RED PERUANA DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN (R-PAN)

Unidad de Capacitación

FICHA DE MATRICULA

Sexto Diploma de Especialización en Nutrición Pública y

Alimentación Saludable

1. Información Personal

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres D.N.I. Fecha Nacimiento

Domicilio Distrito

E-mail Teléfono Celular

Profesión

2. Información Laboral

Razón Social RUC

Dirección Distrito

Cargo Teléfono Anexo

E-mail Fax:

3. Información Académica

Fecha de obtención de grado de bachiller:_________________________________________________

Fecha de obtención de título profesional:__________________________________________________

Número de años de experiencia profesional:________________________________________________

4. ¿Qué expectativas tiene antes de iniciar el diploma?

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombres Completos:.................................................................................................................................................................

DNI:.........................................................................

Número de voucher de depósito:………………………………………………………………………………………………………..

Fecha de cancelación: (DD/MM/AA) ...............................................