TEMA19.ELPACIENTECONFIEBRE.PATOLOGÍAINFECCIOSAURGENTE
Dra.MiriamEstébanezMuñozEspecialistaenMedicinaInternaMédicoAdjuntodelServiciodeUrgenciasHospitalUniversitarioLaPaz.UAM.
ProfesorDrQuintanaFacultaddeMedicina
UAM
Definiciónyclasificacióndefiebre
• Temperaturaaxilar>38ºC• Ritmocircadiano(Fiebre≠Hipertermia)• CausasdefiebreenUrgencias:– Infección:causamásfrecuentedefiebre– Noinfecciosa:neoplasias,ETEV,hipertermia(golpede
calor,sd.Neurolép]comaligno,]rotoxicosis,…)
• Clasificación:– Fiebredecortaduración:<7días– Fiebrededuraciónintermedia:1‐3semanas– FOD:>3semanas(sindiagnós]co)
ValoracióndelafiebreenUrgencias
• Anamnesis:– Tiempodeevolucióndelafiebre
– Viajes,animales,hospitalización,picaduras,fármacos
• EFporaparatos:CONSTANTESVITALES(TA,FC,Tª,FR)
– Sistemá]cayorientadaasíntomaslocalizadores
Signosdealarma• Inestabilidadhemodinámica• Malaperfusiónperiférica,oliguria
• SignosdeCID(petequias)• Signosmeníngeos,obnubilación
• Signosdeabdomenagudo,
• Taquipnea• Hiperpirexia(Tª>41,1ºC)
INGRESOENURGENCIAS
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
• Nosonnecesariasenfiebrede<7díasenpacientejoven,sincomorbilidades,sinsíntomaslocalizadoresyenausenciadesignosdealarma
• Restodecasos:– Hemograma,bioquímica,urinoanálisis
– Cul]vos(hemos,uros,copro)– Rxtórax– ValorarPLenfiebresinfocoysomnolencia/meningismo– Otros:ECO/TCabdominal
CRITERIOSDIAGNÓSTICOSSEPSIS
• 1.Temperaturacorporalmayorde38°Cómenorde36°C.
• 2.Frecuenciacardíacamayorde90la]dosporminuto.
• 3.Frecuenciarespiratoriasuperiora20porminutoó
• PaCO2menorde32mmHg.• 4.Recuentodeleucocitosmayorde12.000/µLómenora4.000/µLómasde10%deformasinmaduras.
Síndromederespuestainflamatoriasistémica(SRIS)
Presenciadedosomás:1.Temperatura>38,5°Co<35°C
2.Frecuenciacardiaca>90la]dosporminuto
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones porminuto,PaCo2<32mmHg4.Leucocitos>12000/mm3o<4.000/mm3o
>10%deformasjóvenes
SepsisSepsisgraveShocksép]co
• Sepsis:SRISsecundariaaunainfección• Sepsisgrave:≥1signode
– áreasdepielmoteada– ]empoderellenocapilar≥3seg– diuresis<0,5ml/kg/honecesidaddeterapiasus]tu]varenal– lactato>2mmol/l– alteraciónagudadelestadomentaloelectroencefalograma
anormal– plaquetas<100.000/mloCID– SDRA– disfuncióncardiaca(ecocardiograma)
• ShocksépKco: Sepsisgravequeapesardeunadecuadoaportedefluidospersistelahipotensión(TAS<90mmHgounareducción>40mmHgconrespectoalabasal)ylossignosdehipoperfusiónperiféricarequiriendotratamientoconagentesinotrópicosovasopresores(dopaminaonoradrenalina)
SepsisSepsisgraveShocksép]co
CASOCLÍNICO1
• MC:fiebre• AP:Donantedesangre.Notratamiento
• EA:Fiebrede6díasyartromialgias
• EF:TA100/60,FC70,Tª37,5,FR18– Consciente,orientado,bienperfundido– Nosignospatológicos,nomeningismo
40años
Pruebascomplementarias
• HMG:leucos2800/mm3(48%N,23%L),plaq106000/mm3
• BQ:GPT134,GOT72,GGT417,PCR23• Urinoanálisis:normal
• Rxtórax:normal• Hemocul]vos
Síndromefebrilconbicitopeniasinsignosdealarma
Diagnós]codiferencial
• Infecciónvírica– VEB,CMV,VIH,parvovirusB19,VH6
• Menosprobable:Otrasinfecciones:– Ricketsia,brucella– Micoplasma,Clamidia– Sífilis,leptospiraCausanoinfecciosa:S]ll,LES
Ac]tud
• Analí]cadecontrol,serologías• Noindicadoiniciodetratamientoan]bió]coempírico
• Norequiereingresohospitalario• Indicadoan]piré]cos
Diagnós]cofinal:InfecciónagudaporParvovirusB19
Casoclínico2
• MC:fiebre,tosyexpectoración• AP:Esplenectomíapostraumá]ca
• EA:Fiebrede4díasdeevolución,expectoraciónpurulentaydolorencostadoderecho
• EF:TA120/60,FC110,Tª38,5,FR26(Sat0298%)– Consciente,orientadonormocoloreado
– AP:crepitantesenmitadinferiordelpulmónderecho
– AC:nosoplos– Restodelaexploraciónnormal
35años
Pruebascomplementarias
• HMG:leucos180000/mm3(80%N),plaq300000/mm3
• BQ:PCR110,lactato1,2mmol/l
• Hemocul]vosx2
• Cul]vodeesputo
Diagnós]co
• Neumoníalobaradquiridaenlacomunidad• Sepsisrespiratoria
Criteriosdegravedad• FR>30rpm• Afectaciónradiográficabilateralomásdedoslóbulos• PAS<60mmHgonecesidaddeaminasvasoac]vas• Ven]laciónmecánica(VM)• Deteriorodelafunciónrenal
Ac]tudterapéu]ca
• Iniciodetratamientoan]bió]coempírico• Sueroterapiaiv• Oxigenoterapia• ObservaciónenServiciodeUrgencias(Ingresohospitalariosegúnevolución)
Casoclínico3
• MC:Fiebreycefalea• AP:Cefaleatensional• EA:Fiebrede48h,dolornucal• EF:TA130/70,FC89,FR15,Tª37ºC– Bradipsiquia,bienperfundida– NRL:Glasgow14,discretarigidezdenuca,signodeKernigyBrudzinskyneg.
18años
¿CuándoestáindicadosolicitarTCcerebral?
• Inmunodepresión• PatologíapreviadeSNC• Crisisconvulsivareciente(enlaúl]masemana)
• Edemadepapila
• Déficitneurológicofocal• Alteracióndelniveldeconciencia
LCR:Sospechademeningi]sbacteriana
• CocienteglucosaLCR/glucosasuero:<40%• Proteínas>100mg/dl• Leucocitos>1000células/mm3• Gram(Sensibilidad50‐70%),cul]vo• PresióndesalidadeLCR>20‐25mmHg
Hemocul]vos(sensibilidad>50%)
Simeningi]sLCR:Gram:nobacterias
Suero:PCRyprocalcitoninaneg.VPN99%M.bacteriana
ClinInfectDis.2004;39:1267‐84AvancesenEnfermedadesInfecciosas.2006;7Supl1:1‐57.Disponibleen:hMp://www.saei.org/)
Nuestrapaciente……
1. Hemocul]vos2. Iniciodean]bioterapiaivempírica+dexametasona3. TCcerebral4. PL(medirPLCR)5. ResultadosdePL:
‐ Diagnós]codepresunción:vírico/bacteriano‐ Modificacióndean]bioterapiasegúnGram
Top Related