que fue adoptado por la
Asamblea General de la ONU el 16 de diciembre de 1966, fue aprobado en
nuestro país por la Ley 74 de 1968.
-Convención Americana de los Derechos Humanos “Pacto de San José” fue
aprobada en Colombia mediante la Ley 76 de 1972.
-Ley 9 de 1979 y su decreto reglamentario 786, que reglamenta las necropsias
medico- legales y clínicas desde el año 90, en el artículo 6 enumera las muertes
de obligatoria autopsia médico-legal: “otras muertes en las cuales no exista
claridad sobre su causa, o la autopsia sea necesaria para coadyuvar a la
identificación de un cadáver cuando medie solicitud de autoridad competente".
-Ley 12 de 1991 mediante la cual se incorpora en la legislación interna la
Convención Internacional sobre los Derechos del Niño de la Naciones Unidas, que
establece la forma en la que deben ser tratados y atendidos todos los niños y las
niñas del mundo en los diferentes ámbitos de su vida, a partir su reconocimiento
como sujetos de derechos [24].
-Ley 1098 de 2006: Código de la infancia y la adolescencia: tiene por finalidad
garantizar a los niños, a las niñas y a los adolescentes su pleno y armonioso
desarrollo para que crezcan en el seno de la familia y de la comunidad, en un
ambiente de felicidad, amor y comprensión. Prevalecerá el reconocimiento a la
igualdad y la dignidad humana, sin discriminación alguna [25].
Otros instrumentos de referencia:
-Multiprofessional Working Party on the Investigation of Sudden Death in Infancy.
A multi-agency protocol for care and investigation after the sudden unexpected
death of an infant or child. The Multiprofessional Working Party on the investigation
of sudden death in infancy. London: Royal College of Pathologists/Royal College of
Paediatrics and Child Health; 2004
-American Academy of Pediatrics, Hymel KP; Committee on Child Abuse and
Neglect; National Association of Medical Examiners. Distinguishing sudden infant
death syndrome from child abuse fatalities;2006.
-Investigación postmortem de la muerte súbita infantil en: Grupo de Trabajo para
el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de
Pediatría (GEMPSI de la AEP). Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante (SMSL)
Libro blanco. Segunda edición, 2003
-Post-mortem in sudden unexpected death in the Young: Guidelines on autopsy
practice. Prepared for the members of Trans-Tasman Response AGAinst sudden
Death in the Young (TRAGADY). Endorsed by the Royal College of Pathologists of
Australasia. Officially endorsed by the National Heart Foundation of New Zealand.
2008.
Criterios orientadores:
- La protección de la infancia dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y la
Declaración del Milenio. 2000: 189 países firmaron la Declaración del Milenio de
las Naciones Unidas, se comprometieron a erradicar la pobreza extrema en todas sus
formas para 2015. Entre las metas se incluye disminuir en dos terceras partes la
mortalidad de los niños menores de 5 años entre 1990 y 2015.
- Ratificación de la protección de la infancia dentro de los Objetivos de Desarrollo
del Milenio y la Declaración del Milenio. 2005: se enfatiza en el objetivo de llegar a
las metas descritas.
Epidemiología
En los países desarrollados el SMSL es la primera causa de MIL, para menores de
un año y mayores de una semana. [Byard chapter 1]. Para lactantes mayores, o
sea niños entre 1 y 2 años, predominan las enfermedades oncológicas,
anormalidades congénitas e infecciones [Byard chapter 1].
La composición etiológica de las causas de MIL muestra que un 58% pueden
explicarse; de ellas, 22% son neumonías (el mayor grupo de las infecciosas), 7%
malformaciones congénitas, 6% accidentales y 10% muertes violentas no
accidentales [26]. Del grupo de infecciosas, el 80 % son bacterianas, 18% virales y
2% otras (Pneumocystis jirovecii). [Weber Arch16].
El aporte mayor al resultado final en la investigación de muertes inesperadas de
lactantes - en general-, corresponde al estudio histológico (46%), seguidas de la
observación macroscópica en la autopsia (30%), luego el estudio microbiológico
(19%) y después, el análisis de la historia clínica (5%) [Weber Arch16].
Al dividirlas entre muertes naturales y violentas, para las primeras, los estudios
complementarios más importantes fueron la histología, neuropatología y
microbiología; por otra parte, para las muertes accidentales y para los homicidios,
la informacion sobre las circunstancias de la muerte y el examen macroscópico en
la necropsia, contribuyeron en mayor medida al esclarecimiento del caso
[Arnestad2].
La expectativa de vida en países como el Reino Unido se ha incrementado
dramáticamente en el pasado siglo; la rata de mortalidad infantil es 20 veces
menor al comparar 1909 con 2009 [Pryce]. Esto se explica por los cambios en el
cuidado médico y la salud pública (vacunación, servicios públicos y acceso a
servicios de salud), higiene, calidad del ambiente y de la comida.
Igualmente la mortalidad por SMSL ha disminuido en todos los países que han
implemetado las campañas de dormir sobre la espalda. En la tabla 1 se muestra la
incidencia del SMSL a través de los años y en relación con la introducción de las
campañas de dormir boca arriba en varios países europeos [libro blanco] y en
Australia[27]; este fenómeno también se observó en Los Estados Unidos, quienes
implementaron la campaña años después [28]. Actualmente se considera una
prevalencia de 1-2% [29].
Tabla 1 Disminución de la muerte súbita después de la introducción de las campañas de dormir “boca arriba”
Desglosando el período 1991-2005 en Canadá, las muertes por SMSL
diminuyeron de 78,4 [95% Intervalo de confianza (IC) 73,4-83,4] por 100.000
recién nacidos in 1991-95, a 48,5 [95% IC44,3-52,7] en el período 1996-2000 y a
34,6 [95% IC 31- 38,3] en 2001-05. Las muertes por otras causas como
enfermedades bien definidas, muertes indeterminadas, sofocación accidental y
estrangulación en la cama, permanecieron estables a diferencia de lo visto en Los
Estados Unidos [30].
En Los Estados Unidos, la mortalidad por SMSL bajó más del 50% desde 1990,
con el subsecuente incremento de MIL (especialmente dado por muertes por
sofocación y otras condiciones asociadas con el ambiente para dormir) [ 31 ].
Igualmente, las condiciones tradicionalmente asociadas al SMSL, han cambiado
en los últimos 20 años [32], como por ejemplo en el Reino Unido ahora es más
frecuente su presentación en el primer hijo.
El SMSL puede ser confundido con maltrato infantil, teniendo en cuenta que el
primero es más frecuente que el segundo [ 33 ]. Es necesario conocer las
características de la violencia ocurrida contra menores de un año y los perfiles de
los perpetradores, con el fin de iniciar programas de identificación y prevención en
las distintas comunidades. Según la UNICEF, cerca de 3.500 niños siguen
muriendo al año por Maltrato Infantil en países industrializados [34,35].
Un reciente estudio en Los Estados Unidos subclasifica los tipos de lesiones
ocasionadas en el maltrato infantil letal (predominan las lesiones en cabeza,
lesiones propias de zarandeo), los factores desencadenantes de las agresiones
(usualmente el llanto), los perfiles de los agresores (uno o ambos padres, madres
jóvenes, solteras, bajo nivel educativo, cuidadores masculinos), los perfiles de las
víctimas (más frecuente en varones (2,51 vs. 1,73 por 100.000 habitantes; niños
de raza blanca) y analiza algunos programas de intervención instaurados y la
necesidad de mayor mediación [Bechtel,36,37].
La capacitación de los servicios de urgencias pediátricas para reconocer los
posibles casos es crucial, ya que la mayoría de niños que mueren por maltrato
infantil, habían consultado previamente a estos servicios [Bechtel]; lo más común
es que este tipo de pacientes no presenten heridas obvias, por lo que pueden no
ser reconocidos como víctimas de maltrato.
Mención especial merce el “Síndrome Munchausen por Proxy” o “Síndrome Polle”
donde la enfermedad, los EAL o la muerte, son completamente fabricados por los
padres [38], usualmente profesionales vinculados al área de la salud.
En Colombia, hay cifras para maltrato infantil, sin conocer exactamente la cifra
para el grupo de lactantes menores; 2 millones de niños y niñas son maltratados al
año en sus hogares, 850 mil de ellos, en forma severa. De cada 1.000 menores,
361 niños y niñas sufren de algún tipo de maltrato, en promedio, mueren 7 niños y
niñas por homicidio diariamente [39].
Es en este punto donde inicia el actual abordaje en Colombia de las muertes
inesperadas en menores de un año, para caracterizar cada aspecto y dirigir las
intervenciones pertinentes.
Etiología
Las causas del MIL han sido desglosadas previamente. La etiología del SMSL
persiste en controversia [40]. Para explicarla se han encontrado múltiples factores
de riesgo y se han propuesto diversas hipótesis. La literatura actual concuerda en
considerar al SMSL como una "condición multifactorial letal" [ 41 ], al ser una
entidad que no depende de una única causa, sino que corresponde al resultado de
la interacción de diversos factores contribuyentes: biológicos, ambientales y
socioculturales [Adams,42,43,44,45].
Modelo del triple riesgo
Dentro de las teorías que soportan la hipótesis multifactorial del SMSL, destaca el
"Modelo del Triple Riesgo", que comprende la interacción de tres factores dentro
de la patogenia del SMSL: una vulnerabilidad subyacente del lactante, un estado
crítico del desarrollo y un evento estresor externo desencadenante. Los factores
de riesgo asociados con la vulnerabilidad del lactante se consideran factores
intrínsecos, compuestos a su vez por factores genéticos, del desarrollo, y del
ambiente neonatal. Los factores extrínsecos son aquellos eventos externos que
interactúan con la vulnerabilidad preexistente para desencadenar el SMSL [46].
El 80% de los casos de MIL corresponden a casos de SMSL en los países
desarrollados, y en el 20% restante se identifica una etiología clara en la
evaluación post-mortem. Ya que el SMSL se considera un diagnóstico de
exclusión tras una investigación exhaustiva de un caso de MIL (que incluye una
autopsia completa, la investigación de las circunstancias de la muerte y de la
historia clínica) (Kinney, 2009), los hallazgos post mortem de etiología clara no se
consideran parte del SMSL.
FACTORES INTRÍNSECOS
Genéticos [Kinney,47,48,49]
Sexo masculino
Grupo étnico: afroamericano, nativo americano o grupos indígenas
Polimorfismos del gen del transportador de serotonina.
Polimorfismos de genes del desarrollo del Sistema Nervioso Autónomo (SNA):
mutaciones en Phox2a, Ret, ECE1, TLX3, EN1
Factores del desarrollo [Adams, Hunt, Moon]
Edad pico de 2-4 meses.
Prematuridad y/o bajo peso al nacer
Producto de gestación múltiple.
SMSL en hermano anterior.
Hipoxia intrauterina y/o retardo del crecimiento intrauterino
Ambiente neonatal [Adams, Hunt, Nagler]
Madre joven (menor 20 años)
Madre soltera
Madre multípara
Periodo corto entre embarazos
Pobre o nulo control prenatal
Tabaquismo y/o consumo de opiáceos o cocaína de la madre durante la gestación
Consumo de marihuana en el padre prenatal y/o postnatal
Bajo nivel socioeconómico / padres desempleados
FACTORES EXTRINSECOS [Mitchell, Hunt, Kinney]
Postura prona o lateral para dormir
Dormir sobre una superficie blanda
Dormir con otra persona (padres o hermanos) durante los primeros 3 meses de
vida
Cubrir la cabeza del lactante
Dormir en cuarto separado de los padres
Estrés térmico (sobrecalentamiento)
Antecedente de infecciones respiratorias
Enfermedad febril reciente
Estación fría
Altitud alta.
HALLAZGOS POST MORTEM EN MIL [Hunt, Kinney,50]
Infecciones (miocarditis viral, bronconeumonía).
Malformaciones congénitas inesperadas (estenosis congénita de aorta, origen
anormal de la arteria coronaria izquierda en arteria pulmonar).
Homicidio (5-20% de los casos).
Defectos genéticos y metabólicos:
-Trastornos oxidación ácidos grasos (mutaciones en MCAD, LCHAD, SCHAD).
-Arritmias por canalopatías iónicas: síndrome de QT prolongado por mutaciones en
SCN5A o KCNQ1 (5-10% de los casos).
-Miocardiopatía histiocitoide (mutación en MTCYB).
-Deleciones parciales en C4a y C4b y mutaciones del gen de la IL-10.
Fisiopatología
La teoría multifactorial del SMSL comprende la interacción entre factores de riesgo
intrínsecos y extrínsecos (estresores externos) para la aparición del evento letal
[51]. Entre los factores externos se incluyen la posición prona o lateral durante el
sueño, el tabaquismo, el estrés térmico y dormir sobre una superficie blanda; estos
interactúan con los factores intrínsecos genéticos (polimorfismos del receptor de
serotonina, del desarrollo del SNA y de la respuesta inmune). Las interacciones
entre los factores ocasionan una disminución del despertar y de la respuesta
ventilatoria ante la hipoxia, perpetuando la apnea, así como una disfunción de la
autoresucitación llevando a la muerte (Hunt, 2006).
Via final del SMSL
Para explicar la causa de muerte en la fisiopatología del SMSL, se propone la
hipótesis de la inmadurez y cesación de la regulación autonómica
cardiorrespiratoria junto con la disfunción del despertar (Moon, 2007), proceso que
se divide de forma secuencial en cinco pasos: (Kinney, 2009)
1. Episodio aparentemente letal: durante el sueño, cuando el lactante se encuentra
en posición prona o con la cabeza cubierta, ocurre apnea por el reflejo laríngeo o
por obstrucción por reflujo gastroesofágico, ocasionando asfixia e hipoperfusión
cerebral.
2. Disfunción del despertar: el lactante con vulnerabilidad preexistente no
responde adecuadamente a la hipoxia e hipercapnia (no se despierta y voltea la
cabeza), por lo cual hay reinspiración de los gases exhalados y se perpetúa la
asfixia.
3. “Coma hipóxico”: pérdida de la conciencia y arreflexia.
4. Bradicardia extrema.
5. Disfunción de la auto-resucitación y muerte.
Factores de Riesgo
En todos los estudios se han identificado como factores de riesgo para SMSL [APP
shift 2005]:
*Posición prona al dormir: la posición más riesgosa se ha definido como la
posición prona, en segundo lugar la lateral y la más segura, la supina. En
concreto, todas las sociedades han recomendado el sueño sobre la espalda. La
razón ha sido atribuída a fatiga diafragmática, re-inhalación de monóxido de
Carbono, disminución del reflejo del tono vasomotor con taquicardia, disminución
de las respuestas de excitación (incluído el descenso de las respuestas cardíacas
ante estimulación auditiva), alteración de los patrones de sueño, obstrucción de la
vía aérea superior (asociada con colchón blando, sobrecalentamiento) [ 52 ].
Además, los niños que suelen dormir de lado o sobre la espalda y en su último
sueño fueron acostados boca abajo, tienen más riesgo que quienes duermen
usualmente boca abajo [53,54,55].
*Dormir en superficie blanda: Se pueden asociar las muertes inesperadas de
lactantes menores con almohadas blandas, colchones blandos, protectores de
colchones o edredones [ 56 ]. Algunos estudios han mostrado el riesgo por
separado de las características de la almohada y colchón con respecto a la
posición prono [57,58]. Las condiciones inseguras en el ambiente de sueño, tienen
un peso importante dentro de la etiología de las MIL, aún en países donde las
campañas llevan varios años instauradas [Schnitzer].
*Tabaquismo materno durante el embarazo: Varios meta-análisis refieren que el
riesgo para SMIL aumenta ante el hábito de fumar de la madre durante el
embarazo, OR= 4,67 (95% CI 4,04,5,35) [libro blanco]; de hecho se ha definido
como un factor de riesgo mayor en todos los estudios epidemiológicos [AAP The
changisng consepts] . En otro meta- análisis que incluyó 35 estudios de casos y
controles, se encontró riesgo OR = 2.25 (95% CI = 2.03–2.50) para hábito prenatal
de fumar y riesgo OR= 1.97 (95% CI = 1.77–2.19) para hábito de fumar post-natal
[59]. Otros 13 estudios que examinaron el hábito de fumar del padre y la madre
luego del embarazo, encontraron un aumento del riesgo 2,31 veces (95% CI=
2,02, 2,59). En seis estudios reportaron un riesgo cuando el padre fuma y la madre
no fuma, OR de 1,4(28, 29).
*Colecho: El colecho incrementa el riesgo de SMSL [60]. Durante varios años ha
habido controversia a cerca de si el colecho es o no factor de riesgo, pero el
metaanálisis citado, es concluyente al evidenciar tal riesgo. Éste se incrementa
ante uso de drogas, alcoholismo, tabaquismo o en sofás, pero por sí mismo es
también definitivo. En estricto uso de las definiciones, está incrementando el
riesgo de MIL [61], ya que corresponden a muertes por asfixia [62].
*Sobrecalentamiento: Tanto por la teoría de la recirculación de monóxido [63]
como por la posibilidad de asfixia [Schlaud], la presencia de duvets, cobijas
pesadas, uso de almohadas y la cara o todo el cuerpo cubierto por tendidos,
representa un mayor riesgo de muerte en lactantes menores [Schlaud]. Así mismo
podría explicar cierta relación con algunas diferencias entre grupos étnicos por
regiones climáticas, costumbres, ropa, etc [64].
*Madres jóvenes: La madres adolescentes están catalogadas dentro de los
grupos de alto riesgo para SMSL y MIL, aún excluyendo las muertes violentas
[Hauck, 65 ,66].
*Nacimiento pretérmino, RCIU y/o bajo peso al nacer / Control prenatal tardío
o ausente: Todos estos factores son reconocidos como de riesgo para SMSL.
Esta asociación parece no estar relacionada tanto con la apnea de la inmadurez,
como con el bajo cuidado materno prenatal (inicio tardío de controles, pocos
controles o ausencia de los mismos)[67].
*Periodo de 2-4 meses: Dentro del periodo de los 28 días a los 365 días de vida
que incluye la definición, el pico máximo está entre los 2 y los 4 meses [Bechtel,
Hymel American, 68].
*Sexo masculino: El sexo está dentro de los factores de riesgo no modificables
[69], predomina el sexo masculino en todos los estudios.
Además se ha documentado mayor riesgo para población de raza negra, nativos
americanos y nativos de Alaska (2 -3 veces sobre el promedio nacional en los
Estados Unidos) [American Hymel]. En el Reino Unido, sin embargo, predomina
en blancos [Blair].
Es frecuente el antecedente de leve infección, reciente. Es referido que se
presente preferiblemente durante el sueño nocturno [70] aunque dependiendo de
los criterios diagnósticos y de la conjugación de los otros factores de riesgo, puede
verse incremento en el día [Williams, Levene].
También se observa mayor ocurrencia en hijos de madres con consumo de
alcohol, tanto para SMSL como para MIL; tanto durante el ambarazo como post-
natal [71].
Según un estudio realizado en Alemania, hay factores de riesgo comunes entre
SMSL y MIL explicada (con manera natural de muerte). O sea que los casos
inicialmente vistos como MIL y que después de la necropsia fueron clasificados en
infecciones adquiridas, malformaciones congénitas, deshidratación, enfermedades
metabólicas, etc, fueron comparados con los casos diagnosticados como SMSL
[ 72 , 73 ]; se excluyeron las muertes violentas (5.8%). Encontraron que con
excepción de la posición para dormir, la cual es factor de riesgo exclusiva para
SMSL, los demás factores de riesgo, son compartidos (bajo estrato socio-
económico, tabaquismo durante el embarazo, escasa alimentación con leche
matena, madre soltera, primer hijo, bajo peso del recién nacido, colecho).
Principales problemas en el manejo actual de MIL Y SMSL en
Colombia
En la definición de la entidad:
-Desconocimiento y/o falta de adherencia a la definición universal del SMSL. Se
desconoce entre los profesionales involucrados en el abordaje de muertes
inesperadas de menores de un año, la diferencia entre MIL y SMSL.
-Se intercambian los casos de MIL y SMSL, por lo que pueden ser
malinterpretados y quedar incluidos casos de enfermedades congénitas y
adquiridas y casos violentos dentro de la casuística de SMSL.
-Se usa el término SMSL aún para fallecidos a quienes no se les practicó autopsia
de ningún tipo.
-Desconocimiento de la prevalencia del SMSL y de las demás causas de muerte
inesperada en menores de un año en Colombia.
En el abordaje de los casos:
-Se hace el diagnóstico de SMSL por parte de cualquier médico, aún sin autopsia,
sin análisis de la escena para revisión de las condiciones de sueño seguro y sin
exámenes complementarios.
-Falta de protocolo standard para la realización de autopsias en lactantes.
-Falta de toma de muestras adecuadas y suficientes para mayor aproximación
diagnóstica: toxicología [libro blanco], estudios metabólicos [ 74 ], estudios
genéticos [75], otros.
En la epidemiología:
-No se conocen los datos de mortalidad en este grupo de edad con certeza, dado
el uso de diagnósticos sin confirmación escritos en los certificados de defunción.
No hay datos tampoco sobre las muertes por causas violentas, especifícas para
lactantes menores.
En la prevención:
-Desconocimiento de las normas de “sueño seguro”, tanto para su divulgación y
prevención de SMSL, como para su evaluación por parte de policía judicial en la
escena de la muerte: el que no sabe, no ve [76].
-Prácticas culturales inseguras para los lactantes, afianzadas a través de los años,
la población prefiere acostar los lactantes de lado o boca abajo.
-Falta de unificación de criterios entre pediatras, médicos generales y personal de
enfermería, en las recomendaciones actuales sobre “sueño seguro”, brindadas a
las mujeres en puerperio y /o omisión de indicaciones.
-Falta de control en la publicidad de productos para este grupo de edad, que
pueden ir en contravía con las recomendaciones científicas.
-Falta de regulación en la producción de elementos relacionados con el sueño de
lactantes tales como cunas, colchones, corrales, cobijas y otros.
Nuevas reglas en el manejo de MIL y SMSL
-Para toda muerte inesperada en lactantes, sin causa médica conocida, habrá
obligatoriedad de autopsia médico-legal, por lo tanto habrá inspección a cadáver e
inspección de las escenas de muerte.
-La atención de las MIL y las sospechas de SMSL, requiere el concurso de los
grupos élite creados para tal fin.
-Las familias de lactantes víctimas de muerte inesperada o SMSL, serán tratadas
con la consideración requerida ante una tragedia como ésta, sabiendo que -en la
mayoría de los casos- no se trata de muertes violentas.
-Las familias implicadas recibirán la información sobre los resultados de los
estudios practicados y el soporte por parte de grupos especializados en el tema.
-Todas las escenas (primaria, secundaria y más, si las hubiera), serán examinadas
por los grupos de policía judicial entrenados para ello.
-Las autopsias médico-legales de lactantes serán realizadas por patólogos con
experiencia y entrenamiento en el tema.
-Las autopsias médico-legales de lactantes seguirán un protocolo único, a fin de
no omitir procedimientos y toma de muestras clave.
-Las conclusiones de las autopsias médico-legales de lactantes, incluirán los datos
aportados por el grupo interdisciplinario.
-Se recopilarán los datos de cuidadores relacionados con posibles SMSL en base
de datos de policía judicial del grupo élite.
-En casos de violencia intrafamiliar, los hermanos de la víctima serán protegidos
tempranamente.
Algoritmo de manejo de la muerte inesperada de lactantes,
incluyendo el Síndrome de Muerte súbita del lactante
Responsabilidades: (las siguientes responsabilidades aquí resumidas, están
desglosadas en los capítulos siguientes).
Niño azul, fláccido
Ambulancia Grupo MIL
Observacioninicial de la escena
Entrega de datos
Grupo élite de
Policia judicial
Examen de la escena
Consecución de HC
Entrega de datos y muestras
DATOS DE LA INVESTIGACION
Resucitación
Resucitación exitosa
EAL
Preservación de muestras
Fallecido
Atención a padres y hermanos
Examen Forense
Tóxicos
Microbiología
Metabólicos
Rx
Grupo élite de Anatomía patológica
INFORMACIÓN FAMILIA
RESULTADOS INICIALES
INTEGRACION DE LA INFOMACION
Grupo élite de ambulancias:
-Iniciar maniobras de resucitación según protocolo, si es el caso. Trasladar a
institución de salud.
-En caso de declarar muerto al lactante, preservar la escena hasta llegada de
grupo de policía judicial.
-En ambos casos hacer las primeras observaciones del lugar y de los posibles
elementos probatorios.
-Compartir información con los demás miembros del equipo de investigación.
Grupo élite de Policia judicial:
-Realizar la inspección a cadáver con especial énfasis en los aspectos
concernientes a MIL y SMSL.
-Inspeccionar la(s) escena(s) de la muerte.
-Recolectar elementos probatorios.
-Realizar las entrevistas dirigidas según protocolo para MIL y SMSL.
-Compartir información con los demás miembros del equipo de investigación.
Grupo élite de apoyo a familiares:
-Presentar apoyo a todos los miembros de la familia afectada.
-Identificar otros eventuales menores en riesgo y tomar acciones.
-Conocer las características familiares y sociales del lactante.
-Compartir información con los demás miembros del equipo de investigación.
Grupo élite de pediatría:
-Capacitar a grupo de policía judicial y su miembro especial, enfermera jefe.
-En instituciones de salud, propender por el aporte de la historia clínica reciente y
remota del lactante, desde el embarazo.
- En instituciones de salud, cuando llegue vivo, realizar observaciones sobre el
niño que ayuden a dilucidar sus condiciones de salud, posibles huellas de maltrato
y aspectos especiales como signos de intoxicación u otros.
-Compartir información con los demás miembros del equipo de investigación.
Grupo élite de patología forense:
-Realizar la necropsia completa según el protocolo único, conociendo las
circunstancias de la muerte, la historia familiar y personal del niño, tomando los
exámenes radiológicos al inicio de la necropsia y recolectando las muestras
adicionales para exámenes de laboratorio en los diferentes tiempos del examen.
-Compartir información con los demás miembros del equipo de investigación.
Creación de Grupos élite para manejo de muerte inesperada de
lactante
En las diferentes legislaciones, la muerte inesperada de lactantes es de obligatoria
notificación a las autoridades judiciales, por la necesidad de descartar un hecho
violento subyacente [77,78]; la práctica de autopsia es mandatoria también desde
el punto de vista clínico a fin de conocer enfermedes instauradas y/o
complicaciones [79].
Como se ha expuesto, el manejo de este tipo de fallecimientos requiere la
interacción de las instituciones judiciales, de salud y de laboratorios especializados
[Kairys].
De las instituciones judiciales se espera una excelente investigación de la escena
que incluye las condiciones de sueño, las presencia de tóxicos y la historia de los
cuidadores del menor.
De las instituciones de salud se requiere el aporte de la historia clínica donde se
podrán conocer datos de la gestación, la adaptación neonatal y los primeros
meses de vida. Igualmente la búsqueda de agentes infecciosos y de
enfermedades no sospechadas en vida [ 80 ]; se debe conocer tanto las
enfermedades más comunes como algunos trastornos cromosómicos, otras
enfermedades congénitas, malformaciones, infecciones respiratorias, infecciones
gastrointestinales, infecciones neurológicas; pero también enfermedades menos
comunes como enfermedades metabólicas y complejas alteraciones cardíacas,
por ejemplo del sistema de conducción o trastornos neurológicos de difícil
diagnóstico [81]. Ante la complejidad, los patólogos que aborden estos casos
deben tener experiencia en autopsias pediátricas [82,83,84].
Por lo expuesto, la obligatoria notificación, el abordaje forense y la realización de
necropsias en todos los casos, permitirá entrar en la estadística mundial, con el
correcto uso del término SMSL y con el esclarecimiento de otras muertes
inesperadas en este grupo de edad.
Recomendaciones para Policía Judicial
Tratar con unos padres que acaban de perder un hijo es un trabajo difícil, hay que
conseguir analizar las circunstancias que dan comienzo a una adecuada
investigación de la escena de la muerte y a la vez ser compasivos y abiertos con
la familia [85].
Se debe tener en cuenta que si bien el rol de Policía Judicial obedece al deseo de
investigar la muerte y evitar que un homicidio sea ignorado, según los informes
internacionales, en estos casos la mayor parte de ellos no son violentos [Byard
chapter 1].
Del trato inicial y la experiencia en ese momento, puede depender en gran parte la
recordación e interpretación que los padres hagan de la muerte de su hijo.
Al personal que llega a la casa y que debe ser previamente entrenado, se le
sugiere, según protocolos como el del Reino Unido [Wales]:
- Presentarse y especificar su rol en el equipo.
- Manifestar su pesar por lo ocurrido.
- Permitir contacto de padres o cuidadores con el cuerpo.
- Sostener al niño siempre como si estuviera vivo y usar su nombre en señal
de respeto.
- Explicar multidisciplinariedad y el papel de los forenses.
- Advertir que la causa final de la muerte será establecida en semanas o
incluso algunos meses.
- Evitar lenguaje incriminatorio como “escena del crimen” o “sospechoso”.
Dentro de los detalles que deben tenerse en cuenta en el análisis de la escena, es
que a diferencia de cuando muere un adulto, los padres suelen levantar al niño y
tratan toda clase de maniobras de resucitación con el bebé [Royal17].
En el Reino Unido, un pediatra entrenado hace parte del grupo que visita la casa,
y lo hace en las primeras 24 horas en compañía de oficiales entrenados. El
pediatra es quien entiende del cuidado normal de los bebés, quien puede decidir si
un hallazgo en la escena puede ser útil, tal como prendas con fluidos u otras
observaciones y además, sabe comunicarse adecuadamente con los padres. En
nuestro medio, dada la escasez de pediatras, un profesional de la salud como una
enfermera jefe entrenada, podría realizar estas funciones.
Procedimiento recomendado para policía judicial [Walles]
* Observar si el cuerpo fue movido o no
* Tan rápido como sea posible, obtener las versiones de los cuidadores, por
separado.
* Se debe tomar nota de respuestas inapropiados o inusuales -aún en estado de
choque-, tales como aislamiento, insensibilidad a las circunstancias, indiferencia a
la muerte, eliminación de ciertos artículos.
* Obtener los detalles de la familia incluyendo los hermanos del fallecido, otros
niños que hayan sido cuidados por la misma persona o que vivan en la misma
casa.
* Considerar a los niños de la familia como potenciales fuentes de información y
como indicadores del cuidado de los padres.
Abordaje del bebé:
Una vez policía judicial sea informada, la ambulancia del grupo élite de SMSL
debe hacerse presente en el lugar. El personal entrenado de la ambulancia
determinará si inicia maniobras de resucitación o no. En caso afirmativo, se
requerirá traslado a institución de salud. En caso contrario, la policía iniciá las
labores de inspección a cadáver, en las que se resalta:
- Registro fotográfico. Especialmente se desean conservar marcas en el cuerpo
que pudieran perderse.
- Conservación de elementos que eventualmente se conviertan en elementos
material probatorio, como prendas con fluidos que estén siendo usados por el
niño.
Análisis de la escena de sueño:
- Registro fotográfico y video de la misma y de los otros cuartos.
-Preservación de la escena.
-Retener como elementos materia de prueba, sábanas y ropa cuando (y sólo
cuando) tengan importancia forense como la presencia de sangre, vómito o otras
sustancias o características. Estos elementos deben recuperarse también cuando
el niño haya sido llevado al hospital.
-Retener las pertenencias del bebé en uso como biberón, chupo, comida,
medicación, loza.
-Observar el sitio donde dormía, la cantidad de cobijas, la dureza del colchón, el
tamaño del colchón con respecto a la cuna/ cama/ moisés; especio entre la cama
y la pared, estado de las sábanas, presencia de almohadas, presencia de
peluches, edredones u otros en la cuna/ cama/ moisés.
A los padres se les informa sobre los artículos a retener, explicando que pueden
ayudar a explicar la causa de la muerte del bebé; se preguntará a los padres si
desean que se les retornen tales objetos, una vez se resuelva que no se requieren
para la investigación; en caso afirmativo, se devuelven sin etiquetas de
identificación forense.
La policía judicial debe estar atenta a la recolección de información física y verbal
y también a allegarla al equipo forense, así como a participar en las reuniones
multidisciplinarias que pretenden definir la causa y manera de la muerte, en ellas
se recomienda asistir sin emisión de prejuzgamientos y con la disposición a
compartir tal información.
Información a ser recolectada mediante interrogatorios:
Se insiste en que el interrogatorio ideal debe ser hecho por pediatra (ver
recomendaciones para pediatras) y en nuestro medio, por enfermera jefe con
entrenamiento.
Sobre el hallazgo del menor:
-Quién cuidaba usualmente al bebé?
-Dónde estaba el niño dormido la última vez?
-A qué hora fue visto vivo por última vez?
-Cómo fue encontrado? Quién lo encontró? En qué posisicón?
-Estaba apoyado en algo?
-Algo pudo interferir con los movimientos respiratorios?
Sobre la historia del menor:
-Había historia de enfermedad congénita del niño (a)?
-Había historia de enfermedad metabólica u otro examen anormal del niño (a)?
-Había tenido episodios de hipoxia, cianosis o episodios aparentemente letales
(EAL)?
-La madre tuvo control prenatal?
-Hubo complicaciones durante el embarazo o en el parto?
-El niño (a) nació a término? Cuánto pesó? Fue parto vaginal o cesárea?
-Cuánto tiempo estuvo el bebé en la institución donde nació?
-El recién nacido tuvo complicaciones?
Reuniones interdisciplinarias: (Ver sección específica, aplica a todos los
grupos).
Recomendaciones para personal de ambulancias
El grupo élite de SMSL mantendrá el personal entrenado para atender lactantes,
así como el equipo óptimo en ambulancia.
Las siguientes son recomendaciones internacionales para el grupo [Wales]:
*No asumir automáticamente que el niño está muerto.
*Despejar la vía aérea y si hay indicación, iniciar reanimación cardio- respiratoria
completa.
*Transportar al niño simultáneamente a la institución de salud pertinente,
coordinando el tiempo de llegada.
*Tomar nota de la posición del bebé en el momento de la llegada y su localización
en la vivienda.
*Tomar nota de la temperatura del lugar
*Tomar nota de alguna lesión o herida y de la correspondiente explicación dada.
*Entregar toda la información obtenida a los profesionales que lo reciben en la
institución de salud y/o al grupo correspondiente de policía jucial del grupo élite de
SMSL.
*Informar sobre el tratamiento instaurado y los procedimientos realizados por el
grupo desde que se inició el manejo.
*Si las condiciones lo permiten, tomar nota de:
-comentarios espontáneos hechos por los cuidadores, por otros niños de la casa o
por testigos.
-cualquier historia o antecedente mencionado
-medicamentos administrados.
-evidencia de abuso de drogas en la casa.
*Toda duda o preocupación debe ser informada tan pronto como sea posible al
grupo de policía judicial y al equipo forense.
Reuniones interdisciplinarias: (Ver sección específica, aplica a todos los
grupos).
Recomendaciones para equipo de apoyo a familiares [Walles]
El grupo de apoyo a familiares, parte del grupo élite de SMSL, estará previamente
entrenado para atender estas situaciones complejas en muchos sentidos.
Toda la información obtenida debe ser compartida con el grupo de policía judicial y
en las reuniones interdisciplinarias.
Se recomienda que cuando haya información preocupante, tal información sea
compartida con la parte del equipo que pueda tomas las acciones necesarias,
tales como policía judicial o ICBF, según el caso.
Generalidades
Tanto para el caso de la SMSL como para la MIL, el duelo es vivenciado de una
manera particularmente dolorosa por diferentes factores (entre los que se cuenta
lo inesperado y en la mayoría de casos lo inexplicable del deceso, así como la
edad temprana del menor), razón por la cual se hace vital el acompañamiento y el
apoyo al grupo familiar. Sin embargo en esas circunstancias puede ser difícil una
primera aproximación con los dolientes, por lo cual es recomendable el
entrenamiento previo del personal que estará al frente de la situación. Esto,
claramente enmarcado dentro de un trabajo interdisciplinario dado que se facilita
el manejo de la información hacia los padres y además permite compartir
elementos que sean motivo de preocupación y que pueden requerir una
intervención más especializada.
Cuando un niño muere, en general, se vivencia en los padres una intensa
sensación de pérdida, vacío, tristeza y una percepción de inadecuación y de culpa,
lo cual puede afectar de una manera significativa todo el funcionamiento familiar.
Sin embargo, y pese a lo doloroso que ello resulte, no significa que sea un
proceso patológico. Este duelo, como cualquier otro, se enmarca dentro de unas
fases cuya duración y expresión es muy variable, pero con las cuales se espera
como resultado el lograr integrar la pérdida a la vida y la cotidianidad (que no
olvidarlo) y en general un retorno al nivel de funcionamiento previo. Clásicamente
se describe una primera etapa en la cual prevalece el dolor agudo, el “shock”
inicial, en el cual puede verse, o bien expresiones desgarradoras y dramáticas por
parte de los dolientes, o por el contrario situaciones en las cuales pareciera
bloqueada la expresión de emociones, siendo este último escenario algo
desconcertante para quienes lo observan y en no pocas veces origen de
suspicacias pero que puede hacer parte de la normalidad. No necesariamente hay
una clara consciencia de lo sucedido y mucho menos de los detalles, lo cual se
presta a malinterpretaciones o sesgos a partir de la información que se va
suministrando: con frecuencia quien está al frente del caso tiene que repetir lo
mismo más de una vez. En la segunda etapa, o etapa “intermedia”, hay más
consciencia de la realidad y prevalecen emociones de tristeza, rabia y ansiedad,
pudiendo verse alterado el funcionamiento cotidiano de los dolientes de manera
significativa. Por último, en una etapa “final” del duelo, la vida empieza a
reorganizarse y la pérdida toma un significado que en últimas integra esa vivencia
a la experiencia de vida, y permite recordar lo sucedido de una manera menos
dolorosa. Estas etapas no necesariamente suceden de una manera consecutiva y
precisa, ni tampoco son universales en su temporalidad: puede variar su duración
de persona a persona, pueden verse avances y retrocesos, y pueden coexistir
elementos de más de una etapa en un momento dado. Conocer esto permite de
una parte tener un patrón para no volver patológico una experiencia vital normal, y
por otra parte nos da herramientas para una intervención temprana: el normalizar
los sentimientos con mucha frecuencia es por sí solo terapéutico.
Confluyen sin embargo factores que interfieren y/o modifican el proceso de duelo
que deben ser tenidos en cuenta a la hora de brindar un acompañamiento y
apoyo: entre ellos la incertidumbre frente a lo sucedido, el hecho de verse objeto
de investigaciones y de suspicacia sobre su actuar, así como los cambios
afectivos que pueden darse durante el embarazo y sobre todo en el post parto, lo
cual es más intenso en los 10 primero días y que de alguna manera puede agravar
la expresión emocional ante una pérdida; y otros aspectos más generales como
puede ser el contexto sociocultural, el sistema familiar, historias de pérdidas
previas (aunque con mucha frecuencia ésta pérdida puede ser la primera
aproximación con los muerte por parte de padres jóvenes, lo cual acentúa la
sensación de extrañeza y de inadecuación), antecedentes de enfermedades
psiquiátricas, disponibilidad de red de apoyo entre otras.
En relación con los trastornos psiquiátricos, vale la pena mencionar que no se ha
demostrado claramente una relación entre depresión materna (u otros trastornos)
y SMSL[86].
Intervención temprana: ¿Qué hacer? Es de anotar que para quienes están en contacto con los familiares, cuales quiera
sea su labor, va a ser una experiencia que emocionalmente impacta. Es normal
sentir tristeza, ansiedad o aún rabia, contraparte de las emociones que está
sintiendo los dolientes, pero ello no debe hacernos perder nuestro norte ni olvidar
nuestro rol en el equipo [87].
De otra parte todos los integrantes del grupo tienen un papel activo en el proceso
de acompañamiento y su actuar tiene repercusiones, para bien o para mal, en el
proceso del duelo. En esto no son necesarias grandes o elaboradas
intervenciones, ni se requiere tener formación especializada en psicología o
psiquiatría: una palabra (o un silencio) en el momento apropiado, una actitud
empática y humana, por ejemplo, pueden ser más efectivas que muchas sesiones
de terapia, puesto que suceden en un momento crucial.
Sin embargo, como se mencionaba previamente, es recomendable brindar un
apoyo emocional especializado, contando idealmente con el apoyo de un
psiquiatra para tal fin. La finalidad del acompañamiento es ofrecer un soporte
emocional y asesoría frente a situaciones puntuales o que consideremos de
riesgo, y si es del caso derivar la atención con un profesional especializado. En
ningún momento se pretende que las personas no sientan dolor o tristeza, menos
aún que olviden lo sucedido [88].
La comunicación: herramienta vital para todos
La comunicación es fundamental dentro de todos los procesos humanos. La
comunicación permite construir o destruir realidades, nos permite contactarnos
con el mundo y relacionarnos con las demás personas, nos permite acercarnos al
conocimiento... Y la comunicación va más allá de las palabras, nuestros gestos,
nuestro cuerpo también comunica. Es por ello que debemos hacer conciente, en
estas situaciones, un acto tan poderoso pero a la vez tan automático, tan
cotidiano. Una comunicación abierta y teniendo en cuenta a nuestro interlocutor,
sus emociones y sus vivencias, es la primera y la más importante de todas las
herramientas terapéuticas. Y como se mencionaba previamente, esto incluye
todas las disciplinas que tengan contacto con las familias.
De antemano se recomienda evitar los prejuicios, y con ello posiblemente sea más
fácil evitar una actitud defensiva de nuestra parte, que en últimas lo único que
logra es culpabilizar (más) a los padres y bloquear la obtención de información útil.
En general se debe procurar en todo momento hablar con la familia en un sitio
tranquilo y cómodo, con un mínimo de privacidad, de ser posible estando todos los
participantes sentados y con una actitud corporal relajada; dar una información
clara sobre lo sucedido, sin afanes pero sin rodeos, e informar sobre la conducta a
seguir en estos casos, así como responder los interrogantes que surjan.
El cuerpo del niño: ¿Qué hacer y qué recomendar?
Aunque es algo que puede ser un tema tabú, objeto de múltiples análisis y debate,
se debe partir del hecho de que no debe imponerse nada sobre ver o no ver el
cuerpo del niño fallecido, siendo cada uno de los familiares quien decida sobre
ello. Sin embargo, en líneas generales se prefiere propiciar un contacto temprano,
en lo posible visual y físico, contacto que de ser aprobado por los integrantes,
debe facilitarse y darse en las mejores condiciones posibles (preparación del
cuerpo óptima y sitio apropiado para ello). Esto aún dentro de las etapas iniciales
del proceso de investigación, de no verse entorpecido gravemente el mismo.
En cuanto a esto último, dentro del proceso legal pueden ser de utilidad objetos o
pertenencias del niño o la familia, que una vez hayan sido utilizadas o
descartadas, se recomienda sean devueltas a la familia si ellos así lo desean, en
las mejores condiciones posibles, retirando rótulos y/o referencias numéricas
adosadas.
¿Quiénes componen el grupo de apoyo y cuál es su labor?
Del grupo de apoyo familiar se recomienda que idealmente hagan parte
psiquiatría, enfermería, trabajo social y/o psicología, con experiencia clínica y de
ser posible con experiencia de trabajo en salud mental. Particularizando en cuanto
a intervenciones, se debe realizar una valoración inicial enfocada a conocer la
respuesta frente al duelo de cada uno de los dolientes, con qué red de apoyo se
cuenta y qué comprensión se tiene de lo sucedido (en torno a causas de muerte,
proceso a seguir, consecuencias). Adicionalmente se recomienda evaluar cómo
está compuesto el medio familiar, en qué contexto está inmerso (localización
geográfica, procedencia, religión, etc) y que otras situaciones estresantes pueden
concurrir (por ejemplo, problemas económicos que impidan llevar a cabo los ritos
funerarios propios de una familia).
Se recomienda brindar psicoeducación en cuanto al proceso de duelo como tal,
normalizar (y favorecer) la expresión de emociones y precisar que el tiempo de
duración puede ser variable. Esto nos obliga sin embargo a tener en cuenta la
posibilidad de que surjan complicaciones dentro del proceso del duelo, situación
que conocemos como duelos patológicos. En términos generales, un duelo puede
complicarse por un tiempo excesivo en su duración (criterio bastante impreciso,
aunque podemos poner como límite arbitrario más de 6 meses), por síntomas
psiquiátricos que generen mucha interferencia en la vida diaria (por ejemplo,
dificultades con el sueño, falta notoria de energía, ideas de suicidio persistentes) y
por problemas psicosociales o familiares asociados (por ejemplo, problemas
legales, separaciones). Con estos lineamientos, debemos orientar a las personas
a buscar ayuda profesional con su asegurador en salud de manera temprana ya
sea por psicología o psiquiatría de ser necesario. No debe dudarse en reforzar los
medios o los mecanismos que han puesto en marcha en situaciones adversas
previas y que han sido percibidos como un apoyo, como puede ser por ejemplo el
acompañamiento espiritual. Al respecto es importante tener en cuenta según el
credo particular los ritos funerarios que se emplean, los cuales deben también
reforzarse toda vez su utilidad dentro del proceso de aceptación de la pérdida.
Recomendaciones varias
Otras recomendaciones del orden práctico que deben ser abordadas son las
relacionadas con la disposición final de las prendas y los artículos de uso del
menor (prefiriéndose que se les dé una utilidad clara fuera del hogar), el manejo
de la información con otros familiares, y la rememoranza y reactivación de
síntomas afectivos en los aniversarios. Tampoco debe olvidarse orientar a la
familia sobre temas de planificación familiar, y recomendar un plazo mínimo de 2
años antes de pensar en un nuevo embarazo, especificando que una nueva
gestación no debe asumirse como una sustitución o reemplazo del niño ya
fallecido. Para efectos de lo anterior, es preferible que sea remitido a su
asegurador en salud a la consulta de planificación familiar.
Por último, situaciones de alto estrés emocional pueden ser el catalizador para
que se generen o exploten otras situaciones difíciles o por lo menos de riesgo: hay
que tener en cuenta, por ejemplo, la posibilidad de que problemas de pareja
tengan su punto culmen ante el fallecimiento de un hijo y se precipite una
separación; o que la pérdida preceda o acentúe un trastorno por consumo de
sustancias psicoactivas. Son eventualidades que pueden presentarse no
necesariamente en un primer momento, pero sobre las cuales se debe realizar
asesoría, y de creerse conveniente, remitir para manejo y/o seguimiento
especializado temprano.
Reuniones interdisciplinarias: (Ver sección específica, aplica a todos los
grupos).
Recomendaciones para pediatras
Los pediatras cumplen dos tipos de roles.
*Uno es el pediatra asesor/ capacitador y parte del grupo élite de manejo del
SMSL.
*Otro es el pediatra a quien le puede corresponder la atención de un casos de EAL
o MIL, telefónicamente, en su consultorio o en un servicio de urgencias.
Pediatra miembro del grupo élite de manejo del SMSL.
Los pediatras que acompañen la investigación, deben intentar clasificar la muerte
inesperada, de acuerdo con la revisión de la historia clínica, algunas veces del
paciente y el interrogatorio a familiares, dentro de alguna de estas categorías
[Byard chapter 1]:
1. Niño aparentemente completamente sano. En este caso puede tratarse de una
cardiopatía congénita no sintomática o no conocida hasta el momento, trauma,
SMSL.
2. Niño considerado ligeramente indispuesto, incluso con fiebre leve. Ejemplos de
este grupo son enfermedades infecciosas como miocarditis viral, meningitis
bacteriana y epiglotitis. También hay casos de SMSL. La sintomatología
generalmente incluye síntomas del tracto respiratorio superior y malestar general.
Pueden ser subdivididos en:
**Niños con un proceso coincidente con la causa de la muerte.
**Niños cuyos síntomas, aunque menores, correspondían a una enfermedad grave
y letal.
**Niños cuyos síntomas fueron omitidos o deliberadamente ignorados, como en
los casos de trauma provocado o negligencia.
**Niños con una alteración conocida, tolerada y estable, a quien el proceso
sumatorio le ocasiona la muerte; por ejemplo una alteración en la estructura
cardíaca que se descompensa con hipoxia y taquicardia, exacerbando la hipoxia
cardiaca.
3. Niños con una condición severa pero estable, quien súbitamente mueren. Como
el caso de Asma o epilepsia.
Los pediatras son las personas recomendadas para el abordaje de los familiares y
de la escena y parte primordial de la integración de la información, son
considerados los más idóneos para interrogar a familiares y cuidadores:
Modelo de interrogatorio sobre sueño seguro [89]:
1. En qué posición dormía su niño? Boca abajo, boca arriba, de lado, otra.
2. Ha cambiado de posición para dorir desde que nació? Cuándo? Cómo?
3. Cuando el bebé nació, en el hospital /clínica, le recomendaron alguna posición
para dormir? Cuál posición?
4. Es diferente la posición a la hora de dormir en la noche que para las siestas
durante el día?
5. Cuando el bebé nació, en el hospital /clínica, usó sábanas a la hora de dormir?
Envolvía al bebé de manera apretada con cobertores o cobijas, o solamente lo
cubrían con la cobija? Cómo lo acobijaban?
6. Cuando el bebé recién nació, dónde dormía al llegar al hogar? En la cama de
los padres, en moisés, en cuna, otro.
Dónde dormía ahora?
Cuántas personas duermen con el bebé en la misma cama?
7. El bebé durmió en cama de agua?
8. Cuántos fumadores hay en la casa? Usted fuma?
Igualmente el pediatra conocedor del tema es el adecuado para la capacitación de
los miembros del grupo élite de policía judicial y equipo de apoyo a familiares
[Kairys].
Reuniones interdisciplinarias: (Ver sección específica, aplica a todos los
grupos).
Pediatra que debe atender un caso de MIL, EAL o sospechoso de SMSL:
-El pediatra debe informar a la familia la necesidad de necropsia médico-legal en
todos los casos.
-Igualmente debe dar instrucciones sobre la presenvadion de la escena
(recomendación telefónica) o instrucción en el hospital.
-Debe definir objetos que puedan convertirse en elementos materia de prueba.
-Debe proporcionar la historia clínica remota y reciente.
Recomendaciones para patólogos
-Solicitar y revisar la historia clínica previa del paciente, remota y actual,
incluyendo los antecedentes familiares.
-Conocer las versiones de testigos dadas a las autoridades judiciales.
-Conocer los hallazgos de la escena.
-Conocer los procedimientos y acontecimientos perpetrados en el transporte del
niño (por los padres o en la ambulancia), si hubo lugar a ello.
-Solicitar Rx corporal total y tomas adicionales, según protocolo standard.
-Considerar la necesidad de resonancia nuclear magnética u otros estudios
iconográficos (en los sitios en que las condiciones lo permitan).
-Tomar fotografías de hallazgos positivos y negativos.
-Realizar examen exterior completo.
-Tomar muestras de biológicas de rutina para histología completa según protocolo
standard.
-Tomar muestras de biológicas para toxicología orientada según protocolo
standard.
- Tomar muestras de biológicas para estudios genéticos en casos específicos
según protocolo standard.
-Preservar tejidos para estudio metabólico en casos seleccionados según
protocolo standard.
Información preliminar sobre las circunstancias de la muerte que debe
procurar el patólogo antes de iniciar la necropsia [Royal]
-Sitio donde dormía el lactante
-Cuándo fue encontrado
-Quién lo encontró
-Dónde y en qué posición fue encontrado
-Se intentó reanimar? Cómo? Quién?
-Cuándo fue visto el bebé vivo por última vez?
-Cuándo vio por última vez al bebé bien?
-Cuándo fue alimentado por última vez?
-Sufría alguna enfermedad?
-Había estado enfermo recientemente? Desde cuándo?
-Información acerca del último sueño: posición, colecho, lugar, posición usual al
dormir o nueva posición?
-Datos son la ropa que usaba y la ropa de cama
-Temperatura del cuarto (caliente, tibio, frio, muy frío)
-Enfermedades en la familia
-Episodios apnéicos previos?
-Algún problema con la alimentación? Con la ganancia de peso? Con el
desarrollo?
-Última visita al médico.
-Vacunación
-Hospitalizaciones previas.
-Tiempo y características de la última alimentación. Hubo algún cambio?
-Quién más estaba en la casa? Composición familiar?
-Enfermedades mentales de los cuidadores
-Historia de alcoholismo o abuso de otras drogas ilegales
Información para afinar antes de iniciar la necropsia, ante el cuerpo:
-Apariencia del bebé
-Presencia de sangre, vómito o secreción mucosa en la cara o alrededor.
-Temperatura al tacto
-Historia de MIL o SMSL en la familia
-Ocupación de los padres y de los cuidadores
-Estado civil de los padres y estabilidad
-Circunstancias socio-economicas en la familia
Subcategorías del SMSL Y MIL [Krous6,Gilbert,90]:
Con el fin de lograr unificar criterios y tener la posibilidad de comparación
internacional, se desarrollaron las siguientes categorías, que pretenden agrupar
casos semejantes entre sí, aún con limitaciones con respecto a la definición de
SMSL, pero pertenecientes a MIL, en aras de no excluir inicialmente casos que no
cumplan todos los aspectos evaluados para SMSL. Estos casos no excluidos son
susceptibles de ser re-categorizados en el futuro, con base en eventual
información adicional.
Las subcategorías también pretenden unificar la manera de investigar este tipo de
muertes y estimular la práctica de exámenes y procedimientos necesarios.
Tales subcategorías se basan en criterios clínicos, las circunstancias que rodearon
la muerte y la autopsia:
Categoría IA (SMSL clásico):
Esta categoría incluye los casos que cumplen con todos los criterios clásicos de la
definición y del abordaje recomendado para tales casos.
Clínica:
• mayor de 21 días y menor de 9 meses
• nacido a término (mayor o igual a 37 sem) e historia clínica normal.
• desarrollo y crecimiento normales
• no muertes semejantes (hermanos, primos, tios, otros niños bajo los mismos
cuidadores)
Circunstancias que rodearon la muerte:
• Investigación de varias escenas y que de ellas no provenga una explicación de
la muerte.
• Hallar unas condiciones de sueño seguro, sin evidencia de probable accidente.
Autopsia:
• Ausencia de hallazgos patológicos potencialmente fatales.
• Puede haber leve infiltrado inflamatorio respiratorio.
• Presencia de petequias torácicas (deseables pero no obligatorias).
• Sin trauma inexplicado, abuso, negligencia o heridas no intencionadas.
• No signos de stress tímico (pérdida de no más de 15 gramos o entre moderada
y severa depleción tímica cortical. Ocasional imagen de “cielo estrellado”
depleción leve es aceptable).
• Microbiología, radiología, química de humor vítreo, toxicología y tamizaje
metabólico negativos.
En las siguientes categorías ya no se cumplen los criterios de la definición
de SMSL, luego hacen parte de MIL [Walsh, Jorch]. En estos casos no hay
enfermedad o trauma evidentes; no se descartan algunas patologias (porque
no fueron estudiadas) ni tampoco se descarta SMSL.
Categoria IB (Criterios para SMSL presentes pero incompletos):
Las características clásicas del SMSL están presentes pero incompletamente
deocumentadas.
La investigación de las escenas no se hizo y/ o
• Uno o más de los exámenes no se hizo:
microbiología,
radiología,
química de humor vítreo,
toxicología
tamizaje metabólico
Categoria II (No hay criterios para SMSL):
Las muertes coinciden con los criterios de la categoria I, excepto por uno o más de
los siguientes aspectos:
Clínica:
• 0- 21 días o mayor de 9 meses (270 días)- 1 año
• A término (>37 semanas)
• Muertes semejantes (Hermanos, primos, tios, otros niños bajo los mismos
cuidadores), no sospechosos de homicidio ni con enfermedades genéticas
reconocidas.
• Condiciones neonatales o perinatales resueltas
Ciircunstancias de la muerte:
• No se pudo determinar con certeza si ocurrió asfixia mecánica o sofocación
por aplastamiento.
Autopsia:
• Peso/ talla anormales, pero que se cree que no han contribuido a la muerte
• Marcados signos inflamatorios o anormalidades pero no suficientes para
explicar la muerte inequívocamente.
Categoría “No clasificado”:
Incluye muertes que no pueden ser clasificadas en las categorías I o II, además el
diagnóstico de muerte natural o violenta es equívoco, incluso en los que la
autopsia no pudo ser realizada.
Post-resucitación:
“Sindrome de muerte subita del lactante interrumpido en el tiempo”, corresponde a
niños que fueron resucitados y posteriormente fallecieron. Pueden incluisrse en las
categorias anteriores dependiendo del cumplimiento de los criterios relevantes.
Estas categorías donde se incluyen casos de manera amplia tiene por objeto
estudiar el MIL y evitar excluir casos que por las deficiencias en su estudio o su
manejo, podrían corresponder a SMSL.
Reuniones interdisciplinarias: (Ver sección específica, aplica a todos los
grupos).
Toma de muestras de rutina y especiales
La autopsia según los protocolos internacionales debe incluir un completo examen
exterior, completo examen interior, radiografías, histología extensa, toxicología
completa y microbiología [Bajanowski,91].
Las muestras a recoger se dividen según los tiempos de la autopsia [92]:
En el examen exterior:
*Pelo: Toxicología
*Piel: Estudios metabólicos
*Hisopos nasofaríngeos: Microbiología (bacteriología y virología)
*Sangre periférica (Niños mayores): Toxicología, análisis moleculares,
microbiología (bacteriología y virología).
*Suero: Microbiología (bacteriología y virología)
*Humor vítreo (con excepción de sospecha de maltrato infantil)
*Radiografias: éstas han sido sugeridas de la siguiente manera [Libro blanco, 93]:
-Anteroposterior y lateral de tórax
-Anteroposterior y lateral de cráneo
-Lateral de columna cervical y lumbar
- Anteroposterior de Abdomen y pelvis
- Anteroposterior de ambos miembros superiores (brazo y antebrazo)
-Anteroposterior de ambos miembros inferiores (fémur, tibia/peroné, pies)
-Cónica lateral de las rodillas y los tobillos
-Oblícua de manos
Los rayos X deben preferiblemente ser interpretados por radiólogo pediatra o al
menos por radiólogo con experiencia en pediatría.
Los exámenes deben realizarse antes de abrir el cuerpo.
Por el momento, otros estudios con resonancia nuclear magnética no están
indicados de rutina.
En el examen interior:
Líquido pericárdico
Biopsia de hígado
Biopsia de músculo
Hisopados bronquiales (estudios virales)
Sangre cardiaca (según el caso, preferible en niños muy pequeños)
Liquido cefalorraquídeo (según el caso, cisterna magna)
Histología de cada órgano según protocolo
Reuniones para análisis multidisciplinario de los casos
Tiempo: Se recomienda que la primera reunión de todo el equipo se realice en las
primeras 72 horas [Walles].
Objetivos: de la primera reunión son:
*Analizar la información sobre las circunstancias de la muerte (dada previa a la
necropsia) y alguna adicional si la hubiera.
*Compartir la información acerca de la familia y posibles problemas de violencia
familiar o abandono ya reportados o abuso de sustancias, por ejemplo.
*Informar relevantes hallazgos preliminares de patología.
*Conocer sobre los posibles riesgos de hermanos u otros niños al cuidado de la
misma persona.
*Asegurar el apoyo a la familia.
Participantes:
*Salud: quien haya atendido el caso en el servicio de salud y el pediatra consultor
del caso, miembro del equipo.
*Trabajo social o representante de ICBF según el caso
*Policía de la unidad de atención al menor, del grupo élite de SMSL que incluye la
enfermera jefe que asistió a la escena.
*Personal de ambulancia si participó
Factores que pueden ser preocupantes
*Conocimiento sobre otras muertes ocurridas en bebés en la misma familia.
Aunque pueden obedecer a muertes naturales, suele ser un signo forense de
alarma. Ante una segunda muerte, se puede otorgar la duda, pero forenses como
el Dr. Dimaio, cuando ocurre una tercera muerte, la consideran homicidio
[Levene].
*Episodios previos inexplicables de enfermedad, tales como EAL, sufridos por la
víctima.
*Historia de violencia familiar con o sin intervención de instituciones como ICBF,
relacionados con la víctima, con hermanos o en general en la familia.
*Evidencia de excesiva demora en la búsqueda de ayuda.
*Lactante mayor de 6 meses en el momento de la muerte [94].
*Explicaciones incongruentes o incosistentes por parte de los padres o cuidadores,
acerca de las circunstancias de la muerte; el relato debe de ser documentado
literalmente. Cualquier inconsistencia en la historia recibida en diferentes
ocasiones, debe incrementar la sospecha, aun entendiendo las duras
circunstancias de choque de los padres o cuidadores.
*Evidencia de uso de alcohol o drogas, especialmente si quien cuidaba al bebé se
encontró aún intoxicado.
*Evidencia de problemas mentales del cuidador.
*Evidencia de heridas injustificadas u otros signos de maltrato infantil, como
quemaduras, mordeduras, equimosis. Sin embargo tener en cuenta que severas
heridas internas pueden presentarse sin evidencia externa alguna.
*Aunque en muertes naturales puede haber sangre, la presencia de sangre es
sospechosa. En SMSL es frecuente ver secreción espumosa rosada oronasal
[Weber]; esto debe valorarse con el dato de si esta secreción hemática, ocurrió
antes de las maniobras de resucitación si las hubiese tenido.
*Se deben observar las condiciones de higiene, alojamiento y pobreza en general,
algunas veces asociadas con franca negligencia y otras veces relacionadas con
maltrato social. El equipo de apoyo a familias del grupo élite de SMSL definirá los
alcances de estos hallazgos.
*Alteraciones en la temperatura del lugar pueden estar ligadas a la muerte del
lactante.
*La información recibida, se debe unificar a fin de construir los perfiles de víctimas
y perpretadores y los patrones de lesión [95].
Recomendaciones finales para la prevención de SIMS:
Sueño seguro [AAP The changing concept]:
-Dormir boca arriba: los lactantes menores (niños menores de un año) deben ser
colocados a dormir en decúbito-supino (boca arriba), cada vez que duerman en el
día y en la noche.
-La superficie sobre la que duermen debe ser firme y evitarse los objetos blandos
como edredones, almohadas, pieles de oveja y protectores contra golpes. La cuna
debe tener sobre el colchón duro, sábana templada. El colchón debe coincidir
completamente con la cuna sin espacios a su alrededor (sin espacio entre el
colchón y el borde de la cama; sin espacio entre la cama y la pared).
-Retirar de la cuna objetos como almohadas, muñecos de peluche, otros objetos
blandos.
-Las sábanas y mantas deben ir entorno del colchón y alcanzar sólo hasta la altura
del tórax del bebé.
-Una alternativa es el uso de ropa para dormir diseñada para mantener caliente al
niño sin cubrirle la cabeza, conocidos en nuestro país como “sleeping”, pero con
mangas para brazos y piernas.
-Cuna con barrotes que no tengan más de 6 cm de distancia entre ellos a fin de
evitar que el niño introduzca partes de su cuerpo y pueda sufrir ahorcamiento.
Dificultades en las campañas han mostrado la importancia de hacerlas respetando
y conociendo las características culturales de las poblaciones blanco, en especial,
de las poblaciones vulnerables [96].
Ambiente seguro [AAP The changing concept]:
-Alimentar con leche materna.
-No fumar durante el embarazo. Este es el factor epidemiológico más fuertemente
asociado con SMSL. Fumar después de que el bebé nació, ha sido un riesgo
adicional descrito en otros estudios.
-Dormir en la misma habitación madre y bebé, ha mostrado disminución de SMSL
[AAP The changing concept, 97]. El bebé conservando su cuna o moises, según
las características descritas.
-No compartir la cama con los padres o hermanos. El bebé puede ser traido a la
cama de los padres para ser alimentado y luego debe ser retornado a la cuna.
-Nunca dormir con el bebé en sofás, mecedoras o sillas.
-Evitar el sobrecalentamiento del ambiente de la cuna. No deben sobre-arroparse
y no deben estar muy calientes al tacto.
Recomendaciones para policía judicial e INML:
-En caso de muertes inesperadas de lactantes, se activará el algoritmo a fin de dar
el manejo adecuado a la investigación.
-Adherirse a los protocolos por parte de todos los integrantes del Grupo élite de
muertes inesperadas de lactantes en: ambulancias, policía judicial, apoyo a
familias y necropsias médico-legales.
Recomendaciones para secretarías de salud:
-Consolidar datos epidemiológicos de todos los tipos de muertes en menores de
un año (naturales (por causas congénitas y adquiridas), violentas (accidentales y
homicidas) y SMSL).
-Definir factores de riesgo y perfiles epidemiológicos para las víctimas de MIL.
-Obtener información sobre cuidadores de bebés víctimas de MIL, y tener su
registro en el Grupo élite de MIL.
Recomendaciones para la integración final de un caso de MIL [American
Hymel (12), 98]:
-Obtener la Historia precisa por parte de quienes responden la emergencia y por el
personal médico que atiende inicialmente el caso y pasarla al forense.
-Realizar una pronta investigación de la escena con interrogatorio de las personas
que estaban en el hogar, hecha por parte de personal experto (incluso el pediatra).
-Examen del cuerpo por parte de expertos forenses.
-Revisión de la historia clínica previa y de datos clínicos brindados por padres y
cuidadores.
-Mantener apoyo a los padres durante el proceso de investigación de la muerte.
-Considerar asfixia intencional en MIL en casos de cianosis recurrente, apnea,
ALE evidenciado sólo por el cuidador o en una familia con otra (s) muerte (s)
inesperada (s) en niño (s).
-Usar las categorías diagnósticas aceptadas de la muerte tan pronto como sea
posible después de la revisión.
-Informar a los padres los resultados cuando estos indiquen SMSL o una
enfermedad subyacente.
-Revisión interdisciplinaria de los resultados, con participación del forense.
Movimiento nacional:
-Participación de organismos gubernamentales en las campañas de sueño seguro.
-Regulación estatal de los productos ofrecidos para bebés, garantizando su
seguridad. Otorgar sello característico de seguridad que el público identifique
como autoriazado para el uso en menores de un año.
-Difusión de las campañas por parte de medios de comunicación, cuerpo médico y
público en general.
Productos derivados a futuro:
-Obtención de datos estadísticos sobre la muerte inesperada en lactantes
menores:
*Número de muertes en lactantes menores
*Causa de muertes en lactantes menores
*Número de muertes violentas en lactantes menores
*Número de muertes por causas congénitas en lactantes menores
*Número de muertes por enfermedades infecciosas en lactantes menores
*Causas de muerte por otras enfermedades, en menores de un año
*Clarificación sobre cifras de SMSL.
*Establecimiento de perfil epidemiológico de los niños que sufren MILy SMSL.
*Definición de factores de riesgo para MIL y SMSL.
*Conocimiento de las características de la muertes violentas en lactantes, los
patrones de lesión, el perfil de las víctimas y de los perpetradores.
*Identificación padres y cuidadores relacionados con MIL y SMSL, en amplia base
de datos nacional.
*Unificación en la forma de la recoger los datos para todos los subtipos de MIL.
-Directrices sobre el manejo de muertes inesperadas en lactantes menores:
*Unificación en la forma de abordar los casos de muerte inesperada en el grupo de
edad.
*Capacitación permanente de los grupos élite para el manejo de los casos, en el
ámbito de ambulancias, policía judicial y su enfermera jefe especial, pediatras,
patólogos, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales y demás profesionales
involucrados en el abordaje, tratamiento, seguimiento, estudio y prevención de MIL
y SMSL.
*Orientación de las campañas de prevención de MIL y SMSL.
*Orientación de políticas en salud pública de acuerdo a las causas de MIL.
Conclusiones:
Existe un interés nacional en el mejoramiento de la calidad de vida y de salud de
la población menor de 6 años, lo que incluye –en materia de salud- la prevención
de algunas enfermedades, el mejor tratamiento de otras y en general el acceso al
conocimiento en salud por parte de padres y cuidadores. Para ello requerimos
diagnosticar y clasificar las causas actuales de muerte en menores de un año, los
primeros datos de SMSL y las reales cifras de muertes violentas en este grupo de
edad. Estamos unificando el lenguaje y el modo de proceder en casos de MIL para
obtener las mejores estadísticas que permitan una base sólida en materia de
justicia y la salud en Colombia, que repercuta en la meta en pro de los niños más
pequeños en nuestro país.
Bibliografía:
1 Kairys SW, Alexander RC, Block RW, Everett VD, Hymel KP, Johnson CF, et al.
American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect and Committee
on Community Health Services. Investigation and review of unexpected infant and child
deaths. Pediatrics. 1999;104(5 Pt 1):1158-60. 2 Arnestad M, Vege A, Rognum TO. Evaluation of diagnostic tools applied in the
examination of sudden unexpected deaths in infancy and early childhood. Forensic Sci Int.
2002;125(2-3):262-8. 3 Minford AM. Child abuse presenting as apparent "near-miss" sudden infant death
syndrome Br Med J (Clin Res Ed). 1981; 282(6263):521. 4 Koehler S, Applegate KM. Covert homicide: when SIDS is not SIDS, reasons for the
missed identification. Paediat Today.2013;9:13-23 5 Levene S, Bacon CJ. Sudden unexpected death and covert homicide in infancy. Arch Dis
Child. 2004;89(5):443-7. 6 American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The
changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies
regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk.
Pediatrics. 2005;116:1245–55 7 Bajanowski T, Vege A, Byard RW, Krous HF, Arnestad M, Bach L, et al. Sudden infant
death syndrome (SIDS)—Standardised investigations and classification:
Recommendations. Forensic Sci Int. 2007;165(2-3):129-43 8 All Wales Best Practice Multi Agency Guidelines for the Management of sudden
unexpected deaths infants and children (SUDI);2004, consultado en octubre 2013 en
http://www.merthyr.gov.uk/English/HealthAndSocialCare/ChildrenAndFamilyCare/Docume
nts/SUDIallwalesfinalProtocol230903.pdf 9 Pryce JW, Weber MA, Ashworth MT, Roberts S, Malone M, Sebire NJ. Changing
patterns of infant death over the last 100 years: autopsy experience from a specialist
children's hospital. J R Soc Med. 2012;105(3):123-30. 10 Bechtel K. Sudden unexpected infant death: differentiating natural from abusive causes
in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2012;28(10):1085-9 11 Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Estadísticas vitales. Consultado
el 20/01/2014 Disponible en: www. dane.gov.co. 12 Byard RW, Marshall D. An audit of the use of definitions of sudden infant death
syndrome (SIDS). J Forensic Leg Med. 2007;14(8):453-5. 13 Byard RW, Lee V. A re-audit of the use of definitions of sudden infant death syndrome
(SIDS) in peer-reviewed literature. J Forensic Leg Med. 2012;19(8):455-6. 14 Carroll R, Wood JN. Sudden Unexpected Infant Death: A Compassionate Forensic
Approach to Care. Clinical Pediatric Emergency Medicine. 2012; 13(3): 239-42 15 Weber MA, Sebire NJ. Postmortem investigation of sudden unexpected death in infancy:
current issues and autopsy protocol. Diagn histopathol.2009; 15(11):510-23 16 Fleming P, Bacon C, Blair P, Berry PJ, editors. Sudden unexpected deaths in infancy.
The CESDI SUDI studies 1993–1996. London: The Stationary Office; 2000. 17 Blair PS, Byard RW, Fleming PJ. Sudden unexpected death in infancy (SUDI):
suggested classification and applications to facilitate research activity. Forensic Sci Med
Pathol. 2012;8(3):312-5. 18 Schnitzer PG, Covington TM, Dykstra HK. Sudden unexpected infant deaths: sleep
environment and circumstances. Am J Public Health. 2012;102(6):1204-12. 19 Gilbert-Barness E. Sudden death in Infants. In Gilbert-Barness E. Potter’s pathology of
the fetus, infant and child. 2nd ed. Vol 1. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2007. p. 841-69. 20 Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski T, Corey T, et al. Sudden
infant death syndrome (SIDS) and unclassified sudden infant deaths (USID): a definitional
and diagnostic approach, Pediatrics.2004;114(1):234-8. 21 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs150/es/. Consultado en noviembre de
2013. 22 http://www.who.int/healthinfo/statistics/whostat2005es2.pdf. Consultado en noviembre
de 2013. 23 Byard RW. Sudden pediatric death: an overview. In Byard RW. Sudden death infancy,
childhood and adolescence. Second edition Cambridge University Press New York 2004,
p.3-7 24 http://www.unicef.com.co/publicacion/codigo-de-la-infancia-y-la-adolescencia-version-
comentada/ consultada en octubre de 2013. 25 Diario oficial.No. 46.446 de 8 de noviembre de 2006. Consultado en nov de 2013.
Disponible en
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/2006/ley_1098_2006.htm 26 Weber MA, Ashworth MT, Risdon RA, Hartley J, Malone M, Sebire NJ. The role of post-
mortem investigations in determining the cause of Sudden Unexpected Death in Infancy
(SUDI). Arch Dis Child 2008;93: 1048e53. 27 Dwyer T, Ponsonby AL. Sudden infant death syndrome and prone sleeping position.
Ann Epidemiol. 2009;19(4):245-9. 28 Hauck FR, Hunt CE. Sudden infant death syndrome in 2000. Curr Probl Pediatr.
2000;30(8):237-61. 29 Ottaviani G.Crip death. First edition. Berlin: Springer; 2007.p.1-11 30 Gilbert NL, Fell DB, Joseph KS, Liu S, León JA, Sauve R; Fetal and Infant Health Study
Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Temporal trends in sudden infant
death syndrome in Canada from 1991 to 2005: contribution of changes in cause of death
assignment practices and in maternal and infant characteristics. Paediatr Perinat
Epidemiol. 2012;26(2):124-30. 31 Meadows-Oliver M, Hendrie J. Expanded back to sleep guidelines. Pediatr Nurs.
2013;39(1):40-2, 49.
32 Blair PS, Sidebotham P, Berry PJ, Evans M, Fleming PJ. Major epidemiological changes
in sudden infant death syndrome: a 20-year population-based study in the UK. Lancet.
2006;367(9507):314-9. 33 American Academy of Pediatrics, Hymel KP; Committee on Child Abuse and Neglect;
National Association of Medical Examiners. Distinguishing sudden infant death syndrome
from child abuse fatalities. Pediatrics. 2006;118(1):421-7. 34 UNICEF (2003). A league table of child maltreatment deaths in rich nations (Innocenti
Report Card No.5). Florence, Italy: UNICEF Innocenti Research Center. 35 Krugman RD. Child abuse and neglect: critical first steps in response to a national
emergency. The report of the US Advisory Board on Child Abuse and Neglect. Am J Dis
Child. 1991;145(5):513-5. 36 Palusci VJ, Covington TM. Child maltreatment deaths in the U.S. National Child Death
Review Case Reporting System. Child Abuse Negl. 2013, in press 37 Thackeray JD, Hibbard R, Dowd MD; Committee on Child Abuse and Neglect;
Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Intimate partner violence: the role
of the pediatrician. Pediatrics. 2010;125(5):1094-100. 38 Rosen CL, Frost JD Jr, Bricker T, Tarnow JD, Gillette PC, Dunlavy S. Two siblings with
recurrent cardiorespiratory arrest: Munchausen syndrome by proxy or child abuse?
Pediatrics. 1983;71(5):715-20. 39 http://www.unicef.org.co/pdf/cifras.pdf. Consultado en noviembre de 2013. 40 Adams SM, Good MW, Defranco GM. Sudden infant death syndrome. Am Fam
Physician 2009;79 (10):870-874. 41 Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la
Asociación Española de Pediatría. Libro Blanco de la Muerte Súbita del Lactante (SMSL).
Segunda ed. Madrid, España: Ediciones Ergon; 2003. 42 Ottaviani G. Crib Death: Sudden Unexplained Death of Infants - The Pathologist´s
Viewpoint. Berlin, Germany: Springer; 2007. 43 Mitchell EA. SIDS: past, present and future. Acta Paediatr 2009;98(11):1712-1719. 44 Moon RY, Horne RS, Hauck FR. Sudden infant death syndrome. Lancet
2007;370(9598):1578-87. 45 Hunt CE, Hauck FR. Sudden infant death syndrome. CMAJ 2006;174(13):1861-9. 46 Kinney HC, Thach BT. The sudden infant death syndrome. N Engl Med
2009;36(18):795-805. 47 Nagler J. Sudden infant death syndrome. Curr Opin Pediatr 2002;14(2):247-50. 48 Leiter JC, Böhm I. Mechanisms of pathogenesis in the Sudden Infant Death Syndrome.
Respir Physiol Neurobiol 2007;159(2):127-38. 49 Paterson DS. Serotonin gene variants are unlikely to play a significant role in the
pathogenesis of the sudden infant death syndrome. Respir Physiol Neurobiol.
2013;189(2):301-14. 50 Kumar V, Abbas AK, Aster JC, Fausto N. Robbins y Cotran Patología estructural y
funcional. Octava ed. Barcelona, España: Elsevier; 2010.
51 Garcia AJ, Koschnitzky JE, Ramirez JM. The physiological determinants of Sudden
Infant Death Syndrome. Respir Physiol Neurobiol. 2013;189(2):288-300. 52 Byard RW, Krous HF, eds. Sudden Infant Death Syndrome: Problems, Progress and
Possibilities. London, UK: Arnold; 2001 53 Mitchell EA. The changing epidemiology of SIDS following the national risk reduction
campaigns. Pediatr Pulmonol Suppl. 1997;16:117-9. 54 Mitchell EA, Thach BT, Thompson JM, Williams S. Changing infants' sleep position
increases risk of sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study. Arch
Pediatr Adolesc Med. 1999;153(11):1136-41. 55 Fleming PJ, Blair PS, Bacon C, Bensley D, Smith I, Taylor E, et al. Environment of
infants during sleep and the risk of sudden infant death syndrome: results of 1993-95
case-controln study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. Br Med J
1996;313:191-5. 56 Schlaud M, Dreier M, Debertin AS, Jachau K, Heide S, Giebe B, et al. The German
case-control scene investigation study on SIDS: epidemiological approach and main
results. Int J Legal Med. 2010;124(1):19-26. 57 Hassall IB, Vandenberg M. Infant sleep position: a New Zealand survey. N Z Med J.
1985;98(773):97-9. 58 Scheers NJ, Dayton CM, Kemp JS. Sudden infant death with external airways covered:
case-comparison study of 206 deaths in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med.
1998;152(6):540-7. 59 Zhang K, Wang X. Maternal smoking and increased risk of sudden infant death
syndrome: a meta-analysis. Leg Med (Tokyo). 2013;15(3):115-21 60 Vennemann MM, Hense HW, Bajanowski T, Blair PS, Complojer C, Moon RY, Kiechl-
Kohlendorfer U. Bed sharing and the risk of sudden infant death syndrome: can we
resolve the debate? J Pediatr. 2012;160(1):44-8. 61 Broussard DL, Sappenfield WM, Goodman DA. The Black and White of infant back
sleeping and infant bed sharing in Florida, 2004-2005. Matern Child Health J.
2012;16(3):713-24 62 Weber MA, Risdon RA, Ashworth MT, Malone M, Sebire NJ. Autopsy findings of co-
sleeping-associated sudden unexpected deaths in infancy: relationship between
pathological features and asphyxial mode of death. J Paediatr Child Health.
2012;48(4):335-41 63 Skadberg BT, Oterhals A, Finbourud K, Markestad T. CO2 rebreathing: a possible
contributory factor to some cases of sudden infant death? Acta Paediatr 1995;84:988-95. 64 Nelson EAS, Taylor BJ, Weatherall IL. Sleeping position and infant bedding may
predispose to hyperthermia and the sudden infant death syndrome. Lancet 1989;1:199-
201. 65 Senter L, Sackoff J, Landi K, Boyd L. Studying sudden and unexpected infant deaths in
a time of changing death certification and investigation practices: evaluating sleep-related
risk factors for infant death in New York City. Matern Child Health J. 2011;15(2):242-8.
66 Dalveit AK, Irgens LM, Oyen N, Skjaerven R, Markestad T, Alm B, et al.
Sociodemographic risk factors for sudden infant death syndrome: associations with other
risk factors. Acta Paediatr 1998;87:284-90. 67 Kraus JR Greenland S, Bulterys M. Risk factors for sudden infant death syndrome in the
US Collaborative Perinatal Project. Int J Epidemiol 1989;18:113-20. 68 Hoffman HJ, Hillman LS. Epidemiology of the sudden infant death syndrome: maternal,
neonatal and postneonatal risk factors. Clin Perinatol 1992;19:717-37. 69 L’Hoir MP, Engelberts AC, Van Well GThJ, Westers P, Mellenbergh GH, Wolters WHG,
Huber J. Case-control study of current validity of previous described risk factors for SIDS
in the Netherlands. Arch Dis Child 1998;79: 386-93. 70 Williams SM, Mitchell EA, Taylor JB. Are risk factors for sudden infant death syndrome
different at night? Arch Dis Child 2002;87:274-8. 71 O'Leary CM, Jacoby PJ, Bartu A, D'Antoine H, Bower C. Maternal alcohol use and
sudden infant death syndrome and infant mortality excluding SIDS. Pediatrics.
2013;131(3):e770-8. 72 Vennemann M, Bajanowski T, Butterfass-Bahloul T, Sauerland C, Jorch G, Brinkmann
B, Mitchell EA. Do risk factors differ between explained sudden unexpected death in
infancy and sudden infant death syndrome? Arch Dis Child. 2007;92(2):133-6. 73 Côté A. Investigating sudden unexpected death in infancy and early childhood. Paediatr
Respir Rev. 2010;11(4):219-25 74 Yamamoto T, Tanaka H, Kobayashi H, Okamura K, Tanaka T, Emoto Y, et al.
Retrospective review of Japanese sudden unexpected death in infancy: the importance of
metabolic autopsy and expanded newborn screening.Mol Genet Metab. 2011;102(4):399-
406. 75 Evans A, Bagnall RD, Duflou J, Semsarian C. Postmortem review and genetic analysis
in sudden infant death syndrome: an 11-year review. Hum Pathol. 2013;44(9):1730-6. 76 Somers RL An overlooked hazard of crib design skews our perception of sudden
unexpected infant deaths. Am J Public Health. 2013;103(5):e2. 77 American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect. Addendum:
Distinguishing Sudden Infant Death Syndrome From Child Abuse Fatalities. Pediatrics.
2001;108(3):812. 78 Mitchell E, Krous HF, Donald T, Byard RW. Changing trends in the diagnosis of sudden
infant death. Am J Forensic Med Pathol. 2000;21(4):311-4. 79 Walsh SL, Kryscio R, Holsinger JW, Krous HF. Statewide systematic evaluation of
sudden, unexpected infant death classification: results from a national pilot project. Matern
Child Health J. 2010;14(6):950-7 80 Milroy CM. The autopsy in cases of unascertained sudden death. Curr Diag Pathol. 2007;13:401-9 81 Howatson. The autopsy for sudden unexpected death in infancy. Curr Diag Pathol.
2006;12:173-83 82 Multiprofessional Working Party on the Investigation of Sudden Death in Infancy. A
multi-agency protocol for care and investigation after the sudden unexpected death of an
infant or child. The Multiprofessional Working Party on the investigation of sudden death in
infancy. London: Royal College of Pathologists/Royal College of Paediatrics and Child
Health; 2004. 83 Krous HF. An international standardized autopsy protocol for sudden unexpected infant
death. In: Rognum T, editor. Sudden infant death syndrome. New trends in the nineties.
Oslo: Scandinavian University Press; 1995: 81–95. 84 Takatsu A1, Shigeta A, Sakai K, Abe S. Risk factors, diagnosis and prevention of
sudden unexpected infant death. Leg Med (Tokyo). 2007;9(2):76-82. 85 Fleming PJ, Blair PS, Sidebotham PD, Hayler T. Investigating sudden unexpected
deaths in infancy and childhood and caring for bereaved families: an integrated
multiagency approach. BMJ. 2004;328(7435):331-4. 86 Howard LM, Hannam S. Sudden infant death syndrome and psychiatric disorders. Br J
Psychiatry. 2003;182:379-80 87 Mclain M, Arnold J, Longchamp E, Shaefer J. Bereavement Counseling For Sudden
Infant Death Syndome (SIDS) And Infatn Mortality: Core Competencies For The Health
Care Profesional. McLean: Association of SIDS and Infant Mortality Programs. 2004. p.
29-32 88 U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services
Administration. The Death of a Child, The Grief of the Parents: A Lifetime Journey.
McLean, National SIDS/Infant Death Resource Center (NSIDRC). 2005. p.1-11 89 Ray BJ, Metcalf SC, Franco SM, Mitchell CK. Infant sleep position instruction and
parental practice: comparison of a private pediatric office and an inner-city clinic.
Pediatrics. 1997;99(5):E12. 90 Jorch G, Tapiainen T, Bonhoeffer J, Fischer TK, Heininger U, Hoet B, Kohl KS, Lewis
EM, Meyer C, Nelson T, Sandbu S, Schlaud M, Schwartz A, Varricchio F, Wise RP;
Brighton Collaboration Unexplained Sudden Death Working Group. Unexplained sudden
death, including sudden infant death syndrome (SIDS), in the first and second years of life:
case definition and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization
safety data. Vaccine. 2007;25(31):5707-16. 91 Wigglesworth JS, Keeling JW, Rushton DI, Berry PJ. Pathological investigations in
cases of sudden infant death. J Clin Pathol. 1987;40(12):1481-3. 92 Suárez MP, Hernández JP, Álvarez P, Giner J, Morentin B, Fernández A. Investigación
postmortem de la muerte súbita infantil en: Grupo de Trabajo para el Estudio y
Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría (GEMPSI
de la AEP). Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante (SMSL) Libro blanco. Segunda
edición, ciudad, editorial, 2003 93 Rao P, Carty H. Non-accidental injury: review of the radiology. Clin Radiol.
1999;54(1):11-24. 94 Aguilera B, Suárez-Mier MP. La importancia de la investigación del lugar de la muerte y
de la entrevista familiar en casos de muerte súbita e inesperada del lactante. Cuadernos
de Medicina Forense.2002;30:33-8. 95 Shanley JR, Risch EC, Bonner BL. U.S. child death review programs: assessing
progress toward a standard review process. Am J Prev Med. 2010;39(6):522-8.
96 Ball HL, Volpe LE. Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) risk reduction and infant
sleep location - moving the discussion forward. Soc Sci Med. 2013;79:84-91. 97 McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: a review of the co-
sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding. Paediatr Respir
Rev. 2005;6(2):134-52. 98 American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect. American
Academy of Pediatrics: Distinguishing sudden infant death syndrome from child abuse
fatalities. Pediatrics. 2001;107(2):437-41.
Top Related