Decenio de las personas con Discapacidad en el Per Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo

DECLARACIN JURADA SOBRE LA SITUACION SOCIOECONMICA DEL USUARIO DEL SERVICIO DE DEFENSA PBLICA

DECLARO BAJO JURAMENTO que lo consignado en la presente ficha corresponde a la verdad y est sujeto a verificacin en caso de ser necesario, habiendo sido informado(a) de lo establecido en la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, Ttulo Preliminar Artculo IV, numeral 1.7 Principio de Presuncin de Veracidad; y, la Ley N 29360, Ley del Servicio de Defensa Pblica, artculos 15, 16 y 17.

Distrito Judicial:LAMBAYEQUESede: CHICLAYO

Tipo de servicio:De Asistencia Legal ( X ) De Vctima ( ) De Penal ( )

Materia Legal:EJECUCIONDE DE ACTADelito:

1.-DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS:

GRADO DE INSTRUCCIN:

-Ninguno ( )-Primaria ( )-Secundaria ( )-Tcnico ( )-Universitario ( )

EDAD:SEXO: F ( ) M ( )FECHA DE NACIMIENTO: / /CIUDAD DE NACIMIENTO:

DNI ( ) PAT. NAC ( ) NO TIENE ( ) OTRO ( )

ESTADO CIVIL:

Casado/a ( ) Conviviente ( ) Separado/a ( ) Soltero/a ( ) Viudo/a ( )TELEFNOS:

N:

DOMICILIO: (sealar distrito y referencia)

CIUDAD:

2.-CARGA FAMILIAR:

Sin hijos ( ) N de hijos: 1 ( ) 2-3 ( ) 4-5( ) 6+( ) Otros ( ) Especifique:

Recibe apoyo social:

Ninguno ( ) PRONAA ( ) Vaso de Leche ( ) Comedores Populares ( ) Programa Juntos ( ) Pensin 65 ( ) Cuna Ms ( ) SIS ( ) Instituciones Privadas ( ) Otros:

3.-OCUPACIN DEL USUARIO:

Condicin laboral:Sin actividad ( ) Buscando trabajo ( ) Trabajador dependiente ( ) Trabajador independiente ( )Estudiante ( ) Quehaceres del hogar ( ) Jubilado, pensionista ( ) Contratado( ) Nombrado ( )

Ocupacin:Trabajo domstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( ) Comerciante ( ) Ambulante ( ) Profesional ( ) Otros:

4.-SITUACIN ECONMICA DEL USUARIO:

Tiene ingresos: SI ( ) NO ( ) A VECES ( )Promedio de ingreso al mes (en soles)Promedio de gasto mensual (en soles)

5.- DATOS DEL/LA CONYUGE/CONVIVIENTE/OTRO RESPONSABLE DE HOGAR

NOMBRES Y APELLIDOS:

GRADO DE INSTRUCCIN:-Ninguno ( )-Primaria ( )-Secundaria ( )-Tcnico ( )-Universitario ( )

EDAD:SEXO:DNI ( ) PAT.NAC. ( ) NO TIENE ( ) OTRO( ) TELEFNOS:

F ( ) M ( ) N:

6.-OCUPACIN DEL/ LA CONYUGE/CONVIVIENTE/ OTRO RESPONSABLE DE HOGAR

Condicin laboral:Sin actividad ( ) Buscando trabajo ( ) Trabajador dependiente ( ) Trabajador independiente( ) Estudiante ( ) Quehaceres del hogar ( ) Jubilado, pensionista ( ) Contratado( ) Nombrado ( )

Ocupacin:Trabajo domstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( ) Comerciante ( ) Ambulante ( ) Profesional ( ) Otros:

7.-SITUACIN ECONMICA DEL / LA CONYUGE/CONVIVIENTE/ OTRO RESPONSABLE DE HOGAR:

Tiene ingresos: SI ( ) NO ( )

Promedio ingreso mensual: (en soles)

8.-CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL USUARIO:

Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) De padres o familiares ( ) Otros:

Servicios bsicos: (se puede marcar ms de una opcin) Agua ( ) Desag ( ) Electricidad ( ) Ninguno ( )

Material de vivienda:Ladrillo ( ) Adobe ( ) Madera ( ) Estera ( ) Otros:

Tiene otros inmuebles? Terreno: si ( ) no ( ) Casa: si ( ) no ( )

Otros indicar:

9.-TENENCIA DE BIENES:

Televisor a color ( ) DVD ( ) Equipo de sonido ( ) Cocina a gas ( ) Refrigeradora ( ) Telfono fijo ( ) Lavadora ( ) Computadora ( ) Internet ( ) Cable ( ) Auto ( ) No tiene ninguno ( )

10.-SALUD:PERSONAL: Buena( ) Regular ( ) Mala ( )FAMILIAR: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Toda la informacin consignada en la presente Declaracin Jurada se presume cierta, sujetando al declarante a las responsabilidades civiles, penales y administrativas que correspondan, en caso que mediante cualquier accin de verificacin posterior se compruebe su falsedad.

El usuario del servicio de Defensa Pblica, se obliga a someterse a evaluacin socioeconmica en un plazo no mayor de cinco das hbiles una vez firmada la presente Declaracin Jurada, para lo cual deber presentarse ante la Trabajadora Social del servicio.

Lugar y fecha:...........de...de 20.. Huella Digital

________________________________________ _______________________________________________ Firma y Huella Digital del Usuario Defensor/a Pblico/a

Art.17.- El Beneficio de gratuidad se pierde cuando, el beneficiario incurre en falsedad de la informacin proporcionada sobre su situacin socioeconmica; en este caso el usuario est obligado al pago del costo del servicio.