SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónContinuadaValencia19deEnerode2016
Dra.ElenaBioscaPérezDr.ManuelGranellGil
ServiciodeAnestesiaReanimaciónyTratamientodelDolorConsorcioHospitalGeneralUniversitariodeValencia
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EVALUACIÓNPREOPERATORIADELPACIENTECONCÁNCERDEPULMÓNPROGRAMADOPARARESECCIÓNPULMONAR
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INDICE
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Cáncerdepulmón.Epidemiología
Pacientesconcáncerdepulmón
Preoperatoriopacienteconcáncerdepulmón
Optimizaciónpre-quirúrgica
Otrasopcionesterapéuticas
Conclusiones
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CÁNCER DE PULMÓN
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● • Cáncermásfrecuentedelmundo
• 1ªcausademuerteenelmundoporneoplasia
• Cirugíaderesecciónpulmonar,únicotratamientocurativo.
Indicaciónmásfrecuentederesecciónpulmonar.
• Altatasadecomplicacionespostoperatoriaspulmonares(10-37%)• Complicacionespulmonarespostoperatorias→causamásimportantemorbimortalidad
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PACIENTES CON CÁNCER PULMÓN
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● Edadavanzada:nocontraindicación“perse”
Fumadores:>arterioesclerosis,EPOCycomplicacionesrespiratorias
EPOC→Hipertensiónpulmonar→DisfunciónVentrículoderecho
Ttoscoadyuvantes:Qt-Rdtp–> nuevavaloraciónfuncional.
Estadonutricional:IMCyalbúminasérica
Otrascomorbilidades:cardíacas,DM,IRC,medicacióncrónica
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PACIENTES CON CÁNCER PULMÓN
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PREOPERATORIOPACIENTECONCÁNCERDEPULMÓN
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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● Tradicionalmente... …valoresespirometría[FEV1]
– Avancesquirúrgicos● Videotoracoscopia
Cirugíaresecciónpulmonar●
– Avancesanestésicos● Intraycuidadospostoperatorios
– Envejecimientopoblación
=reflexióncriteriosoperabilidad→RESERVACARDIOPULMONAR,EJEDECISIONES
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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● 1erPASO:HISTORIACLÍNICA+EXAMENFÍSICO
– HistoriafumadorIdentificaciónenfermedadescoexistentes
Medicaciónhabitual
Valoracióncapacidadfuncional
Valoracióngradolimitaciónacmvidades
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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● 1erPASO:HISTORIACLÍNICA+EXAMENFÍSICO
*METS(equivalentesmetabólicos)→correlaciónconoperabilidad:
– I: >10METS
II:4-10METS
III:1-4METS
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:<4METS:pobrecapacidadfuncional→ incrementocomplicacionespostoperatorias
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
● 1erPASO:HISTORIACLÍNICA+EXAMENFÍSICO
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
● 2ºpaso→VALORACIÓNRIESGOCARDIACO:
– ECG
+/-EcoTE–
– +/-ICcardiólogo
– Betabloqueantes:controversia
Cirugíacoronaria:siindicaciónindependientedelacirugíatorácica.Nuncaprevenmva
–
< 4 METs ThRCRI >2
Condición cardíaca activa Sospecha nueva cardiopatía
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
VALORACIÓNRIESGOCARDÍACO
-Si > 2 ptos: IC cardiología + realización CPET
(cardiopulmonary exercise testing)
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
VALORACIÓNRIESGOCARDÍACO
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
● 3erPASO:EVALUACIÓNPULMONAR: ESPIROMETRÍA(mecánicarespiratoria)
– FEV1:● >1,5Llobectomía/>2Lneumectomíao>60-80%:okcirugía
<1,5L/<2Lo<60-80%→ampliarestudio
<0,8L:nocirugía
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
● ValoraciónFUNCIÓNPULMONAR:
MEDIDACAPACIDADDIFUSIÓN(DLCO)(intercambiogaseoso)
derutina,independientementeespirometría.● DLCO>60%:bajoriesgo
DLCO<60%neumonectomía–50%lobectomía:riesgomoderado
DLCOpp<30%:altoriesgo
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Más estudios
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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ValoraciónFUNCIÓNPULMONAR
GASOMETRÍAARTERIALY/OSPO2– Spo2<90%oPaO2<60mmHg:altoriesgocomplicaciones
→pruebaesfuerzo
PaCO2>45mmHg:complicaciones→pruebaesfuerzo–
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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● FEV1y/oDLCO<80%→
PRUEBAESFUERZO
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
PRUEBASESFUERZO:CPET:Evalúareservacardiopulmonarfuncionaltrascirugía
● Consumooxígeno(VO2)–
Mejorpredictordecomplicacionespostoperatorias
PosibildadcálculoVO2pp–
*prueba estándar: CICLOERGOMETRÍA
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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● INDICACIONESCPET– SiFEV1oDLCO<80%
Sospechariesgocardiológico
FEV1ODLCOpp<30%*
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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● INTERPRETACIÓNRESULTADOS– >75%predichoo20ml/kg/min→BAJORIESGO:okcirugía
35-75%o10-20ml/kg/min:RIESGOMODERADO:másestudios
<35%o10ml/kg/min→ALTORIESGO:Nocirugía
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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PRUEBASESFUERZO
**Pruebasdebajatecnología–
Predictordecomplicacionespostoperatorias
Noestandarizadasniincluídasenguías.
COSTO-EFECTIVA.
OkparaptesconFEV1oDLCOppentre30-60%
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PREOPERATORIO PACIENTE CON
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CÁNCER DE PULMÓN **Pruebasdebajatecnología
● PRUEBASUBIRESCALERAS– >22/12m:nocomplicaciones–>okneumectomía/lobectomía
:desaturación>4%o(SpO2<90%)o<12m→>riesgocomplicaciones→pruebasmássofismcadas(estándar)paracálculoVO2max
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● PRUEBAMARCHAENLANZADERA(SHUTTLETEST)– <400m→altoriesgo
PRUEBASESFUERZO
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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● FEV1y/oDLCO<80% +
VO210-20ml/kg/min→
FUNCIÓNPULMONARPOSTOPERATORIA
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
● VALORESPREDICHOSPOSTOPERATORIOS(pp)(FEV1;DLCO;VO2)
– Deelección:congammagrafíadeventilación/perfusión
FEV1-ppyDLCO-pp:Límite30-40%(antes40%)–
● >30-40%:resecciónsegúnextensióncalculada
<30-40%:inoperable●
NEUMONECTOMÍA FEV1pp: FEV1 pre x (1 - % perfusión pulmón a resecar/100)
LOBECTOMÍA FEV1 pp: FEV1 pre x [ 1 - (% perfusión pulmón a resecar/100 x nºseg lóbulo a resecar/nº seg pulmón)]
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GAMMAGRAFÍA E PERFUSIÓN: Tecnecio o Xenón Prueba que mejor predice función pulmonar postoperatoria.
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
● OTRASTÉCNICAS:FEV1pp
– TC:valoracióncuantitamvafunciónpulmonarycardíaca
RM:imágenesdeperfusióndinámicapulmonar.Flujosanguíneoregional
SPECT:venmlaciónyperfusión
VRI(VibramonResponseImaging)
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FEV1 pp= FEV1 pre x ( 19 – n/ 19)
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BOLLIGER Y PERROCHOUD; ERS-ESTS
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BTS; ACCP
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
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PREOPERATORIO PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
● Otros:– Tipotumor
Extensióntumor(mortalidadlobectomía2,3-4,6%//neumectomía6,4-11,5%)
Abordajequirúrgico
Manejoanestésico
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OPTIMIZACIÓN PRE QUIRÚRGICA
● Cesehábitotabáquico
Tratamientomédicobroncodilatador
Terapia�sicapreoperatoria
Entrenamientomuscularadecuado.Rehabilitaciónpulmonar
Optimizaciónestadonutricional
Tratamientocomorbilidades
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…enmenosdeunmes..
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TOMA DECISIONES
– • Cadapaciente:completaeindividualizadaevaluación
• Hacerbalanceentrelacuraciónpotencialylosriesgosacortoylargoplazodelaopciónterapéuticaseleccionada
• Pacientesconaltoriesgoquirúrgico→otrasopcionesterapéumcas
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OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
● Reseccionessublobares(encuñaosegmentectomías)
Terapiasnoquirúrgicas●
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AblaciónporradiofrecuenciaRadioterapiaestereotácmcaRadioterapiafraccionadaconvencional
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CONCLUSIONES
● Complicacionespulmonarespostoperatorias,delascausasmásimpdemorbimortalidadpostoperatoria.
● Necesidaddeterminaroperabilidad
Noexistenciapruebaabsolutamentedefinitoriariesgocomplicaciones
Noexisteunanimidadalgoritmos
Individualizarpte:beneficio/riesgo
Decisiónmultidisciplinar
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BIBLIOGRAFÍA ● AndresRojasG.,MarcelaOpazoV.,MarcelaHernándezP.,PaulaAvilaV.,Daniel
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● AlessandroBrunellia,*,AnneCharlouxb,**,ChrisT.Bolligerc,GaetanoRoccod,Jean-PaulSculiere,GonzaloVarelaf,MarcLickerg,MarkK.Fergusonh,CorinneFaivre-Finni,RudolfMariaHuberj,EnricoM.Clinik,ThidaWinl,DirkDeRuysscherm,LeeGoldmann,onbehalfoftheEuropeanRespiratorySociety,EuropeanSocietyofThoracicSurgeonsjointtaskforceonfitnessforradicaltherapy.TheEuropeanRespiratorySocietyandEuropeanSocietyofThoracicSurgeonsclinicalguidelinesforevaluatingfitnessforradicaltreatment(surgeryandchemoradiotherapy)inpamentswithlungcancer.A.Brunellietal,IEuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery36(2009)181-184
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● AnneCharloux*,AlessandroBrunelli,ChrisT.Bolliger,GaetanoRocco,Jean-PaulSculier,GonzaloVarela,MarcLicker,MarkK.Ferguson,CorinneFaivre-Finn,RudolfMariaHuber,EnricoM.Clini,ThidaWin,DirkDeRuysscher,LeeGoldmann,onbehalfoftheEuropeanRespiratoryk.SocietyandEuropeanSocietyofThoracic
SurgeonsJointTaskForceonFitnessforRadicalTherapy.Lungfunctionevaluamonbeforesurgeryinlungcancerpatients:howarerecentadvancesputintopractice?
AsurveyamongmembersoftheEuropeanSocietyofThoracicSurgeons(ESTS)andoftheThoracicOncologySectionoftheEuropeanRespiratorySociety(ERS).ACharlouxetal.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery9(2009)925-931
● MariaJ.Yepes-Temiño,PabloMonederoandJoséRamónPérez-Valdivieso,GrupoespañoldeAnestesiaTorácica.Riskpredictionmodelforrespiratorycomplicamonsafterlungresection.EurJAnaesthesiol2015;3:1-8
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