SEGURO INTEGRAL DE SEGURO INTEGRAL DE SALUDSALUD
¡Hacia el Aseguramiento Universal !
COMPONENTE COMPONENTE SEMISUBSIDIADOSEMISUBSIDIADO
MARCO NORMATIVO
• Decreto Supremo N° 004-2007-SA (17/03/07) establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias
• Resolución Ministerial N° 315-2007/MINSA (16/04/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementación del flujograma de Procesos de Atención de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud”.
• Resolución Ministerial N° 316-2007/MINSA (16/04/07), aprueba NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 “para implementar el LPIS en Marco Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud”.
MARCO NORMATIVO
• Resolución Ministerial N° 401-2007/MINSA (16/05/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 111-2007-MINSA/SIS-V.01 establece normas complementarias para la implementación del DS N° 004-2007-SA”.
• Resolución Ministerial N° 422-2007/MINSA (23/05/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 112-2007-MINSA/SIS-V.01 que regula el proceso de pago para las prestaciones del SIS”.
• Resolución Jefatural N° 090-2007-SIS-J (07-05/07), aprueba ”Contrato de Aseguramiento para el componente Semisubsidiado del SIS”.
• Resolución Jefatural N° 092-2007-SIS-J (10-05/07), aprueba formatos FESE, Ficha afiliación, Carta de Garantía, Formato de atención e instructivos.
COMPONENTE SEMISUBSIDIADO
Taxistas, mototaxistas
Estudiantes mayores de edad
Vendedores
IndependientesTrabajadores SNP
INGRESOS
COBERTURA DE BENEFICIOS
INDEPENDIENTE SERV. NO PERS.
Menor S/. 1,000 Menor S/. 1,600
S/. 36,000 S/. 36,000
S/. 10 S/. 20S/. 10 S/. 20
Individual S/. 12,000 S/. 12,000
S/. 30 S/. 30
TOPE TOTAL DE BENEFICIOS
Familiar
CUOTA MENSUAL
Individual
Familiar
CONCEPTOS
REQUISITOS PARA AFILIACION
a) Individual o familiar (niño, adolescente, adulto menor de 65 años de edad)
b) Familia constituida por padre, madre menor de 65 años e hijos menores de 18 años de edad
c) Tener limitada capacidad de pagod) No tener otro seguro.e) Titular debe tener obligatoriamente DNI.e) Llenar FESE (Ficha Evaluación socioeconómica).f) Llenar la Ficha de afiliación individual o familiar.g) Pagar al Banco de la Nación y h) Recibir contrato de aseguramiento
TIPOS DE AFILIACION
a)Presencial:- Componente subsidiado: se realiza en el EESS mas cercano
al domicilio del potencial afiliado.- Componente semisubsidiado: se realiza en la ODSIS,
Promotores de ventas o centros de afiliación autorizados por el SIS.
b) No presencial (vía internet):Solo para el Componente semisubsidiado: el potencial afiliado ingresa al portal del SIS (http//www.sis.gob.pe) y completa la información requerida.
VOUCHER DE PAGO
- 0 -
1.- DATOS GENERALES DE LA AFILIACIÓN 2.- COMPONENTE SUBSIDIADO (GRATUITO)
Gratuito
Con Pago
3.- COMPONENTE SEMISUBSIDIADO (CON PAGO)
SNP Público Individual
SNP Privado Familiar
Independiente
4.- DATOS DEL TITULAR
F Es Beneficiario NO es Beneficiario
Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres
Correo Electrónio (opcional) Profesión / Ocupación
5.- DOMICILIO LEGAL DEL TITULAR
Departamento/Región Provincia
Distrito Centro Poblado
Dirección
Código DISA
Preimpreso correlativo ver relación adjunta
Día
NUMERO DE FORMATO
Número de Ficha FESENúmero
Año
Fecha de Nacimiento
ComponenteMes
Mes
Código y Nombre del Grupo Focalizado
SexoTeléfono de contacto
(opcional)Año
Fecha de Afiliación
Condición Laboral Ingreso Total Mensual S/.
Situación del Titular
Tipo de Afiliación
Disa
0
DNI
Día
Cuota Mensual S/. DNI PROMOTORInstitución / Agrupación a la que pertenece (RUC y Razón Social)
M F
FICHA DE AFILIACION, DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS Y DECLARACIÓN JURADA
6.- ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REALIZA LA AFILIACIÓN
Código Nombre del Establecimiento de Salud
7.- ESTABLECIMIENTO DE SALUD EN EL QUE LOS BENEFICIARIOS RECIBIRAN ATENCIONES REGULARES
Código Nombre del Establecimiento de Salud
8.- DATOS DE LOS DEPENDIENTES
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
9.- PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS DESIGNADA PARA SOLICITAR EL BENEFICIO DE SEPELIO EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL TITULAR
DNI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres
Discapacitado
Discapacitado
Discapacitado
Fecha de Nacimiento
Sexo
Fecha de Nacimiento Sexo
Discapacitado
Fecha de Nacimiento
03.
02.
01.
Sexo
DECLARACIÓN JURADA.- El Titular expresamente declara: 1. Que conoce, acepta y se somete a los términos y condiciones del Contrato de Aseguramiento en Salud del Componente Semisubsidiado, que como anexo forma parte de este documento.2. Que en caso de producirse su fallecimiento, el beneficio de sepelio le corresponde a la persona mayor de 18 años que designa en el casillero 9. 3. Que este documento tiene carácter de Declaración Jurada y que todos los datos consignados son verdaderos.4. Que reconoce al SIS el derecho de verificar los datos consignados y acepta la decisión que adopte de acuerdo a los resultados de esa verificación.5. Que por el hecho de enviar este documento vía internet da su aceptación al contenido de esta Ficha de Afiliación, Declaratoria de Beneficiarios y Declaración Jurada.
Fecha de Nacimiento Sexo
04.
Discapacitado
Nombre y Apellidos del Responsable:
Sello y firma del Responsable de la AfiliaciónFirma y huella digital del Titular Asegurado(a)
05.
Fecha de Nacimiento Sexo
Fecha de Nacimiento Sexo
M F
M F
HUELLA DIGITAL
M F
M F
M F
M F
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
FICHA DE AFILIACION, DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS Y DECLARACION JURADA – PARTE INFERIOR
DEFINICION OPERACIONAL: Atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación.
Incluye los procedimientos e insumos consumidos: Apoyo al diagnóstico, medicamentos, insumos y materiales medico quirúrgicos.
Pago por episodio resuelto (gasto variable)
PRESTACION DE SALUD
REQUISITOS PARA LA ATENCION
Para acceder a las prestaciones de salud, los beneficiarios deberán cumplir con lo siguiente: Presentar su Documento Nacional de Identidad, u
otra documentación que lo identifique. Presentar la Ficha de Afiliación.
Los establecimientos de salud se encuentran impedidos de exigir requisitos adicionales a los previstos en la presente Directiva, bajo responsabilidad.
1.- MEDICINA GENERAL: INCLUYE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES, QUE OCUPAN EL 80% DE LAS CONSULTAS EN LOS EESS. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS, TOMOGRAFIAS, ETC.
PLANES DE BENEFICIOS
Beneficios Ind. Fam
Consultas al mes por familia 2 6
La consulta incluye:
Medicinas 100% 100%
Análisis de laboratorio 100% 100%
Sin deducible por consulta S/. 0 0
Exceso de beneficio-deduc. S/. 8 8
2.- MEDICINA ESPECIALIZADA: TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES NO COMUNES QUE DEBEN SER VISTAS POR MEDICO ESPECIALISTA, PREVIA REFERENCIA DEL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL O MEDICINA INTERNA. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, ETC.
PLANES DE BENEFICIOS
Beneficios Ind. Fam.
Consultas al mes por persona 1 1
La consulta incluye:
Medicinas 100% 100%
Análisis de laboratorio 100% 100%
Exceso de beneficio-deduc. S/. 8 8
3.- EMERGENCIA: INCLUYE TODAS AQUELLAS CONDICIONES DE SALUD, QUE SE ORIGINAN POR UN HECHO DE PRESENTACION SUBITA O FORTUITA Y QUE PONE EN RIESGO LA VIDA O ALGUN ORGANO VITAL. LA COBERTURA SE BRINDA HASTA SOLUCIONAR EL ESTADO DE EMERGENCIA.
PLANES DE BENEFICIOS
Beneficios Ind. Fam.
Consultas al mes por familia Ilimitado Ilimitado
La consulta incluye:
Medicinas 100% 100%
Análisis de laboratorio 100% 100%
Sin deducible por consulta S/. 0 0
4. HOSPITALIZACION: INCLUYE TODOS LOS GASTOS OCASIONADOS EN UNA HOSPITALIZACION. LOS BENEFICIOS INCLUYEN LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS MEDICOS, ETC HASTA EL TOPE DE BENEFICIO PERMITIDO POR CADA PLAN. NO HAY DEDUCIBLES NI COASEGUROS. REQUIERE DE CARTA DE GARANTIA.
PLANES DE BENEFICIOS
Beneficios Ind. Fam.
Beneficio máximo x año S/. 10,000 32,000
Análisis de laboratorio 100% 100%
Medicinas 100% 100%
Proced. Medico quirúrgicos 100% 100%
Copago por cada hospitalización S/.
50 50
5. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: INCLUYE PROCEDIMIENTOS EN TRATAMIENTO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO DE IMAGENOLOGIA, INVASIVA Y NO INVASIVA, COMO ECOGRAFIAS, RADIOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS Y RESONANCIA MAGNETICA, DE ACUERDO A LAS NORMAS TECNICAS ASISTENCIALES Y REGLAMENTO INTERNO.
PLANES DE BENEFICIOS
Beneficios Ind. Fam.
Radiología:
- Tope placas 2 x mes 8 x año
Ecografías:
- Tope placas x ind. o fam./mes 1 x mes 4 x año
Tomografías CARTA GARANTIA
Resonancias magnéticas CARTA GARANTIA
6. MATERNIDAD: PARA LA CONYUGE O TITULAR, DESDE EL INICIO DEL EMBARAZO, PARTO Y HASTA 42 DIAS DESPUES DEL MISMO. YA SEA ESTE NORMAL O QUIRURGICO. INCLUYE HOSPITALIZACION, CONTROLES, INMUNIZACIONES, SUPLEMENTO DE FIERRO, ETC.
PLANES DE BENEFICIOS
Beneficios Ind. Fam.
Parto Normal 100% 100%
Parto quirúrgico 100% 100%
Aborto no provocado 100% 100%
7.- MEDICINA PREVENTIVA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS CONSIDERADAS Y AUTORIZADAS POR EL MINISTERIO DE SALUD EN BENEFICIO DEL NIÑO, MADRE Y COMO PREVENCIÓN A ENFERMEDADES CATASTROFICAS. INCLUYE SUPLEMENTO ALIMENTICIO, INMUNIZACIONES Y OTROS.
PLANES DE BENEFICIOS
Beneficios Ind. Fam.
Inmunizacion niño y adulto Según Norma Según Norma
Atencion integral niño (hasta 9 años) 100% 100%
Detec transt. Agudeza visual y ceguera 1 x año 1 x año
Suplemento hierro (menor 5 años) 1 x año 1 x año
Antiparasitario (menor 18 años) 1 x año 1 x año
CPN (hasta 6 controles, 1 x mes) 100% 100%
Control puerperio (2 controles) 100% 100%
Detec. Cancer (mama, cuello ut. Prost.) 1 x año 1 x año
Detec. problemas salud mental 1 x año 1 x año
8.- ODONTOLOGIA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS BASICAS. EL BENEFICIO PREVENTIVO ES PARA TODOS Y EL RECUPERATIVO SEGÚN NECESIDAD Y PLAN.
PLANES DE BENEFICIOS
Beneficios Ind. Fam.Tope consultas por mes y persona 6 x año 6 x añoExtracción pieza dentaria x mes 4 x año 4 x año
Curación c/amalgama 6 x año 6 x año
Deducible por consulta S/. 8.0 8.0Fluorización (<12a) (1 vez x año) 100% 100%Destartraje (1 vez x año) 100% 100%Odontograma (1 vez x año) 100% 100%Exodoncia (1 x mes) 100% 100%
9.- SEPELIO: ES UN BENEFICIO QUE PERMITE AYUDAR A CUBRIR HASTA EL TOPE ESTABLECIDO, EL BENEFICIO DE ATAUD, NICHO, VELATORIO Y TRANSPORTE PARA EL AFILIADO FALLECIDO, INCLUYE A TITULARES AFILIADOS, CONYUGES E HIJOS MENORES DE 18 AÑOS. PARA OBTENER EL BENEFICIO ES NECESARIO LA PRESENTACION DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION.
PLANES DE BENEFICIOS
PROCESO DE REEMBOLSO ES REALIZADO POR EL BENEFICIARIO DESIGNADOANTE LA ODSIS RESPECTIVA.
Beneficios Ind. Fam.
Máximo anual por individuo S/. 1,000 1,000
10.- REFERENCIAS: ES UN BENEFICIO POR AFILIADO, QUE PERMITE TRASLADAR AL ENFERMO A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON MAYOR NIVEL RESOLUTIVO PARA ATENDER LA PATOLOGIA MOTIVO DE LA REFERENCIA. INCLUYE LOS GASTOS DE TRANSPORTE AEREO Y/O TERRESTRE, SUJETO A LAS NORMAS DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD.
PLANES DE BENEFICIOS
Beneficios Ind. Fam.
Pasajes aéreos y/o terrestre por emergencia.
100% 100%
PERIODO DE CARENCIA
Periodo Individual Familiar
Emergencia Sin periodo Sin periodo
Consulta externa 30 días 30 días
Odontología 3 meses 3 meses
Cirugías menores programadas 3 meses 3 meses
Maternidad 10 meses 10 meses
CONTROL
DEDUCIBLE
COPAGO
TOPE CONSULTAS
TOPE DE GASTO
TOPE DE BENEFICIO
GASTO NO CUBIERTO
MEJOR SERVICIOMAYORES BENEFICIOS
OPTIMIZACION DEL GASTO
MECANISMOS DE CONTROL DEL GASTO
MOTIVOS DE ANULACION DE CONTRATO
.
Titulares que se retrasen en el pago de TRES (3) cuotas mensuales
Hijas embarazadas independiente de la edad, en Plan Familiar.
Hijos (as) mayores de 18 años en Plan Familiar.
Personas mayores de 65 años.
Personas que cometan actos de indisciplina o que atente contra la moral y las buenas costumbres
A solicitud del titular.
SUBSIDIADO INDIVIDUAL
CODIGO AUTOGENERADO ESSALUD
SEMISUBSIDIADO
COMPONENTE
NUMERO
CODIGO AFILIACION
DISA CORR Solo para asegurados vigentes en Essalud
DNI / CUI Beneficiario
NUMERO DE FORMATO
APELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO
SEGUNDO NOMBREPRIMER NOMBRE
Abrev. DisaPreimpreso correlativo ver
relación adjunta-
FAMILIAR
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN
TIPO AFILIACIÓN
CODIGO EE.SS./EQUIPO AISPED
Formato de Atención
Formato de atención - I
2 0 0
HOSPITALIZADO
S E R V I C I O R E A L I Z A D O IMPORTE S/.
OTROS
Nº HOJA DE REFERENCIA
SEXO
COMUN
CODIGO
EMERGENC
Del Establecimiento
AUTORIZACIÓN Nº
EXTRAMURALItinerante/Eq.AISPED
DIA
CODIGO EE.SS./ EQ. AISPED
FECHA DE ATENCION
NOMBRE DEL EE.SS./ BRIGADA AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
:INTRAMURAL
TRASLADO de Emergencia (No Tarifado)
C. EXTERNA
PERSONAL QUE ATIENDE
DESTINO DEL BENEFICIARIO
MES AÑO
REFERIDO:
Intelectual
CONTRARREFERIDO
CONCEPTOS PRESTACIONALES
SEPELIOMEDICAM.,INSUM, PROCED.ALTO COSTO
SERVCIOS GRALES. Y ESPECIALIZADOSDIA MES AÑO
Mental
ENF.ALTO COSTO
REFERENCFEMENINO
LUGAR DE ATENCIÓNHORA
MASCULINO
DISCAPACIDAD (No Temporal)FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN
ALTA CITADO FALLECIDO AP. DIAGNOST EMERGENC
Motora
Visual
Nº HISTORIA CLINICA
Auditiva y Lenguaje
Formato de atención - II
BCG
DPT 2 0 0
APO
SPR 2 0 0
1 P D C R D C
2 P D C R D C
3 P D C R D C
4 P D C R D C
5 P D C R D C
EDAD GESTACIONAL
LACTANCIA MAT. EXCLUSIVA
SERVICIOS MATERNO INFANTILES
PESO (Kg)
PESO Recién Nacido (gr)
TALLA (cm)
VACUNAS Nº DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC.
RUBEOLA
HVB
PENTAVAL
ASA
Nº
INFLUENZ
ANTITETANICA
.
.
PAROTID
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
ROTAVIRUS
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
( SI ) / ( NO ) DT Adultos
Nº CONTROL
.
TIPO
AÑOMESDIA
.
TIPO DxDESCRIPCIÓN
DIAGNÓSTICOS
CODIGO DEL EE.SS. EE.SS. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA REFERENC./CONTRARREF.
.
. .
. .
.
CRED
CIE - 10CIE - 10
Dx EGRESO
FECHA DE ALTAPUERPERIO
DIA MES AÑO
CPN
FECHA DE INGRESO
SEMANAS (sólo en CPN)
Formato de atención - III
Nº DNI RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
ODONTOLOG OBSTETRIZ ENFERMERA
ESPECIALIDADMEDICO SUBESPECIALIDAD
NUTRICIONIST BIOLOGO T. LABORATTEC. ENFERM.
OTRO (especificar)
TECNOLOGO MEDIC
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado
Huella Digital
Formato de atención - IV
COMPONENTES DE UNA COMPONENTES DE UNA PRESTACION SISPRESTACION SIS
¡Hacia el Aseguramiento Universal !
COMPONENTES PRESTACIONALES
1) Medicamentos :- Los que están en el Petitorio Nacional (RM 414-2005/MINSA)- Adquiridos fuera del Petitorio nacional, según indica la RM N°
645-2006 MINSA (Acta de Comité Farmacológico)- A Precio de operación – DIGEMID- Código SISMED
2) Procedimientos y exámenes y médico quirúrgicos- Según relación MINSA- Precio indicado en la tabla de proced. medico quirurg.- Codificación CPT
3) Insumos específicos- No incluidos en los procedimientos medico quirúrgicos- Precio de operación – DIGEMID- Código SISMED
CRITERIOS EN EL PRECIO DE OPERACION
1) Solo se asigna al que tiene código SISMED.2) Se utiliza los precios enviado por DIGEMID
mensualmente.3) Se asigna según tipo: Nacional – Regional –
Institucional.4) Unidad Ejecutora que no reporta, se asigna Precio
operación mínimo enviado por DIGEMID.5) Si no hay precio en reporte, se asigna valor cero.6) Auditoria presencial (consumo y precios) - SIS.7) Prescrito y entregado (demanda insatisfecha).
ERRORES COMUNES EN PRECIO DE OPERACION
1) Utilizan precios no considerados en ICI-DIGEMID.2) Reportan como precio Regional o Institucional,
precio Nacional.3) Códigos utilizados no están de acuerdo a catalogo
SISMED.5) Unidad de medida es la de dispensación
(sevoflurano, isoflurano, oxigeno, etc.).6) Medicamento no esta en Petitorio y no tiene
autorización de Comité Farmacológico.
FLUJO ASIGNACION PRECIO OPERACION
EESS REPORTAHASTA EL 10
DIGEMID EVALUAY ENVIA AL SIS EL 20
SIS ASIGNAPO A CONSUMO
SIS REEMBOLSAUNIDAD EJECUTORA
EESS REPORTAPRODUCCION
SIS AUDITAPRESTACIONES
SISMED
ARFSISCONSUMO
PRECIO DE OPERACION
PROCESO DE REEMBOLSO *
PUNTOS DE DIGITACION
GERENCIAFINANCIAMIENTO
OFICINA DE ADMINISTRACION
ODSIS
OFICINA INFORMATICA
GERENCIAOPERACIONES
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
UNIDAD EJECUTORA
* En base al Tarifario SIS (RM Nº 725-2005/MINSA) considera un incremento en 10%
USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS
a) Reposición del total de medicamentos e insumos medico-quirúrgicos suministrados a los beneficiarios del SIS. b) Mejora de infraestructura y/o equipo médico o su adquisición.c) Adquisición de otros bienes y servicios que requiera el establecimiento para garantizar la atención y calidad del servicio de Salud.
Fuente: RM Nº 422-2007
CONVENIO DE COOPERACION INTERINSTITUCIONAL
CONSTRUYENDO PERU – SIS
CONVENIO DE COOPERACION INTERINSTITUCIONAL
CONSTRUYENDO PERU – SIS
¡Hacia el Aseguramiento Universal !
Convenio de Cooperación Inter-Institucional entre el Programa de Emergencia Social Productivo Urbano y Rural con el Seguro Integral de Salud (SIS).
OBJETIVO: - Brindar un seguro de salud que comprenda exclusivamente las prestaciones ocasionadas por accidentes de trabajo.
VIGENCIA:- A partir del 7 de Julio 2007 por un periodo de un año renovable automáticamente.
ACCIDENTE LABORAL:Ocurrencia del accidente dentro del horario de trabajo, en el ambiente de trabajo, realizando las labores para las cuales fue contratado o cumpliendo labores asignadas por el centro laboral fuera del ambiente de trabajo.
LINEAMIENTOS
a) Atención recuperativa a consecuencia del accidente laboral
b) Traslados por emergencia
c) Recuperación y Rehabilitación por 6 meses o S/ 12,500.
d) Incluye Consulta externa relacionada al accidente laboral
e) Apoyo al sepelio hasta S/. 1,000
f) Indemnización por fallecimiento del titular por S/. 25,000
a) Atención recuperativa a consecuencia del accidente laboral
b) Traslados por emergencia
c) Recuperación y Rehabilitación por 6 meses o S/ 12,500.
d) Incluye Consulta externa relacionada al accidente laboral
e) Apoyo al sepelio hasta S/. 1,000
f) Indemnización por fallecimiento del titular por S/. 25,000
PLAN DE COBERTURA PRESTACIONALPLAN DE COBERTURA PRESTACIONAL
• Atención en tópico• Consulta por emergencia• Atención farmacológica según Petitorio Nacional o los autorizados• Exámenes clínicos y de laboratorio• Exámenes radiológicos• Otros exámenes de ayuda al diagnostico y los autorizados • Consultas externas relacionadas con la rehabilitación y/o su seguimiento• Internamiento en establecimiento de salud• Intervenciones quirúrgicas mayores y menores• Cuidados intensivos• Gastos transfusión sanguínea en caso de emergencias (no sangre)• Traslado de emergencia – Referencia y Contrarreferencia.• Atención médica y/o Rehabilitación física hasta un período de seis meses o hasta S/.12,500 de gasto, lo que ocurra primero.
COBERTURA ATENCION PRESTACIONAL
Se encuentran excluidas de la cobertura, lo siguiente:• Cirugías electivas.• Cirugía Estética o Plástica.• Odontología.• Curas de reposo o de sueño.• Desórdenes patológicos de la mente.• Todo tipo de tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos• Enfermedades, lesiones o defectos congénitos o pre-existentes• Chequeos médicos.
EXCLUSIONES 1
• Enfermedades resultantes del uso o adicción a drogas y otros• Lesiones en situación de embriaguez o drogas.• Lesiones o enfermedades producidas por causas externas.• Lesiones producidas voluntariamente o en insana mental. Suicidio• Tratamiento del Síndrome Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) y afines• Lesiones como consecuencia directa o indirecta de radiaciones• Costo de órganos trasplantados.• Gastos de reembolso• Otras no especificadas en las cobertura
EXCLUSIONES 2
BENEFICIARIOSTrabajadores activos de los Programa Social Productivo Construyendo Perú.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE ATIENDENEstablecimientos de salud del Ministerio de Salud en todos sus niveles de atención.
REQUISITOS PARA LA ATENCION MEDICASólo la presentación de un Documento de Identidad del participante.Establecimiento de salud verifica en padrón (Enviado por ODSIS y/o Portal del SIS)
ALCANCE DEL CONVENIO
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTEGerencia de Operaciones
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