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Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
(Universitat de Barcelona)
Escola de Terapia Familiar
Equipo de la investigacin: Anna M. CallolLaura ColaciosItziar LarburuCarlos Ramirez
Supervisin de la investigacin: Jose Soriano
Barcelona, 19 de Junio de 2002
TRASTORNOS AFECTIVOS: ESTUDIO EXPLORATORIO DE
LOS FACTORES RELACIONALES Y APROXIMACIN A UNA
POSIBLE INTERVENCIN FAMILIAR DIFERENCIADORA
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Es un error capital teorizar antes detener datos. Sin darse cuenta, uno
empieza a deformar los hechos paraque se adapten a las teoras en lugar
de adaptar las teoras a los hechos
Sherlock Holmes, El escndalo enBohemia,
ARTHUR CONAN DOYLE (1891)
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NDICE
1. Abstract
2. Introduccin
3. Objetivos generales4. Metodologa:
A. Tipo de muestra; descripcin
B. Fases del proceso
C. Descripcin variables socio-demogrficas y/o educativas, y
definiciones operacionales
D. Instrumentos utilizados
E. Modelo cualitativo de investigacin
5. Cuadros de valoracin:
Estudio previo
Anlisis para la intervencin
6. Resultados Estudio previo
7. Resultados Anlisis para la intervencin
8. Esquema de anlisis de las variables de la parte de valoracin
relacionadas con la intervencin
9. Cuadro diferencial de las lneas generales de intervencin
10. Pautas de intervencin segn los diferentes trastornos afectivos
Pautas pre-intervencin. Sesin de devolucin y compromiso
teraputico
Cuadro de intervenciones teraputicas diferenciadas, segn
las variables de la muestra estudiada
Orientaciones generales de un posible trabajo individual
orientado al Trastorno Depresivo Mayor y el Bipolar
11. Discusin12. Reflexin final
13. Bibliografa
14. Anexos
Protocolo de entrevista de las tres sesiones de evaluacin
Pauta de valoracin para la investigacin
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1. ABSTRACT
Este trabajo trata de un estudio abierto, prospectivo y observacional que,mediante el mtodo cualitativo de investigacin, aborda desde unenfoque sistmico, los trastornos afectivos: Trastorno Depresivo Mayor,Trastorno Distmico y Trastorno Bipolar. Es un anlisis que persevera enla hiptesis terica que defiende la base relacional de estos trastornosafectivos y pretende tambin plantear un paralelismo entre sus rasgosparticulares, tanto comunes como diferenciales. Valorando los aspectosque coinciden y marcan, el origen y la evolucin de cada uno de estostrastornos, propone unas pautas diferenciadas de aproximacin inicial yuna posterior intervencin teraputica diversificada de tratamiento. Se hapartido de una muestra total de seis familias en las que se habandiagnosticado dos pacientes de cada uno de estos trastornos.
AbstractThis work is an open study, prospective and observational that treatsabout the affective disorders: Major Depressive Disorder, DisthymicDisorder and Bipolar Disorder. It's a study prepared through a qualitativemethod of investigation and with a systemic approach. Its an analysisthat perseveres in the theoretical hypothesis that defends the relationshipaspect of these affective disorders. The work also pretends to establish aparallelism between its particular characteristics (such as the commonones and the differential ones). This work propounds different guide linesof initial approaching, valuing the aspects that coincide and mark, and
also the origin and the evolution of every one of these disorders. Itexposes a following therapeutical supervision of treatment, too. The pointof starting of this work is based on a total sample of six families, with adiagnostic of two pacients with every one of these disorders.
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2. INTRODUCCION
Los sentimientos de abatimiento o de depresin son viejos compaeros
de la raza humana y en sus formas menos graves tienen unas funciones
adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems,
constituir un modo de comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o
ser un modo de conservar energa para posteriores procesos de adaptacin.
Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por
su aparente autonoma, estos sentimientos pueden interferir con la capacidad
adaptativa de la persona que los sufre(Vzquez y Sanz, 1996).
El estado de nimo deprimido es una de las condiciones de malestar
psicolgico ms frecuentes de los seres humanos. La depresin es el
diagnstico clnico que se emplea con ms frecuencia y el que potencialmente
tiene ms peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas.
Las primeras teoras psicolgicas de la depresin nacieron dentro del
psicoanlisis, y subrayan la baja autoestima como sntoma clave del trastorno.
Las teoras psicodinmicas ms recientes sostienen que las personas
vulnerables a la depresin seran aqullas que desde la infancia, debido a
prdidas tempranas del objeto amado, normalmente por rechazo, separacin omuerte de los padres, han desarrollado una autoestima excesivamente
dependiente de la aprobacin y el afecto de los dems de tal modo que se ven
incapaces de superar la frustracin cuando por cualquier circunstancia son
rechazados, criticados o abandonados.
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Desde el paradigma conductual se recalca la reduccin generalizada en
la frecuencia de las conductas como principal sntoma de depresin.
La teora cognitiva de la depresin (Haaga y Beck, 1993), an
reconociendo la importancia de factores biolgicos, ambientales y
conductuales, enfatiza el papel de la cognicin en el inicio y mantenimiento de
los trastornos depresivos. Es decir, la depresin surgira al activarse, ante
ciertas situaciones, las creencias o esquemas cognitivos previos que
provocaran un sesgo en la percepcin de la realidad. Se percibe la realidad
como algo en s, independiente del sujeto que la percibe.
Por el contrario, desde el enfoque constructivista en que los procesos
cognitivos no se perciben como un simple registro de lo que sucede fuera, sino
como transacciones entre lo observado y el observador, todas las cogniciones
estarn condicionadas por sesgos personales. Una caracterstica de los
sesgos de tipo depresivo sera la subestimacin de las posibilidades de
cambio.
En cuanto a la fase manaca de los trastornos bipolares apenas existen
modelos explicativos. Las teoras psicodinmicas han sugerido que la mana
sera un mecanismo de defensa del individuo frente a acontecimientos fsicos o
psquicos dolorosos, incluyendo la propia depresin o sus sentimientos de bajaautoestima. Beck ha formulado una teora cognitiva de la mana, donde los
elementos cognitivos del modelo estaran centrados en temas de grandiosidad
y excesivo optimismo.
Estadsticamente sabemos que la depresin es ms frecuente en las
mujeres casadas y en los hombres solteros, en quienes han tenido
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experiencias de prdida en la edad infantil o la adolescencia y en personas
sometidas a estrs agudo o prolongado.
Bases tericas desde el modelo sistmico
La depresin ha sido un tema al que se ha prestado poca atencin
desde la perspectiva sistmica. Esto probablemente se deba a la gran amplitud
del mismo. La perspectiva familiar-relacional reconoce no slo los efectos que
las relaciones significativas ejercen sobre la depresin, sino tambin los efectos
de la depresin sobre las relaciones significativas.
Parsons (1964; 1970) sealaba que en tanto la enfermedad psiquitrica
implica una reduccin de las capacidades volitivas y de la responsabilidad
personal, exime al enfermo de todos los deberes ligados a la enfermedad fsica
(reconocer el propio estado como indeseable, de disponerse a superarlo y de
dirigirse a una ayuda competente). Permanecen intactos sus derechos a ser
asistido en el mbito mdico y social.
Esta ambigedad, enfermedad fsica versus trastorno psiquitrico, est
ligada a la posibilidad de suicidio, as el deprimido tiene derecho al tratamiento
de enfermo psiquitrico desresponsabilizado y pasivo.
Paykel (1973) lleg a la conclusin de que la manifestacin de la
sintomatologia depresiva est relacionada con las desavenencias conyugales.
Boscormeny-Nagy y Spark (1973) afirman que en situaciones familiares
en las cuales uno de los padres no se hace cargo de los conflictos familiares,
puede pasar que uno de los hijos se sobrecargue con la responsabilidad del
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intento de resolver esos conflictos, y al no lograrlo, se deprime. Esta depresin,
normalmente pasa desapercibida para los padres.
Feldman (1976) limitando su estudio a la pareja, sostiene que en la
depresin, los mecanismos homeostticos se activan en exceso ante cualquier
injerencia del exterior.
Segn Hoffman (1981) en familias desorganizadas, cuando uno de los
padres cae en la depresin los hijos presentan conductas agresivas con la
finalidad de sacar al padre del letargo; ste se activa, el hijo vuelve a su
situacin anterior y el ciclo se repite volviendo el padre al estado depresivo.
Coyne (1984) relaciona la depresin con conflictos maritales y con
personas significativas. Dichas relaciones se caracterizan por dependencia,
comunicacin inhibida, friccin y resentimiento. Distingue tres aspectos
interrelacionados de situaciones de depresin en matrimonios.
Insatisfaccin matrimonial.
Malestar en la persona deprimida.
Respuesta de sobreinvolucracin del cnyuge al malestar:
sta puede ser bien intencionada, pero no ayuda a asistir a la
persona deprimida.
Afirma tambin Coyne que la evitacin de confrontacin del conflicto contribuye
al mantenimiento de la depresin.
Manfrida y Melosi (1996) hablan de las depresiones integrando los
niveles bioqumico, intrapsquico, cognitivo y relacional. Intentan recoger un
fondo comn para las diversas depresiones. Entienden la depresin como el
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producto conjunto de algunos factores de base predisponentes, de ciertos
vnculos sociales y de las estrategias de diversos jugadores;
Factores predisponentes:
1. Predisposiciones bioqumicas hereditarias.
2. Estructuras intrapsiquicas y cognitivas.
3. Aspectos sociales. Por ejemplo, life events.
4. Aspectos del apego infantil relacionados con la teora de Bowlby.
5. Fases del ciclo vital de la familia y del individuo.
Vnculos sociales:
A menudo la depresin desde el punto de vista de la aceptabilidad
social se equipara a una enfermedad fsica:
1. Por la mayor claridad aparente de las implicaciones biolgicas.
2. Porque se considera una diferencia cuantitativa y no cualitativa
respecto de la norma.
3. Por la mayor comprensibilidad de la experiencia, comn a todos.
4. Porque se la considera temporal y resoluble.
De acuerdo con lo anterior se le aplicarn las normas sociales del rol
de enfermo:1. Padecer cualquier tipo de incapacidad para desarrollar tareas o
roles, sin ser considerado responsable.
2. Derecho a ser eximido del propio rol y de sus obligaciones.
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3. El hecho de estar en un estado legitimado a condicin de
reconocer el propio estado como indeseable y de disponerse a
superarlo.
4. El hecho de dirigirse a una ayuda tcnicamente competente para
superar la condicin deseada. As, cuanto ms se ocupe de l la
institucin sanitaria, ms aumentar la probabilidad de que se
pueda eximir de muchas obligaciones sociales.
Estrategias relacionales.
En el fondo de todas las depresiones se puede decir que existe un juego
en el que X reduce (su actividad, participacin, competencia, autonoma...), e Y
(el resto del mundo, no slo el cnyuge) compensa hiperactivndose. El
deprimido constrie a otros a hacerse cargo de l sin condiciones, as nos
encontramos con un deprimido/delegador y un aceptador/compensador.
La relacin de pareja parece ser el ambiente privilegiado para que se
manifieste la sintomatologa depresiva. Diferentes estudios han puesto de
manifiesto la correlacin entre depresin y conflictos de pareja. La relacin que
establecen el deprimido y su cnyuge adquiere ciertas peculiaridades de
interaccin. Con relacin a esto, Henderson (1974) describi la conducta
provocadora de cuidados o Care Eliciting Behavior, como el conjunto de
comportamientos que uno pone en accin para provocar respuestas en los
dems que puedan servirle de consuelo o que tengan un efecto de
reafirmacin. Estas respuestas asumen un aspecto de cercana fsica y
emotiva, y se transmiten a travs de comportamientos verbales y no verbales
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que indican inters, estima y afecto. Se produce un care elicitingpatolgico
cuando un individuo vive de manera discrepante el afecto, las atenciones y la
ayuda que realmente le son ofrecidos, y que percibe regularmente como
insuficientes respecto a sus demandas y a sus expectativas. Estas continuas
demandas acaban por volverse destructivas no slo para la persona que las
expresa, sino tambin para aquellas a quienes van dirigidas. En la depresin el
care eliciting disfuncional es particularmente evidente. En este
comportamiento disfuncional encontramos que:
1. Introduce en la relacin de pareja un refuerzo de la designacin como
paciente del cnyuge deprimido.
2. Crea un fuerte rechazo en la pareja del cnyuge deprimido para
reconocer en s mismo cualquier forma de patologa o debilidad.
3. Uno de los miembros de la pareja parece dedicar todas sus energas
a la inagotable necesidad de asistencia del otro: la conducta
dispensadora de cuidados (care giving behavior).
4. La ayuda prestada se incluye a menudo dentro de una actitud de
severidad que, sin embargo, es vista como una prueba de afecto.
5. El ejercicio del poder es atribuido al cnyuge sano que se muestra
supercompetente en todas las reas excepto en controlar loscomportamientos sintomticos del sujeto deprimido.
6. La depresin acaba por representar la victoria del perdedor, nica
realidad en la cual el compaero deprimido puede vanagloriarse de
una inaceptable supremaca. Madans (1981) lo ha definido como
jerarqua conyugal incongruente, en la cual ambos componentes de
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la pareja son al mismo tiempo fuertes y dbiles en lo que al otro
respecta.
Vella y Loriedo (1983 - 1990) entienden la relacin del depresivo con
su cnyuge, como un ciclo de interaccin que tiene inicio en una primera
conducta depresiva que tiene el efecto de un care eliciting behavioral cual el
compaero responde con un care giving behavior que, generalmente no
consigue solucionar el comportamiento depresivo; el fracaso empuja al sujeto
sano hacia un distanciamiento temporal que acrecienta la depresin y el care
eliciting behavior, lo cual induce nuevos intentos para resolver la condicin
depresiva con un care giving ms intenso que, a su vez, reactiva la respuesta
depresiva. Se trata de ciclos susceptibles de ser repetidos varias veces durante
cada episodio depresivo. Los autores citados anteriormente han encontrado
que en casi una quinta parte de los casos, el cnyuge sano, aunque se
mantenga muy activo respecto al sntoma, no domina en otras reas de la
relacin o asume una postura de extrema sumisin que imposibilita al cnyuge
deprimido la censura de su comportamiento.
En diferentes investigaciones, estos autores han confirmado tambin
que:
1. Los intercambios en las familias con un miembro deprimido sonescasos y consisten casi exclusivamente en actitudes agresivas o de
reproche, que no slo no evitan sino que favorecen las recadas
depresivas. Tambin se encuentran actitudes punitivas respecto a los
hijos.
2. Los lmites de estas familias son poco permeables al exterior.
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3. A menudo encontramos fuertes trastornos afectivos en las familias de
origen.
4. La aparicin de sntomas en un hijo consigue muchas veces
mantener en un segundo plano trastornos afectivos en los padres.
5. Los lmites con las respectivas familias de origen no son claros.
Vella y Loriedo (1993) plantean la hiptesis de la competencia
transgeneracional para explicar la dinmica familiar del trastorno depresivo.
Existira una competicin (generalmente sin vencedores, dada la absoluta falta
de resultados) entre el cnyuge sano y su padre sano en el cuidado del familiar
enfermo. Esta competicin, sufre un drstico cambio cuando el hijo elige para
s una pareja depresiva. El fracaso en la tarea de curar al cnyuge les une y
permite tal vez reconciliar al cnyuge sano con el propio padre sano. La
hiptesis subyacente podra ser: Un matrimonio depresivo sera el surgimiento
de una competicin transgeneracional de larga duracin con respecto al
progenitor del mismo sexo.
Cancrini (1996) explica que, segn la psiquiatra clsica, la crisis
depresiva y la crisis manaca son trastornos que se caracterizan por una
alteracin del tono del humor y por una modificacin secundaria de las otras
funciones psquicas.Son crisis que tienen una cierta tendencia a darse en algn otro miembro
de la familia a lo largo del tiempo y a repetirse a lo largo de la vida de la misma
persona, pueden producirse de manera alternada (trastorno bipolar) o
producirse siempre de la misma manera, estn separadas por perodos de
normalidad.
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Las aproximaciones desde el campo familiar relacional de los ltimos
aos indican una clara relacin entre los trastornos de depresin y los
conflictos de pareja y reconocen no nicamente los efectos que las relaciones
significativas tienen sobre la depresin sino tambin los efectos que la
depresin tiene sobre las relaciones significativas.
Cancrini (1991) clasifica cuatro tipos de trastornos depresivos en
relacin bsica con el ciclo vital, aunque en su ltimo seminario en Barcelona
en 1999, hizo referencia a un quinto tipo de depresin en ste mismo sentido:
1. Traumtica o reactiva: Complicacin autnoma, posible en todas las
fases del ciclo vital, relacionada con un duelo vivido sin que el
principio de realidad pueda funcionar.
2. Neurtica: Relacionada con la fase de organizacin. La
desvinculacin o separacin ya se ha producido. Equivalente
funcional de las neurosis de trasferencia: histeria de angustia y de
conversin. En una joven pareja de padres las circunstancias exigen
la renegociacin y emerge la depresin (neurosis) traumtica
(eventualmente alcoholismo o toxicomana de tipo A).
3. Endorreactiva:Cuadro caracterstico de las dificultades tardas de la
pareja y de la tercera edad. La tercera edad: la reduccin de lacapacidad de trabajo, la jubilacin, las enfermedades invalidantes, la
prdida de personas queridas, obligan a renegociar las normas de la
relacin con los dems. Esto emerge en depresiones, ocultas a
menudo por diversas formas de pseudodeterioro intelectual.
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4. Psicosis manaco - depresiva: Relacionado con la fase de
desvinculacin. La desvinculacin es aparente, se produce de modo
incompleto y parcial con retrocesos imprevistos o con graves
limitaciones personales que emergen en crisis de tipo esquizo-
afectivas; formas graves de anorexia nerviosa y de toxicomana de
tipo C. Hay rasgos de carcter de estructura ms fronteriza.
5. Depresiones de personas con trastorno de personalidad grave:Ciclo
vital edad media (entre 40 - 50 aos). Es la depresin que se
encuentra en la edad media en pacientes con rasgos narcisistas muy
fuertes (se produce antes en la mujer que en el hombre). Aceptar los
lmites de la madurez normal puede ser un trauma muy fuerte para
una organizacin narcisista. La depresin tiene que ser aceptada
como depresin integrativa (aceptar los lmites).
Cancrini y Cecilia la Rosa (1996) atribuyeron tambin un papel
importante a los acontecimientos estresantes como desencadenantes de las
crisis manaco depresivas. Ellos ponen nfasis en los momentos de
desvinculacin de la familia de origen, como una de las situaciones que
producen un aumento de tensin, la cual contribuye a la aparicin de
sintomatologia depresiva. Los ciclos en que se presentan estas crisis, estarntambin en estrecha relacin con el aumento y la disminucin de la tensin
emotiva del sistema familiar en su totalidad, influyendo a su vez en los posibles
cambios de su organizacin interna.
Fase de desvinculacin:La fase de desvinculacin o de separacin
corresponde en trminos de ciclo vital al desarrollo de un proceso
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lento y gradual de apartamiento del individuo respecto de su familia
de origen. En trminos cronolgicos, comienza al final de la
adolescencia y culmina con el alejamiento fsico y/o emotivo de la
persona respecto a sus padres o de la comunidad, concretado a
travs de rituales ms o menos formalizados.
Fase de organizacin: Superada la desvinculacin, el joven adulto
inicia una fase de organizacin de sus relaciones interpersonales,
que corresponde en grandes lneas al retiro de parte de sus
inversiones afectivas y al desplazamiento resuelto de sus puntos de
referencia organizativos de la familia de origen, hacia la constitucin
de una nueva familia o de una vida autnoma de persona sola. En
trminos cronolgicos la franja de edad est entre 16 o 18 aos y los
25 y 30 aos. Dentro de esta fase encontramos las Neurosis:
neurosis de transferencia, los trastornos psicosomticos, las
dificultades sexuales y los problemas precoces de la pareja (con o sin
nios).
La teora de Juan Luis Linares corresponde al modelo terico en el
que se ha fundamentado nuestro trabajo y que nos ha servido como base para
la presente investigacin sobre los trastornos depresivos. Para poder llegar aentender la visin que ste autor tiene de los trastornos depresivos,
revisaremos las premisas tericas en que se basa.
J. L. Linares (1996) propone una clasificacin diagnstica utilizando
metforas gua. Dado que los sistmicos manifiestan una incomodidad hacia el
diagnstico, l justifica esta clasificacin, al constatar las redundancias
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innegables que se detectan, tanto en comportamientos individuales como en
las interacciones. Sin dejar de tener en cuenta la singularidad de cada persona,
familia, grupo, etc., se plantea la necesidad de introducir agrupaciones que
organicen estas singularidades reduciendo el desorden.
El autor considera que la pareja est determinada por dos dimensiones o
ejes bsicos que reflejan respectivamente las relaciones que los miembros
mantienen entre s y las que les unen a sus hijos: la Conyugalidad y la
Parentalidad.
Con respecto a la Parentalidad y Conyugalidad, enuncia los siguientes
conceptos:
1. Son atributos de la pareja, aunque tambin poseen una dimensin
individual. El peso especfico de sta puede variar segn factores
culturales. Por ejemplo, la parentalidad de ciertas parejas puede
recaer culturalmente ms sobre la mujer que sobre el hombre.
2. Tienen relacin con la historia de un miembro de la pareja y con sus
respectivas familias de origen, aunque en un marco de complejidad
que impide establecer determinismos mecnicos.
3. Se influyen mutuamente, tambin de modo complejo. La
conyugalidad puede deteriorar la parentalidad, puede arruinar o
redimir la conyugalidad.
4. Son independientes entre s, de manera que caben todas las
combinaciones imaginables de ambas.
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5. Son variables ecosistmicas, es decir, que estn sometidas a la
evolucin del ciclo vital y al influjo de los ms variados factores
ambientales.
La Conyugalidad y la Parentalidad constituyen referencias abstractas
que carecen de identidad real, segn esto, la conyugalidad se extendera entre
un extremo armonioso y otro disarmnico, en funcin del grado en que se
cubren las necesidades de apoyo, ayuda y nutricin emocional recprocas. La
eleccin de pareja se produce teniendo en cuenta el contraste y la semejanza
entre los cnyuges. Dando lugar a elementos de complementariedad y simetra
en diferentes dimensiones. Tales frmulas subyacen tanto a xitos como a
fracasos.
La parentalidad refleja la capacidad de la pareja de nutrir y educar a sus
hijos, garantizndoles un adecuado aporte emocional y una buena
socializacin. Se distinguen dos niveles: funciones sociabilizantes y funciones
nutricias.
La parentalidad remite a la pareja sin depender exclusivamente de ella,
ya que tambin est influenciada por las familias de origen y el contexto
cultural. Es una cualidad compleja y a la vez sencilla por tratarse de una
dimensin biolgica e instintiva.Linares y Campo (2001) nos definen tambin los sntomas depresivos
desde un amplio y claro punto de vista:
Los sntomas depresivos se incluyen en un continuum junto a los rasgos
de personalidad y el estilo relacional, los cuales se acuan en la infancia y se
despliegan durante toda la vida, pudindose modificar con los avatares del
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ciclo vital y emergiendo en concatenada complejidad durante los periodos de
remisin y los de crisis.
La clasificacin segn estos autores de los trastornos afectivos (1988),
diferencia y define cuatro entidades bsicas, en tres de las cuales, nosotros
vamos a centrar nuestro estudio de investigacin:
A) Psicosis represiva o unipolar o depresin mayor
B) Depresin neurtica o distmia
C) Psicosis manaco depresiva o trastorno bipolar
D) Depresin reactiva (relativa al duelo)
A) DEPRESIN MAYOR
La Depresin Mayor recoge los elementos de la denominada depresin
endgena y de la melancolia, para convertirse en el estndar de la clasificacin
de los trastornos afectivos.
Segn J. L. Linares y C. Campo, sta se da en adulto joven o mediana
edad con relacin de pareja de rgida complementariedad. El cnyuge sano
dotado de ciertas cualidades que lo hacen inatacable, invade, desplaza y
arrincona al enfermo. Tambin colaboran los hijos de ambos y los padres
(especialmente del paciente designado) en una especie de Santa Alianza. Alfrente de sta, el cnyuge abnegado encubre, en estrecha colaboracin con el
paciente, un juego sucio. Los sntomas representan una venganza, un drenaje
del rencor y la nica manera de controlar la situacin desde la imposibilidad de
la rebelda.
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La Depresin Mayor,es el efecto de una parentalidad deteriorada que,
cuando se combina con una conyugalidad armoniosa, presenta un frente de
rechazo y exclusin que compromete seriamente la nutricin emocional del hijo
afectado y va acompaada de una hipertrofia de la normatividad. Resulta
imposible la triangulacin dada la armona que existe en el seno de la pareja
parental. Ese contraste entre carencias emocionales y altos rendimientos
sociales es caracterstico de la depresin mayor y se relaciona con el peso
especfico que adquiere la exigencia en el desarrollo psicolgico de estas
personas. Estos nios desarrollan prematuramente responsabilidades o se
parentalizan en mayor o menor medida.
El depresivo mayor es uno de los pacientes que de forma espontnea
acude a terapia en pareja. Se ha de dejar bien claro la trascendencia de la
familia de origen. Las carencias emocionales configuran narraciones
sintomticas sumamente rgidas que dificultan la correspondiente nutricin en
el aqu y ahora.
Aunque la pareja constituye la puerta de entrada a la terapia y tiene
pleno sentido empezar por ella el trabajo teraputico, en el diagnstico de
depresin mayor, ser necesario iniciar en un momento dado un trabajo directo
con la familia de origen. Cuando las problemticas involucionales son lasdominantes, trabajar con los hijos y con los nietos puede suponer una
alternativa eficaz ante la imposibilidad de hacerlo con la inexistente familia de
origen.
Seleccin de pareja en depresivo mayor: La tendencia del que ha
vivido una intensa desnutricin emocional suele ser la de buscar una pareja
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que garantice y ofrezca las mximas garantas de cubrir las apremiantes
carencias.
Los candidatos a cnyuge de depresivo son personas fracasadas en
su relacin con la depresin a travs de la de alguna figura significativa de su
entorno inmediato. Las debilidades del cnyuge (gigante con pies de barro)
acaban provocando el fracaso, no puede ofrecer la nutricin emocional infinita y
la persona termina desarrollando definitivamente la depresin.
El papel del cnyuge en la depresin mayor: El cnyuge no
abandona fcilmente su posicin pseudoprotectora, en la lnea de la
abnegacin, que no resuelve el problema pero le suministra importantes
compensaciones, tanto en la verificacin de su magnificencia como en la
atenuacin de sus sentimientos de culpa.
El papel depresivo: El depresivo le paga con la misma moneda, unos
sntomas que hacen fracasar cualquier tentativa de ayuda. Se instaura un
juego turbio que es la esencia de la complementariedad rgida: el cnyuge
abnegado (posicin superior, up) no cesa de invadir esferas de competencia y
responsabilidad. El paciente abandona las esferas (posicin inferior, down).
El juego turbio de la relacin conyugal empieza con la apariencia de
abnegacin y sufrida honorabilidad y la superioridad del cnyuge abnegado encontrapartida a la inferioridad del paciente cada vez ms profunda y
desesperanzada. En este juego complementario rgido al depresivo slo le
queda el recurso a la expresin sintomtica de su rencor y de su paradjica
venganza (los sntomas depresivos tienen una extraordinaria capacidad
desestabilizadora y perturbadora del entorno -sombra del suicidio). Entonces la
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familia de origen hace movimientos significativos de disminucin de la
distancia con el paciente y de su autonoma. Los padres acuden en ayuda de la
pareja, en teora de la pobre paciente, en realidad del excelente cnyuge.
Tambin algn hijo puede quedar metido en las redes de la
parentalizacin cuidando y ayudando al padre o a la madre depresiva. Se
establece una Alianza Trigeneracional en torno a la incapacidad del paciente.
El depresivo mayor es un esclavo de las apariencias y dedica gran parte
de sus energas a conservarlas. Colabora en el tratamiento mdico pero
difcilmente se compromete en psicoterapia.
B) DISTMIA
La Distmia es un concepto que se introdujo en el manual DSM III
(APA 1980) y que se convirti en el heredero de antiguos trminos como la
neurosis depresiva, la neurastenia y otras formas leves de depresin crnica.
Desde la perspectiva sistmica de nuestro trabajo, podemos decir que afecta
al adulto de cualquier edad, preferentemente con relacin de pareja simtrica
inestable. Los sntomas permiten restablecer la relacin simtrica. La lucha
abierta es ms o menos constante en estas parejas (no es rara la inclinacin
hacia la separacin).La distmia, es el efecto de una conyugalidad disarmnica de la
pareja paterna que presenta una relacin simtrica poco compensada. La
conyugalidad disarmnica puede alterar una parentalidad primariamente
conservada, creando un sistema de doble parentalidad que se traduce en
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solicitudes de alianzas a los hijos que generan triangulaciones
manipulativas.
Las triangulaciones manipulativas suponen la implicacin de algn hijo
en el conflicto de los padres, pero que no afectan bsicamente a la identidad de
aqul porque le aseguran el slido inters que stos sienten por l. Representa
un exceso de oferta relacional (doble parentalidad), se garantiza el
cumplimiento de las funciones nutricias pero, incapaces de superar la doble
parentalidad quedan deterioradas las funcionessocializantes (el nio recibe
mensajes contradictorios de las funciones socializantes que no sabe elaborar y
le producen una angustia bsica), sin comportar una alteracin profunda de la
sociabilidad, aunque s una indeterminacin y una inseguridad en patrones de
relacin muy bsicos.
Que los sntomas distmicos se presenten o no, depender del peso
especfico que alcancen las prdidas en la biografa del sujeto y, de la
presencia de determinados indicios (ingredientes de los juegos depresivos)
tanto en la familia de origen como en la futura pareja.
Los sntomas distmicos son una metfora relacional, a la vez que un
instrumento pragmtico y una expresin de sufrimiento. Hunden sus races en
el pasado y se proyectan en las relaciones de pareja del presente,constituyendo un elemento de presin. Los sntomas, en las relaciones
conyugales, se inscriben como una escalada permanente, (simetra rgida).
Eleccin de pareja en el distimico: pesa la bsqueda de lo igual,
porque la capacidad modelizadora de la pareja parental es bastante fuerte. De
padres simtricos hijos constructores de simetras. La igualdad en la pareja
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dura lo que las circunstancias le permiten, cuando se rompe, los sntomas
emergen para ayudar a restablecerla y la relacin se reconstituye como
simetra inestable , con continuos desequilibrios. Son vaivenes propicios a
triangular, a su vez, a terceras personas.
En la distimia, las familias de origen constituyen el teln de fondo del
drama, pero no suelen invadir la escena ni convertirse en actores principales
(los actores principales son la pareja constituida).
La distmia puede pasar a depresin mayor: Si las oscilaciones toman
un sesgo mayor de lo habitual y cristaliza en una nueva posicin
complementaria que tiende a rigidificarse (aunque para que pase esto se
requieren experiencias de carencia emocional, en el pasado, que hasta
entonces hayan estado inactivas).
C) TRASTORNO BIPOLAR
En 1957 Leonhard observ que algunos pacientes tenan historia tanto
de depresin como de mana, mientras que otros solo tenan historia de
depresin. Posteriormente, not que los pacientes con historia de mana
(aquellos a los cuales llam bipolares), tenan una alta incidencia de mana en
sus familias cuando los comparaba con aquellos que tenan solamente historiade depresin (a los cuales llam monopolares). La distincin bipolar - unipolar
fue formalmente incorporada en el sistema americano DSM-III en 1980. Luego,
Dunner et al. (1976), sugirieron subdividir el Trastorno Bipolar en dos tipos:
tipo I, pacientes con historia de mana lo suficientemente severa como para
requerir hospitalizacin (muchos de estos cuadros se acompaan de sntomas
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psicticos) y tipo II, que tienen una historia de hipomana adems de tener una
historia previa de depresin mayor que requiere hospitalizacin.
En el pasado algunos pacientes permanecian aos hospitalizados,
alejados de sus familiares, en algunos casos olvidados, lo que agravaba su
condicin. En la actualidad, gracias a los tratamientos disponibles y a la
integracin de los mismos a la familia, ha sido posible que cada vez ms el
paciente se reincorpore con mayor normalidad a la sociedad a la que
pertenece.
Con los avances farmacolgicos y la desinstitucionalizacin de los
pacientes con patologa psiquitrica, la familia adopta un nuevo rol.
El Trastorno Bipolar comienza generalmente en la adolescencia o en la
temprana edad adulta, con una tendencia a repetirse en familias.
El tratamiento farmacolgico del Trastorno Bipolar est muy avanzado y
existe actualmente un amplio consenso acerca de cmo tomar decisiones
farmacoterapeticas con los pacientes.
La evidencia que el carbonato de litio en fases agudas, de continuacin
y de mantenimiento del trastorno es clara y existe un inters creciente en la
eficacia de los anticonvulsivos, especialmente para los sntomas o
presentaciones atpicas del curso del trastorno, como los episodios mixtos o losciclos rpidos.
Sin embargo, an con los beneficios de la farmacoterapia ptima, los
pacientes presentan recurrencias. Los resultados prospectivos han demostrado
que, a pesar del tratamiento farmacolgico activo, cerca del 40% de los
pacientes con TB I recaen en un ao, el 60% en dos aos y el 73% en cinco
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aos. La eficacia de los medicamentos se disminuye por las altas tasas de
discontinuidad e incumplimiento de los pacientes bipolares.
Aunque los factores genticos y biolgicos juegan un papel fundamental
en la patologa del trastorno bipolar, la importancia de los factores de tipo
psicosocial como desencadenantes o protectores de las recadas, justifican la
incorporacin de intervenciones psicoterapeticas que complementen el
tratamiento farmacolgico. Tambin desde el punto de vista sistmico, aunque
todava no haya estudios definitivos, si que se ha empezado a apuntar la
importancia de una nutricin relacional deficitaria conformada por patrones
patgenos en su familia de origen, que anima a seguir trabajando en su
valoracin y en la intervencin teraputica desde esta perspectiva (Linares y
Campo, 2000).
Los estudios realizados con familias de pacientes bipolares apoyan que
la intervencin familiar acompaada de tratamiento farmacolgico permite la
reduccin del nmero de recadas y hospitalizaciones, mejorando el
funcionamiento familiar, ocupacional y social del paciente.
Entre la enfermedad y el funcionamiento familiar se puede establecer
una relacin de bidireccionalidad: el trastorno bipolar incide en el
funcionamiento familiar y, simultneamente, dicho funcionamiento afecta alcurso del trastorno.
Cada episodio de la enfermedad es un acontecimiento estresante tanto
para el paciente como para quienes le rodean, que altera el equilibrio familiar y
que implica la necesidad de recurrir a diversas estrategias de afrontamiento.
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Schene (1990), habla de una sobrecarga familiar que viene expresada
por una carga objetiva, que guardara relacin con los sntomas del paciente,
sus conductas y caractersticas socio-demogrficas (referencia a las
alteraciones en el trabajo, la vida social...) y una carga subjetiva que guardara
relacin con las reacciones o impacto psicolgico que supone en el cuidador el
hecho de hacerse cargo del paciente.
Un estudio de Fadden (1987), dice que los familiares referan que las
reas ms afectadas por la convivencia con el paciente eran la social, la de
ocio y la econmica. Comentaban que reciban poca informacin por parte de
los profesionales sobre la enfermedad y las estrategias ante situaciones
difciles.
La importancia de las atribuciones sobre la percepcin de la carga
fundamenta la importancia de las intervenciones de tipo psicoeducativo.
Teniendo en cuenta las limitaciones de la farmacoterapia como
tratamiento nico, los investigadores han dirigido su atencin a los
tratamientos psicosociales como coayudantes tiles de la farmacoterapia.
Sin embargo, para desarrollar tratamientos psicosociales eficaces, se
debe tener conocimiento de los factores de estrs psicosocial que afectan el
curso del trastorno.Entre los bipolares existe una tasa ms alta de eventos familiares
estresantes precedentes a los episodios manacos o depresivos que durante
los intervalos precedentes a los periodos asintomticos. Los bipolares con
puntuajes altos en los eventos vitales estresantes tienen cuatro o cinco veces
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mayor riesgo de presentar una recada durante un seguimiento a 2 aos que
aquellos con puntuaciones medianas o bajas.
Tambin se establecen relaciones entre determinadas caractersticas del
entorno familiar y el curso del trastorno. La mayora de los estudios se centran
concretamente en el ndice de emocin expresada. La E.E (emocin
expresada) se refiere a las actitudes emocionales de los parientes cercanos de
un paciente con un trastorno psiquitrico concurrente.
Los pacientes que se reintegran a hogares con alta EE (crticos, hostiles
y/o emocionalmente sobreprotegidos) tienen mayores posibilidades de recaer
entre loa 9 meses y 1 ao, que aquellos que lo hacen a hogares con baja EE.
Camberwell Family Interview (1997), examin el desarrollo del periodo
ms reciente del trastorno de un paciente y las reacciones emocionales de sus
familiares a este curso de eventos.
Se considera con alta EE si el cnyuge o un familiar expresan muchas
crticas al paciente, hostilidad, o si muestran evidencia significativa de
sobreproteccin (o preocupacin excesiva). Cuando ningn familiar expresa
estas actitudes, la pareja o la familia se considera baja en EE.
J.L. Linares y C. Campo (2001) comentan, que sin negar fundamentos
biolgicos es obligado aceptar que la dimensin relacional, a nivelesmacrosociales y, sobre todo, familiares, estn relacionados con la gnesis y
desarrollo de dichos trastornos.
Las familias con trastornos bipolares se pareceran a las familias
multiproblemticas por el deterioro, pero se diferenciaran en la conservacin
de las funciones socializantes (como en la depresin mayor).
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La conyugalidad de los padres es propuesta como disarmnica con
frecuentes indicios de escisin entre una instancia expansiva y provocadora y
otra retrctil y pasiva. La parentalidad, que est deteriorada, puede verse
escindida segn los modelos contrapuestos e irreconciliables que representan
cada uno de sus miembros, y el hijo recibe garantas de que slo ser
reconocido si abraza uno de los dos modelos con exclusin expresa del otro,
es decir, est sometido a una bipolarizacin inducida por unos padres en
conflicto y representando signos psicosociales opuestos. Esta parentalidad
poco nutricia, supeditara la valoracin del hijo a una imposible identificacin
con una de las partes. Tambin creen que los pacientes bipolares habrn
vivido experiencias cercanas a la desconfirmacin, lo que explicara la
proximidad de los sntomas con la psicosis. Con respecto a la relacin de
pareja, existe como una superposicin de dos modalidades de relacin: una
complementaria rgida, que encuadra el contexto conyugal en su conjunto, con
una posicin de intensa descalificacin por parte del paciente, y otra simtrica
inestable, que se apoya en la capacidad subversiva de los episodios manacos.
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3. OBJETIVOS GENERALES
Considerando lo expuesto referente a las teorias sistmicas sobre los
tratornos afectivos, en concreto la teora elaborada por Juan Luis Linares junto
a su equipo de colaboradores, en especial los datos recogidos en su ltimo
libro junto a Carmen Campo, centramos el objetivo de nuestro trabajo de
investigacin en una muestra de seis familias, escogidas aleatoriamente, entre
pacientes diagnosticados de Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Distmico y
Trastorno Bipolar.
Nuestro trabajo se centra en los siguientes objetivos generales:
A) Confirmar y explorar las hiptesis de la citada teora, respecto a los
diferentes factores relacionales y comunicacionales, tanto con
respecto a la familia de origen como con relacin a la familia de
procreacin.
B) Comparar las semejanzas y/o diferencias relacionales entre los
distintos trastornos afectivos (Depresin Mayor, Distimia, Bipolar).
C) Aproximar pautas de intervencin psicoterapeticas bsicas
diferenciadas en cada uno de los trastornos.
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4. METODOLOGA
A. Tipo de muestra:
Nuestro estudio se centra en un total de seis familias elegidas
aleatoriamente. En dos de stas, los pacientes identificados estn
diagnosticados, segn los criterios del DSM IV, de Trastorno Depresivo Mayor
(2), dos de Distmia y por ltimo dos ms de Trastorno Bipolar.
Descripcin de la muestra:
DEPRESIN MAYOR
FAMILIA 1 (Depresin Mayor)
Esposo edad: 43 aos
Ocupacin: Trabaja en el negocio familiar
( Fbrica de piezas metlicas)
Esposaedad: 41 aos (P.I)
Ocupacin: Actualmente no trabaja
Estudi peluquera y esttica
Diagnstico: Depresin Mayor
(se inician de los sntomas hace 7 aos; con
medicacin)
Nmero de hijos: 2, Hijo: 12 aos, estudiante
Hija: 9 aos, estudiante
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FAMILIA 2 (Depresin Mayor)
Esposo Edad: 41 aos
Ocupacin: Trabaja en una fbrica y los fines de semana
en la hostelera. Estudios: FP
Esposa Edad: 38 aos (P.I.)
Ocupacin: Trabaja en la limpieza y la hostelera. Estudios
primarios
Diagnstico: Depresin Mayor, inicio de los sntomas hace
14 aos
Nmero de hijos: 2, Hijo: 17 aos, estudia un mdulo de mecnica
Hijo: 15 aos, estudiante
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DISTMIA
FAMILIA 1 (Distmico)
Esposo Edad: 60 aos (P.I.)
Ocupacin: Jubilado, trabajaba de administrativo
Diagnstico: Distmia con medicacin.
Esposa Edad: 59 aos
Ocupacin: Ama de casa (en el pasado realizaba tareas de
costura)
Diagnstico: Distmia
Nmero de hijos: 1, hombre, 32 aos, casado y con un hijo
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FAMILIA 2 (Distmico)
Esposo Edad: 48 aos. (P.I.)
Ocupacin: trabaja en peluquera, tiene estudios primarios.
Diagnstico: Distmia
Esposa Edad: 46 aos.
Ocupacin: Trabaja en peluquera y masajes,
tiene estudios primarios.
Nmero de hijos: 1, Hijo: 11 aos, estudiante
( diagnosticado de dficit de atencin).
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TRASTORNO BIPOLAR
FAMILIA 1(Trastorno Bipolar)
Esposo: Edad: 64 aos
Ocupacin: jubilado, topgrafo de profesin
Diagnstico: Distmico, se inician los sntomas en el ao
1990
Esposa: Edad: 62 aos ( P.I. )
Ocupacin: ama de casa,
estudios primarios; en un pasado trabaj de
peluquera
Diagnstico: T. Bipolar, se inician los sntomas a los 14
aos
Nmero de hijos: 5, Hijo: 34 aos, estudi Telecomunicaciones
Hijo: 33 aos, Diseador Grfico
Hijo: 30 aos, estudio Electrnica y tambines masajista; casado
Hijo: 27 Aos, encargado de un bar, casado
Hija: 27 Aos, dependienta (estudi hasta C.O.U.)
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FAMILIA 2 (Trastorno Bipolar)
Esposo Edad: 41 aos (P.I.)
Ocupacin: en paro desde hace 3 aos y 3 meses, tiene
estudios de bachiller y F.P. mecnico (sin finalizar)
Diagnstico: T. Bipolar, (inicio de los sntomas hace 16
aos)
Esposa Edad: 42 aos.
Ocupacin: Trabaja realizando tareas de limpieza en un
colegio, tiene estudios de E.G.B
Nmero de hijos: 1, Hijo: 14 aos, estudiante
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CASOS CLNICOS: MUESTRA DE INVESTIGACIN
FAMILIA : 1Paciente identificado ? Hombre
Diagnstico Depresin mayor
Nmero de sesiones 4 (piden nueva consulta para tratamiento 2/2002)Comentarios INICIAN UNA TERAPIA: 5/2002
FAMILIA : 2 Paciente identificado ? HombreDiagnstico Depresin mayor
Nmero de sesiones 3
Comentarios
FAMILIA : 1 Paciente identificado ? Hombre 0 MujerDiagnstico Distmia DistmiaNmero de sesiones 3Comentarios LOS DOS MIEMBROS DE LA PAREJA SON P.I AUNQUE UNO
PRESENTA MAYOR SINTOMATOLOGA QUE EL OTRO
FAMILIA : 2 Paciente identificado ? HombreDiagnstico DistmiaNmero de sesiones 3Comentarios
FAMILIA : 1 Paciente identificado ? Hombre 0 MujerDiagnstico Trastorno Bipolar Distmia
Nmero de sesiones 3Comentarios
FAMILIA : 2 Paciente identificado ? HombreDiagnostico Trastorno BipolarNmero de sesiones 3
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B. Fases del proceso:
1. Transcripcin de los datos obtenidos a partir de las tres sesiones
grabadas en vdeo que corresponderan a una fase de evaluacin,
compuesta de tres entrevistas efectuadas segn el protocolo:
Presentacin del problema. Datos personales.
Historia de la familia de origen (genograma).
Historia de amor de la pareja.
2. Elaboracin de una pauta de observacin a partir del material
transcrito, para valorar y analizar las distintas caractersticas
relacionales y comunicacionales, tanto con respecto a la familia de
origen como a la familia de creacin.
3. Construccin de tablas de valoracin para detallar y comparar cada
uno de los aspectos o variables del estudio respecto a los tres
trastornos afectivos.
4. Detallar y consensuar los conceptos y criterios analizados,
(previamente valorados individualmente por cada uno de los
componentes del grupo de investigacin) en el anlisis de las
transcripciones en las correspondientes pautas de valoracin.
Extrados de la informacin por las familias analizadas.
5. Conclusiones sobre los datos obtenidos del anlisis y reflexin de las
tablas de valoracin con la finalidad de confirmar o rebatir las
hiptesis tericas previas.
6. Construccin de nuevas tablas, considerando otros aspectos de la
pauta de valoracin inicial, referidos y orientados a posibles tipos de
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abordajes o intervenciones teraputicas respecto a los diferentes
trastornos estudiados.
7. Construccin de un esquema de anlisis de las variables rescatables
de la pauta de valoracin, para esbozar una lnea de intervencin
terapetica.
8. Conclusiones finales de la investigacin.
C. Descripcin variables sociodemogrficas y/o educativas:
1. Datos referidos a:
genograma familiar del paciente y su cnyuge
estadio ciclo vital
estudios
profesin
nivel socioeconmico
situacin laboral
edad de inicio de la enfermedad
aos evolucin enfermedad
nmero de ingresos psiquitricos
tentativas de autlisis
abortos o embarazos no deseados
2. Variables relacionales
A) Respecto a la familia de origen:
carcter del padre
carcter de la madre
parentalidad : nutricin emocional
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parentalidad : normativa nivel exigencia
parentalidad : valoracin-reconocimiento
clima emocional
conyugalidad
estilo relacional
interferencias familia creada
relacin con la familia del cnyuge.
B) Relacionadas con la familia creada:
Expectativas iniciales (eleccin pareja)
etapa gris
etapa rosa
niveles de comunicacin
expectativas actuales
reglas o patrones redundantes
tipo de desacuerdos
relaciones sexuales
resolucin conflictos
relacin con hijos
red social
ciclo vital
cohesin familia nuclear
planteamiento separacin
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Definiciones operacionales
Para la valoracin de los datos extrados de las entrevistas mediante el
protocolo citado, nos hemos ajustado a los conceptos y criterios definidos
sobradamente en anteriores trabajos y teora epistemologas por el equipo de
terapia familiar de St.Pau.
Hemos consensuado individual y conjuntamente todos ellos, utilizando
solamente los que resultaban inequvocos para todos.
Hemos analizado con especial atencin y cuidado la narrativa de cada
una de las familias, valorando sus frases textuales, estilo comunicativo (cultural
i emocional), para poder captar y resaltar sus reiteraciones, aclaraciones,
descripciones o incluso posibles inhibiciones o silencios.
En las pautas de valoracin, hemos transcrito las palabras o frases que
puedan se claves para una posterior revisin o rescate para la intervencin
teraputica (posible uso de metforas, mitos, cuentos, irona, humor, etc.).
Nosotros hemos incorporado los conceptos que definimos a continuacin
y que estn orientados hacia la intervencin:
1. Etapa rosa poca de bonanza en la que ambos
cnyuges definen satisfactoriamente y sin grandes
problemas, su relacin.
2. Etapa gris poca en que empiezan las dificultades serias
y los conflictos relacionales y que se pueden presentar de
forma continua o discontinua.
3. Red social entorno exterior a la pareja (amigos, familia,
etc.) que favorece la posibilidad de compartir espacio y
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tiempo. Es un recurso cuando, por cuestiones individuales,
uno de los miembros de la pareja necesita un espacio propio
de relacin, apoyo o enriquecimiento personal.
4. Aficiones espacio y tiempo satisfactrio individual o
compartido por la pareja que nos permitir ver el equilibrio que
hay entre ambos.
5. Puntos de no retorno desacuerdos bsicos no
consensuables en torno a la definicin de la relacin y que nos
dar el ndice de viabilidad de la pareja. Est relacionado con
las expectativas distintas que ambos conyuges tienen en torno
al vnculo amoroso (fidelidades), a la jerarquia interna (simetria
o complementariedad) y a los proyectos bsicos (paternidad,
profesin, o realizacin personal).
6. Resolucin de conflictos manera como se resuelven los
desacuerdos dentro de la pareja. Tiene que ver con las
dificultades en la articulacin de los distintos estilos
individuales de comunicacin (convalidante, explosixo, y
evitador).
7. Ciclo vital de la famlia factor que nos permite ver aquellos
aspectos estresantes, propios o no del momento vital, en los
que no han podido hacer una buena adaptacin y que pueden
ser en ese momento, y no en otro, el motivo de la demanda.
8. Carcter del padre y de la madre de cada uno de los
miembros de la famlia de origen de la pareja, tal y como ellos lo
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recuerdan y describen permite ver si existe influencia
significativa en la manifestacin o gnesis del trastorno y la
sintomatologia. Tambin valorar aspectos que pueden haber
influido en la personalidad de cada uno de los miembros de la
pareja.
D. Instrumentos utilizados:
1. Protocolo- entrevistas semiestructuradas 1,2 y 3. (Confeccionado por
el equipo de investigacin del Hospital de St.Pau en anteriores
investigaciones.)
2. Pauta de recogida de datos, elaborada especialmente para el
presente trabajo.
3. Tablas confeccionadas para la valoracin de las distintas variables
estudiadas.
4. Esquema base para el anlisis sistemtico que contienen los tems o
variables rescatables de la Pauta de Valoracin que permiten
esbozar una lnea detallada de intervencin.
5. Tablas para la valoracin de las variables que pueden ser objeto de
intervencin teraputica.
6. Cuadro comparativo de cada uno de los trastornos, definiendombitos y lneas de intervencin.
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E. MODELO CUALITATIVO DE INVESTIGACIN
Para comentar la metodologa empleada en nuestro trabajo, queremos
destacar los aportes que brinda, a las ciencias humanas en general y, muy
especialmente en el mbito psicolgico y teraputico que nos ocupa, el
modelo de investigacin cualitativa. Considerndolo como un magnfico
instrumento de bsqueda de conocimiento y interpretacin, a la vez que de
transformacin de la realidad.
As pues, el paradigma escogido va a condicionar los procedimientos de
estudio que se fijen en la investigacin, el tipo de problema elegido, las
estrategias, tcnicas e instrumentos, as como los criterios de validacin y
legitimacin del conocimiento que se produce (Prez Gmez, 1990).
En nuestro trabajo, estamos convencidos que la investigacin
cualitativa es la que nos acerca mejor a un marco que posibilita compartir
experiencias y desarrollar una relacin dialgica con los sujetos que
participan en el estudio. Esto es, una mejor comprensin de sus experiencias
vivenciales, su situacin particular, su percepcin de mundo y de las realidades
que se obvian, porque se convirtieron en una accin rutinaria de acciones,
organizadas en el aqu y ahora.
Un aspecto que distingue a este paradigma al del enfoque cuantitativoque se dara a las ciencias naturales, es el inters y la voluntad de describir e
interpretar la vida emocional, cognitiva social y cultural de los participantes, los
significados sociales desde la propia perspectiva y la creencia de que slo
pueden ser examinados en el contexto de la interaccin de las personas.
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Quiz los aspectos ms controvertidos en este paradigma y siempre
sujetos a debate, han sido los criterios de veracidad de la informacin, es
decir, la profundidad con la que es capaz de demostrar el rigor cientfico de sus
explicaciones, construcciones y conocimientos (Angulo, 1990). En este sentido,
la tradicin cualitativa tiene elementos relevantes para el anlisis y la
comprensin de los fenmenos que se estudian.
El desarrollo y conceptos de categoras parten de los datos, por lo que
no suelen probarse hiptesis o variables susceptibles de medicin. Bajo esa
premisa el compromiso con la objetividad no se fundamenta en someter el
objeto de estudio a mediciones estadsticas, o la bsqueda de verdades finales
o absolutas. La objetividad se evala en trminos de la confiabilidad y la
validez de las observaciones.
La confiabilidad se relaciona con las tcnicas que utilizamos los
investigadores, y la validez se obtiene de la lgica de las interpretaciones, esto
es, lo que las personas dicen. Ambos aspectos no son simtricos; es posible
obtener confiabilidad sin que exista validez. Pero la validez asegura la
confiabilidad, ya que cada observacin, cada registro, conforma un esquema
de lo que se ha captado.
Es importante indicar que la combinacin de diversas fuentes de datosse utiliza en la investigacin cualitativa como una alternativa, pero nunca como
estrategia o herramienta de validacin.
En cuanto a los procedimientos para tratar la informacin, este paradigma
cualitativo acorde con el aporte de Filstead (1986) y Prez Serrano (1994)
presenta las siguientes caractersticas:
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Registra los datos de acuerdo con el lenguaje de los participantes.
Interesa que la teora emerja de los propios datos; lo que incrementa
la posibilidad de comprender y concebir una explicacin del
fenmeno en estudio.
Se intenta descubrir que teoras, conceptos y categoras sugieren los
propios datos, para dar sentido a la realidad social en la que se
encuentran.
Utiliza la aproximacin a la vida cotidiana de las y los participantes
para captar sus acciones.
Para explicar el fenmeno en estudio emplea conceptos sensibles
que captan el significado de lo que sucede. Los conceptos
seleccionados se modifican con base en la recoleccin de datos, y en
informaciones adicionales que respondan a nuevos interrogantes en
el proceso de investigacin.
Para obtener informacin recurre a observaciones, entrevistas en
profundidad, entrevistas no estructuradas o semiestructuradas,
estudio de casos, historias de vida.
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Los investigadores, por lo tanto, imponemos inevitablemente nuestros
valores, creamos realidades a partir de las preguntas que hacemos as como,
qu es lo que consideramos como respuestas pertinentes a nuestras
preguntas. Una vez que decidimos qu es lo que constituir un dato, el
resultado es la experiencia del descubrimiento (Sluzki 1999 - 2000).
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5. CUADROS DE VALORACIN
Estudio previo:
- Patrn relacional. Eleccin de pareja (Familia creada)
- Clima emocional. Planteamiento separacin conyugal (Familia
creada)
- Tipo de resolucin de conflictos (Familia creada)
- Relacin con los hijos (Familia creada)
- Ciclo vital de la familia (Familia creada)
- Cohesin (Familia creada)
- Interferencias en la familia creada
- Tratamiento en P.I (Familia creada)
- Carcter padre madre (Familia de origen)
- Conyugalidad. Parentalidad. Patrn relacional (Familia de origen)
- Clima emocional (Familia de origen)
- Nutricin emocional. Aspecto normativo (Familia de origen)
- Salud (Familia de origen)
Anlisis para la intervencin:
- Etapa rosa. Etapa gris. Aficiones (Familia creada)
-
Tipo de red social. Relaciones sexuales (Familia creada)- Desacuerdos consensuables (Familia creada)
- Posibles desacuerdos no consensuables (Familia creada)
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6. RESULTADOS ESTUDIO PREVIO
1- La Conyugalidad (F.O.):
Familias con Depresin Mayor: la conyugalidad en los P.I. (ambas
mujeres) sera armnica, en un caso y en el otro disarmnica, esta
segunda no se ajustara al perfil observado en otras investigaciones.
En los cnyuges (ambos hombres) la conyugalidad de los padres en
familia de origen es armnica.
Familias Distmicas: los P.I. (en este caso dos hombres y una mujer)
han tenido una conyugalidad armnica, al menos en largas pocas.
En el cnyuge tambin es armnica.
Familias Bipolares: tanto en los P.I. como en los cnyuges, la
conyugalidad en sus F.O. es disarmnica.
2- Parentalidad(F.O.):
Familias con Depresin Mayor: los P.I. representan claramente el
perfil del depresivo mayor, siendo la parentalidad deteriorada, no as
en los cnyuges que en ambos casos ha estado conservada.
Familias con Distmia: los P.I. dos hombres y una mujer (cnyuge
tambin diagnosticada como distmica), presentan parentalidad
deficitaria; esto no confirmara la idea de que la nutricin emocional
est conservada en los casos de distmia, aunque no as el aspecto
normativo. El cnyuge no P.I. si presenta la parentalidad conservada.
Familias con T. Bipolar: los P.I. presentan la parentalidad deficitaria,
los cnyuges respectivos, en un caso es conservada y en el otro
tambin es deficitaria.
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3- Patrn relacional (F.O.):
Familias con Depresin Mayor: observamos que una de ellas
cumple perfectamente los patrones del depresivo mayor,
presentando una complementariedad rgida, no sucediendo lo mismo
en el otro caso, en que el patrn relacional se presenta en forma de
simetra inestable, siendo lgico que la conyugalidad sea disarmnica
pero no encajando con la hiptesis relacional del depresivo mayor.
Familias con Distmia: en los casos valorados se observa un patrn
relacional de complementariedad rgida que no se ajustara a la
hiptesis.
Familias con T. Bipolar: en los P.I. observamos que en los dos casos
hay una combinacin de ambas, aspecto que en los bipolares (madre
bipolar) se da por la alternancia de que en pocas eufricas hay ms
simetra y en pocas depresivas presenta ms complementariedad
rgida. En los cnyuges, en un caso el patrn relacional sera la
simetra inestable y en el otro la combinacin de ambas por no
presentar una rigidez.
4. Parentalidad: Nutricin emocional, aspectos normativos (F.O.):
Familias con Depresin Mayor: se dan en los dos casos (mujeres
P.I.) las caractersticas relacionales que correlacionan con la
hiptesis; al nivel de nutricin emocional, una deficitaria afectividad,
un no reconocimiento y valoracin, junto con una alta exigencia. No
as en los cnyuges, encontramos una afectividad conservada, el
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reconocimiento en uno es explcito, en el otro caso menor. Ambos
presentan una baja exigencia en el mbito normativo.
Familias con Distmia: en ambas familias los P.I.(dos hombres y una
mujer) a nivel nutricin emocional, han tenido una afectividad
deficitaria, junto con poca valoracin y reconocimiento en dos de
ellos y una no valoracin en el tercero. Respecto al nivel de
exigencia, en dos de ellos (matrimonio) el nivel de exigencia es alto.
El cnyuge (no P.I.) presenta una afectividad conservada, valoracin
y reconocimiento, junto a un nivel de exigencia bajo. Estos resultados
no responderan a las hiptesis, pero lo que s hemos observado, es
que la narracin no es tan dramtica y hay tendencia a la disculpa o
justificacin respecto a los padres, no hay rencor o rabia, tienen buen
recuerdo de ellos.
Familias con T.Bipolar: los resultados, a nivel nutricin emocional,
mostraran una afectividad deficitaria en ambos casos; la valoracin y
el reconocimiento es nulo en uno y en el otro hay reconocimiento. El
nivel de exigencia en ambos casos es alto.
Los cnyuges tienen, en un caso, el nivel nutricional conservado,
tanto en la afectividad, como en el reconocimiento; siendo el nivel deexigencia bajo. En el otro caso, la afectividad es deficitaria, el
reconocimiento lo ha obtenido de uno de los dos padres; el nivel de
exigencia es alto.
Con estos resultados en los Bipolares podramos pensar que a
nivel normativo tienen padres exigentes y que la parentalidad es
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deficitaria, aunque en un caso ha habido ms reconocimiento y
valoracin.
5- Clima emocional (F.O.):
Familias con Depresin Mayor:en los P.I., vemos que un caso el
clima emocional es templado; el otro caso sera atpico, siendo el
clima emocional caliente, con grandes discusiones que podran llegar
hasta incluso el uso de la violencia. Esto estara en desacuerdo con
el patrn relacional, que nos hemos encontrado en este caso, que
sera simtrico. En los cnyuges, encontramos en ambos casos con
un clima templado.
Familias con Distmia:en los hombres P.I. el clima emocional familiar
es fro, siendo en el caso de la mujer P.I. un clima ms caliente. La
cnyuge (no P.I.) presenta un clima emocional ms templado.
Familias con T. Bipolar: en ambos casos el clima emocional es
caliente, y curiosamente el de sus cnyuges tambin.
6- Carcter de los padres (F.O):
Familias con Depresin Mayor: en los P.I., en un caso nos
encontramos con padres opuestos, siendo el padre poco
comunicativo y distante (hasta que hecha a la madre) y una madre
ms comunicativa y afectuosa pero poco cuidadora; estando los
padres mucho ms pendientes entre s, que de los hijos. En el otro
caso (P.I.), vemos que se invierte siendo el padre ms dcil y
carioso, la madre ms mandona y dominante; pero este padre ms
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carioso que podra haber compensado era un padre que estaba
poco en casa.
En el caso de los cnyuges tambin nos encontramos con caracteres
opuestos; en uno de ellos el padre es mucho ms fro y la madre ms
prxima y cariosa (parece que hay dificultades en la
desvinculacin). El otro cnyuge tambin presenta un padre ms
serio y duro, junto a una madre ms alegre (tambin hemos visto
problemas de demasiada proximidad o lealtad hacia la madre).
Familias con Distmia: en aquella en la que ambos miembros son
distmicos (aunque la mujer presenta menos sintomatologa), nos
encontramos que los padres del hombre han sido ambos poco
afectuosos y cuidadores siendo el padre ms severo y dominante, la
madre ms dcil y tranquila. La mujer nos presenta a un padre
honrado y atento con la mujer (al menos durante una poca) y una
madre ms cariosa pero siempre enferma y a quien haba que
cuidar, siendo ms cuidadora la hija de la madre que la madre de la
hija. En la otra familia, el P.I. presenta a dos padres poco cariosos,
uno de ellos ms serio y la otra ms sumisa. La cnyuge describe a
dos padres alegres, uno ms independiente y la otra ms familiar.Lo que llama la atencin de estos casos de distmia es que aunque nos
describen cuadros de carencia, caracteres de algunos padres duros y
poco cariosos, la forma como lo decriben es de comprensin: no
podan hacer nada ms, era otra poca, lo han hecho lo mejor que han
podido (no explicitan culpa).
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Familias con T. Bipolar: en una de las familias, observamos dos
padres opuestos pero descritos como bastante extremos, padre
bellsima persona, carioso pero siempre fuera y madre autoritaria,
que regaaba. A travs de su discurso se percibe una carga
emocional del bueno y el malo. En el otro caso, el P.I. los presenta
como opuestos pero lo que realmente llama la atencin es la
cantidad de adjetivos (superior al resto de la muestra) utilizados para
describir al padre, sin embargo slo uno para describir a la madre.
Pensamos que hay un contraste grande de valoracin y
reconocimiento de ambos padres, siendo uno sobrevalorado (con
carga tanto positiva como negativa) y el otro casi inexistente.
7- En relacin con los hijos ( F.C.):
Familia con Depresin Mayor: observamos, en ambos casos,
ndices de parentalizacin de un hijo.
Familias con Distmia: un caso presenta manipulacin manipulativa y
el otro no (al menos en este momento del ciclo vital en que el hijo ya
est fuera de casa).
Familias con T. Bipolar: en ambos casos se detecta una
triangulacin manipulativa.
Se cumplen las hiptesis relacionales, que indicbamos en la
teora, en el caso de Depresin Mayor. Respecto a la Distmia se
cumplen a medias, en un caso s, en el otro no (no sabemos si el
hecho de que el hijo est casado y viviendo fuera de casa puede
estar influyendo).
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8- Resolucin de conflictos (F.C.):
Familias con Depresin Mayor:observamos una alternancia, en un
caso la mujer (P.I.) es explosivo-actuadora y el hombre evitador de
conflictos; en el otro caso sucede lo contrario, el hombre es actuador
y la mujer (P.I.) es evitadora de conflictos.
En las familias Distmicas: observamos que las mujeres son
convalidante-habladoras y que los dos hombres (P.I.) son explosivo
actuadores.
En el caso de los Bipolares: es interesante observar que en una
familia hay cambios en el estilo relacional a travs del tiempo, ya que
actualmente el cnyuge del P.I. se caracteriza por ser convalidante-
hablador, habindose mostrado con anterioridad como evitador de
conflictos; el P.I. se ha mantenido, siempre, como explosivo-
actuador. En la otra pareja ambos se sitan en el tipo explosivo-
actuador.
9- Patrn relacional y eleccin de pareja (F.C.):
En la familia de Depresin Mayor su Patrn relacional, en ambos
casos, es complementario rgido, habindose hecho la eleccin de
pareja bajo la atraccin de lo diferente.
En ambos casos Distmicos vemos que se cumplen los patrones
relacionales de simetra inestable, y la eleccin de pareja en base a
la igualdad, cumpliendo ambos trastornos con el planteamiento de la
hiptesis.
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En los Bipolares observamos, en uno de ellos un cambio de patrn
relacional entre el pasado y el presente, siendo en el pasado ms
complementario y en la actualidad ms simtrico. La otra pareja
presenta un tipo de patrn ms simtrico. En la eleccin de pareja,
hay diferencias, en un caso se hizo en relacin con lo diferente y en
el otro en relacin con lo igual.
Con la muestra que poseemos no parece quedar claro ni el tipo
de relacin, ni la eleccin de pareja. Tendramos que poder ampliar la
muestra para decantarnos hacia un lado u otro. Con los datos
obtenidos parecera haber ms tendencia hacia la simetra que hacia
la complementariedad.
10- Clima emocional y planteamiento de separacin(F.C.):
En las familias creadas de los Depresivos Mayores, observamos los
dos polos en el clima emocional, uno fro y otro caliente, coincidiendo
en una de las familias el clima fro con el hecho de que nunca se ha
planteado la separacin conyugal. En la otra, coincide el clima ms
caliente con planteamientos verbales de dicha posibilidad de
separacin. Este ltimo no cumplira las hiptesis sobre los
depresivos mayores, siendo un caso ms atpico en el que puedenverse rasgos relacionales de depresin mayor y rasgos de distmia.
En las familias Distmicas, en ambos casos, se contempla un clima
templado. Una de ellas se plante la separacin de palabra, la otra
nunca. No se ha observado el desbordamiento emocional propio de
las distimas.
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En los Bipolares, ambas familias presentan un clima caliente.
Respecto a las separaciones, en un caso no se plante nunca, en el
otro se llev a cabo temporalmente.
11-Ciclo vital de la F.C:
Familias con Depresin Mayor: una estara situada en la edad
escolar y la otra en la etapa de la adolescencia.
Familias con Distmia: una estara situada en la etapa escolar y la
otra la hemos situado en la senectud, no tanto por la edad en s
misma como por el deterioro fsico en ambos.
Familias Bipolares: estn situadas en la etapa de la adolescencia y
nido vaco.
12-Cohesin en F.C:
Familias con Depresin Mayor: en una el tipo de cohesin es
desligada (lo que nos ha sorprendido por la edad de los hijos, pero
parecera que los padres estn ms centrados en ellos mismos y por
la relacin de pareja que por los nios), en la otra el estilo sera ms
combinado/mixta. En las familias Distmicas la cohesin parece ser
en ambos casos de un estilo ms desligado. En las familias
Bipolares en ambas familias la cohesin.
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7. RESULTADOS ANLISIS PARA LA INTERVENCIN
1- Etapa rosa: Analizando la tabla nos encontramos que en las dos
familias con Trastorno Distmico y las dos familias con Trastorno Bipolar,
hay una presencia ms clara y larga de una etapa de bonanza que en
las dos familias con trastorno de Depresin Mayor, en las cuales no
existe o sta es mnima. Este factor puede ser indicador de peor
pronstico.
A partir de aqu se podra buscar una descripcin ms detallada de estos
aspectos positivos para rescatarlos.
2- Etapa gris: Analizando la tabla parece que en las dos familias de
Depresin Mayor esta etapa es ms larga, continua y desde el inicio de
la relacin. En las dos familias Distmicas existen diferencias entre ellas,
en uno de los casos esta etapa es larga (aunque hemos de tener en
cuenta el ciclo vital) pero discontinua, (pocas de bonanza), y no desde
el inicio de la relacin, sino que existi un periodo inicial satisfactorio
para ambos. En la otra familia con Trastorno Distmico esta etapa es
relativamente corta (5 aos) pero continua, considerando que existe un
periodo inicial de buena relacin bastante ms largo (10 aos). Respectoa las dos familias con Trastorno Bipolar, tambin existen diferencias
entre ellas; una de las familias presenta una etapa gris larga (hemos de
tener en cuenta el ciclo vital) pero discontinua (intercalada por pocas
satisfactorias), siendo comentada la etapa de noviazgo (etapa rosa)
como un periodo al que les gustara volver. En la otra familia de
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Trastorno Bipolar comprobamos que es una etapa larga y continua
(coincidiendo de forma bastante evidente con el nacimiento del hijo
estrs asociado a la incorporacin de un nuevo miembro al ncleo
familiar).
Consideramos que en este tem el tiempo ms largo es una seal de peor
pronstico. Los datos de las tres entrevistas de evaluacin no han podido
ser definitivos para observar claramente cuales son las pautas de una
interaccin disfuncional (circulo vicioso).
3- Aficiones: Observamos que en las dos familias con Trastorno
Depresivo Mayor no existen, en ambos casos, ningn tipo de aficiones
compartidas ni reas en comn. En las dos familias con Trastorno
Distmico de la muestra hay diferencias; una de ellas tiene reas de
aficiones divergentes pero tambin tiene varias reas de aficiones
comunes; en el otro caso se habla que en un pasado s, pero actualmente
no presentan aficiones comunes o reas de diversin comunes. Las dos
familias con Trastorno Bipolar tienen semejanza con las Distmicas, en el
sentido de que una familia presenta aficiones divergentes y a la vez
aficiones compartidas, mientras que la otra solamente presenta aficiones
diferentes.Con este tem tambin vemos que tienen mejor pronstico las parejas que
comparten aficiones y a la vez tienen aficiones individuales que el resto, nos
resulta curioso y, con una muestra ms amplia quizs se podra hablar de un
dato significativo, ya que no existe ningn tipo de aficin compartida en las
dos familias de Depresin Mayor.
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4- Posibles desacuerdos no consensuables: En este apartado hemos
considerado 4 posibles desacuerdos no consensuables, debido a que
pueden ser aspectos ligados a la propia identidad y por lo tanto no
negociables, como la parentalidad o funcin parental, el desarrollo
laboral como aspecto ligado a una necesidad para la propia identidad, el
tipo de vinculacin que espera la pareja personalmente y los
desengaos, traiciones o rencores acumulados en la pareja y de difcil
reparacin.
En las dos familias con Trastorno de Depresin Mayor
encontramos de una forma clara, una acumulacin de aspectos en los
cuatro puntos que hemos tenido en cuenta, en comparacin al resto de
familias de los otros trastornos. Tambin hemos observado que en estas
familias estos puntos estaban ligados al tema de lealtad o tema poco
resuelto de independencia del cnyuge del P.I. con su propia familia de
origen, junto con una falta de reconocimiento o validacin de su pareja
ante sta. Tanto en las familias de Distmicos como en las de los
Bipolareshemos observado, que los pocos puntos que hay estn ms
ligados a juegos o problemticas dentro de la propia pareja, no tienen
relacin con las familias de origen, o s en un caso (una familiaDistmica) lo ha habido ha quedado resuelto por haber validado despus
la pareja por encima de la F.O.
Esto nos confirma como las familias de origen son importantes en las
familias con Depresin Mayor. La posicin que adopta el cnyuge ante su
propia familia y la validacin de su pareja e incluso de toda la familia al
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mismo nivel o superior de su propia familia de origen es importante.
Parece, con la muestra que disponemos, que no es as en los trastornos
Distmicos ni en los trastornos Bipolares.
5- Desacuerdos consensuables: En este apartado hemos considerado
que el tipo de desacuerdos, aunque sean importantes, no estaran tan
ligados a la identidad y que por lo tanto tendran ms posibilidad de ser
negociados.
Hemos considerado tres reas, una cognitiva (ligada a los valores),
una emocional (que hace referencia a la cercana- distancia) y una
pragmtica (que tendra que ver con el tiempo y el espacio compartido).
En las familias de Depresin Mayor los valores que encontramos
son bastante opuestos; mientras uno tiene los valores e intereses externos
(trabajo) y con poca tendencia a la conversacin y a la escucha
(predomina la accin), el otro la importancia la pone en la pareja o la
familia y le da mucha importancia a la conversacin, especialmente
respecto a la escucha. El estilo emocional observamos que son las
mujeres (P.I.) las que buscaran o desearan mucha ms cercana; el estilo
de los hombres es de ms independencia y distancia. En los aspectos
pragmticos se ve como hay muy poco espacio o tiempo compartido.En las familias Distmicas, en una de ellas parece que las
diferencias fundamentales, a nivel de valores, estara en la visin de la
paternidad o funcin parental; en una sta es ms exigente, menos
dialogante, en el otro la visin es ms permisiva y dialogante. Otro valor ,
la importancia del trabajo, sera compartido pero esta mezclado con un
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ingrediente de lucha de poder. La otra familia presenta valores distintos,
especialmente respecto al dinero y cuestiones de riesgo, pero no parecen
tan extremos y en determinados momentos parece que han podido llegar
a acuerdos. En el estilo emocional en este caso tambin parece que las
mujeres son las que buscaran la proximidad y cercana y los hombres la
distancia y la autonoma. Respecto al rea pragmtica, en una de las
familias, la pareja comparte bastante tiempo y espacio debido a que
comparten trabajo, pero sta sera un rea problemtica por la falta de
apoyo y reconocimiento mtuo. En la otra familia tambin se comparte
mucho espacio y tiempo pero en este caso por circunstancias del ciclo
vital (estn retirados y padecen bastantes enfermedades fsicas, lo que les
hace cuidarse mutuamente).
En las dos familias T. Bipolares, en una de ellas tienen valores o
prioridades diferentes pero no entran tanto en conflicto hasta que el
marido se jubila y entonces estos valores empiezan a resentirse (es el
momento en que van a terapia, no antes).
6- Tipo de red social: en las familias de Depresin Mayor el tipo de red
social, en ambas familias, es inexistente. En las familias de Distmicas es
ms variada y repartida. En una, el tipo de red social es familiar y tambinasistencial (bastantes enfermedades fsicas por ambas partes); en la otra
familia respecto al P.I. el tipo de red social parece ser casi inexistente, en
cambio en la cnyuge parece que si tiene ms amistades. En las familias
con T. Bipolares parece que en ambas familias existira una mayor red
social (amigos, familia) y compartida por los dos miembros de la pareja.
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7- Relaciones sexuales: En las familias Depresin Mayor, en una de
ellas parece que las relaciones son satisfactorias, en pocas, en la otra
familia parece que han sido siempre insatisfactorias.
En las familias Distmicas una de ellas comenta que han sido
insatisfactorias siempre y la otra no nombra el tema para nada.
En las familias con Trastorno Bipolar, una de ellas manifiesta que son
satisfactorias, en pocas, y la otra manifiesta una insatisfaccin continua.
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8. ESQUEMA DE ANLISIS DE LAS VARIABLES DE LA PAUTA DE
VALORACIN RELACIONADOS CON LA INTERVENCIN
Aspectos a rescatar en el trabajo con la pareja
Etapa rosa
Explorar si ha existido y su duracin
Existencia A + tiempo mejor pronstico
No existencia plantear negociaciones de las necesidades
mnimas de cada uno.
Etapa gris
Tiempo de existencia a tiempo mejor pronstico
Explorar pautas de crculo vicioso
- Explicitar las pautas
- Ruptura del crculo mediante la aceptacin y lanegociacin
Relacin con el sntoma
Ver dentro del
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