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9. FIEBRE

Un niño con fiebre puede tener meningitis, paludismo, dengue, sepsis, sarampión u otra enfermedad grave como una infección urinaria. O puede tener un simple resfriado o tos u otra infección vírica no grave.

MENINGITIS: Es una enfermedad muy grave causada por la inflamación de las meninges con alteración del líquido cefalorraquídeo, que afecta principalmente niños menores de 2 años de edad. Esta es una infección causada por diferentes microorganismos principalmente por bacterias, de las cuales Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son las más frecuentes. Los signos que se presentan son: Fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, el niño no puede beber ni tomar el pecho o puede estar letárgico o inconsciente, por lo que un niño que presente algún signo de peligro o rigidez de nuca puede tener

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CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación codificados por color para fiebre.

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: problemas del oído, y gargantaVERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y vacunación.

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea y luego

PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO FIEBRE?

¿Tiene el niño fiebre?(determinada por interrogatorio o tiene una temperatura de 38 oC o más)

clasificarla FIEBRE

NO SI

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR:

- ¿Cuánto tiempo hace?

- Si hace más de 5 días, ¿ha tenido fiebre todos los días?

- Determinar si procede o visitó en los últimos 15 días un área de transmisión de malaria (urbana o rural) o un área de riesgo de dengue (cualquier región con una altura inferior a los 1800 mts)

OBSERVAR Y EXPLORAR:

Determinar si tiene rigidez en la nuca.

Determinar si el aspecto es tóxico

Determinar si hay dolor abdominal continuo e intenso.

Determinar si hay piel fría y húmeda con pulso rápido y débil.

Observar evidencia de sangrado (prueba de torniquete positiva, petequias, equímosis, epistaxis, hematemesis, melenas o hematuria.

Determinar si hay exantema cutáneo generalizado.

Determinar si está inquieto o irritable.

Uno de los signos siguientes: tos, coriza u ojos rojos.

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meningitis. Los niños con meningitis bacteriana pueden morir rápidamente o sufrir secuelas graves como retardo mental, ceguera, sordera o parálisis cerebral si no se tratan rápidamente. Por esto, es necesario referir URGENTEMENTE a este niño para iniciar tratamiento lo más pronto posible.

En el cuadro de procedimientos se puede sospechar meningitis cuando el niño se clasifica como ENFERMEDAD MUY GRAVE O ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.

BACTERIEMIA: Condición febril en la cual existen microorganismos circulantes en la sangre del niño, sin foco infeccioso identificable aparente y sin evidencia clínica de sepsis, pero que puede ser la manifestación inicial de patologías bacterianas graves e invasivas que ameritan diagnóstico temprano y tratamiento oportuno con antibióticos, tales como meningitis, neumonías, osteomielitis, artritis séptica, infección urinaria. Aunque la mayoría de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, sin embargo la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementándose a un 10% si el niño presenta desmejoría de su estado general.

Desde el punto de vista del agente bacteriano, los gérmenes encapsulados son los más importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del niño en su respuesta de inmunidad inespecífica (complemento, opsonización, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral específica (formación de anticuerpos). Esta condición es particularmente importante en el menor de 2 años. El germen que con más frecuencia se identifica es el Streptococus Pneumoniae en el 60 – 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa aparente. Con la aplicación de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros gram negativos y el estafilococo dorado.

Entre los factores a tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta en un niño febril sin causa aparente están: Edad menor de 2 años, temperatura = ó > de 39ºC, desmejoría del estado general del niño, recuento de leucocitos = ó > a 15.000, recuento absoluto de neutrófilos = o > a 10.000, granulaciones tóxicas o vacuolización de leucocitos en frotis de sangre periférica. Con recuentos de leucocitos = ó > a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos es del 80% y 70% respectivamente, mejorándose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrófilos es = ó > a 10.000.

El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis neumocócica desde un 6% en pacientes no tratados o tardíamente detectados a un 0.4% en paciente con tratamiento temprano.

Una causa importante de fiebre, rechazo a la vía oral o disminución de apetito, irritabilidad y vómito es la INFECCION URINARIA. La incidencia de infección urinaria en lactantes con fiebre alta sin causa clara es del 5%. Los niños mayores presentan los síntomas clásicos de disuria, polaquíuria, dolor suprapúbico o en flanco e incontinencia urinaria. La importancia de la infección urinaria en lactantes y niños radica en que puede ocasionar enfermedad severa y complicaciones a largo plazo, como cicatrices renales, hipertensión arterial y falla renal. El parcial de orina debe realizarse en los menores de 2 años por punción suprapúbica o cateterismo vesical y sólo el cultivo confirmará o descartará la infección. Por el riesgo que genera una infección urinaria en menores, cualquier

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niño con sospecha de esta deberá remitirse para estudios completos y valoración por pediatria.

MALARIA: La malaria es causada por parásitos en la sangre llamados "plasmodios". Se transmiten a través de la picadura de mosquitos anófeles. Hay cuatro especies de plasmodios que pueden causar malaria, P. vivax, P. falciparum, P. ovale y P. malarie, pero la más peligrosa es Plasmodium falciparum.

Las características clínicas de la malaria dependen de la especie del parásito, del número de parásitos y del estado inmunitario del huésped.

La fiebre es el síntoma principal del paludismo. Puede estar presente todo el tiempo o desaparecer y reaparecer con intervalos regulares. Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un periodo de escalofríos, frío intenso y progresivo seguido de temblor incontrolable. Esta fase tiene una duración hasta de media hora. Seguidamente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofrío, apareciendo el periodo febril, cuya duración es de más o menos 6 a 8 horas. Este periodo febril suele acompañarse de otros síntomas tales como cefalea intensa, mialgias, artralgias, náuseas, vómito y malestar general.

Después de la fiebre, se presenta abruptamente sudoración profusa, la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los síntomas. Al terminar la sudoración se entra en un periodo asintomático, hasta el próximo acceso febril. Un niño con malaria puede tener anemia crónica (sin fiebre) como único signo de la enfermedad.

En zonas con transmisión muy alta de malaria, esta es una causa importante de mortalidad en los niños. Un caso de malaria sin complicaciones puede, en solo 24 horas después que aparece la fiebre, transformarse en malaria grave. La malaria grave tiene complicaciones como malaria cerebral o anemia grave. El niño puede morir si no recibe tratamiento urgente. Por ejemplo, en el departamento del Chocó, la malaria fue la primera causa de muerte en niños menores de 5 años en 1998.

El Plasmodium falciparum se encuentra principalmente en los departamentos del Litoral Pacifico: Nariño, Cauca, Valle y Choco. Y en la Amazonía en Guaviare.

El P. Vivax se encuentra en el Urabá Antioqueño, en el Bajo Cauca: Nechí, en Córdoba: Sinú y Alto San Jorge, en el Catatumbo: Norte de Santander, en el Magdalena Medio: Boyacá, Santander y Antioquia y en la Orinoquía y Amazonía.

La gota gruesa constituye un examen muy sencillo para detectar la presencia de plasmodium en la sangre. Con el objetivo de mantener una vigilancia epidemiológica óptima, dicha prueba es tomada y procesada en todos los departamentos del país. Todos los niños con fiebre pueden tener paludismo, principalmente si habitan o proceden de una zona de riesgo localizadas por debajo de los 1.500 m.s.n.m. En el país, aproximadamente 25 millones de personas habitan en zonas de riesgo. La gota gruesa en área rural debe ser realizada a todos los menores de cinco años con fiebre. Para los menores que habitan en área urbana, se realizará gota gruesa sólo si no tienen causa de la fiebre ó en el control de la enfermedad a los 2 días si persiste la fiebre.

Los signos de malaria pueden coincidir con los signos de otras enfermedades. Por ejemplo, un niño puede tener malaria y tos con respiración rápida, lo cual es un signo de neumonía. Ese niño necesita tratamiento para la malaria y para la neumonía. Los niños con malaria también pueden tener diarrea, en cuyo caso necesitan un antimalárico y tratamiento para la diarrea.

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DENGUE: El dengue es una enfermedad febril producida por un arbovirus, es trasmitida a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti. Las características clínicas dependen de la edad del paciente y varían desde el proceso asintomático a la fiebre indiferenciada o al dengue clásico y de este a la fiebre hemorrágica y el choque dengue.

En Colombia el dengue es endémico. La vigilancia epidemiológica se hace en forma pasiva y activa, investigando cada caso sospechoso. Los niños que provienen de área endémica de dengue con fiebre, sin causa justificada, pueden tener dengue.

Se considera que en Colombia, todas las zonas con una altura inferior a los 1800 mts de altura, son zonas de riesgo de dengue, ya que allí conviven aproximadamente 20'000.000 de habitantes con el Aedes aegypti. La transmisión del virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana y se relaciona con las altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos como de seres humanos. Vr.gr la migración por la agudización de los problemas de orden público en el campo, la falta de suministro adecuado de agua potable que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recolección de basuras que incluye llantas, botellas, tarros entre otros.

La educación sanitaria es el factor protector más poderoso, teniendo como objetivo que la población adopte hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos como: recolección de inservibles, lavado periódico de albercas, uso de mosquiteros, anjeo en puertas y ventanas y repelentes. El mejoramiento en el suministro de agua potable elimina la necesidad del uso de depósitos de agua.

En niños el Síndrome de la Fiebre del Dengue es generalmente asintomático o leve, con fiebre con malestar, irritabilidad, eritema faríngeo y rash. Comienza después de un periodo de incubación de 5 a 7 días, con fiebre, cefalea, escalofrío y enrojecimiento de la piel. La fiebre dura 2 a 6 días, pero puede persistir por 10 días. Después de los pocos días febriles, una disociación entre el pulso y la temperatura se asocia con el Síndrome de la Fiebre del Dengue. No es infrecuente encontrar hepatomegalia, la esplenomegalia si es infrecuente. La leucopenia y neutropenia son típicas de éste estado agudo; Un tercio a la mitad de los pacientes desarrollan trombocitopenia. La hemorragia puede ocurrir, pero sin incremento de la permeabilidad capilar y no debe clasificarse como Síndrome de la Fiebre Hemorrágica del Dengue. La mayoría de los pacientes con Síndrome de la Fiebre del Dengue tienen rash el cual típicamente se desvanece. Enrojecimiento de la cara y la parte superior del cuerpo puede ocurrir en el curso inicial de la enfermedad cambiando a un rash maculopapular entre los días 2 y 6. En el momento de desvanecerse pueden aparecer petequias típicamente en la mucosa oral.

El Síndrome de la Fiebre Hemorrágica del Dengue (DHF) es similar al Síndrome de la Fiebre del Dengue, se diferencian porque se desarrolla una marcada permeabilidad capilar en el momento del desvanecimiento del rash. Los criterios mínimos para diagnosticar el Síndrome de la Fiebre Hemorrágica del Dengue son hemorragia espontánea o una prueba de torniquete positiva (Colocar el brazalete e inflar hasta la presión media y mantener por 5 minutos, la prueba es positiva si aparecen más de 9 petequias en 2.5cm2.), trombocitopenia (<100.000/mm3) y fuga capilar (incremento en hematocrito de 20% o más o efusión pleural). La trombocitopenia se desarrolla inicialmente, seguida posteriormente por hemoconcentración así como escape plasmático dentro del espacio extravascular. La fuga capilar mejora en 48 horas en los casos no complicados, pero ésta puede causar choque y la muerte sin las medidas de soporte adecuadas. El incremento del hemotocrito y una presión arterial convergente (<

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20 mmHg) son precursores del choque y son causados por fuga capilar. Posteriormente se puede desarrollar coagulación intravascular diseminada, llevando a sangrado gastrointestinal significativo. La progresión de la enfermedad quizá cause hepatomegalia y efusión pleural, típicamente al lado derecho. Aparece hipoalbuminemia y elevación transaminasas.

El Síndrome de la fiebre Hemorrágica del Dengue se divide en 4 grados de severidad:

Grado I: Ausencia de sangrado con excepción de prueba de torniquete positiva.

Grado II: Sangrado (petequias, equímosis, epistaxis o hematemesis).

Grado III: Signos de falla circulatoria con presión arterial convergente.

Grado IV: Presión y pulsos no detectables. Si no se acompaña de sangrado, el pronóstico es bueno aún para los pacientes con choque severo.

Los Grados III y IV constituyen el Síndrome de Choque por Dengue.

Los exámenes confirmatorios son anticuerpos Inmunoglobulina tipo M, tomados idealmente después de la primera semana de enfermedad. El Instituto Nacional de Salud es el centro de referencia para la identificación de los serotipos por aislamiento viral.

FIEBRE AMARILLA: En los últimos años se han presentado en Colombia casos de forma selvática por el mosquito Haemagogus en varios departamentos del país y existe en algunas regiones un alto riesgo de urbanización de la enfermedad, considerando la gran dispersión de la infestación por A. Aegypti.

La enfermedad confiere inmunidad de por vida, no se conocen segundos ataques. La inmunidad pasiva transitoria conferida por la madre inmune al recién nacido se prolonga por seis meses. Es una enfermedad febril aguda que se transmite a las personas a través de la picadura de mosquitos. El periodo de incubación varia de 3 a 6 dias después de la picadura.

El cuadro clínico se divide en tres períodos clínicamente evidentes. El período de infección corresponde a la fase congestiva de inicio súbito y síntomas generales como fiebre, escalofríos, disociación pulso - temperatura, cefalea, hiperemia conjuntival, dorsalgias, mialgias generalizadas, postración, dolor a la palpación abdominal, náusea y vómito que duran entre 1 y 5 dias. Los exámenes de laboratorio muestran usualmente leucopenia.

El período de remisión corresponde al tercero o cuarto día de enfermedad, se presenta una mejoría transitoria, reduciéndose o desapareciendo la fiebre y los síntomas generales hasta por 48 horas.

El período de toxicidad es caracterizado porque predominan síntomas de insuficiencia hepato-renal representados por ictericia, hematemesis, melenas u otras manifestaciones hemorrágicas, oliguria, albuminuria y postración intensa. En los casos fatales además de la hepatitis, se asocia la aparición de miocarditis, glomerulonefritis y encefalitis.

Los hallazgos clínicos que se asocian con mal pronostico son: temperatura muy elevada al inicio de la enfermedad, progreso rápido al período de toxicidad con aumento acelerado de la bilirrubina, trastorno hemorrágico severo con coagulación intravascular diseminada, falla renal, aparición temprana de hipotensión, choque, coma y convulsiones.

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Entre los factores de riesgo se encuentran las migraciones de la población incluidos los menores de edad, quienes se desplazan por conflictos socio - políticos y económicos que afectan al país, determinando la aparición de asentamientos transitorios de poblaciones no vacunadas en áreas selváticas.

Las áreas endémicas en Colombia con casos de fiebre amarilla son: Sierra Nevada de Santa Marta y sus estribaciones (Guajira, Magdalena y Cesar), la zona del catatumbo (Norte Santander y Santander) y en algunas regiones de la Amazonia y Orinoquia.

Todo sindrome febril ictérico proveniente de áreas enzoóticas de fiebre amarilla y sin antecedentes de vacunación, es sospechoso. La confirmación requiere el diagnóstico especifico de laboratorio, el cual se hace en forma similar al dengue, tanto para la identificación del virus como por procedimientos serológicos. El tratamiento es sintomático.

SARAMPIÓN: Los signos principales del sarampión son fiebre y erupción maculopapular generalizada. El sarampión es sumamente contagioso. Los anticuerpos maternos contra el sarampión protegen a los lactantes por unos 6 meses después del nacimiento. Luego la protección desaparece gradualmente. En su mayoría, los casos corresponden a niños entre 6 meses y 2 años de edad. El hacinamiento y la vivienda deficiente contribuyen a aumentar el riesgo de sarampión a una edad temprana.

El causante del sarampión es un virus que infecta la piel y las capas de células que revisten ojos, tracto respiratorio y tracto digestivo. El virus del sarampión daña el sistema inmunitario por muchas semanas después de la aparición del sarampión. Esto deja al niño muy expuesto a otras infecciones. En alrededor de 30% de los casos se producen complicaciones derivadas del sarampión. Las más importantes son:

neumonía

diarrea (incluidas la disentería y la diarrea persistente)

estridor

úlceras en la boca

infección de oído, e

infección grave de los ojos (que puede llevar a ulceración de la córnea y ceguera).

En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un niño con encefalitis puede presentar signos generales de peligro, como convulsiones, letargo o pérdida de conocimiento. Uno de los beneficios de la vacuna fue no volver a ver casos de encefalitis o panencefalitis.

El sarampión contribuye a la desnutrición porque además causa diarrea, fiebre alta y úlceras en la boca. Estos problemas interfieren con la alimentación. Los niños desnutridos tienen más probabilidades de sufrir complicaciones graves a causa del sarampión. Esto es especialmente cierto en los niños con deficiencia de vitamina A. Uno de cada 10 niños con desnutrición grave y con sarampión puede morir. Por esta razón, es muy importante ayudar a la madre a continuar alimentando al niño mientras tiene sarampión.

Actualmente Colombia se encuentra en proceso de erradicación del sarampión, por esto, es fundamental la vigilancia epidemiológica. Siempre que se sospeche sarampión deberá solicitarse la toma de muestra de sangre - orina y considerar el

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caso como SOSPECHOSO hasta que se confirme por laboratorio. Un caso sospechoso requiere el llenado de la ficha epidemiológica para notificación obligatoria e inmediata.

9.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON FIEBRE

Pregunte sobre la fiebre y determínela en TODOS los casos de niños enfermos.

Un niño tiene el síntoma principal fiebre si:

el niño tiene historia de fiebre,

el niño tiene una temperatura axilar de 38°C o más4.

Determine si el niño vive o procede de una zona de riesgo para malaria o dengue, pregunte si ha visitado alguna de estas áreas en los últimos 15

días. Luego evalúe al niño con fiebre para determinar lo siguiente:

Por cuánto tiempo ha tenido fiebre

Rigidez de nuca

Aspecto tóxico

Dolor abdominal continuo e intenso

Piel húmeda y fría y pulso rápido y débil

Manifestaciones de sangrado

Exantema cutáneo

Intranquilidad o irritabilidad

Signos que sugieren sarampión: erupción generalizada y uno de estos: tos, coriza u ojos enrojecidos.

PREGUNTE: ¿Tiene el niño fiebre?

Verifique si el niño tiene antecedentes de fiebre o una temperatura de 38° C o más.

El niño tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para referirse a la "fiebre" utilice palabras que la madre comprenda. Cerciórese que la madre entiende qué es la fiebre. Por ejemplo, pregúntele si el cuerpo del niño estaba caliente.

Verifique si se tomó su temperatura en el día y se registró en la historia clínica. Si su temperatura es de 38°C o más, tiene fiebre. Si no se ha tomado la temperatura, tómela.

Si el niño NO tiene fiebre en esta enfermedad, pregunte sobre el próximo síntoma principal: problemas del oído.

4 En el cuadro EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN, la fiebre y la fiebre alta se basan en la lectura de la temperatura axilar. Los umbrales para las lecturas rectal son aproximadamente 0,5ºC mas altos.Si en su servicio de salud se mide la temperatura axilar, hay fiebre a los 38ºCSi en su servicio de salud se mide la temperatura rectal, hay fiebre a los 38,5ºC

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En el caso de que el niño SÍ tuviera fiebre, evalúe otros signos relacionados a la misma.

DETERMINAR si procede de área de transmisión de malaria, de riesgo de dengue:

Pregunte si el niño vive o visitó en los últimos 15 días un área de transmisión de malaria o de riesgo de dengue. En su zona usted debe conocer la posibilidad de existencia de malaria o dengue. Sin embargo, se debe estar en vigilancia ante la posibilidad de casos de dengue en zonas donde no se presentaba; se considera que puede presentarse dengue en cualquier región del país con una altura inferior a los 1800 mts.

Trace un círculo alrededor del riesgo de malaria o dengue en el formulario de registro. Usted hará uso de esta información cuando clasifique la fiebre del niño

PREGUNTE: ¿Cuánto tiempo hace que tiene fiebre? Si son más de 5 días, pregunte: ¿ha tenido fiebre todos los días?

En la mayoría de los casos, la fiebre por enfermedades víricas desaparece en pocos días. Cuando la fiebre persiste todos los días durante más de 5 días puede indicar que el niño padece una enfermedad más grave, como fiebre tifoidea.

OBSERVE o PALPE para determinar si tiene rigidez de nuca

Un niño con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y en tal caso, requiere tratamiento urgente con antibióticos inyectables y referencia a un hospital.

Mientras conversa con la madre durante la evaluación, observe si el niño mueve y dobla su cuello fácilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca.

Si aún no lo ha observado doblar el cuello, pídale a la madre que le ayude a acostar al niño boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del niño con una mano. Con la otra mano sostenga la cabeza y luego inclínesela cuidadosamente hacia adelante en dirección al pecho. Si el cuello se dobla fácilmente, el niño no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rígido y se resiste a arquearse, tiene rigidez de nuca. Generalmente un niño con rigidez de nuca llorará cuando trate de inclinarle la cabeza hacia adelante.

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OBSERVE si el aspecto es tóxico

La capacidad para diferenciar un niño con enfermedad seria de aquel que sólo tiene una infección trivial depende en gran parte del entrenamiento y experiencia del médico. Evaluar la apariencia del niño para determinar si su aspecto es tóxico da una posibilidad de enfermedad grave y bacteremia cercana al 92%. Se describe un niño tóxico cuando están presentes uno o varios de los siguientes: Llanto débil o con quejidos; color pálido o cianótico o moteado o ceniciento; signos de deshidratación dados por piel pastosa con mucosas secas, ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado sin expresión o alteración de conciencia.

Es importante recordar que el niño menor de 2 años con fiebre sin causa al examen físico y vómitos o rechazo a la vía oral puede tener una infección urinaria, la cual debe ser descartada.

DETERMINE si hay dolor abdominal continuo e intenso

Una de las principales manifestaciones del dengue en estadio de fiebre hemorrágica dengue es la ascitis e hidrotórax. La ascitis es difícil de detectar al inicio, pero se manifiesta por dolor abdominal el cual es continuo e intenso y puede llegar a manifestarse con signos de abdomen agudo. Se asocia frecuentemente a distensión abdominal. Además el dolor abdominal puede ser también manifestación de hepatomegalia o desplazamiento del hígado por los líquidos extravasados.

PALPE para determinar si el pulso es rápido y débil y la piel está húmeda y fría

Cuando termina la fase febril comienza el estado crítico, el cual comienza rápidamente con un paciente que se caracteriza por tener la piel húmeda o sudorosa, está hipotérmico y el pulso se hace rápido y débil, en este momento la presión sanguínea cae y esto es manifestación de un estado de choque, el cual puede llegar a ser severo, cuando desaparece el pulso y el paciente puede fallecer.

OBSERVE si el niño tiene manifestaciones de sangrado

Un niño con fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener dengue hemorrágico o fiebre amarilla. La primera manifestación de sangrado es una prueba de torniquete positiva, posteriormente aparecen fácilmente equímosis y hemorragias en sitios de punción venosa y pueden observarse finas petequias diseminadas por las extremidades, las axilas, la cara y el paladar blando. En los casos severos puede llegar a presentarse manifestaciones severas de sangrado como epistaxis,

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gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado masivo digestivo manifestado por hematemesis o melenas.

OBSERVE si hay irritabilidad o intranquilidad:

Un niño que en el regazo de su madre llora y es inconsolable, puede tener mialgias; estos niños usualmente lloran al levantarlos o movilizarlos y ni aún la madre es capaz de calmarlos. Un niño así se considera intranquilo e irritable. La irritabilidad del dengue se debe a la cefalea constante que se presenta, la cual es difícil de determinar en niños pequeños, puede haber congestión, dolor con los movimientos oculares y fotofobia. También se debe la irritabilidad al dolor muscular y osteoarticular que los niños lo manifiestan más frecuentemente en miembros inferiores y puede llegar a dificultar la marcha

OBSERVE si hay exantema cutáneo generalizado

Las características clínicas de la fiebre por dengue dependen a menudo de la edad del niño. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con exantema maculopapular. Poco antes o coincidiendo con el inicio de la fiebre puede haber rubor en cara y cuello que puede desaparecer en uno o dos días o continuarse con un exantema macular o maculopapular que se desarrolla en el segundo a sexto día de la enfermedad el cual empieza por tronco y luego pasa a cara y extremidades. Frecuentemente se observa un segundo exantema que tiene un patrón eritematoso intenso o petequial confluente con islas de piel normal que comienza del 5° al 8° día, es más frecuente en miembros inferiores y se describe como islas blancas en mar rojo.

OBSERVE los signos que indican SARAMPIÓN

Erupción cutánea generalizada

En casos de sarampión, una erupción cutánea roja empieza detrás de las orejas y en el cuello. Se extiende a la cara y, al día siguiente, al resto del cuerpo, brazos y piernas. Al cabo de 4 ó 5 días la erupción comienza a desaparecer y se descama la piel. En algunos niños con infección grave la erupción puede extenderse a una superficie mayor del cuerpo.

La erupción cutánea se decolora más (oscuro moreno o negruzco) y se descama más la piel.

Una erupción cutánea de sarampión no debe confundirse con otras enfermedades eruptivas de la infancia: El Exantema súbito o Roseola infantil o sexta enfermedad se caracteriza

por fiebre repentina que puede llegar hasta 41°C, en un niño sin ninguna otra sintomatología y que se observa sano cuando cede la fiebre, que dura de 3 a 5 días seguida de una erupción maculo-papulosa en el tronco y más tarde en el resto del cuerpo que palidece y desaparece pronto.

La rubeola se caracteriza por una enfermedad maculopapular y puntiforme difusa, que a veces se asemeja al sarampión o la escarlatina, usualmente sin signos asociados en niños, pero los adultos pueden tener un pródromo de 5 días de fiebre leve, cefalea, malestar general y

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conjuntivitis. La linfadenopatia postauricular occipital y cerebral posterior es el signo más característico y se presenta de 5 a 20 días antes de la erupción. Esta enfermedad es importante porque puede producir anomalías en los fetos. La rubeola congénita se presenta en el 90% de los recién nacidos de madres que adquirieron la enfermedad en el primer trimestre.

La varicela es una enfermedad de comienzo repentino con fiebre moderada y síntomas generales mínimos y una erupción cutánea de tipo macular durante pocas horas y vesicular durante tres o cuatro días que deja costras granulosas. Las lesiones se presentan en diversas etapas de maduración simultáneamente y pueden aparecer también en cuero cabelludo, mucosa oral y respiratoria alta y conjuntiva. Las vesículas son muy pruriginosas.

La escabiosis se presenta como pápulas, vesículas o surcos lineales diminutos que contienen los ácaros y sus huevos y ocurre en manos, pies, tobillos, codos, nalgas y axilas. En los lactantes usualmente afecta cabeza, cuello, palmas y plantas. El prurito es intenso especialmente en las noches.

La dermatitis por calor puede comprender una erupción cutánea generalizada con pequeños granitos y vesículas que producen comezón. Un niño con dermatitis por calor no está enfermo.

Tos, coriza u ojos enrojecidos

Para clasificar la enfermedad de un niño como sarampión, debe tener fiebre, una erupción cutánea generalizada Y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos enrojecidos. Coriza es el escurrimiento de agua continuamente por la nariz, asociado a eritema de las mucosas.

EJERCICIO

Primera parte: Estudie las fotografías numeradas del 8 al 11. En ellas se ven ejemplos de erupciones comunes de la niñez. Lea la explicación correspondiente a cada una de estas fotografías.

Fotografía 8: Este niño tiene la erupción generalizada del sarampión y los ojos rojos.

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Fotografía 9:Este es un ejemplo de niño con erupción causada por el calor. No es la erupción generalizada del sarampión.

Fotografía 10:Este es un ejemplo de sarna. No es la erupción generalizada del sarampión.

Fotografía 11: Este es un ejemplo de erupción debida a la varicela. No es una erupción por sarampión.

Segunda parte: Estudie las fotografías 12 a 21, inclusive, en las que se muestran niños con erupciones. Indique con una marca () si el niño tiene o no la erupción generalizada del sarampión.

Número Foto ¿Hay erupción generalizada de sarampión?

SÍ NO

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Fotografía 12

Fotografía 13

Fotografía 14

Fotografía 15

Fotografía 16

Fotografía 17

Fotografía 18

Fotografía 19

Fotografía 20

Fotografía 21

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EJERCICIO

En este ejercicio usted practicará cómo reconocer la rigidez en la nuca.

Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños vistos en el vídeo:

¿Tiene el niño rigidez en la nuca?

SÍ NO

Niño 1

Niño 2

Niño 3

Niño 4

9.2 CÓMO CLASIFICAR LA FIEBRE

En la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR hay cuatro grupos de cuadros para la fiebre. Uno es para clasificar TODO niño con fiebre, el segundo clasifica a los niños que proceden de área de riesgo de malaria, el tercero a los de área de riesgo de dengue y el último la sospecha de sarampión. Elija según procedencia los cuadros apropiados para clasificar, todos los niños deben tener una clasificación de la gravedad de la fiebre, es decir, deben estar clasificados como enfermedad febril muy grave sospecha de bacteriemia o enfermedad febril.

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Uno de los signos siguientes:- Cualquier signo general de peligro - Rigidez de nuca - Aspecto tóxico

ENFERMEDAD FEBRIL MUY

GRAVE

Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado, si el hospital se encuentra a 4 horas ó más de distancia

Tratar al niño para evitar la hipoglicemia Tratar la fiebre mayor de 38.5°C Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de

estabilización y transporte: "ESTABLE"

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Si el niño con fiebre presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez de la nuca o su aspecto es tóxico, clasifique al niño como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.

Un niño con fiebre y algún signo general de peligro o rigidez de la nuca puede tener meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un niño clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE necesita tratamiento urgente y ser referido al hospital. Antes de ser referido con urgencia, usted le administrará varios tratamientos para las enfermedades graves que pueda tener.

Administre la primera dosis de un antibiótico intramuscular o endovenoso apropiado para la meningitis u otra infección bacteriana grave, si el hospital de referencia se encuentra a más de 4 horas de distancia ó usted sabe que demorará dentro de la misma ciudad más de 4 horas en lograr la atención. Además deberá tratar al niño para prevenir hipoglicemia. Trate además la fiebre alta.

El niño menor de 2 años con un cuadro febril, sin ningún foco evidente al examen físico, sin signos de localización en algún sistema por interrogatorio y con fiebre confirmada en el servicio de salud mayor de 39°C, tiene riesgo de tener una bacteriemia oculta o una infección urinaria. Por esta razón debe realizarse un cuadro hemático, si existe leucocitosis mayor de 15.000 y/o recuento de neutrófilos absolutos mayor o igual a 10.000 debe ser referido para completar estudios y manejar, siguiendo el esquema de remisión del niño con clasificación de ENFERMEDAD FEBIRL MUY GRAVE. Si el recuento leucocitario es inferior a 15.000 y/o el recuento absoluto de neutrófilos es menor a 10.000 se deberá continuar observación y manejo en casa como se describe en la ENFERMEDAD FEBRIL.

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ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

- Fiebre mayor de 39°C sin causa aparente en el menor de 2 años (tomada en el servicio de salud)

SOSPECHA BACTERIEMIA

Realizar Cuadro Hemático: -Leucocitos > 15.000 y/o recuento absoluto de neutrófilos ≥ 10.000: Tratar como Enfermedad Febril Muy Grave-Leucocitos < 15.000 y/o recuento absoluto de neutrófilos < 10.000: Tratar como Enfermedad Febril

Tratar la fiebre mayor de 38.5°C

- Fiebre (Por interrogatorio ó temperatura mayor de 38°C) ENFERMEDAD

FEBRIL

Tratar la fiebre mayor de 38.5°C Si ha tenido fiebre por más de 5 días, referir para estudio Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 días después, si persiste la fiebre Trate de determinar la causa de la fiebre

SOSPECHA BACTERIEMIA (color amarillo)

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Si el niño no presenta ningún signo general de peligro, ni rigidez de nuca, observe la fila siguiente. La fiebre puede deberse a un resfriado común, bronquitis, disentería, infección de oído, garganta, urinaria, etc. También puede deberse a sarampión, dengue o paludismo en áreas de transmisión. Cuando no hay causa aparente de fiebre clasifique al niño como ENFERMEDAD FEBRIL.

Si la fiebre es mayor de 38.5°C trátela con acetaminofén y aumente la ingesta de líquidos para mantener la hidratación adecuada del niño. Si no hay una causa que justifique la fiebre, enseñe a la madre los signos que indican cuando volver de inmediato, enseñe medidas preventivas específicas y dígale que regrese en 2 días si no mejora o antes si empeora. Siempre que usted pueda debe tratar de investigar la causa de la fiebre y tratarla si está a su alcance.

La mayor parte de las infecciones víricas duran menos de una semana. La fiebre que persiste por más de 5 días puede ser un signo de fiebre tifoidea, tuberculosis, paludismo u otra enfermedad grave. Si la fiebre del niño ha persistido por más de 5 días, refiéralo al hospital para que sea evaluado en forma adicional, posiblemente con paraclínicos.

9.3 CLASIFICAR AL NIÑO CON MALARIA O PALUDISMO

Si el niño además de tener fiebre, procede o ha visitado en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria, clasifíquelo además así:

Existen dos clasificaciones para la malaria:

SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA

SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA

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ENFERMEDAD FEBRIL (color verde)

SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA (color rojo)

Uno de los signos siguientes:- Cualquier signo general de peligro - Rigidez de nuca - Aspecto tóxico

SOSPECHA DE MALARIA

COMPLICADA

Tomar gota gruesa: -Si es positiva: Aplicar primera dosis de Quinina y Fenobarbital -Si es negativa: Administrar primera dosis de antibiótico

Tratar al niño para evitar la hipoglicemia Tratar la fiebre mayor de 38.5°C Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de

estabilización y transporte: "ESTABLE"

- Fiebre y procede de un área rural- Fiebre sin causa aparente y procede de un área urbana.

SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA

Tomar gota gruesa: -Si es positiva: iniciar tratamiento para la malaria. -Si es negativa: tratar como Enfermedad Febril y repetir gota gruesa en 2 días

Tratar la fiebre mayor de 38.5°C Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 días después y repetir gota gruesa Enseñar medidas preventivas específicas

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Si el niño con fiebre vive o procede de un área de riesgo de malaria y presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez de nuca, clasifique al niño como SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA. Puede tener una meningitis, un paludismo inclusive cerebral o septicemia.

El niño con malaria complicada requiere ser referido URGENTEMENTE a un hospital. Antes de la referencia debe tomar gota gruesa, si el resultado es positivo para P. falciparum iniciar quinina IV y una dosis de Fenobarbital previa para evitar convulsiones. Si la gota gruesa es negativa, iniciar antibiótico endovenoso. recuerde prevenir la hipoglicemia durante la referencia.

Si el niño no presenta ningún signo general de peligro ni rigidez de nuca, mire la hilera amarilla. Si el niño tiene fiebre y vive o visitó un área rural de malaria clasifíquelo como SOSPECHA DE MALARIA. Si el niño vive o visitó un área urbana de malaria y no tiene en la evaluación ninguna otra causa de la fiebre, clasifíquelo también como SOSPECHA DE MALARIA.

Tome gota gruesa y si es positiva trate al niño con los antimaláricos recomendados para el plasmodium encontrado. A los 2 días realice control con nueva gota gruesa para valorar como va evolucionando el niño y la parasitemia. Si la gota gruesa inicial es negativa, trate al niño como ENFERMEDAD FEBRIL y repita la gota gruesa a los 2 días. Si persiste la fiebre, enseñe a la madre los signos de alarma que indican que debe consultar de inmediato y medidas preventivas específicas.

9.4 CLASIFICAR AL NIÑO CON DENGUE

Si el niño proviene de un área de transmisión de dengue, es decir, vive en una zona del país con una altura inferior a los 1.800 mts o visitó esta zona en los últimos 15 días, debe clasificarlo cuando presenta fiebre para descartar la posibilidad de un dengue. Existen 2 posibles clasificaciones para el dengue:

SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO

SOSPECHA DE DENGUE CLASICO

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SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA (color amarillo)

Uno de los signos siguientes:- Dolor abdominal continuo e intenso - Piel fría, húmeda y pulso rápido y débil - Manifestaciones de sangrado.

SOSPECHA DE DENGUE

HEMORRÁGICO

Iniciar hidratación IV, PLAN C Oxígeno si hay disponible Tratar la fiebre mayor de 38.5°C Notificación inmediata Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de

estabilización y transporte: "ESTABLE"

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Un niño que procede de un área de transmisión de dengue con fiebre alta y además presenta dolor abdominal continuo e intenso o signos de choque como pulso rápido y débil y piel fría y húmeda o manifestaciones de sangrado como petequias o equímosis, prueba del torniquete positiva o que presente sangrado evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado digestivo manifestado por hematemesis o melenas, se considera como una SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO.

Este niño puede morir si no se trata en forma adecuada. Refiéralo URGENTEMENTE, administre antes y durante la referencia los líquidos necesarios para mantener una hidratación adecuada, si tiene posibilidad de colocar oxígeno, adminístreselo. Dé acetaminofén para la fiebre, mantenga el niño en reposo absoluto y notifique en forma inmediata el caso. Si es posible en su servicio realice hematocrito, hemoglobina y plaquetas, observará la hemoconcentración con elevación del hematocrito y trombocitopenia.

Si el niño ha presentado fiebre, exantema cutáneo generalizado y muestra intranquilidad e irritabilidad, sin manifestaciones hemorrágicas y procede de un área endémica de dengue, es posible que tenga un DENGUE CLÁSICO.

Si la fiebre es alta se administra acetaminofén. Indíquele a la madre que aumente la ingesta de líquidos y los signos que indican que debe regresar de inmediato. Recomiende a la madre que vuelva a consulta de control en 2 días si la fiebre persiste. Enseñe a la madre medidas preventivas específicas y siga las recomendaciones de vigilancia en salud pública de la zona para definir necesidad de notificar y toma de muestra de sangre.

Si el niño no presenta signos para ser clasificado como un dengue hemorrágico, ni como un dengue clásico, trátelo como ENFERMEDAD FEBRIL.

9.5 CLASIFICAR AL NIÑO CON SOSPECHA DE SARAMPION

Un niño con el síntoma de fiebre y exantema generalizado no vesicular de 3 días de duración y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos rojos, su enfermedad se clasifica primero por fiebre y posteriormente la sospecha de sarampión.

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SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO (color rojo)

SOSPECHA DE DENGUE CLÁSICO (color amarillo)

- Intranquilo ó irritable Y- Exantema cutáneo generalizado SOSPECHA DE

DENGUE CLÁSICO

Tratar la fiebre mayor de 38.5°C Dar abundantes líquidos Notificar y seguir indicación de vigilancia en Salud Pública Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 días después si persiste la fiebre Enseñar medidas preventivas específicas

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Si el niño no tiene signos que indique sarampión no clasifique esta enfermedad, y pregunte sobre el próximo síntoma principal. Solo hay una clasificación posible para clasificar el sarampión:

SOSPECHA DE SARAMPION

Los niños con sarampión pueden tener otras complicaciones graves de la enfermedad. Entre estas, estridor en reposo, neumonía grave, deshidratación grave o desnutrición grave. Estos signos se evalúan y clasifican en otras partes de la evaluación. Los tratamientos que se dieron para estos signos son apropiados para el niño con sarampión.

Algunas complicaciones se deben a infecciones bacterianas. Otras se deben al virus del sarampión que causa daño a las vías respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A contribuye al desarrollo de algunas de las complicaciones, como la úlcera corneal. La infección por sarampión agrava la deficiencia de vitamina A. Las complicaciones derivadas del sarampión pueden llevar al desarrollo de una enfermedad grave y la muerte.

Todos los niños con SOSPECHA DE SARAMPIÓN deberán recibir tratamiento con vitamina A. Además debe notificar de inmediato y tomar muestra de sangre y orina para confirmar el caso, recuerde que el país se encuentra en periodo de erradicación y por lo tanto debe ser estricta la vigilancia epidemiológica.

EJERCICIO

CASO ANDREA

Andrea es hija de Leonor tiene 18 meses de edad. Viven en Quibdo (Chocó). El médico preguntó: Doña Leonor, porqué trae a Andrea?. Leonor contestó: Andrea ha estado desde ayer enferma, no se que tiene pero ha presentado fiebre muy alta, no quiere recibir la comida, recibe sorbos de agua y hoy ha vomitado 3 veces, no tiene nada más, pero la veo mal, además esta muy llorona. El médico preguntó: Le ha dado algún remedio, la madre dij0o que sólo acetaminofén. Ha sufrido Andrea de

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SOSPECHA DE SARAMPION (color amarillo)

- Exantema cutáneo generalizado de de 3 días Y - Uno de los siguientes: Tos, coriza u ojos rojos

SOSPECHA DE SARAMPIÓN

Dar Vitamina A Tratar la fiebre mayor de 38.5°C Tomar muestra de sangre y orina para confirmación Notificación inmediata Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 días después

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alguna enfermedad: No, dijo Leonor, sólo las gripas normales de los niños y algunas diarreas no complicadas, nunca ha estado hospitalizada.

En la historia clínica se habían tomado los siguientes datos de Andrea: Peso: 11 kg, Talla 82cm, FR: 24x', FC: 150x', T°: 39.2°C

El médico dijo, voy a examinar a Andrea, téngala tranquila sobre usted. Andrea estaba llorando durante el examen y no había presentado convulsiones. Clasifique los signos de peligro.

El médico preguntó: Ha tosido Andrea o tiene dificultad para respirar? La madre dijo no. Como están las deposiciones? Preguntó el médico. La madre dijo que normales.

Han salido de Quibdó en los últimos 15 días: La madre dijo que si, habían estado paseando hace una semana por la zona de Tutunendo y durmieron en una finca fuera del pueblo.

El médico confirmó con la madre: Dice Doña Leonor que la fiebre inició ayer? SI, dijo la madre. El médico preguntó, tenía algo antes? La madre dijo que estaba perfecta. El médico observó y durante la consulta Andrea movía la cabeza para todos lados, se veía bien, su aspecto no era tóxico. No existe dolor abdominal ni megalias al palpar abdomen, la piel esta caliente con pulso adecuado, rápido, no existía ninguna evidencia de brote. El médico clasificó la fiebre de Andrea.

Utilice el formulario de registro de la página siguiente para la historia de Andrea.

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INTRODUCIR CARA ANTERIOR HOJA DE REGISTRO

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