Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca
Dr. Fernando Moraga C
Insuficiencia cardiaca congestiva Incapacidad del corazón para mantener las
demandas metabólicas del organismo, con el resultado de síntomas de disnea.
Los síntomas pueden ser debidos tanto a un fallo derecho como izquierdo del corazón.
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento cardiaco
Mayores presiones de llenado del corazón
Retención de sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas
Disnea nocturna paroxística Ortopnea Disnea y tos con el ejercicio Disminución de la tolerancia al ejercicio Confusión, estados mentales alterados,
fatiga Síntomas abdominales relacionados con
ascitis o hepatomegalia.
Grados de la NYHA (New York Heart Association)
Tipo I: Enfermedad cardiaca sin limitación de la actividad física habitual
Tipo II: Disminución ligera de la actividad física: Bien en reposo, pero pequeños ejercicios producen fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo anginoso
Tipo III: Limitación marcada de la actividad física. Bien en reposo, pero síntomas prominentes al menor ejercicio físico
Tipo IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin que aparezcan síntomas.
Ideas generales Evaluar los pacientes y descartar causas
secundarias Insuficiencia coronaria, angina, hipertensión,,…
El Objetivo en medio ambulatorio es prevenir exacerbaciones.
Contribución del paciente: Peso diario, control de líquidos, reducción de sodio,…
Iniciar el tratamiento con IECA, a menos que estén contraindicados: RRAA previas, hiperpotasemia, hipotensión, estenosis renal
severa. Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes,
comenzando con dosis bajas, salvo que estén contraindicados.
Tratamiento farmacológicoMedicación Beneficios Objetivo / Dosis
IECA NYHA Clases I-IV Comenzar con dosis bajas e ir aumentando
Hidralacina / Vasodilatadores
Pacientes que no toleran IECA
Hidralacina: 25-50 mg
Dinitrato Isosorbida: 20-40 mg
Diuréticos Edema (Ascitis, disnea, aumento peso..)
HCTZ: 25-50 mg/d
Furosemida: 20 mg /d
Espironolactona NYHA Clases III-IV 25 mg
Digoxina NYHA II-IV. Taquicardia sinusal, Hipertrofia ventricular
0,125 – 0,25 mg/d
Beta-bloqueantes
Síntomas a pesar de IECA. Fibrilación auricular, disfunción diastólica
Carvedilol
Metoprolol: 6-12 mg/d
Atenolol: 12 mg/d
ARA-II Clase I-IV. Sustitutos IECA Losartan: 12-25 mg
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento cardiaco
Mayores presiones de llenado del corazón
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
IECA
Han demostrado disminuir la mortalidad, la progresión de la ICC y las hospitalizaciones en pacientes asintomáticos (GI) o con síntomas iniciales.
Para conseguir todo su efecto la dosis debe ser adecuada a cada paciente. (El efecto es dosis-dependiente)
Han demostrado que son más eficaces que la combinación de hidralacina y nitratos.
IECA (2)
Las dosis que han demostrado una disminución en la mortalidad son: Enalapril (20 mg/d) Captopril (100 – 150 mg/d) Hidralacina (150-300 mg/D /Dinitrato isosorbida
80-160 mg/d) Los alfa bloqueantes (Prazosina) no han
demostrado beneficios en la mejoría o supervivencia
Inhibidores enzima convertidora Beneficios fisiológicos
Vasodilatación arterial y venosa:
presión arteria pulmonar diastólica presión de capilar pulmonar presión fin diástole VI resistencia vascular sistémica presión arterial sistémica
Inhibidores enzima convertidora Beneficios clínicos en IC
Aumenta capacidad ejercicio Mejora clase funcional Atenúa remodelamiento VI Disminuye la progresión ICC Disminuye necesidad de hospitalización Mejora calidad de vida Mejora sobrevida
CONSENSUS ICONSENSUS I
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Meses
Prob
abili
dad
de m
uert
e
Placebo
Enalapril
40% 40% reducciónreducciónp=0.002p=0.002
31% 31% reducciónreducciónp=0.001p=0.001
CONSENSUS Study GroupCONSENSUS Study GroupN Eng J Med 1987N Eng J Med 1987
Síntomas congestivos
Síntomas de gasto bajo
VO
LU
ME
N S
IST
OL
ICO
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento cardiaco
Mayores presiones de llenado del corazón
Retención de sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Diuréticos
Las tiazidas y los diuréticos de asa son igualmente efectivos en el tratamiento de la ICC moderada, pero en la severa es necesario usar diuréticos de asa.
En casos refractarios se pueden, y deben, usar combinaciones de diuréticos.
Causas de resistencia a diuréticos en insuficiencia cardiaca
Falta de apego al tratamiento indicado (restricción de ingesta de sal)
Disminución del riego renal y filtración glomerularDisminución excesiva del volumen intravascular e hipotensión por tratamiento enérgico con diuréticos y vasodilatadoresDeclinación del GC por ICC que evoluciona, arritmias u otras causas cardiacas primariasReducción selectiva de la presión de riego glomerular luego del iniciode tratamiento von IECA o incremento de dosis del mismo.
Antiinflamatorios no esteroidales
Nefropatías primarias ( )
Disminución o dificiencia en la absorción del diurético por edema de la paredIntestinal y una menor corriente sanguínea visceral
Síntomas congestivos
Síntomas de gasto bajo
VO
LU
ME
N S
IST
OL
ICO
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento cardiaco
Mayores presiones de llenado del corazón
Retención de sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Espironolactona Se ha utilizado como diurético inhibidor de
aldosterona (poco potente), pero el estudio RALES ha demostrado que 25 mg/d disminuye la morbilidad y mortalidad en la ICC
El mecanismo parece que está relacionado con la inhibición del efecto de la aldosterona sobre la muerte de las células miocárdicas. La aldosterona promueve la fibrosis vascular y miocárdica, la eliminación de K+ y Mg2+, la activación simpática, la inhibición parasimpática y la disfunción de los baroceptores. Los IECA no son capaces de suprimir adecuadamente la circulación de aldosterona. Por eso la espironolactona tiene un efecto positivo en la ICC
Síntomas congestivos
Síntomas de gasto bajo
VO
LU
ME
N S
IST
OL
ICO
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Inotrópicos
Digitálicos Aminas simpático-miméticas Inhibidores fosfodiesterasa
DigitálicosMecanismo de acción Efecto mecánico
Inhibición bomba Na/K-ATPasa
Efecto eléctrico Directamente sobre tejido cardíaco A través de cambios SNA
Aumenta actividad vagal Disminuye actividad simpática
Digitálicos
Efectos hemodinámicos favorables gasto cardíaco fracción de eyección del VI presión diastólica del VI tolerancia al ejercicio natriuresis activación neurohumoral
Potencial de reposo menos negativo
Disminuye duración potencial de acción
Aumenta automatismo
DigitálicosEfectos electrofisiológicos
Intoxicación digitálica
Síntomas extracardíacos Arritmias
Bloqueo AV Extrasístoles ventriculares Taquicardia auricular o ventricular
Favorecida por hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia
Digitálicos
Usos clínicos
Inotrópico Tratamiento Insuficiencia Cardíaca, debida
a disminución de contractilidad Antiarrítmico
FA, Flutter auricular, TPSV
Digoxina
Ha demostrado que mejora la capacidad para el ejercicio y mejora las pruebas funcionales, pero no influye (ni aumenta ni disminuye) la mortalidad.
Ha demostrado su eficacia en combinación con IECAs
Vida media muy larga, dependiente de la función renal. Toxicidad severa, con fibrilación auricular y bloqueo.
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento cardiaco
Mayores presiones de llenado del corazón
Retención de sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas congestivos
Síntomas de gasto bajo
VO
LU
ME
N S
IST
OL
ICO
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
MESES
Placebo
Digoxina
Mu
ert
e p
or
tod
as
las
cau
sas
(%)
Mu
ert
e p
or
IC
C(%
)
Signos y síntomas de toxicidad por glucosidos cardíacos
Psiquiátricos: Delirios, fatiga, malestar general, confusión, desvanecimientos,sueños anormales
Visuales: Visión borrosa o imágenes amarillentas, halos
Gastrointestinales: Anorexias, vómito, dolor abdominal
Respiratorios: RVH aumentada
Arritmias cardíacas: Ectópicas auriculares y ventriculares
Alteraciones de la conducción: En nodos SA y AV
Beta-Bloqueantes
Disminuyen la mortalidad y el riesgo de (re-) infarto, y mejoran la hemodinámica en pacientes con cardiomiopatía dilatada.
Carvedilol: (Bloqueante alfa-beta) Varios estudios prospectivos han demostrado que disminuye la hospitalización y muerte por ICC
En general, disminuyen la hospitalización, pero no cambia las medidas objetivas de tolerancia al ejercicio.
Antagonistas y ß adrenérgicos
CarvedilolBucindolol
Beta bloqueadores
Beta bloqueadores disminuyen consumo de oxígeno miocárdico Frecuencia cardíaca Contractililidad Tensión sistólica
Beta bloqueadores mejoran perfusion del subendocardio por aumentar el tiempo de perfusión diastólica
Bloqueadores ß adrenérgicos
Efectos adversos Broncoespasmo (no selectivos) Bloqueo AV Insuficiencia cardíaca Raynaud HDL, TGC, “Hipoglicemia”
Bloqueadores ß adrenérgicos
Usos clínicos Cardiopatía isquémica Miocardiopatía hipertrófica Hipertensión arterial Taquiarritmias Insuficiencia cardíaca
-bloqueadores y función ventricular en ICCHall et al. JACC 1995;25:1154
-bloqueadores en ICC
Beneficios clínicos Disminución síntomas Mejoría función ventricular Aumentan capacidad ejercicio Disminución mortalidad
Carvedilol(n=696)
Placebo(n=398)
Survival
Days0 50 100 150 200 250 300 350 400
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Risk reduction=65%p<0.001
Packer et al (1996)Packer et al (1996)
CIBISCIBIS--II Investigators (1999)II Investigators (1999)
0 200 400 600 800
Bisoprolol
Placebo
Time after inclusion (days)
p<0.0001
Survival
Risk reduction=34%
The MERITThe MERIT--HF Study Group (1999)HF Study Group (1999)
Months of follow-up
Mortality (%)
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Risk reduction=34%
US Carvedilol Programme
bloqueadores en Falla cardiaca
En relación a todas las causas de muerte
CIBIS-II MERIT-HF
0.8
1.0
0.6
0
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento cardiaco
Mayores presiones de llenado del corazón
Retención de sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas congestivos
Síntomas de gasto bajo
VO
LU
ME
N S
IST
OL
ICO
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
ARA-II
Varios estudios sugieren que losartan puede ser útil en pacientes que no toleran los IECA (por la tos)
El Valsartan es el único aprobado en ICC. Hay dudas sobre si la asociación de IECA y ARA-II presentan mejores beneficios o más riesgos… No deben usarse en combinación.
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento cardiaco
Mayores presiones de llenado del corazón
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas congestivos
Síntomas de gasto bajo
VO
LU
ME
N S
IST
OL
ICO
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
GTP GMPc
Oxido Nítrico
Vasodilatadores dependientesEndotelio (Ach, serotonina)
NitratosNitroprusiato
CELULAENDOTELIAL
CELULAMUSCULARLISA
Relajación
GCs
NITRATOS
EFECTOS HEMODINAMICOSNITRATOS
EFECTOS HEMODINAMICOS
1- VASODILATACION VENOSA
Precarga
2- Vasodilatación coronaria
Perfusión miocárdica
3- Vasodilatación arterial Postcarga
4- Otros
Congestión pulmonarTamaño ventricularTensión paredMVO2
• Gasto cardíaco
• Presión arterial
0.60.6
ProbabilidaddeMuerte
ProbabilidaddeMuerte
00
Placebo (273)Prazosin (183)Hz + ISDN (186)
Placebo (273)Prazosin (183)Hz + ISDN (186)
MESESMESES
0.70.7
0.50.5
0.30.3
0.40.4
0.20.2
0.10.1
VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547
NITRITOSSOBREVIDA
NITRITOSSOBREVIDA
00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242
Nitratos
Usos ClínicosAnginaInsuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Activación SNS
Vasoconstricción
Remodelamiento cardiaco
Mayores presiones de llenado del corazón
Retención de sodio y agua
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Síntomas congestivos
Síntomas de gasto bajo
VO
LU
ME
N S
IST
OL
ICO
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
D
I+V+D
I+V
V
I
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Otros Antiarrítmicos (Sólo amiodarona) Anticoagulantes Bloqueantes del Calcio
Deben usarse con mucha precaución Pueden aumentar la mortalidad aunque algún estudio ha
mostrado que amlodipina, en pacientes grado II-III, junto con IECA, digoxina y diuréticos no aumentó la mortalidad…
AINES: Pueden precipitar o descompensar una ICC por inhibición de
la síntesis renal de prostaglandinas, con aumento de resistencias vasculares sistémicas, y reducción de la perfusión renal y excreción de Na y agua. El riesgo de hospitalización (en AINEs + diuréticos) es el doble que en diuréticos solos.
Los siguientes fármacos deben usarse con mucho cuidado, o mejor evitados, en pacientes con Insuficiencia Cardiaca.
1. AINES
2. Antiarrítmicos (Especialmente de la Clase I)
3. Antagonistas del Calcio (verapamil, diltiazem, y nifedipina)
4. Antidepresivos tricíclicos
5. Corticoesteroides
6. Litio
ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 1
Disfunción Ventrículo Izq
IECA Diuréticos Beta-bloqueantes
Antagonistas Aldosterona
Asintomática Indicados No indicados Post IM No indicados
Sintomática (NYHA II)
Indicados Indicados si hay retención líquidos
Indicados No indicados
Estados finales IC (NYHA IV)
Indicados Indicados, en combinación con
diuréticos
Indicados (bajo supervisión especialista)
Indicados
Empeoramiento de IC
(NYHA III-IV)
Indicados Indicados, en combinación con
diuréticos
Indicados (bajo supervisión especialista)
Indicados
ICC — Elección del tratamiento farmacológico. Tabla 2Disfunción Ventrículo Izq
Antagonistas del Receptor de
Angiotensina II
Digoxina Vasodilatadores: Hidralacina /
Nitratos
Diuréticos ahorradores K
Asintomática No Indicados Si hay fibrilación auricular
No Indicados No Indicados
Sintomática (NYHA II)
Si no se toleran los IECAs y no está
con beta-bloqueantes
(a) Si hay fibrilación auricular
(b) Cuando mejora desde una IC más
severa
Si no tolera IECA ni ARA-II
Si persiste la Hipokalemia
Estados finales IC (NYHA IV)
Si no se toleran los IECAs y no está
con beta-bloqueantes
Indicados Si no tolera IECA ni ARA-II
Si persiste la Hipokalemia
Empeoramiento IC(NYHA III-IV)
Si no se toleran los IECAs y no está
con beta-bloqueantes
Indicados Si no tolera IECA ni ARA-II
Si persiste la Hipokalemia
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