FICHA DE INSCRIPCIN Inicio: 20 de agosto de 2012

Programa modular de SEGURIDAD PARA LA MINERACon cursos obligatorios para todos los profesionales del sector minero DS-055-2010-EM

Confirmo mi participacin en el programa modular de Seguridad:

Datos Personales

Apellidos: ____________________________________________________________________________________________________

Nombres: ____________________________________________________________________________________________________

Profesin: ___________________________________________ Institucin: ______________________________________________

Domicilio Actual: ______________________________________________________________________________________________

Distrito: ______________________________________________ Telfono: ________________________________________________

E-mail: _______________________________________________DNI: _____________________________________________________

Datos de la Empresa

Empresa: _____________________________________________________________________________________________________

Cargo: _______________________________________________________________________________________________________

Direccin: ____________________________________________________________________________________________________ Distrito: ______________________________________________ RUC: ____________________________________________________

Telfonos: ____________________________________________ Fax: _____________________________________________________ Nombre y cargo del jefe inmediato superior: ________________________________________________________________________ Cmo se enter del programa: (favor indicar)

Folleto E-mail Referencia de un amigo El Comercio Otros (especificar)

Inversin: S/. 890 + IGV.

Consultar por inscripciones grupales

Formas de pago: Factura Boleta Autorizado por: __________________________________

Efectivo

Cheque a la orden de GERENS Escuela de Gestin y Economa

Depsito en Scotiabank M.N. 000-5370426

Depsito en el Banco de Crdito M.N. 194-1070624-0-82

Persona encargada del pago de facturas: ____________________________________________________________________________

Enve esta ficha al fax 702-9800 anexo 200

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