Estudio de la procalcitonina, como marcador predictivo de la evolución postoperatoria de pacientes intervenidos de patología colorrectal, en programa de rehabilitación multimodal.
Tesis doctoral
Zaragoza 19 de septiembre de 2013
David Álvarez Martínez
Director: José Manuel Ramírez Rodríguez
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento de Ginecología, Obstetricia y Cirugía
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
• ¿Qué es la procalcitonina?
– Estructura
– Estímulo de producción
– Cinética
– Eliminación
– Función
INTRODUCCIÓN
• Métodos de detección.
• Valores de referencia.
• Uso como marcador de infección
INTRODUCCIÓN
• Proteína C Reactiva
– Historia
– Genética y estructura
– Función
– Uso
INTRODUCCIÓN
• Infección de foco quirúrgico
– Criterios CDC
• Dehiscencia de sutura.
– Factores de riesgo
– Presentación clínica
– Íleo paralítico
INTRODUCCIÓN
• Enhance Recovery After Surgery.
– Henrik Kehlet
– Morten Bundgaard-Nielsen, Holte K, Lobo DN
– Grupo ERAS
– Protocolo del grupo español
– Niveles de evidencia
– Cirugía Laparoscópica.
INTRODUCCIÓN
• Papel actual de los marcadores en el diagnóstico.
– La PCT es un buen marcador de sepsis pero necesitamos
saber si es mejor que la PCR
– Qué sucede con la PCR y la PCT en los pacientes Fast Track
– Utilidad de los valores concretos de PCT y PCR en un
momento concreto del postoperatorio.
HIPÓTESIS
HIPÓTESIS
• La PCT y la PCR pueden ayudar al diagnóstico precoz de
complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía
colorrectal
• Consideramos que ambos marcadores podrían ser utilizados
como criterio de alta objetivo tras la cirugía.
OBJETIVOS
OBJETIVOS
• Objetivo primario: Valorar la utilidad de la PCT como
marcador de complicaciones infecciosas abdominales.1. Descripción de la muestra
2. Utilidad de PCT en el total de la muestra
3. Utilidad de PCT en grupo Fast Track
4. Utilidad de PCT en grupo convencional
5. Comparación entre PCT y PCR en la totalidad de la muestra y por grupos
6. Comparación de curvas COR de PCR y PCT
7. Cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de PCT y PCR
8. Distribución de los valores normales de PCT y PCR en pacientes sin complicación.
OBJETIVOS
• Objetivo secundario 1: Valorar la importancia del patrón
de ascenso-descenso de los valores de PCT y PCR para
predecir la presencia de complicaciones infecciosas.
1. Agrupación de los casos en función de su patrón de ascenso/descenso y relacionarlo
con complicaciones infecciosas.
2. Valorar el porcentaje de ascenso de PCT y PCR que se relaciona con dehiscencia.
3. Valorar si el patrón de ascenso o descenso aporta valor diagnóstico con respecto a
los puntos de corte establecidos.
OBJETIVOS
• Objetivo secundario 2: Valorar si existe relación entre la optimización de la
fluidoterapia guiada por objetivos y los valores de PCT y PCR en el
postoperatorio
• Objetivo secundario 3: Comparar los resultados obtenidos a corto plazo
entre los pacientes siguientes que siguieron el programa Fast Track y el
grupo de cirugía convencional.
MATERIAL Y MÉTODOS
MATERIAL Y MÉTODOS
• Diseño:
– Prospectivo
– Intención de tratar
– No aleatorizado
– Observacional y descriptivo
• Ámbito de realización:
– Hospital de la Ribera. Unidad de coloproctología.
– Años 2011-2012
MATERIAL Y MÉTODOS
• Criterios de inclusión
– Pacientes adultos intervenidos de forma programada en el Hospital de
la Ribera que precisaron resección de colon o recto.
• Criterios de exclusión
– Pacientes que no se haya solicitado la PCT y la PCR en los tres
primeros días del postoperatorio
– Pacientes intervenidos de urgencia o con infecciones intercurrentes que
pudieran alterar el valor de los marcadores.
– Pacientes a los que se realizó solamente colostomía paliativa.
MATERIAL Y MÉTODOS
• Variables
– Antropométricas
– Analíticas
– Intraoperatorias
– Postoperatorias
• Cálculo del tamaño muestral
– Epidat 4.0
• Análisis estadístico de los datos
RESULTADOS
RESULTADOS
• Descripción de la muestra:– No se apreciaron diferencias
significativas entre grupos por sexo,
edad, IMC, ASA, tipo de intervención
y tipo de enfermedad.
– Porcentaje de infecciones de foco
quirúrgico en grupo FT y grupo CC.
– Porcentaje de dehiscencias en el grupo
CC y en el grupo FT.
RESULTADOS• Utilidad de la PCT en el global de la muestra: n=150
– Significación estadística en los tres primeros días al comparar evolución normal frente a
dehiscencia de sutura o infección de foco quirúrgico.
– Infección de foco:
• Día 1 p=0,003
• Día 2 p=0,005
• Día 3 p=0,004
– Dehiscencia de sutura:
• Día 1 p=0,004
• Día 2 p=0,003
• Día 3 p=0,000
• Utilidad de la PCT en el grupo Fast Track: n=31
Se alcanza significación estadística para infección de foco quirúrgico en los días 2
y 3
• Día 2 p=0,038
• Día 3 p=0,028
– No se alcanza significación para dehiscencia de sutura en los días 2 y 3.
• Día 2 p=0,093
• Día 3 p=0,096
RESULTADOS
• Utilidad de la PCT en pacientes del grupo de cirugía convencional: n=119
– Se alcanza significación estadística en los días 1 y 3 para infección de foco quirúrgico.
• Día 1 p=0,038
• Día 2 p=0,058
• Día 3 p=0,041
– Se alcanza significación estadística en los 3 días para dehiscencia de sutura.
• Día 1 p=0,025
• Día 2 p=0,019
• Día 3 p=0,002
RESULTADOS
RESULTADOS• Comparación entre PCT y PCR por grupos, para dehiscencia de sutura:– En el total de la muestra la PCR alcanza significación en el tercer día: p=0,01
– En el grupo convencional la PCR alcanza significación en el tercer día: p=0,026
– En el grupo Fast Track, no alcanza significación estadística en ninguno de los días: p=0,129 al tercer día.
RESULTADOS• Comparación entre PCT y PCR por grupos para infección de foco
quirúrgico:
– En el total de la muestra, la PCR alcanza significación estadística los días 2 y 3
– En el grupo convencional la PCR alcanza significación estadísticalos días 2 y 3
– En el grupo Fast Track, la PCR alcanza significación estadística en el segundo
día.
RESULTADOS
• Área bajo la curva COR para dehiscencia de sutura al tercer día
– PCT: 0,879
– PCR: 0,808
• Área bajo la curva COR para infección de foco quirúrgico al
tercer día
– PCT: 0,674
– PCR: 0,715
Comparación entre PCT y PCR
RESULTADOS
• Sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y
negativo para dehiscencia en el tercer día postoperatorio:
– PCT 0,2µg/L
– PCR 170 mg/L
SENS ESP VPP VPN
100% 62,7% 13,5% 100%
SENS ESP VPP VPN
83,3% 81,1% 17,9% 99%
RESULTADOS
• Valores de PCT y PCR al tercer día en los pacientes
que siguieron un postoperatorio sin complicaciones.
– Total de la muestra: • Mediana de PCT = 0,12 μ/L• Mediana de PCR = 107,37 mg/L
– Grupo Fast Track:• Mediana de PCT = 0,09 μ/L• Mediana de PCR = 66,60 mg/L
RESULTADOS• Percentiles de PCT y PCR en el global de la muestra
para pacientes con postoperatorio sin complicaciones
Percentiles global de la muestra
PCT 1 PCT 2 PCT 3 PCR 1 PCR 2 PCR3
25% 0,08 0,08 0,07 46,57 75,32 53,10
50% 0,18 0,14 0,12 75,75 117,50 89,90
75% 0,39 0,38 0,29 105,05 158,80 142,00
RESULTADOS
• Percentiles de PCT y PCR en el grupo Fast Track para
pacientes con postoperatorio sin complicaciones
Percentiles Fast Track
PCT 1 PCT 2 PCT 3 PCR 1 PCR 2 PCR3
25% 0,06 0,06 0,05 37,90 60,00 47,60
50% 0,08 0,10 0,09 52,80 80,30 66,60
75% 0,23 0,23 0,19 68,50 125,40 95,90
RESULTADOS
• Patrón de ascenso y descenso de la PCT y PCR en la predicción de
complicaciones infecciosas.
– Se aprecia en el caso de dehiscencia de sutura que las medianass fueron
ascendentes, especialmente a partir del segundo día.
PCT 1 PCT 2 PCT 30
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
PCR 1 PCR 2 PCR 30
50
100
150
200
250
RESULTADOS• Obtenido un patrón de ascenso de PCT y PCR entre el tercer día y los previos, se identifican puntos de corte que se relacionen significativamente con dehiscencia de sutura.
• La PCR que asciende más de 1,3 veces en el tercer día con respecto al segundo se relaciona con dehiscencia de sutura
• La PCT que asciende más de 1,4 veces en el tercer día con respecto al segundo se relaciona con dehiscencia de sutura
• Los patrones de ascenso y descenso aportan menos valor diagnóstico que los puntos de corte al tercer día.
RESULTADOS
• Valoración entre la optimización de la fluidoterapia guiada por
objetivos y los valores de PCT-PCR en el postoperatorio
– La variable “balance”: ingresos menos pérdidas
– Relación significativa tanto en PCT como en PCR cuando
aumenta la variable “balance”
RESULTADOS– La variable transfusión de sangre se relacionó significativamente con el
aumento de PCT y PCR en el primer y segundo días
– Se alcanzó relación significativa al relacionar en el estudio los valores
de sangrado y transfusión intraoperatoria frente a dehiscencia de sutura
e infección de foco quirúrgico.
RESULTADOS
• Resultados del programa Fast Track frente a cirugía convencional
– No hubo mortalidad en el grupo FT
– Menor morbilidad:
• Menos dehiscencias
• Menos infecciones de foco quirúrgico
• Menos íleo postoperatorio
• Menos complicaciones extra-abdominales
• No hubo diferencia significativa en morbilidad ni mortalidad.
– Menor estancia hospitalaria. Se redujo la mediana de estancia en 5 días,
siendo estadísticamente significativa p=0,001
Grupo FT Grupo CC
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
Curva COR para PCR y PCT frente a infección de foco quirúrgico del meta-análisis de Uzzan et al. 2006
Curva COR de PCT entre pacientes con sepsis o sin sepsis. Meta-análisis de Tang et al. 2007
1. Los marcadores inflamatorios y la Rehabilitación Multimodal. Evidencia.
1.1 Los primeros meta-análisis y los algoritmos basados en la PCT
Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Critical care medicine. 2006;34(7):1996-2003. Epub 2006/05/23. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. The Lancet infectious diseases. 2007;7(3):210-7. Epub 2007/02/24. Matthaiou DK, Ntani G, Kontogiorgi M, Poulakou G, Armaganidis A, Dimopoulos G. An ESICM systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients. Intensive care medicine. 2012;38(6):940-9. Epub 2012/04/28.
DISCUSIÓN
Curva COR 5ºDía PCR
Área bajo la curva: PCR 0,850
Curva COR 5º Día PCT
Área bajo la curva: PCT 0,867
1.2 Estudios recientes sobre el uso de PCT en el postoperatorio de Cirugía de Colon y Recto. García Granero 2013.
Garcia-Granero A, Frasson M, Flor-Lorente B, Blanco F, Puga R, Carratala A, et al. Procalcitonin and C-reactive protein as early predictors of anastomotic leak in colorectal surgery: a prospective observational study. Diseases of the colon and rectum. 2013;56(4):475-83. Epub 2013/03/13.
Área bajo la curva: PCT 0,879 y PCR 0,808
Curva COR 3º Día PCR y PCT
Protocolo Fast Track vs Ambiente Fast Track. Importancia del diagnóstico precoz.
DISCUSIÓN1.3 Estudio de Pedersen en 129 pacientes Fast Track laparoscópicos
Pedersen T, Roikjaer O, Jess P. Increased levels of C-reactive protein and leukocyte count are poor predictors of anastomotic leakage following laparoscopic colorectal resection. Danish medical journal. 2012;59(12):A4552. Epub 2013/01/08. Schwenk W, Jacobi C, Mansmann U et al. Inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resections – results of a prospective randomized study. Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:2-9.
Mayor eficacia diagnóstica en el tercer día para Dehiscencia anastomótica y otras complicaciones infecciosas.
Punto de corte al tercer día en 200mg/LSens: 68%Esp: 74%
Punto de corte al tercer día en 150mg/LSens: 75%Esp 47%
Observa menor elevación de los marcadores tras intervenciones laparoscópicas
DISCUSIÓN
– Valor de los marcadores para el alta
– El uso de los puntos de corte
– Criterios de alta.
• Alimentación oral completa
• Expulsión de gases
• Afebril
• Deambular adecuadamente
• Dolor controlado con analgesia oral
• Aceptación voluntaria
Curva COR de la PCR en los 5 primeros días del postoperatorio en relación a infección de foco quirúrgico. Meta-análisis de Warschkow 2012. El mejor punto Q al 4 día: 135mg/L
2. Seguimiento durante el postoperatorio. El apoyo de los marcadores a la clínica.
Warschkow R, Tarantino I, Torzewski M, Naf F, Lange J, Steffen T. Diagnostic accuracy of C-reactive protein and white blood cell counts in the early detection of inflammatory complications after open resection of colorectal cancer: a retrospective study of 1,187 patients. International journal of colorectal disease. 2011;26(11):1405-13. Epub 2011/06/28.
DISCUSIÓN
Curva COR PCR 3 DíaÁrea bajo la curva: 0,8
2.1 Concordancia de los puntos de corte de este estudio con estudios previos. Estudio de Platt J.
Posibles problemas al alta el tercer día.
Platt JJ, Ramanathan ML, Crosbie RA, Anderson JH, McKee RF, Horgan PG, et al. C-reactive protein as a predictor of postoperative infective complications after curative resection in patients with colorectal cancer. Annals of surgical oncology. 2012;19(13):4168-77. Epub 2012/07/19.
DISCUSIÓN
3. Cuál de los marcadores es más útil y cuándo
– Valor de la curva COR.
– Limitación para la variable infección de foco
– Los valores de PCT el primer y segundo día
– El patrón de ascenso.
– ¿Cuánto ascenso es relevante?
– Conocer los percentiles normales.
Fujii T, Tabe Y, Yajima R, Tsutsumi S, Asao T, Kuwano H. Relationship between C-reactive protein levels and wound infections in elective colorectal surgery: C-reactive protein as a predictor for incisional SSI. Hepato-gastroenterology. 2011;58(107-108):752-5. Epub 2011/08/13. Lane JC, Wright S, Burch J, Kennedy RH, Jenkins JT. Early prediction of adverse events in enhanced recovery based upon the host systemic inflammatory response. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2013;15(2):224-30. Epub 2012/06/13.
DISCUSIÓN
PCT 1 PCT 2 PCT 30
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
PCT 1 PCT 2 PCT 30
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
Postoperatorio normal Dehiscencia de sutura
DISCUSIÓN
PCR 1 PCR 2 PCR 30
20
40
60
80
100
120
140
PCR 1 PCR 2 PCR 30
50
100
150
200
250
Postoperatorio normal Dehiscencia de sutura
DISCUSIÓN
4. Influencia positiva del balance intraoperatorio de
fluidos en los valores de PCT y PCR.
– El sangrado y la transfusión sanguínea son los principales
responsables del ascenso de PCT y PCR.
– Szakmany no encuentra relación entre la fluidoterapia
guiada por objetivos y los marcadores inflamatorios
– Noblett encuentra ascenso menor de IL-6 en pacientes
optimizados
Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. The British journal of surgery. 2006;93(9):1069-76. Epub 2006/08/05. Szakmany T, Toth I, Kovacs Z, Leiner T, Mikor A, Koszegi T, et al. Effects of volumetric vs. pressure-guided fluid therapy on postoperative inflammatory response: a prospective, randomized clinical trial. Intensive care medicine. 2005;31(5):656-63. Epub 2005/04/07.
DISCUSIÓN
Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):CD007635. Epub 2011/02/18.
5. Valoración de los resultados del grupo Fast Track
Los 20 elementos ERAS.
Disminución de las complicaciones globales.
No diferencia significativa para complicaciones mayores.
La estancia hospitalaria y la necesidad de UCI.
CONCLUSIONES
Estudio de la procalcitonina, como marcador predictivo de la evolución postoperatoria de pacientes intervenidos de patología colorrectal, en programa de rehabilitación multimodal.
Tesis doctoral
Zaragoza 19 de septiembre de 2013
David Álvarez Martínez
Director: José Manuel Ramírez Rodríguez
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento de Ginecología, Obstetricia y Cirugía
PREGUNTASÁREA BAJO LA CURVA PARA COMPLICACIONES INFECCIOSAS GLOBALES, INCLUIDAS DEHISCENCIAS EN EL GRUPO FAST TRACK
Agradecimientos
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