FACULTAD DE MEDICINA. CORDOBAPATOLOGIA MEDICA I
CURSO 2009-2010
TUMORES BENIGNOSTUMORES BENIGNOS
DEL DEL
TUBO DIGESTIVOTUBO DIGESTIVO
TUMORES BENIGNOSTUMORES BENIGNOS
DEL DEL
TUBO DIGESTIVOTUBO DIGESTIVO
Marisa VignoteUnidad Clínica Aparato DigestivoHospital Reina Sofía
TUMORES BENIGNOS / POLIPOSCLASIFICACIONCLASIFICACION
HISTOLOGIAHISTOLOGIA
NO NEOPLÁSICOS
Epitelio normal
Inflamatorios
Hiperplásico
Hamartoma - P Juvenil - S Peutz Jeghers
Lipoma
Leiomioma
Fibroma
Hemangiomas
Neurofibroma
Linfoides
Quisticos
EPITELIALES O MUCOSOSEPITELIALES O MUCOSOS NO EPITELIALES O SUBMUCOSOSNO EPITELIALES O SUBMUCOSOS
NEOPLÁSICOS
ADENOMA Carcinoma
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVONO NEOPLASICOS
1.1. NORMAL: P MUCOSONORMAL: P MUCOSO- E. Normal engrosado No significación clínica- Diminutos
2.2. INFLAMATORIOS : SECUNDARIOSINFLAMATORIOS : SECUNDARIOS- Secundarios a fenómenos de regeneración mucosa: úlceras,
esofagitis, colitis graves, hemorroides….- Asintomáticos
HemorroidesUlcera Colitis grave
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVONO NEOPLÁSICOS
AP: criptas elongadas y c. epiteliales característicasMúltiples, pequeñosEn estómago son los más frecuentesAsintomáticos, a veces sangradoEn colon: pueden tener componente adenomatoso y coexisten con el carcinoma ( paraneoplásicos)
3.3. HIPERPLÁSICOSHIPERPLÁSICOS “Gándulas en estrella de mar”
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVONO NEOPLÁSICOS
Mezcla anormal de células y tejidos (distribución o proporción anómala) Juveniles o de retención Juveniles o de retención - Glándulas quísticas dilatadas con moco y células inflamatorias - Más frec: < 10 años, únicos, pediculados, rectales, sangrado, prolapso, intususcepción Peutz JeghersPeutz Jeghers - Fibras musculares lisas de la muscularis mucosa ramificadas de forma arbórea
4.4. HAMARTOMASHAMARTOMAS
PolipectomíaPolipectomía
Estudio histológicoEstudio histológico
TratamientoTratamiento
PolipectomíaPolipectomía
Estudio histológicoEstudio histológico
TratamientoTratamiento
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVODIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVAENDOSCOPIA DIGESTIVA
Endoscopia digestiva alta Enteroscopia Colonoscopia
RADIOLOGIA: Requiere posterior RADIOLOGIA: Requiere posterior
Estudios baritados (EED, tránsito, enema opaco)
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVOSUBMUCOSOS
Lipoma
Leiomioma
Fibroma
Hemangiomas
Neurofibroma
Linfoides
Quisticos
Páncreas ectópico
AsintomaticosHemorragia si se ulceran
Diagnóstico:Diagnóstico: Endoscopia y AP si ulceradosEndoscopia y AP si ulcerados Ecoendoscopia + - citologiaEcoendoscopia + - citologia
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVOMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
ASINTOMATICOS
SEGÚN CRECIMIENTO Y LOCALIZACION
DisfagiaObstrucción pilóricaObstrucción intestinal (ID)
HEMORRAGIA DIGESTIVA /ANEMIA
DEGENERACION MALIGNA
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
FACTORES A CONSIDERAR
Presencia de síntomas
Posibilidad de degeneración
ACTUACIONES TERAPEUTICAS
Actitud abstencionista
Resección endoscópica
Excisión quirúrgica
PREVALENCIAPREVALENCIA
65 - 80 % de todos los pólipos colo-rectales
Edad: < 30 años: raro > 60 años: >50% : CRIBADO
Sexo : Ligeramente mayor en masculino
ADENOMAS : COLON Y RECTOADENOMAS : COLON Y RECTO
LOCALIZACIONLOCALIZACION
Recto y sigma ..................................... 43 - 51 %
Colon descendente ............................. 14 - 18 %
Colon transverso ................................. 10 - 20 %
Colon ascendente / ciego ................... 20 - 25 %
60-70%
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
CLASIFICACIONCLASIFICACIONMORFOLOGICAMORFOLOGICA
Pediculado
Sesil
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
Semipediculado
En Sábana
TAMAÑO NUMERO
Menor de 1 cm .......... 50 - 60 % Unico ............ 60 - 70 %
Entre 1 y 2 cm ......... 25 - 30 % Múltiple ........ 30 - 40 %
Mayor de 2 cm ...........10 - 20 %
ADENOMAS DE COLON Y RECTOCLASIFICACIONCLASIFICACIONMORFOLOGICAMORFOLOGICA
Morfología de glándulas
• Tubular ( > 80% tubular ).......80 %
• Velloso ( > 80% velloso )....... 8 %
• Mixto .....................................12%
CLASIFICACIONCLASIFICACIONHISTOLÓGICAHISTOLÓGICA
FACTORES ASOCIADOS A LA DEGENERACION
TAMAÑO< 1 cm 1.3 %1 - 2 cm 9.5 %> 2 cm> 2 cm 46 %
HISTOLOGIATubular 4.8 %Mixto 22.5 %VellosoVelloso 40.7 %
DISPLASIALeve 5.7 %Moderada 18 %GraveGrave 34.5 %
Muto y cols 1975
PREVALENCIA DE CARCINOMAPREVALENCIA DE CARCINOMA
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
SECUENCIA ADENOMA - CARCINOMA
AdenomaAdenomaDisplasia leve
Displasiamoderada
Displasia grave CarcinomaCarcinoma
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
EVIDENCIAS
EpidemiológicasClínicas AnatomopatológicasGenéticas
C. NO INVASOR (In situ / Intramucoso): No traspasa la muscularis mucosae
C. INVASOR (Pólipo maligno)..Traspasa la muscularis mucosae y llega a la submucosa
C. POLIPOIDE..…El pólipo esta formado en su totalidad por carcinoma
DEGENERACION MALIGNA A CARCINOMA
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
C. intramucoso
C. invasor
Muscularis mucosa
MANIFESTACIONES CLINICAS
ASINTOMATICOS (hallazgo casual)(hallazgo casual)
SANGRADORectorragia
Anemia ferropénica
OBSTRUCCION INTESTINAL
DIARREA SECRETORA/MOCO (Vellosos)
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
DIAGNOSTICO
DETERMINACION DE SANGRE OCULTA EN HECES
COLONOSCOPIA
Sensibilidad y especificidad 95 - 100 %Permite la resección y estudio histológico (Dx y TTo)
ENEMA OPACO CON DOBLE CONTRASTESensibilidad y especificidad inferiores Requiere la colonoscopia posterior
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
ACTITUD ANTE EL DX DE UN POLIPO
RESECCION DEL POLIPO ( POLIPECTOMIA )EndoscópicaQuirúrgica
OBJETIVOS •Estudio histológico del pólipo completo•Eliminar los síntomas•Interrumpir la secuencia adenoma - carcinoma
REALIZAR COLONOSCOPIA COMPLETAAdenomas sincrónicos
SEGUIMIENTO POSTERIORDetección adenomas metacrónicos
Prevención cáncer colorectal
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
TRATAMIENTO
DEPENDE: Histología
Extirpación completa o no
SITUACIONES
Muscularis mucosaMuscularis mucosa
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
Submucosa
NADA
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
MANEJO DEL POLIPO BENIGNO
AP: P. AP: P. AAdenomatoso Benignodenomatoso Benigno
POLIPECTOMIA
Reseccion completa Reseccion completa
Reseccion incompleta Reseccion incompleta COMPLETAR POLIPECTOMIA
FACTORES DE RIESGO
Carcinoma diferenciado / indiferenciado Infiltración o no de vasos linfáticos o sanguíneos Morfología pediculada o sesil
Grado penetración del ca: Márgen libre < ó > 2 mm
MANEJO DEL POLIPO MALIGNO
NADA
TRATAMIENTO
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
CARCINOMA CARCINOMA “INTRAMUCOSO” “INTRAMUCOSO”
COMPLETAR POLIPECTOMIA O CIRUGIACOMPLETAR POLIPECTOMIA O CIRUGIA
Reseccion completa o Reseccion completa o incompleta con márgenes libresincompleta con márgenes libres
R. Incompleta con márgenes R. Incompleta con márgenes afectados afectados
POLIPECTOMIA
Riesgo potencial de metástasis: F. De RiesgoY la edad y riesgos quirúrgicos del paciente
ADENOMAS DE COLON Y RECTO
TRATAMIENTO
POLIPECTOMIA
CARCINOMA “INVASIVO” CARCINOMA “INVASIVO”
TENER EN CUENTA
CIRUGIA
ALGUN F RIESGO
Considerar siempre el riesgo quirurgico del paciente frente al riesgo potencial de metastasis
SUBMUCOSA
SUBMUCOSA
NADA
NINGUN F RIESGO
AP: P. Adenomatoso CON CARCINOMA “INVASIVOAP: P. Adenomatoso CON CARCINOMA “INVASIVO””
POLIPECTOMIA
Potencial maligno
POLIPOSIS GASTROINTESTINALESCLASIFICACIONCLASIFICACION
ADENOMATOSAS
Poliposis adenomatosa familiar
NO ADENOMATOSAS
Síndrome de Peutz-Jeghers
Poliposis juvenil
Síndrome de Cowden
HEREDITARIAS
Síndrome de Crohnkite-Canada
Poliposis linfomatosa
Hiperplasia linfoide nodular
NO HEREDITARIAS
Hamartomas
POLIPOSIS GASTROINTESTINALESPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)
Poliposis adenomatosa familiar clásicaPoliposis adenomatosa familiar clásica
Síndrome de Gardner Síndrome de Gardner
Síndrome de TurcotSíndrome de Turcot
Formas atenuadas de PAF Formas atenuadas de PAF
Hipertrofia epitelio pigmentario de la retinaTumores desmoides, fibromasQuistes epidermoides, lipomasTumores de tiroides,suprarrenales
Osteomas mandibularesAnomalias dentarias
Hipertrofia epitelio pigmentario de la retinaTumores del SNC
Osteomas mandibulares raros
HERENCIA Autosómica dominante Mutación línea germinal gen APC (cromosoma 5) (Identificado 1987, clonado 1991)
POLIPOSIS GIPAF
Adenomas colónicos (difusos) >10 añosAdenomas colónicos (difusos) >10 añosEl 95% tiene pólipos a los 35 añosEl 95% tiene pólipos a los 35 añosDegeneración 100% (+- 40 años)Degeneración 100% (+- 40 años)60-90% desarrollan adenomas de región periampular
POLIPOSIS GASTROINTESTINALESPAF
CRIBADO
Estudio genético a los 10-12 años (precisión 80%)
Rectosigmoidoscopia en familiares de primer grado
Si Dx: Colectomía a partir de la pubertad
Endoscopia alta con visión lateral / 1-3 años Estudio de intestino delgado, páncreas, tiroides, SNC,
POLIPOSIS GASTROINTESTINALESPAF
TRATAMIENTO
POLIPOSIS COLONICA
Colectomía total con anastomosis ileoanal o subtotal y anastomosis ileorrectal
Seguimiento del recto: Rectoscopia c/6 meses
¿Quimioprofilaxis? (AINE)
ADENOMAS DUODENALES/PAPILA VATER
Resección endoscópica o Quirúrgica (DPC)
POLIPOSIS NO ADENOMATOSAS
Herencia autosómica dominante
Hamartomas de predominio en ID, con focos de adenoma
Pigmentación mucocutánea marrón oscuro,
periorificial y palmoplantar
Edad media diagnóstico 20-25 años
Ostrucción intestinal / intususcepción /hemorragia
Riesgo elevado cáncer intestinal (ID, CCR) y otros digestivos,
genitales, mama. Media 40-50 años
Tratamiento : Extirpación de pólipos grandes
Cribado: EDA y Colono en adolescencia, ginecológicos y
urológicos
SINDROME DE PEUTZ - JEGHERS
POLIPOSIS NO ADENOMATOSASPOLIPOSIS JUVENIL FAMILIAR
Herencia autosómica dominante
Hamartomas, con focos de adenoma
Predominio en colon (tb estómago, ID, páncreas)
Edad aparición: 10 años
Obstrucción, intususcepción, sangrado
Riesgo de cáncer: 20% a los 35 años, 70% a los 60 años
Cribado: Colono a partir de la pubertad. Si pólipos en colon realizar endoscopia alta
POLIPOSIS NO ADENOMATOSAS
Poliposis hamartomatosa adquirida, gastrointestinal
Muy infrecuente
Edad avanzada
Pólipos en colon, estómago e ID
Diarrea crónica y enteropatía pierde proteínas progresiva
Alopecia y onicodistrofia
Menos riesgo de malignización pero muy mal pronóstico
Tto: Corticoides
SINDROME DE CROHNKITE-CANADA